危重症与血液灌流课件.ppt

1、危重症与血液灌流危重症与血液灌流珠海丽珠医用生物材料有限公司珠海丽珠医用生物材料有限公司市场部市场部危重症与血液灌流危重症与血液灌流 危重症病理生理基础危重症病理生理基础 危重症与血液灌流危重症与血液灌流 健帆健帆HA330HA330型血液灌流器研发报告型血液灌流器研发报告 论文报告论文报告 结语结语危重症危重症 病理生理基础病理生理基础危重症危重症 危重症危重症:指病指病(伤伤)不仅严重不仅严重,而且在短时间内可能而且在短时间内可能发生生命危险的病症发生生命危险的病症.危重症范围危重症范围:1.1.急性循环衰竭。急性循环衰竭。2.2.急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭,仅限于非慢性肺心病所致的急性仅限

2、于非慢性肺心病所致的急性呼吸功能衰竭呼吸功能衰竭,如呼吸窘迫综合症等。如呼吸窘迫综合症等。3.3.急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭,仅限于各种病因所致的急性肾仅限于各种病因所致的急性肾功能衰竭。功能衰竭。4.4.其他如急性感染性高热、各种危象、严重水电其他如急性感染性高热、各种危象、严重水电解质紊乱、非脑意外性昏迷、严重大出血、急性解质紊乱、非脑意外性昏迷、严重大出血、急性药物中毒、急性肝功能衰竭、急性脑水肿和脑癌。药物中毒、急性肝功能衰竭、急性脑水肿和脑癌。SepsisSepsis脓毒症脓毒症 SepsisSepsis脓毒症病死率脓毒症病死率 Sepsis 28-60%Sepsis 28-60%

3、Sepsis+MODSSepsis+MODS 80-90%80-90%相关病症相关病症 急性坏死性胰腺炎、急性坏死性胰腺炎、严重烧伤、严重烧伤、多发性创伤、多发性创伤、出血性休克、出血性休克、全身炎症反应综合症（全身炎症反应综合症（SIRSSIRS）、）、急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征(ARDS)ARDS)、脓毒症脓毒症(Sepsis)Sepsis)等等。等等。作者作者:1998:199820032003年间，北京地区年间，北京地区413413例例MODSMODS病例，死亡病例，死亡221221例，死亡例，死亡率为率为53.5%21.53.5%21.危重病的抢救的成功率仍然不尽如人意，因

4、此还需要更多的临床和基危重病的抢救的成功率仍然不尽如人意，因此还需要更多的临床和基础研究来推动危重病医学事业。础研究来推动危重病医学事业。-王超王超.多器官功能障碍综合征病死率多器官功能障碍综合征病死率.临床和实验医学杂临床和实验医学杂志志.2005;2:1.2005;2:1.危重症的基础知识危重症的基础知识 2020世纪世纪7070年代的认识：损伤年代的认识：损伤感染感染脓毒症脓毒症MOFMOF；2020世纪世纪9090年代的认识：损伤年代的认识：损伤应激反应应激反应全身全身性炎性反应综合征性炎性反应综合征(SIRS)(SIRS)MODSMOF.MODSMOF.序贯学说：致病因素序贯学说：致

5、病因素 SIRS SIRS系统系统CARSCARS系统系统的激活，或的激活，或SIRSSIRS和和CARSCARS同时发生。同时发生。危重症的基础知识危重症的基础知识 抑制抑制SIRSSIRS时的炎症反应，或清除促炎因子，有利时的炎症反应，或清除促炎因子，有利于疾病的恢复。于疾病的恢复。肾脏支持治疗（肾脏支持治疗（CRSTCRST）概念的提出使得体外循环）概念的提出使得体外循环技术从原先单纯的代谢性血液净化即器官支持治技术从原先单纯的代谢性血液净化即器官支持治疗演变为介质性血液净化和免疫调节治疗即在器疗演变为介质性血液净化和免疫调节治疗即在器官支持治疗的基础上增加了对脓毒血症炎症介质官支持治疗

6、的基础上增加了对脓毒血症炎症介质的清除治疗和对整个免疫系统进行免疫调节治疗。的清除治疗和对整个免疫系统进行免疫调节治疗。-陈江华，浙江大学附属第一医院肾脏病中心，陈江华，浙江大学附属第一医院肾脏病中心，论文集，中华医学会肾脏病分会论文集，中华医学会肾脏病分会20062006年年会。年年会。危重症的基础知识危重症的基础知识 肾脏支持治疗（肾脏支持治疗（CRSTCRST）应用于脓毒血症的）应用于脓毒血症的四种假说：四种假说：脓毒血症的峰值浓度假说，脓毒血症的峰值浓度假说，阈值调节假说，阈值调节假说，细胞因子清除学说，细胞因子清除学说，多方面调节学说。多方面调节学说。危重症的基础知识危重症的基础知识

7、 肾脏支持治疗（肾脏支持治疗（CRSTCRST）应用于脓毒血症的）应用于脓毒血症的治疗基础：治疗基础：清除脓毒血症导致大量诸如清除脓毒血症导致大量诸如IL-6IL-6等炎等炎症细胞因子介质症细胞因子介质,改善血液动力学，改善免改善血液动力学，改善免疫麻痹，减轻器官的损伤，降低死亡率。疫麻痹，减轻器官的损伤，降低死亡率。危重症的基础知识危重症的基础知识 炎症炎症(inflammation)(inflammation)是致炎因子通过炎症是致炎因子通过炎症介质介导的非特异性防御反应，表现为局介质介导的非特异性防御反应，表现为局部的红、肿、热、痛和机能障碍和整体的部的红、肿、热、痛和机能障碍和整体的发

8、热、血沉加快和白细胞数目增减。发热、血沉加快和白细胞数目增减。危重症的基础知识危重症的基础知识 内毒素内毒素 内毒素是革兰氏阴性菌细胞壁中的一种成分，内毒素是革兰氏阴性菌细胞壁中的一种成分，叫做脂多糖叫做脂多糖（lipopoly-saccharidelipopoly-saccharide ，LPSLPS）。分子量分子量2 22020千道尔顿。脂多糖对宿主是有毒性的。千道尔顿。脂多糖对宿主是有毒性的。内毒素只有当细菌死亡溶解或用人工方法破坏菌内毒素只有当细菌死亡溶解或用人工方法破坏菌细胞后才释放出来，所以叫做内毒素。细胞后才释放出来，所以叫做内毒素。凡是由革兰氏阴性菌引起的感染，虽菌种不凡是由革

9、兰氏阴性菌引起的感染，虽菌种不一，其内毒素导致的毒性效应大致类同。这些毒一，其内毒素导致的毒性效应大致类同。这些毒性反应主要有：发热反应性反应主要有：发热反应 、白细胞反应、白细胞反应 、内毒、内毒素血症与内毒素休克素血症与内毒素休克 。危重症的基础知识危重症的基础知识 全身性炎症反应综合症（全身性炎症反应综合症（systemic systemic inflammatory response syndromeinflammatory response syndrome，SIRSSIRS）：）：全身性炎症反应综合征是指感染或非感染性病因全身性炎症反应综合征是指感染或非感染性病因作用于机体，使促炎

10、大于抗炎，而引起的一种全作用于机体，使促炎大于抗炎，而引起的一种全身性炎症反应的临床综合征，其主要病理生理变身性炎症反应的临床综合征，其主要病理生理变化是全身持续高代谢状态、高动力循环和多种炎化是全身持续高代谢状态、高动力循环和多种炎症介质的失控性释放。症介质的失控性释放。危重症的基础知识危重症的基础知识 代偿性抗炎反应综合症（代偿性抗炎反应综合症（compensatory anti-compensatory anti-inflammatory response syndromeinflammatory response syndrome，CARSCARS）是）是指感染或创伤时机体产生的一种抗

11、炎占优势的指感染或创伤时机体产生的一种抗炎占优势的内源性抗炎反应内源性抗炎反应 其特点为患者的免疫功能降低和对感染易感性其特点为患者的免疫功能降低和对感染易感性增加。增加。危重症的基础知识危重症的基础知识 混合性拮抗反应综合征混合性拮抗反应综合征(mixed antagonists(mixed antagonists response syndromeresponse syndrome，MARS)MARS)混合性拮抗反应综合混合性拮抗反应综合征是指征是指SIRSSIRS和和CARSCARS同时共存，促炎和抗炎反应互同时共存，促炎和抗炎反应互相加强，并导致机体损伤更趋严重的免疫失衡综相加强，并导

12、致机体损伤更趋严重的免疫失衡综合征。合征。危重症的基础知识危重症的基础知识 细胞因子细胞因子(cytokine)(cytokine)由免疫效应细胞和相由免疫效应细胞和相关细胞如纤维母细胞和内皮细胞产生的、关细胞如纤维母细胞和内皮细胞产生的、具有重要生物活性的细胞调节蛋白，统称具有重要生物活性的细胞调节蛋白，统称细胞因子。细胞因子。危重症的基础知识危重症的基础知识 炎症介质是炎症过程中形成或释放、并炎症介质是炎症过程中形成或释放、并参与炎症反应的活性物质参与炎症反应的活性物质 危重症的基础知识危重症的基础知识主要炎症介质 类别 主要介质 存在形式 血管活性与平滑肌收缩介质 组胺、腺苷、paf、花

13、生四烯酸产物 储存释放临时生成 酶类介质 胰蛋白酶等 储存释放 趋化因子 细胞因子、paf、补体产物、ltb4 储存释放临时生成 蛋白聚糖 肝素 储存释放 危重症的基础知识危重症的基础知识炎症介质分为促炎介质和抗炎介质两大类。炎症介质分为促炎介质和抗炎介质两大类。前者包括前者包括TNFTNF、IL-1IL-1、IL-6IL-6、IL-8IL-8、C5aC5a、PAFPAF（血小板活化（血小板活化因子）等，介导全身炎症反应；因子）等，介导全身炎症反应；后者包括后者包括IL-4IL-4、IL-10IL-10、IL-11IL-11、可溶性、可溶性TNFTNF受体、转化生长因子等，受体、转化生长因子等

14、，参与代偿性抗炎反应。参与代偿性抗炎反应。正常机体正常机体,促炎反应和抗炎反保持平衡。在感染促炎反应和抗炎反保持平衡。在感染,休克和创伤时，细菌休克和创伤时，细菌和非细菌性多种激动剂可激活机体各种体液系统（例如，补和非细菌性多种激动剂可激活机体各种体液系统（例如，补体，凝血）和细胞系统（嗜中性粒细胞，内皮细胞，单核巨噬细胞），体，凝血）和细胞系统（嗜中性粒细胞，内皮细胞，单核巨噬细胞），导致众多介质（活性氧，蛋白水解酶，粘附分子，细胞因子）的合成、导致众多介质（活性氧，蛋白水解酶，粘附分子，细胞因子）的合成、表达和释放。通过炎症介质的复杂网络和反馈循环，产生生物学放大表达和释放。通过炎症介质的

15、复杂网络和反馈循环，产生生物学放大效应，引起局部和全身炎症反应失控，最终导致多器官损害效应，引起局部和全身炎症反应失控，最终导致多器官损害 危重症的基础知识危重症的基础知识 流行病学资料：流行病学资料：我国每年患脓毒症超过我国每年患脓毒症超过300300万人，因此造成，其中有万人，因此造成，其中有1010万万人死亡。人死亡。脓毒症的发病每年有继续增长的趋势，其原因是人口的老脓毒症的发病每年有继续增长的趋势，其原因是人口的老龄化，介入性治疗及有创性监护增多，滥用抗生素使耐药龄化，介入性治疗及有创性监护增多，滥用抗生素使耐药菌增多，肿瘤、糖尿病、化疗、放疗、免疫抑制剂的应用，菌增多，肿瘤、糖尿病、

16、化疗、放疗、免疫抑制剂的应用，以及医院内的感染增多等。以及医院内的感染增多等。脓毒症感染的入侵部位主要有泌尿道、胃肠道、呼吸道以脓毒症感染的入侵部位主要有泌尿道、胃肠道、呼吸道以及皮肤。及皮肤。最常见的致病菌主要有：大肠杆菌、绿脓杆菌以及肺炎杆最常见的致病菌主要有：大肠杆菌、绿脓杆菌以及肺炎杆菌等。菌等。危重症的基础知识危重症的基础知识 流行病学资料：流行病学资料：我国脓毒症年发病约为我国脓毒症年发病约为300300万人，因之导致万人，因之导致多器官功能障多器官功能障碍综合征（碍综合征（MODSMODS）死亡人数达死亡人数达5050万人以上。万人以上。脓毒症可导致多器官功能障碍综合征（脓毒症可

17、导致多器官功能障碍综合征（MODSMODS），是创、），是创、烧伤病人的一个重要死因，由于发病机制不清，国内外烧伤病人的一个重要死因，由于发病机制不清，国内外至今缺乏有效的临床干预与治疗措施。近年，在国家至今缺乏有效的临床干预与治疗措施。近年，在国家“973”973”项目、国家杰出青年基金等重大课题资助下，国项目、国家杰出青年基金等重大课题资助下，国内内1010多家单位联手攻关。研究发现，不同病人体内重要多家单位联手攻关。研究发现，不同病人体内重要的炎症介质存在基因多态性。目前，科研人员选取了汉、的炎症介质存在基因多态性。目前，科研人员选取了汉、蒙、藏、维等蒙、藏、维等1010个民族的个民族的

18、2727个个体基因组个个体基因组DNADNA，对脓毒症，对脓毒症相关的相关的1818个基因多态性进行大规模分析，初步建立了中个基因多态性进行大规模分析，初步建立了中国脓毒症相关基因单核苷酸多态性库。国脓毒症相关基因单核苷酸多态性库。危重症的基础知识危重症的基础知识发病机理：发病机理：、病原菌、病原菌 （感染）：（感染）：、内毒素、内毒素 ：内毒素是革兰氏阴性杆菌细胞外膜的成分（脂多糖、：内毒素是革兰氏阴性杆菌细胞外膜的成分（脂多糖、LPSLPS）、也是该菌的主要毒性部分，在细菌繁殖或裂解时均能释放。）、也是该菌的主要毒性部分，在细菌繁殖或裂解时均能释放。LPSLPS本身就是一种很强的介质、可刺

19、激细胞（主要是免疫细胞）产生本身就是一种很强的介质、可刺激细胞（主要是免疫细胞）产生多种炎症介质。多种炎症介质。、炎症介质、炎症介质 ：细菌毒素可以激活单核巨噬细胞系统及其他炎症反应细胞，产生和细菌毒素可以激活单核巨噬细胞系统及其他炎症反应细胞，产生和释放大量的炎症介质（释放大量的炎症介质（mediatorsmediators），细菌和毒素的作用仅仅在于触），细菌和毒素的作用仅仅在于触发脓毒症。此后原始释放的炎症介质可以触发次级介质的产生和释放，发脓毒症。此后原始释放的炎症介质可以触发次级介质的产生和释放，启动所谓级联反应（启动所谓级联反应（cascadecascadereactionreac

20、tion）。因此全身炎症反应一旦启）。因此全身炎症反应一旦启动，即可循自己的规律发展并不断放大，而无须细菌的毒素等触发因动，即可循自己的规律发展并不断放大，而无须细菌的毒素等触发因素的再次参与，形成失控的全身炎症反应，进而导致全身多脏器功能素的再次参与，形成失控的全身炎症反应，进而导致全身多脏器功能不全，甚至多脏器功能衰竭。不全，甚至多脏器功能衰竭。危重症的基础知识危重症的基础知识 脓毒症的病理生理脓毒症的病理生理 感染启动了宿主的炎性反应，造成脓毒症的临床综合征。感染启动了宿主的炎性反应，造成脓毒症的临床综合征。这种反应既有有利的方面，也有有害的方面。单核巨噬细这种反应既有有利的方面，也有有

21、害的方面。单核巨噬细胞的活化，既可增强细胞内杀灭细菌的能力，排除细菌的胞的活化，既可增强细胞内杀灭细菌的能力，排除细菌的侵袭，维持内环境的稳定；也可通过毒素与单核巨噬细胞侵袭，维持内环境的稳定；也可通过毒素与单核巨噬细胞受体的相互作用，使之分泌肿瘤坏死因子受体的相互作用，使之分泌肿瘤坏死因子(TNF)(TNF)及白及白细胞介素细胞介素1(IL1)1(IL1)等炎性介质，体内有完善的细胞因子平衡等炎性介质，体内有完善的细胞因子平衡调节机制，可以防止发生危害。感染可通过有效的抗生素调节机制，可以防止发生危害。感染可通过有效的抗生素治疗以及对感染病灶的手术清除得到有效的控制；如若炎治疗以及对感染病灶

22、的手术清除得到有效的控制；如若炎症反应也被同时控制，脓毒症的进展即可被阻断，从而治症反应也被同时控制，脓毒症的进展即可被阻断，从而治愈。相反，感染已被控制，由此引发的炎症反应未被控制，愈。相反，感染已被控制，由此引发的炎症反应未被控制，脓毒症即可从轻到重的继续发展。脓毒症即可从轻到重的继续发展。危重症的基础知识危重症的基础知识 脓毒症治疗原则：脓毒症治疗原则：抗生素治疗抗生素治疗 感染源的控制感染源的控制 液体治疗液体治疗 血管加压剂血管加压剂 正性心肌力药物治疗正性心肌力药物治疗 激素激素危重症的基础知识危重症的基础知识 脓毒症治疗的展望脓毒症治疗的展望 尽管近尽管近3030年以来，抗生素一

23、代一代地更新，但脓年以来，抗生素一代一代地更新，但脓毒症休克的病死率并无明显下降，仍高达毒症休克的病死率并无明显下降，仍高达50%50%。我们可以客观地评价，应用抗生素杀菌抑菌，以我们可以客观地评价，应用抗生素杀菌抑菌，以及一切常规治疗和支持治疗，并不能改善重症脓及一切常规治疗和支持治疗，并不能改善重症脓毒症和脓毒症休克的预后，我们必须探寻治疗的毒症和脓毒症休克的预后，我们必须探寻治疗的新对策。新对策。危重症的基础知识危重症的基础知识 清除或拮抗内毒素治疗：清除或拮抗内毒素治疗：1 1、要清除内毒素血症的来源，如手术清除或引、要清除内毒素血症的来源，如手术清除或引流感染性病灶；治疗或预防肠源性

24、内毒素易位；流感染性病灶；治疗或预防肠源性内毒素易位；在允许杀灭致病菌的情况下，要注意选用杀灭在允许杀灭致病菌的情况下，要注意选用杀灭G G菌后释放内毒素较少的抗生素。菌后释放内毒素较少的抗生素。2 2、保护肝脏网状内皮系统的吞噬和清除功能。、保护肝脏网状内皮系统的吞噬和清除功能。如供给肝细胞支链氨基酸，保持良好的肝肠血如供给肝细胞支链氨基酸，保持良好的肝肠血液循环液循环(必要时用低浓度多巴胺或己酮可可碱必要时用低浓度多巴胺或己酮可可碱)。危重症的基础知识危重症的基础知识3 3、杀菌性通透性增强蛋白质、杀菌性通透性增强蛋白质(BPI)(BPI)是近年来从中性粒细是近年来从中性粒细胞胞(PMN)

25、(PMN)胞浆内嗜天青兰颗粒中发现的，既能杀灭细菌胞浆内嗜天青兰颗粒中发现的，既能杀灭细菌又能灭活内毒素的蛋白质，又能灭活内毒素的蛋白质，BPIBPI的杀菌机制与其增加细的杀菌机制与其增加细菌外膜的通透性有关。近年发现菌外膜的通透性有关。近年发现BPIBPI对对G G菌内毒素具菌内毒素具有很高的亲合力和很强的灭活内毒素的作用。有很高的亲合力和很强的灭活内毒素的作用。4 4、血液净化治疗：近年国外已将、血液净化治疗：近年国外已将9 9肽多粘菌素肽多粘菌素B(B(对机体对机体的不良反应小，拮抗内毒素的作用强的不良反应小，拮抗内毒素的作用强)涂附在血滤器中涂附在血滤器中空纤维的内壁上，对内毒素血症有

26、良好的清除作用。空纤维的内壁上，对内毒素血症有良好的清除作用。国外已有商品出售。国外已有商品出售。危重症的基础知识危重症的基础知识 拮抗细胞因子的治疗：拮抗细胞因子的治疗：1 1、脂多糖、脂多糖(内毒素内毒素)与单核巨噬细胞受体结合与单核巨噬细胞受体结合后，刺激单核巨噬细胞分泌后，刺激单核巨噬细胞分泌TNFTNF及及IL1IL1，这种，这种转录可用药物阻断，如非固醇类抗炎药及皮质转录可用药物阻断，如非固醇类抗炎药及皮质类固醇。类固醇。2 2、当、当TNFTNF及及IL1IL1已经产生后，可用可溶性细已经产生后，可用可溶性细胞因子受体去清除，或用相应的受体拮抗剂使胞因子受体去清除，或用相应的受体

27、拮抗剂使之失去活力。之失去活力。危重症的基础知识危重症的基础知识 3 3、IL1IL1受体拮抗剂可使受体拮抗剂可使IL1IL1失去活力。失去活力。4 4、己酮可可碱可以抑制应激反应、己酮可可碱可以抑制应激反应(包括内毒素包括内毒素)引发的单核引发的单核CDCD2 2巨噬细胞活化，可以抑制巨噬细胞活化，可以抑制TNFTNF及及IL1IL1的分泌。此外也可以抑制的分泌。此外也可以抑制PMNPMN的活的活化，可以间接地抑制化，可以间接地抑制PMNPMN与内皮细胞之间的粘与内皮细胞之间的粘附反应，保持生命器官的血流灌注，维持生命附反应，保持生命器官的血流灌注，维持生命器官的功能良好。器官的功能良好。5

28、 5、抗、抗TNFTNF抗体可以减少遭受内毒素攻击动物抗体可以减少遭受内毒素攻击动物的病死率，但必须在内毒素攻击前或内毒素攻的病死率，但必须在内毒素攻击前或内毒素攻击后击后3030分钟以内给予，否则无效分钟以内给予，否则无效危重症的基础知识危重症的基础知识 6 6、血液净化治疗：血浆置换既可清除内毒素也可、血液净化治疗：血浆置换既可清除内毒素也可清除细胞因子，有条件的医院可以用于治疗重症清除细胞因子，有条件的医院可以用于治疗重症脓毒症。连续性血液透析可使脓毒症。连续性血液透析可使TNFTNF水平下降水平下降13%13%，但连续性血液滤过透析不能清除但连续性血液滤过透析不能清除TNFTNF，因为

29、，因为TNFTNF相对分子质量为相对分子质量为1750017500，可被滤出，但在水，可被滤出，但在水溶液中可转变成为三聚体，相对分子质量为溶液中可转变成为三聚体，相对分子质量为45000450005500055000，因而不能被超滤。近年研究的聚，因而不能被超滤。近年研究的聚丙烯腈滤器有吸附丙烯腈滤器有吸附TNFCDTNFCD2 2的作用，已在实的作用，已在实验研究中证实。验研究中证实。王今达，天津市第一中心医院急救医学研究所，王今达，天津市第一中心医院急救医学研究所，2004-8-2004-8-12 12 中国危重病急救医学中国危重病急救医学Multiple Organ Dysfuncti

30、on&Failure(MOD&MOF)多脏器功能障碍综合征多脏器功能障碍综合征历史概况历史概况年年 代代 作作 者者 命命 名名 1973 Tilney1973 Tilney等等 序贯性系统衰竭序贯性系统衰竭19751975 BaueBaue等等 多发、进行性或序贯性系统或器官衰竭多发、进行性或序贯性系统或器官衰竭 1976 Eiseman1976 Eiseman等等 多器官衰竭（多器官衰竭（MOFMOF）1976 Border1976 Border等等 多系统器官衰多系统器官衰（MSOFMSOF）1986 Schieppati1986 Schieppati等等 多器官系统不全综合征多器官系统

31、不全综合征 1988 Demling1988 Demling等等 创伤后多系统器官衰竭创伤后多系统器官衰竭 1991 ACCP/SCCM 1991 ACCP/SCCM 多器官功能障碍综合征（多器官功能障碍综合征（MODSMODS）1995 1995 全国危重病学术会议全国危重病学术会议 多器官功能失常综合征多器官功能失常综合征 多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome(multiple organ dysfunction syndrome，MODSMODS）概念：严重感染、创伤、休克期间或经复苏以后概念：严重感染、创伤、休

32、克期间或经复苏以后,短时间内出现两个或两个以上系统、器官障碍（重短时间内出现两个或两个以上系统、器官障碍（重则衰竭，则衰竭，MOFMOF）*大多数大多数MSOFMSOF患者经历创伤休克和失控性炎症打击患者经历创伤休克和失控性炎症打击*多个器官系统受累，目前多个名称通用，多个器官系统受累，目前多个名称通用，MSOF=MOF=MODSMSOF=MOF=MODSMSOFMSOF是当今医学研究重大课题，为什么？是当今医学研究重大课题，为什么？553553例例MSOFMSOF衰竭器官的数目与死亡率的关系衰竭器官的数目与死亡率的关系衰竭器官数目衰竭器官数目 急症外科急症外科 脾创伤脾创伤 绿脓杆菌脓毒症绿

33、脓杆菌脓毒症 腹内脓肿腹内脓肿2 2个个 60%41%67%63%60%41%67%63%3 3个个 85%59%80%79%85%59%80%79%4 4个个 100%100%100%100%100%100%100%100%第一节第一节 病因和发病过程病因和发病过程一、病因一、病因1.1.感染性疾病：严重感染休克，内毒素感染性疾病：严重感染休克，内毒素起重要作用起重要作用2.2.非感染性疾病：大手术、严重创伤、非感染性疾病：大手术、严重创伤、休克休克感染感染&MODS&MODS 75%75%与感染有关，创伤一周后出现与感染有关，创伤一周后出现 MODS MODS 亦为继发性感染，后者亦为继发

34、性感染，后者50%50%细菌培养（细菌培养（+）感染源主要为腹腔脓毒症；肠道细菌移位；感染源主要为腹腔脓毒症；肠道细菌移位；创创 伤部继发感染和胃内容入肺致肺感染伤部继发感染和胃内容入肺致肺感染 国内统计：消化道穿孔；重症胰腺炎；脓国内统计：消化道穿孔；重症胰腺炎；脓性胆性胆 管炎；绞窄性肠梗阻等。管炎；绞窄性肠梗阻等。创创 伤伤&MODS&MODS 二、发病过程二、发病过程1.1.单相速发型：发生迅速，休克复苏后单相速发型：发生迅速，休克复苏后1236 h1236 h呼衰，继之呼衰，继之MODSMODS，病程只有一个高峰（单，病程只有一个高峰（单相），故称原发型相），故称原发型2.2.双相迟

35、发型：重症处理后双相迟发型：重症处理后,有一稳定缓解期，有一稳定缓解期，但迅速发生脓毒症，随之但迅速发生脓毒症，随之MODS,MODS,病程有两个病程有两个高峰（双相），故又称为继发型高峰（双相），故又称为继发型 第一次创伤予激活免疫系统第一次创伤予激活免疫系统,炎症失控；炎症失控；第二次感染可能具有致死性，迅速造成远处多第二次感染可能具有致死性，迅速造成远处多器官功能障碍器官功能障碍 双相迟发型双相迟发型MODSMODS经历二次打击经历二次打击第二节第二节 各系统器官的功能代谢变化各系统器官的功能代谢变化 1.1.肺肺 2.2.肾肾 3.3.肝肝 4.4.胃肠道胃肠道 5.5.免疫系统免疫系

36、统 6.6.代谢代谢 一、肺衰竭一、肺衰竭肺过滤、吞噬、灭活、转换肺过滤、吞噬、灭活、转换 LT,ComplementLT,Complement发生发生ARDSARDS早早进行性呼吸困难和紫绀进行性呼吸困难和紫绀PaOPaO2 250mmHg177mol/L177mol/L血清尿素氮血清尿素氮18mmol/L18mmol/L GFR Proteinuria,castGFR Proteinuria,cast 非少尿型多非少尿型多三、肝衰竭三、肝衰竭出现黄疸或肝功能不全出现黄疸或肝功能不全血清总胆红素血清总胆红素34.2mol/L34.2mol/LGPTGPT、GOTGOT、LDHLDH、AKPA

37、KP在正常值上限的在正常值上限的2 2倍以上倍以上代谢、解毒代谢、解毒 四、胃肠衰竭四、胃肠衰竭发生应激性溃疡发生应激性溃疡溃疡出血溃疡出血 600ml/24h 600ml/24h长期胃肠外营养，肠粘膜萎缩长期胃肠外营养，肠粘膜萎缩五、免疫功能改变五、免疫功能改变C4a,C3aC4a,C3aC5a C5a 微血管壁微血管壁白细胞白细胞组织细胞组织细胞ETETAgAbAgAb-IC-IC免疫全面抑制免疫全面抑制炎症失控，感染扩散炎症失控，感染扩散六、新陈代谢变化六、新陈代谢变化全身氧耗全身氧耗 组织摄取氧能力组织摄取氧能力 能量消耗能量消耗 分解代谢高分解代谢高高分解代谢高分解代谢高动力循环高动

38、力循环心输出量心输出量 外周阻力外周阻力七、心功能衰竭七、心功能衰竭突然发生低血压突然发生低血压心脏指数心脏指数1.5L/min.m1.5L/min.m2 2对正性肌力药物不起反应对正性肌力药物不起反应八、凝血系统衰竭八、凝血系统衰竭血小板血小板505010109 9/L L凝血酶原时间延长为正常值的凝血酶原时间延长为正常值的2 2倍以上倍以上纤维蛋白原纤维蛋白原200mg/dl200mg/dl血中出现血中出现FDPFDP九、内分泌衰竭九、内分泌衰竭糖尿病糖尿病肾上腺皮质功能减退肾上腺皮质功能减退十、十、CNSCNS衰竭衰竭CNSCNS功能紊乱功能紊乱反应迟钝或昏迷反应迟钝或昏迷系统器官衰竭与

39、机能代谢变化系统器官衰竭与机能代谢变化肝肾器官衰竭的发生率和次序器官衰竭的发生率和次序第三节第三节 MODSMODS发病机制发病机制1.1.失控的全身炎症反应：失控的全身炎症反应：全身炎症反应综合征（全身炎症反应综合征（SIRSSIRS）、）、代偿性抗炎反应综合征（代偿性抗炎反应综合征（CARSCARS）混合性拮抗反应综合征（混合性拮抗反应综合征（MARSMARS）MARS=SIRS+CARSMARS=SIRS+CARS脓毒症与脓毒症与MODSMODS是危重病人死亡的主要原因。是危重病人死亡的主要原因。常把感染的临床症状称为常把感染的临床症状称为sepsissepsis，但不能，但不能 反映疾

40、病本质，且有反映疾病本质，且有30%30%无感染灶。无感染灶。该症状亦可由非细菌因素引起。该症状亦可由非细菌因素引起。19911991年由年由ACCPACCP和和SCCMSCCM同时提出同时提出SIRS SIRS（Systmic InflamaTion Reaction SyndnomeSystmic InflamaTion Reaction Syndnome）全身性炎性反应综合征全身性炎性反应综合征感染、创伤、休克感染、创伤、休克内毒素、激活补体内毒素、激活补体中性、单核、巨噬中性、单核、巨噬C C激活激活炎症介质大量释放炎症介质大量释放器官组织细胞广泛损伤器官组织细胞广泛损伤 SIRSSI

41、RS：感染和非感染因素引起机体的全身性炎症反应：感染和非感染因素引起机体的全身性炎症反应PMNC3a C5a内毒素内皮细胞靶细胞单核吞噬细胞TNFIL-1氧自由基溶酶体酶PAFLTSPGSPMNPMN及单核吞噬细胞激活并释放炎症介质示意图及单核吞噬细胞激活并释放炎症介质示意图SIRSSIRS在在MODSMODS发病中的作用发病中的作用 细菌和细菌和/或内毒素或内毒素 SIRSIR、其特点：、其特点：补体和中粒（补体和中粒（PMNPMN）被激活，溶酶释放和）被激活，溶酶释放和OFROFR（活性氧化自由基）形成。（活性氧化自由基）形成。细胞因子，如细胞因子，如TNFTNF、IL-IIL-I及及IL

42、-6IL-6等炎性介质进等炎性介质进 入血循坏。入血循坏。引发引发SIRSSIRS和和MODSMODSSIRSSIRS病理改变病理改变 周围血管扩张、血管通透性增加、间隙水肿、周围血管扩张、血管通透性增加、间隙水肿、血浆蛋白下降。血浆蛋白下降。高代谢、高动力状态。高代谢、高动力状态。由炎性介质、细胞因子和免疫系统所引起由炎性介质、细胞因子和免疫系统所引起 的的炎性免疫反应。炎性免疫反应。引发器官功能障碍，特别是肺功能的障碍。引发器官功能障碍，特别是肺功能的障碍。CARSCARS：感染、创伤导致免疫功能：感染、创伤导致免疫功能、容易导、容易导 致感染的内源性抗炎反应致感染的内源性抗炎反应内源性抗

43、炎介内源性抗炎介 质质 IL-4IL-4、IL-10IL-10、IL-11IL-11 可溶性可溶性TNFTNF 受体受体 转化生长因子转化生长因子 抗炎介质过多，抑制免疫反应，容易招致感染！抗炎介质过多，抑制免疫反应，容易招致感染！全身性炎性反应综合征全身性炎性反应综合征 在在MSOFMSOF中，内毒素是触发剂，引起一系列细中，内毒素是触发剂，引起一系列细胞因子产生。其中，胞因子产生。其中，TNFTNF起核心作用，导致起核心作用，导致“瀑瀑布反应布反应”，加重机体的损伤。，加重机体的损伤。有的细胞因子对炎症起促进作用；有的细胞有的细胞因子对炎症起促进作用；有的细胞因子（如因子（如IL-4IL-

44、4、IL-10IL-10、IL-11IL-11等）则起抑制作用等）则起抑制作用 MSOFMSOF的失控性炎症，实际上是上述两类细胞的失控性炎症，实际上是上述两类细胞因子失平衡的结果因子失平衡的结果全身性炎性反应综合征全身性炎性反应综合征 因此，机体遭受创伤或感染时可以因此，机体遭受创伤或感染时可以“免免疫亢进疫亢进”、SIRSSIRS，使机体对外来打击反应过，使机体对外来打击反应过于强烈，损伤自身细胞，导致于强烈，损伤自身细胞，导致MSOFMSOF；又可以；又可以免疫降低和易感性增加的内源性抗炎反应免疫降低和易感性增加的内源性抗炎反应（即代偿性炎症反应综合征，（即代偿性炎症反应综合征，CARS

45、CARS）。机体）。机体对外来打击反应低下，对感染更为敏感，从对外来打击反应低下，对感染更为敏感，从而加剧脓毒症，导致而加剧脓毒症，导致MSOF MSOF 全身性炎性反应综合征全身性炎性反应综合征2 2.肠屏障损伤及肠菌移位肠屏障损伤及肠菌移位 重症疾患使肠道粘膜受损，肠菌或和毒素（内重症疾患使肠道粘膜受损，肠菌或和毒素（内毒素）入血，作用于远隔器官毒素）入血，作用于远隔器官 这种肠源性感染这种肠源性感染 MODSMODS发生发展的主要原因发生发展的主要原因?全身性炎性反应综合征全身性炎性反应综合征胃肠粘膜屏障功能胃肠粘膜屏障功能 正常的肠道内菌群。正常的肠道内菌群。胃肠道的组织结构。胃肠道的

46、组织结构。免疫系统的完整性。免疫系统的完整性。完整的肝肠循环。完整的肝肠循环。损坏肠粘膜屏障因素损坏肠粘膜屏障因素 低氧、缺血，再灌注损伤低氧、缺血，再灌注损伤(PHi(PHi)、炎性介质、炎性介质、内毒素的攻击、阻塞性黄疸、肠道麻痹、内毒素的攻击、阻塞性黄疸、肠道麻痹、营养不良、长期营养不良、长期 TPNTPN、抗生素、抗生素 使用不当、使用不当、口服制酸及口服制酸及H2H2阻滞剂、阻滞剂、胃肠道是胃肠道是MODSMODS的始动器官。的始动器官。微血管内皮细胞肿胀微血管内皮细胞肿胀;微血管壁通透性升高，输液过多时组织间水分微血管壁通透性升高，输液过多时组织间水分潴留，氧弥散致线粒体距离增大；

47、潴留，氧弥散致线粒体距离增大；线粒体呼吸酶受抑，线粒体呼吸酶受抑，ATPATP产生减少；产生减少；间或有缺血再灌注损伤；间或有缺血再灌注损伤；机体高代谢机体高代谢3.3.器官微循环灌注障碍器官微循环灌注障碍 MODSMODS区别于其它器官衰竭的临床特点区别于其它器官衰竭的临床特点1.1.发病前器官功能良好，发病中伴应激、发病前器官功能良好，发病中伴应激、SIRSSIRS；2.2.不是原发因素直接损伤的器官；不是原发因素直接损伤的器官；3.3.二次打击，常有几天的间隔；二次打击，常有几天的间隔；4.4.其功能障碍与病理损害程度上不一致，其功能障碍与病理损害程度上不一致，病理变化没有特异性；病理变

48、化没有特异性；5.5.发展迅速，一般抗休克、抗感染及支持治疗发展迅速，一般抗休克、抗感染及支持治疗 难以奏效，死亡率高；难以奏效，死亡率高；6.6.可以逆转，一旦治愈，不留后遗，可以逆转，一旦治愈，不留后遗，不会转入慢性阶段。不会转入慢性阶段。防治原则防治原则 及早防治病因控制疾病及早防治病因控制疾病 预防和纠正预防和纠正IRIIRI和微循和微循 环损伤环损伤 对抗炎性反应对抗炎性反应 营养支持营养支持 器官功能支持器官功能支持 一般监护和治疗一般监护和治疗 危重症与血液净化危重症与血液净化 血液净化可以弱化炎症反应、平衡免疫系统。血液净化可以弱化炎症反应、平衡免疫系统。治疗指征早已超越肾功能

49、衰竭的范畴，涉入治疗指征早已超越肾功能衰竭的范畴，涉入非肾病领域和炎性疾病。非肾病领域和炎性疾病。已经成为治疗脓毒症导致多器官功能衰竭不已经成为治疗脓毒症导致多器官功能衰竭不可或缺的方法。可或缺的方法。王质刚王质刚.血液净化时机的选择血液净化时机的选择.实用医院临床杂志，实用医院临床杂志，2005;2:1.2005;2:1.治疗机制治疗机制 传统的血液透析疗法也叫间歇性血液透析（）传统的血液透析疗法也叫间歇性血液透析（）有血流动力学不稳定、易致低血压等不良反应，从而有血流动力学不稳定、易致低血压等不良反应，从而限制了其在危重病人中的应用。限制了其在危重病人中的应用。近年来，随着血液透析设备的改

50、进，血液透析已能做近年来，随着血液透析设备的改进，血液透析已能做到持续不间断进行，称为连续性肾脏替代治疗（到持续不间断进行，称为连续性肾脏替代治疗（）。由于具有稳定的血流动力学特性，）。由于具有稳定的血流动力学特性，能有效调节病人水、电解质平衡，它在急救医学领域能有效调节病人水、电解质平衡，它在急救医学领域危重病人的临床应用日益广泛，治疗的范围从单纯提危重病人的临床应用日益广泛，治疗的范围从单纯提高重症肾功能衰竭救治效果，扩展到各种临床上常见高重症肾功能衰竭救治效果，扩展到各种临床上常见的危重病例的急救，成为急救医学的重要部分。的危重病例的急救，成为急救医学的重要部分。的名称也随之被扩展为连续