1、2010年2月召开定稿会 中华儿科杂志编辑委员会、中华医学会儿科学分会儿童保健学组再次邀请国内相关领域专家，就当前我国儿童中常见的维生素A、维生素D、钙、铁、锌的缺乏进行讨论并制定本建议，希望有助于指导和规范我国儿童微量营养素缺乏的防治工作。第1页/共100页参加本建议审定专家组成员 陈荣华 董梅 高举 郭锡熔 胡燕 江帆 金星明 黎海芪 李辉 毛萌 沈晓明 盛晓阳 童梅玲 王卫平 昊光驰 昊光驰 向伟 徐秀 杨锡强 赵正言第2页/共100页何为“微量营养素”相对于蛋白质、脂肪、碳水化合物3大营养素(macmnutrients)，维生素及矿物元素在人体内的含量有限，每日需要量仅以g或mg计，因
2、而被称为是“微量营养素”第3页/共100页“隐性饥饿”世界卫生组织(WHO)将微量营养素缺乏定义为“隐性饥饿”。轻度或哑临床型的微量营养素缺乏在儿童中更为普遍。亚临床型的微量营养素缺乏，对处于生长发育快速期的2岁以下婴幼儿可能在尚未被感知之前，就已经对其体格生长、神经心理发育、免疫功能等形成不良影响，为成年期的慢性代谢性疾病埋下隐患。第4页/共100页我国当前存在诸多误区我国当前在儿童微量营养素缺乏防治中存在诸多误区。例如：1.检测血液中全微量元素浓度来诊断钙、铁、锌及其他微量元素的缺乏，2.以食欲低下、烦躁、哭闹等非特异性临床表现诊断锌、钙、维生素D缺乏等。第5页/共100页第一部分：维生素
3、A缺乏 维生素A缺乏的流行病学：维生素A系指视黄醇(retin01)及衍生物，属于脂溶性维生素。维生素A的主要功能是维持视觉、上皮细胞完整、调节糖蛋白合成和细胞分化。维生素A缺乏时，可引起毛囊角化等皮肤黏膜改变，以及角膜软化、夜盲等眼部症状。第6页/共100页第一部分：维生素A缺乏 亚临床型的维生素A缺乏则在出现以上症状前，就已对人体免疫功能造成损害，使感染性疾病易感性上升，显著增加儿童患病率和死亡率。在发展中国家中，维生素A缺乏仍然是威胁儿童健康和生存的主要因素之一。第7页/共100页第一部分：维生素A缺乏 据WHO估计，全球约333的5岁以下儿童血清视黄醇07 umolL，处于维生素A缺乏
4、风险中。我国2002年的全国性调查结果显示，6岁以下儿童中血清视黄醇O7 umolL的检出率为117，属于轻到中度儿童维生素A缺乏地区 第8页/共100页2人体维生素A的代谢与调节：维生素A及其前体胡萝卜素均在小肠细胞中转化成棕榈酸酯后与乳糜微粒结合，通过淋巴系统进入血液循环而转运至肝脏并储存。储存在肝脏中的维生素A棕榈酸酯，经酯酶水解后与视黄醇结合蛋白结合再与前白蛋白结合形成复合体后，释放进入血液并经血液循环转运至人体不同的组织器官。维生素A还与铁代谢相关，维生素A缺乏干扰肝脏储存铁利用，并因此而造成儿童贫血。第9页/共100页3儿童维生素A的来源及需要量：维生素A来自肝脏、鱼油、奶制品、鸡
5、蛋等动物性食物；绿叶蔬菜以及黄色或橙色的水果和蔬菜中富含各种胡萝卜素，可在体内转变为维生素A；强化维生素A和胡萝卜素的食品也提供部分维生素A。婴儿及儿童的维生素A需要量根据母乳中维生素A含量而推算。第10页/共100页二、维生素A缺乏的诊断 维生素A缺乏的诊断可依据高危因素、临床表现以及实验室检查结果等综合判断。1高危因素：长期摄入不足是导致维生素A缺乏的主要原因。2.2岁以下婴幼儿因生长快速，对维生素A的需要量相对较高，是维生素A缺乏的高危人群。3.母乳维生素A含量丰富，可基本满足婴儿需要。但当哺乳母亲自身维牛素A缺乏时，母乳维生素A含量显著下降，导致母乳喂养婴儿维生素A缺乏。第11页/共1
6、00页二、维生素A缺乏的诊断 母亲妊娠期维生素A摄入不足、早产低出生体重、双胎多胎等，均使胎儿期储存维生素A不足并造成婴儿出生早期维生素A缺乏。膳食中缺乏动物性食物，只能依赖于植物来源的胡萝卜素，是造成贫困地区和素食儿童维生素A缺乏的重要因素。感染状况下，维生素A利用率下降，也是造成维生素A缺乏的重要因素。患腹泻、肝胆疾病时，肠道维生素A吸收利用不良，亦易引起维生素A缺乏。第12页/共100页母乳成分与婴儿的关系 母乳中的脂肪、水溶性维生素、维生素A、铁等营养素与乳母饮食有关。母乳中的维生素D、E、K不易由血进入乳汁，故与乳母饮食成分关系不大。母乳第一部分分泌的乳汁脂肪低而蛋白质多，第三部分乳
7、汁中脂肪含量最高。第13页/共100页2临床表现 亚临床型维生素A缺乏无特异性临床表现。暗适应能力下降是维生索A缺乏的早期表现。维生素A严重缺乏时可表现为，皮肤干燥、眼部病变(包括干眼症、角膜软化和夜盲症)等。第14页/共100页3实验室检查 血清视黄醇浓度是目前最普遍采用的评估维生素A营养状况的血液生化指标。5岁以下儿童，血清视黄醇07 umolL，即可视为维生素A缺乏高风险；035 umolL，则确诊为维生素A缺乏。当视黄醇浓度介于070105 umolL时，仍有亚临床型维牛素A缺乏风险。第15页/共100页三、维生素A缺乏的预防 积极预防和干预妊娠、哺乳母亲的维生素A缺乏。强调母乳喂养婴
8、儿。当母乳不足或不能母乳喂养时，强调选择强化维生素A的配方奶。经常食用肝脏等富含维生素A的动物性食物，以及富含胡萝卜素的绿叶蔬菜和橙色或黄色的水果和蔬菜，有助于增加膳食维生素A的摄入量；强化维生素A或胡萝卜素的食品也可增加维生素A的摄入。第16页/共100页三、维生素A缺乏的预防 在维生素A缺乏高发地区，推荐预防性补充维生素A1500 Ud，或每6个月一次性口服10万20万U维生素A。患麻疹、疟疾和结核病等感染性疾病，以及慢性消耗性疾病时，应及早补充维生素A。对于存在维生素A缺乏高危因素，并伴有反复感染或者难治性贫血的儿童，应高度警惕亚临床型维生素A缺乏可能。第17页/共100页四、维生素A缺
9、乏的治疗1.调整膳食，增加维生素A或胡萝卜素的摄入。积极查找导致维生素A缺乏的高危因素和基础疾病，并采取有效干预措施。2.治疗维生素A缺乏的口服维生素A剂量为750015000ug/d(相当于25万一5万Ud)，2 d后减量为1500ugd(4500 Ud)。3.慢性腹泻或肠道吸收障碍患儿，可先采用维生素AD注射剂深部肌注，连续3-5 d后改为口服治疗。4.除全身治疗外，以抗生素眼药水滴眼可减轻结膜和角膜干燥不适，并预防继发感染。第18页/共100页2010年中国营养学会对儿童维生素A的的适宜摄入量推荐 06月龄 400ugREd 7 12月龄 400ugREd 13岁 500ugREd 46
10、岁 600ugREd 79岁 700ugREd 1RE=3.3U维生素A第19页/共100页五、维生素A过量和中毒 单次极大剂量或长期摄入高剂量维生素A可导致维生素A过量和蓄积中毒，引起皮肤、骨骼、脑、肝等多脏器组织病变。血液中检测到维生素A酯(retinyl esters)是维生素A过量的生化指标。美国医学会设定的儿童维生素A的可耐受最大摄入量为：03岁600ugd；4-8岁900 ugd；913岁1700ug/d。1IU维生素A=0.3ug第20页/共100页第二部分：维生素D缺乏 一、基本概念和定义 1维生素D缺乏的流行病学：维生素D(calcifer01)是一组类固醇衍生物，属于脂溶性
11、维生素，主要为维生素D3(胆骨化醇，ergocalcifer01)和维生素D2(麦角骨化醇，cholecalcifer01)。2.维生素D的主要功能是维持人体内钙的代谢平衡以及骨骼形成。由于维生素D受体广泛分布于人体各组织系统，维生素D活性形式1，25-(OH)2D具有激素样作用。第21页/共100页第二部分：维生素D缺乏 3.目前认为，维生素D具有广泛的生理作用，维生素D缺乏与人体免疫功能异常、心血管疾病、代谢性疾病、自身免疫性疾病、肿瘤等密切相关。第22页/共100页维生素D缺乏性佝偻病 维生素D缺乏性佝偻病(rickets)(简称佝偻病)是维生素D缺乏引起体内钙磷代谢异常，导致生长期骨组
12、织矿化不全，产生以骨骼病变为特征的全身慢性营养性疾病，是维生素D缺乏的最严重阶段。据估计，全世界大约30一50的儿童和成人的血清25一(OH)D50 nmoLL(20 ngm1)。我国目前尚缺少较大样本的人群血清25一(OH)D水平的调查资料。第23页/共100页2人体维生素D的代谢与调节：皮肤中的7-脱氢胆固醇经紫外线照射激发后可转变成维生素D，阳光照射产生的维生素D与来自食物的维生索D均与血液中的维生素D结合蛋白结合而转运到肝脏，并羟化成25-(OH)D3。25-(OH)D3是维生素D在血液循环中的主要形式。25-(OH)D3可在肾脏以及其他组织中再次羟化为l，25一(OH)2D3，1，2
13、5-(OH)2D3是维生素D的活性形式。第24页/共100页3儿童维生素D的来源及需要量 人体维生素D的主要来源是由阳光照射皮肤而产生，但目前尚无法确定获得足量维生素D所需要的阳光照射时间。天然食物(包括母乳)维生素D含量少。强化维生素D的配方奶或其他食品能提供维生素D。婴儿500ml配方奶可摄取维生素D200U第25页/共100页美国儿科学会于2008年重新推荐 为预防佝偻病和维生索D缺乏，健康婴儿、儿童和青少年，至少摄入维生素D10 ugd(400Ud)。同时具体建议：母乳喂养或部分母乳喂养婴儿，从出生数天内就开始补充维生素D 10ugd(400 Ud)；非母乳喂养婴儿，如每日摄入维生素D
14、强化配方奶不足1000ml，应该补充维生素D 10 ugd(400 Ud)；儿童、青少年如果不能从每日摄入的维生素D强化配方奶、牛奶或其他强化食品中获得400 U维生素D，应该补充维生素D 10 ugd(400 Ud)。第26页/共100页二、维生素D缺乏的诊断 维生素D缺乏及佝偻病诊断可以依据高危因素、临床表现、实验室检查以及影像学检查结果等综合判断。1高危因素：缺乏阳光照射，以及未预防性补充维生素D，是造成儿童维生素D缺乏的主要原因。第27页/共100页二、维生素D缺乏的诊断 婴儿、儿童、青少年是维生素D缺乏的高危人群。皮肤颜色深、衣物遮盖、空气污染、高楼遮挡、冬季阳光强度弱等，均制约了由
15、阳光照射皮肤产生足量维生素D而造成维生索D缺乏。母亲妊娠期维生素D缺乏、早产低出生体重、双胎多胎等，致使胎儿期维生素D储存不足，则造成婴儿出生早维生素D缺乏或不足。母乳维生素D含量低，纯母乳喂养而未预防性补充维生素D的婴儿容易出现维生素D缺乏。第28页/共100页二、维生素D缺乏的诊断 患腹泻、肝胆疾病时，肠道维生素D吸收不良；患慢性肝脏、肾脏疾病时，维生素D转化成25-(OH)D3及1，25-(OH)2D3活性形式减少；利福平、异烟肼、抗癫痈药物，则加速体内25-(OH)D3降解；也造成维生素D缺乏。第29页/共100页2临床表现：维生素D不足、轻度维生素D缺乏以及佝偻病早期无特异性临床表现
16、。少数患儿可能表现为易激惹、烦躁、哭闹等非特异性神经精神症状，或表现为骨折风险增加和肌肉疼痛等。维生索D缺乏性佝偻病是维生素D缺乏的最严重阶段，发病高峰在婴儿3一18月龄之间。第30页/共100页3实验室检查：血清25-(OH)D水平可反映人体维生素D营养状况。血清25-(oH)D水平是维生素D不足、轻度维生素D缺乏和佝偻病早期的主要诊断依据。对于血清25-(OH)D的理想水平尚有争议。目前建议成人以血清25-(OH)D50nmolL(20 ng/m1)。37550 nmolL(1520 ng/m1)为维生素D不足；375 nmolL(15ngml)为维生素D缺乏；125 nmoLL(5 ng
17、ml)为维生素D严重缺乏。第32页/共100页4影像学检查：长骨干骺端x线检查有助于佝偻病诊断，但在维生素D缺乏及佝偻病早期，x线改变多不典型。维生素D缺乏性佝偻病的诊断详见儿童维生素D缺乏性佝偻病防治建议。第33页/共100页三、维生素D缺乏的预防 鼓励妊娠母亲增加户外活动，适量补充维生素D以维持血清25-(OH)D375 nmollL(30ng/ml)。鼓励母乳喂养，并从婴儿出生数天内开始补充维生素D400 Ud(10ugd)。母乳不足或不能母乳喂养时，强调选择强化维生素D的配方奶，如果婴儿配方奶的摄入量不足可考虑补充维生素D。长期临床经验证实，补充维生素D400 Ud(10ugd)是安全
18、的剂量，并能有效预防儿童维生素D缺乏及佝偻病.第34页/共100页三、维生素D缺乏的预防 早产低出生体重、双胎多胎婴儿，出生早期应加大维生素D补充剂量，可给予维生素D 8001000 Ud(20一25 ug/d)，3个月后改为400 Ud(10ug/d)；或选择特殊配方的早产儿配方奶，以及母乳强化剂等，增加户外活动有利于皮肤合成维生素D，但考虑到紫外线对儿童皮肤的损伤，目前不建议6个月以下婴儿在阳光下直晒，儿童、青少年参加户外活动时也应注意防晒。第35页/共100页四、维生素D缺乏的治疗 增加户外活动和阳光照射，增加皮肤维生素D合成。积极查找导致维生素D缺乏的高危因素和基础疾病，并采取有效干预
19、措施。儿童轻度维生素D缺乏及不足时，可给予双倍预防剂量的维生素D补充剂，即800 Ud，持续治疗34个月，然后恢复400 Ud的常规补充剂量。患慢性肝脏、肾脏疾病，及长期使用影响维生素D代谢药物时，需加大维生素D补充剂量，但必须监测血清25(OH)D水平及血钙水平。第36页/共100页五、维生素D中毒 目前认为，血清25-(OH)D250 nmolL(100 ngm1)为维生素D过量，而375 nmoLL(150 ngml)则可诊断为维生素D中毒 维生素D过量可造成高钙血症、高钙尿症以及抑制中枢神经系统和异位钙化。当使用大剂量或长期使用高剂量维生素D补充剂时，应监测血清25-(oH)D和血钙水
20、平。血钙测定适用于基层医院。当血钙3 mmolL(12 mgd1)，并有大量使用维生素D病史时，高度怀疑维生素D中毒。第37页/共100页维生素D的可耐受最大摄入量 美国医学会建议婴儿维生素D的可耐受最大摄入量为1000 Ud，而l岁以上儿童及成人为2000 Ud。近期美国医学会通过对成人维生素D补充的系统性回顾研究，提议成人维生素D的可耐受最大摄入量上调到10000 Ud。第38页/共100页第三部分：钙缺乏 一、基本概念和定义 1 钙缺乏的流行病学：钙(calcium)是人体内含量最丰富的矿物元素，足量钙摄人对维持儿童、青少年正常的骨矿物含量、骨密度，达到高骨量峰值，减少骨折和老年期骨质疏
21、松风险至关重要。此外，钙离子还参与人体内多种生理功能，研究表明，人体钙缺乏增加各种慢性代谢性疾病的风险，如骨质疏松症、高血压、肿瘤、糖尿病等。第39页/共100页居民膳食钙摄入量 我国居民膳食钙摄入普遍偏低，其中1113岁青少年膳食钙摄入达到中国居民膳食营养素参考摄入量中钙适宜摄入量(AI)的比例最低，而美国的调查数据也显示，人群膳食钙摄入达到AI的比例也以8一19岁儿童青少年最低。第40页/共100页2人体钙的代谢与调节：人体内99的钙分布于骨组织中。l平均分布于牙齿与软组织中，只有01的钙存在于细胞外液中。钙主要在近端小肠以主动和被动形式吸收，当膳食钙摄入不足时，以主动吸收为主，但主动吸收
22、不能完全补偿钙摄入不足。钙主动吸收需要维生素D，维生素D缺乏或不足时，钙主动吸收下降，间接造成钙缺乏。妨碍钙吸收的膳食因素草酸、植酸等。第41页/共100页2人体钙的代谢与调节：人体钙的代谢平衡受到维生素D、甲状旁腺素、降钙素等激素，以及皮肤、肠道、肾脏、骨骼等组织器官的调控。人体钙代谢还与磷、镁，以及维生素A、C、K等微量营养素密切相关。遗传因素、种族、性别也影响钙的吸收和平衡。运动锻炼也是骨骼健康的重要决定因素，跑、跳等中等程度的负重运动有利于骨骼钙沉积，达到更高的骨量峰值。第42页/共100页3儿童钙的来源及需要量：奶和奶制品是人体钙的主要来源，也是最佳来源；绿色蔬菜、大豆及其制品也含有
23、较高的钙，可作为钙的补充来源；强化钙的食品也提供部分钙。人体钙的需要量受年龄、性别、遗传、饮食和生活方式、地理环境等多种因素的影响，人体内钙的代谢平衡复杂，目前还难以确定人体钙的实际需要量。WHO及中国营养学会对儿童钙的适宜摄入量(AI)推荐如下：第43页/共100页WHO及中国营养学会对儿童钙的适宜摄入量推荐 06月龄 300mg 7 12月龄 400mg 13岁 600mg 46岁 800mg 79岁 800mg第44页/共100页二、钙缺乏的诊断 钙缺乏诊断可依据高危因素、临床表现、实验室检查以及骨矿物质检测结果等综合判断。1高危因素：长期膳食钙摄入不足，以及维生素D不足或缺乏致使肠道钙
24、吸收不良，是导致钙缺乏的主要原因。2.2岁以下婴幼儿、青春期少年，因生长快速，骨量迅速增加，对钙的需要量相对较高，是钙缺乏的高危人群。3.婴儿期是一生中骨钙沉积比例相对最高的时期；女孩在12.5岁、男孩在14.0岁时，骨骼钙的沉积速率达到峰值。第45页/共100页二、钙缺乏的诊断 母亲妊娠期钙和(或)维生素D摄人不足、早产低出生体重、双胎多胎等，致使胎儿期钙储存不足，造成婴儿出生早期钙缺乏。母乳钙磷比例合适，吸收率高，母乳不足及离断母乳后未用配方奶或其他奶制品替代，儿童、青少年膳食中缺乏奶类等高钙食物，则是导致儿童钙缺乏的重要因素。第46页/共100页二、钙缺乏的诊断 大量果汁及碳酸饮料因挤占
25、奶类摄入而影响钙摄入。患腹泻、胃肠道疾病时，肠道钙吸收利用不良，也容易引起钙缺乏。维生素D不足或缺乏，以及患肝脏、肾脏疾病而影响维生素D活性，也是造成钙缺乏的重要因素。第47页/共100页2临床表现：儿童钙缺乏常无明显的临床症状与体征。少数患儿可出现生长痛、关节痛、心悸、失眠等非特异症状。严重钙缺乏导致骨矿化障碍，出现佝偻病临床表现。新生儿期可因暂时性甲状旁腺功能不足和钙缺乏而导致低钙血症，致使神经肌肉兴奋性增高，出现手足搐搦、喉痉挛，甚至全身性惊厥。第48页/共100页3实验室检查：血钙水平不能用于判断人体钙营养状况。正常情况下，人体血钙水平受到严格调控，只有在极度钙缺乏或短期大量摄入钙时，
26、血钙水平才略有下降或上升。低钙血症是由甲状旁腺功能低下或异常、维生素D严重缺乏等引起的钙代谢异常，而非人体内钙的缺乏。第49页/共100页3实验室检查：尿钙在健康成人中与钙摄入量相关，但在处于快速生长期的儿童中二者并不相关，其临床应用价值有待证实。其他骨代谢生化标志，如骨碱性磷酸酶、交联N-端肽型胶原(NTX)、骨钙素等，目前只用于研究目的，其临床应用价值有待证实。第50页/共100页4骨矿物质检测：双能x线吸收法(DXA)测定骨矿物含量(BMC)和骨密度(BMD)，具有快速、准确、放射性低以及高度可重复等优点，被认为是评估人体骨矿物质含量而间接反映人体钙营养状况的较理想指标，但该检测价格昂贵
27、，而且尚缺少儿童的正常参考数据。定量超声骨强度检测具有价廉、便携、无放射性等优点，在临床应用逐渐增加，但其结果同时也受骨骼弹性、结构等影响，其临床价值有待证实。第51页/共100页三、钙缺乏的预防 鼓励母乳喂养，母乳是婴儿钙的优质来源。只要母乳充足，婴儿钙营养足够；当因各种原因母亲不是哺乳或母乳不足，充分的配方粉喂养仍可提供充足的钙营养。早产低出生体重、双胎多胎婴儿需额外补充钙，可采用母乳强化剂、特殊早产儿配方奶，或额外增加维生素D与钙补充剂。第52页/共100页三、钙缺乏的预防 鼓励母乳喂养，母乳是婴儿钙的优质来源。只要母乳充足，婴儿钙营养足够；当因各种原因母亲不是哺乳或母乳不足，充分的配方
28、粉喂养仍可提供充足的钙营养。早产低出生体重、双胎多胎婴儿需额外补充钙，可采用母乳强化剂、特殊早产儿配方奶，或额外增加维生素D与钙补充剂。第53页/共100页三、钙缺乏的预防 当维生素D水平保持适宜时，青春期前儿童每日摄入500 ml牛奶或相当量的奶制品大致可满足钙的需要。青春期少年则需要每日摄入750 ml牛奶，才能满足其快速生长对钙的需要。大豆制品、绿色蔬菜，以及钙强化的食品可作为钙的补充来源。第54页/共100页四、钙缺乏的治疗 1:调整膳食，增加膳食钙的摄入。2:钙补充剂量以补足食物摄入不足部分为宜。3:儿童钙缺乏并伴有维生素D缺乏高危因素时，应同时补充维生素D。此外，儿童钙缺乏还常与其
29、他微量营养素，如镁、磷、维生素A、C、K缺乏等并存，在补充钙的同时应注意补充其他相关微量营养素。第55页/共100页五、钙过量 过量钙摄入干扰锌、铁吸收，造成锌和铁的缺乏。过量钙摄入还可导致便秘、浮肿、多汗、厌食、恶心等症状，严重者还可出现高钙血症、高钙尿症，导致肾结石、血管钙化，甚至引发肾衰竭等。美国营养学会推荐1一18岁儿童钙摄入最大量为元素钙25 gd。第56页/共100页常州常用钙制品的元素钙含量 小儿四维葡钙颗粒（10g/包）醋酸钙颗粒（5g/包）五维葡钙口服液（100ml/瓶）儿童维D钙咀嚼片（30粒/瓶）第57页/共100页常用钙制剂 五维葡钙口服溶液:每100ml含葡萄糖钙1.
30、454g(相当钙130.6mg)醋酸钙颗粒：每包0.2g（相当钙50.7mg）迪巧小儿碳酸钙D3颗粒:本品为复方制剂，每袋含碳酸钙0.75克（相当于钙300毫克），维生素D3100国际单位。小儿四维葡钙颗粒（10g/包）第58页/共100页第四部分：铁缺乏 1铁缺乏的流行病学：铁(iron)是人体必需的微量营养素，参与血红蛋白和DNA合成以及能量代谢等重要生理过程。铁缺乏(iron deficiency，ID)是指体内总铁含量降低的状态。大量研究表明，严重缺铁所导致的缺铁性贫血是造成早产和新生儿死亡的重要疾病因素，不伴贫血的轻微铁缺乏就已经对儿童的认知、学习能力和行为发育等造成不可逆转的损害。
31、第59页/共100页一、铁缺乏基本概念和定义 铁缺乏是目前世界范围内最常见的营养素缺乏症。据WHO报告，全世界5岁以下儿童的贫血患病率高达474，其中50为缺铁性贫血。即使在发达国家中，儿童铁缺乏仍然是一个尚未解决的问题。第60页/共100页2人体铁的代谢与调节：膳食中有两种形式的铁，血红素铁和非血红素铁，其中非血红素铁是膳食铁的主要形式。血红素铁和非血红素铁的肠道吸收途径完全不同。膳食钙抑制非血红素铁的吸收，而维生素C则促进非血红素铁的吸收。其他抑制非血红素铁吸收的膳食因素包括植酸、酚类、大豆等。第61页/共100页3儿童铁的来源和需要量 1.血红素铁来自动物性食物的血红蛋白和肌红蛋白，而动
32、物性食物中其他的铁以及来自植物性食物的铁则为非血红素铁。2.肝脏、动物血、牛肉、瘦肉等含铁丰富，且血红素铁含量高，是膳食铁的最佳来源。第62页/共100页3儿童铁的来源和需要量 3.鱼类、蛋类含铁总量及血红素铁均低于肉类，但仍优于植物性食物；4.新鲜绿叶蔬菜含铁量较高，且富含促进铁吸收的维生素c，可作为膳食铁的补充来源；强化铁的食品也可提供部分非血红素铁。第63页/共100页二、铁缺乏的诊断 铁缺乏的诊断可依据高危因素、临床表现以及实验室检查结果等综合判断。1高危因素：长期摄入不足是导致铁缺乏的主要原因。2.2岁以下婴幼儿、青春期少年，因生长快速，血容量快速增加，是铁缺乏高危人群。第64页/共
33、100页二、铁缺乏的诊断 母乳铁生物利用率高但含量低，46月龄以前的婴儿，主要依靠胎儿期储存铁的循环利用而维持铁平衡。46月龄后的婴儿必须从辅助食品中获得足量的铁，如辅助食品以未强化铁的植物性食物为主，则容易造成46月龄后婴儿铁缺乏。第65页/共100页二、铁缺乏的诊断 母亲妊娠期铁摄入不足或罹患影响铁代谢的妊娠期糖尿病、早产低出生体重、双胎多胎，致使胎儿期铁储存不足，造成婴儿出生早期铁缺乏。膳食中缺乏肉类等动物性食物，膳食铁绝大多数为生物活性低的非血红素铁，是造成贫困地区和素食儿童铁缺乏的重要因素。腹泻、消化道出血等各种胃肠道疾病，以及长期反复感染，导致铁吸收利用不良，亦是铁缺乏的重要因素。
34、第66页/共100页2临床表现 铁缺乏、缺铁性贫血早期无特异性临床表 现。缺铁性贫血为缺铁的严重阶段，患儿可表现为面色苍白、无力、表情淡漠等。第67页/共100页3实验室检查：血红蛋白浓度测定是目前最常用的，简便实用的筛查儿童铁缺乏的血液生化指标。WHO最新采用贫血诊断标准中，血红蛋白浓度下限分别为：6个月一5岁，110 gL；512岁，115L；1215岁，120 gL。第68页/共100页3实验室检查：当血红蛋白浓度低于正常低限，外周血红细胞呈小细胞低色素性改变时，高度怀疑为缺铁性贫血。如经铁剂治疗4周后，血红蛋白恢复正常或明显上升，则回顾性诊断为缺铁性贫血。该方法适用于基层医院诊断儿童缺
35、铁性贫血。第69页/共100页三、铁缺乏的预防 1.积极预防和纠正妊娠母亲缺铁性贫血、减少妊娠期糖尿病、降低早产率。研究证实，在新生儿出生时延迟结扎脐带23 min，可显著增加储存铁，减少婴儿铁缺乏。2.提倡母乳喂养，如母乳不足或不能母乳喂养时，强调选择强化铁的配方奶。第70页/共100页三、铁缺乏的预防 3.婴儿46月龄后，应及时添加辅助食品。建议首选强化铁的婴儿食品或肉类、肝脏等富含血红素铁的动物性食物。4.发达国家铁强化婴儿配方奶和婴儿米粉等普遍使用，使婴儿铁缺乏和缺铁性贫血显著减少。5.合理搭配饮食，增加富含血红素铁的肉类、肝脏等食物，以及富含维生素c的新鲜蔬菜、水果的摄入，是预防铁缺
36、乏和缺铁性贫血的重要措施。6.强化铁的食品也有助于增加铁的摄入，预防铁缺乏。第71页/共100页三、铁缺乏的预防 8.建议早产低出生体重婴儿预防性补充铁剂。从生后4周开始，母乳喂养婴儿补充元素铁2 mg(kgd)，配方奶喂养婴儿补充元素铁1 mg(kgd)，直至校正年龄1岁，9.对于婴儿和青少年等铁缺乏高危人群，应定期筛查血红蛋白浓度，积极纠正贫血，强调对缺铁性贫血的早期发现并积极纠正。第72页/共100页四、铁缺乏的治疗 1.改善膳食，增加血红素铁、维生素c的摄入，提高膳食铁的摄入量和生物利用率。积极查找导致铁缺乏的高危因素和基础疾病，并采取有效干预措施。2.高度怀疑缺铁性贫血或确诊缺铁性贫
37、血时，应积极足量补充铁剂，使血红蛋白尽快恢复正常水平。第73页/共100页四、铁缺乏的治疗 3.治疗缺铁性贫血的口服铁剂量为：元素铁46 mg(kgd)，分23次，餐间服用，同时口服维生素c促进铁吸收。4.口服铁剂治疗2周后血红蛋白浓度即开始上升，4周后血红蛋白浓度应恢复正常或明显上升。口服铁剂治疗至血红蛋白浓度恢复正常后，还需要继续口服铁剂2个月，以恢复机体储存铁水平。第74页/共100页四、铁缺乏的治疗 5.足量补充铁剂后血红蛋白浓度无改变，则应考虑诊断是否正确，患儿是否按医嘱服药，是否存在影响铁吸收或导致铁继续丢失的原因，必须进一步检查或转诊。第75页/共100页五、铁过量 由于人体缺乏
38、有效的“排泄”铁的途径，过量铁的摄入将在体内蓄积。铁作为1种活跃的过渡金属元素，参与自由基产生，导致生物大分子氧化应激损伤。目前美国医学会设定的14岁以下儿童铁的最大摄入量为元素铁40 mgd。第76页/共100页第五部分：锌缺乏 一，基本概念和定义 锌缺乏的流行病学：锌(zinc)是人体必需的微量元素，几乎参与人体内所有的代谢过程。锌缺乏或不足时可导致儿童生长迟缓、免疫功能下降以及神经心理发育异常等。近十几年，一系列在不发达国家中实施的大型前瞻性随机双盲对照锌补充研究，揭示了补充锌对促进儿童生长，减少腹泻和肺炎等感染性疾病，以至降低儿童死亡率的有效性。第77页/共100页2人体锌的代谢与调节
39、 锌广泛分布于人体内不同的：锌广泛分布于人体内不同的组织器官。锌在小肠内以主动转运方式吸收。膳食锌摄入和肠道锌排出两者调节着体内锌的代谢平衡。植物性食物的锌含量低，且因植酸含量高而影响锌的生物活性。植酸是影响膳食锌吸收的主要因素。锌与铁代谢关系密切。第78页/共100页3儿童锌的来源和需要量：动物性食物的锌含量高具有高生物活性。牛肉、瘦猪肉、肝脏等是最容易获得的富锌食物，鱼类的锌含量不及瘦肉的12，牡蛎等贝类食物的锌含量高但不易获得。强化锌的食品也提供部分锌。目前对于儿童锌的需要量有很大争议。中国 营养学会2000年推荐摄入量：06月龄 1.5 mg/d 712月龄 8 mg/d 13岁 9m
40、g/d 46岁 12mg/d第79页/共100页二、锌缺乏诊断 儿童锌缺乏至今尚无统一的定义和诊断标准，可依据高危因素、临床表现、实验室检查结果等综合判断。1高危因素：长期摄入不足是导致锌缺乏的主要原因。2.2岁以下婴幼儿，因生长快速，对锌的需要量相对较高，是锌缺乏高危人群。第80页/共100页二、锌缺乏诊断 3.母初乳的锌含量高，但随后逐步下降。46月龄后的婴儿，母乳锌已无法满足其需要，必需从辅助食品中获得足量的锌。如辅助食品以未强化锌的植物性食物为主，则容易造成46月龄后婴儿锌缺乏。4.母亲妊娠期缺锌、早产低出生体重、双胎多胎致使胎儿期储存锌不足，而追赶性生长又使锌需要量增加，造成婴儿出生
41、早期即出现锌缺乏。第81页/共100页二、锌缺乏诊断 5.膳食以植物性食物为主、缺乏肉类等富锌的动物性食物、膳食锌摄入不足而植酸摄入过多，是造成贫困地区以及素食儿童锌缺乏的重要因素。6.长期、反复罹患腹泻、呼吸道感染，使锌丢失增加而吸收减少，也是造成锌缺乏的重要因素。第82页/共100页2临床表现 儿童轻中度的锌缺乏可表现为，生长缓 慢、反复感染、轻微皮疹、食欲下降等，但上述症状均缺乏特异性，临床识别困难。除疾病因素所致外，儿童严重锌缺乏少见。第83页/共100页3实验室检查：血清锌可部分反映人体锌营养状况，但该指标缺乏敏感性，轻度锌缺乏时仍可保持正常。目前建议10岁以下儿童的血清锌水平正常值
42、下限，1007 umolL(65 ugdl)。尿锌、发锌的临床应用价值有待证实。第84页/共100页3锌缺乏 儿童生长迟缓(按年龄身高的z评分-2)发生率可作为评估人群锌缺乏的代用指标。锌缺乏使儿童身高增长缓慢。在长期随访儿童生长过程中，如发现儿童身高增长速度变慢而偏离正常水平时，且存在锌缺乏高危因素，则怀疑锌缺乏可能。必要时可常规剂量补充锌治疗1、2周，如症状明显好转，则回顾性诊断为锌缺乏第85页/共100页三、锌缺乏的预防 提倡母乳喂养，母乳不足或不能母乳喂养时，强调选择强化锌的配方奶。婴儿46月龄后，应及时添加辅助食品。建议首选强化锌的婴儿食品或肉类、肝脏等富含锌的动物性食物。增加肉类、
43、肝脏等富锌食物摄入是预防锌缺乏的重要措施。强化锌的食品也有助于增加锌摄入，预防锌缺乏。第86页/共100页三、锌缺乏的预防 研究证实，腹泻时补充锌，有积极的预防和辅助治疗作用。WHO大力推荐：腹泻患儿在继续口服补液盐治疗的同时口服补充锌。补充剂量为6个月以下婴儿元素锌10 mgd；7个月一5岁20 mgd，持续10一14 d。另有专家推荐，存在锌缺乏高危因素的下呼吸道感染患儿，在抗生素治疗的同时补充锌。第87页/共100页三、锌缺乏的预防 以药物或强化食品预防性补充锌时，必须考虑铁、锌、铜等各种矿物元素之间的相互平衡。有证据表明，常规剂量补充锌，即可造成铜缺乏，并继发贫血。铁和锌之间的相互干扰
44、则更为明显。第88页/共100页四、锌缺乏的治疗 调整饮食，增加膳食锌摄入。积极查找导致锌缺乏的高危因素和基础疾病，并采取有效干预措施。治疗锌缺乏的口服锌剂量为，元素1 mgkg d，疗程l2个月。如锌缺乏高危因素长期存在，则建议小剂量长期口服，元素锌510 mgd。第89页/共100页五、锌中毒 急性锌中毒很少见。过量口服锌可造成铜锌超氧化物歧化酶活性降低。目前WHO对儿童口服锌的最大可耐受剂 量设定为元素锌23 mgd。第90页/共100页谢谢大家第91页/共100页三、维生素A缺乏的预防 在维生素A缺乏高发地区，推荐预防性补充维生素A1500 Ud，或每6个月一次性口服10万20万U维生
45、素A。患麻疹、疟疾和结核病等感染性疾病，以及慢性消耗性疾病时，应及早补充维生素A。对于存在维生素A缺乏高危因素，并伴有反复感染或者难治性贫血的儿童，应高度警惕亚临床型维生素A缺乏可能。第92页/共100页四、维生素A缺乏的治疗1.调整膳食，增加维生素A或胡萝卜素的摄入。积极查找导致维生素A缺乏的高危因素和基础疾病，并采取有效干预措施。2.治疗维生素A缺乏的口服维生素A剂量为750015000ug/d(相当于25万一5万Ud)，2 d后减量为1500ugd(4500 Ud)。3.慢性腹泻或肠道吸收障碍患儿，可先采用维生素AD注射剂深部肌注，连续3-5 d后改为口服治疗。4.除全身治疗外，以抗生素
46、眼药水滴眼可减轻结膜和角膜干燥不适，并预防继发感染。第93页/共100页2010年中国营养学会对儿童维生素A的的适宜摄入量推荐 06月龄 400ugREd 7 12月龄 400ugREd 13岁 500ugREd 46岁 600ugREd 79岁 700ugREd 1RE=3.3U维生素A第94页/共100页2人体维生素D的代谢与调节：皮肤中的7-脱氢胆固醇经紫外线照射激发后可转变成维生素D，阳光照射产生的维生素D与来自食物的维生索D均与血液中的维生素D结合蛋白结合而转运到肝脏，并羟化成25-(OH)D3。25-(OH)D3是维生素D在血液循环中的主要形式。25-(OH)D3可在肾脏以及其他组
47、织中再次羟化为l，25一(OH)2D3，1，25-(OH)2D3是维生素D的活性形式。第95页/共100页2人体维生素D的代谢与调节：皮肤中的7-脱氢胆固醇经紫外线照射激发后可转变成维生素D，阳光照射产生的维生素D与来自食物的维生索D均与血液中的维生素D结合蛋白结合而转运到肝脏，并羟化成25-(OH)D3。25-(OH)D3是维生素D在血液循环中的主要形式。25-(OH)D3可在肾脏以及其他组织中再次羟化为l，25一(OH)2D3，1，25-(OH)2D3是维生素D的活性形式。第96页/共100页二、钙缺乏的诊断 母亲妊娠期钙和(或)维生素D摄人不足、早产低出生体重、双胎多胎等，致使胎儿期钙储
48、存不足，造成婴儿出生早期钙缺乏。母乳钙磷比例合适，吸收率高，母乳不足及离断母乳后未用配方奶或其他奶制品替代，儿童、青少年膳食中缺乏奶类等高钙食物，则是导致儿童钙缺乏的重要因素。第97页/共100页五、钙过量 过量钙摄入干扰锌、铁吸收，造成锌和铁的缺乏。过量钙摄入还可导致便秘、浮肿、多汗、厌食、恶心等症状，严重者还可出现高钙血症、高钙尿症，导致肾结石、血管钙化，甚至引发肾衰竭等。美国营养学会推荐1一18岁儿童钙摄入最大量为元素钙25 gd。第98页/共100页3实验室检查：血清锌可部分反映人体锌营养状况，但该指标缺乏敏感性，轻度锌缺乏时仍可保持正常。目前建议10岁以下儿童的血清锌水平正常值下限，1007 umolL(65 ugdl)。尿锌、发锌的临床应用价值有待证实。第99页/共100页谢谢您的欣赏。第100页/共100页
