1、 卵巢肿瘤概论卵巢肿瘤概论n组织学组织学n体腔上皮来源的肿瘤体腔上皮来源的肿瘤 50-70%50-70%n性索间质肿瘤性索间质肿瘤 5%5%n生殖细胞肿瘤生殖细胞肿瘤 20-30%20-30%n转移性肿瘤转移性肿瘤 5-10%5-10%n脂质细胞瘤脂质细胞瘤n性腺母细胞瘤性腺母细胞瘤n非卵巢特异性软组织肿瘤非卵巢特异性软组织肿瘤n未分类肿瘤未分类肿瘤n瘤样病变瘤样病变n主要途径：直接蔓延、腹腔种植、淋巴转移主要途径：直接蔓延、腹腔种植、淋巴转移n血行转移（少见）血行转移（少见）n特点特点：盆腹腔盆腹腔广泛转移灶；广泛转移灶；外观局限的肿瘤，却在腹膜、外观局限的肿瘤，却在腹膜、大网膜、腹膜后淋巴
2、结、横膈等部位已有大网膜、腹膜后淋巴结、横膈等部位已有微转移（上皮性微转移（上皮性癌表现最典型）。癌表现最典型）。n横隔为转移的好发部位，尤其是右膈下淋巴丛。横隔为转移的好发部位，尤其是右膈下淋巴丛。恶性卵巢肿瘤的分期恶性卵巢肿瘤的分期n期肿瘤限于卵巢期肿瘤限于卵巢naa肿瘤限于肿瘤限于一侧一侧卵巢，卵巢，包膜完整包膜完整，表面无肿瘤，腹水，表面无肿瘤，腹水或腹腔冲洗液未找到恶性细胞；或腹腔冲洗液未找到恶性细胞；nbb肿瘤限于肿瘤限于两侧两侧卵巢，卵巢，包膜完整包膜完整，表面无肿瘤，腹水，表面无肿瘤，腹水或腹腔冲洗液未找到恶性细胞；或腹腔冲洗液未找到恶性细胞；ncc肿瘤限于一侧或双侧卵巢，并伴
3、有：卵巢表面有肿肿瘤限于一侧或双侧卵巢，并伴有：卵巢表面有肿瘤；包膜破裂；腹水或腹腔冲洗液找到恶性细胞瘤；包膜破裂；腹水或腹腔冲洗液找到恶性细胞.恶性卵巢肿瘤的分期恶性卵巢肿瘤的分期n期累及一侧或双侧卵巢肿瘤，伴盆腔内扩散期累及一侧或双侧卵巢肿瘤，伴盆腔内扩散naa蔓延和蔓延和(或或)转移到子宫和转移到子宫和(或或)输卵管；输卵管；nbb蔓延到其它盆腔组织；蔓延到其它盆腔组织；nccaa或或bb期肿瘤，伴有卵巢表面有肿瘤；包膜破裂；期肿瘤，伴有卵巢表面有肿瘤；包膜破裂；腹水或腹腔冲洗液找到恶性细胞腹水或腹腔冲洗液找到恶性细胞.恶性卵巢肿瘤的分期恶性卵巢肿瘤的分期n期一侧或双侧卵巢肿瘤，并有组织
4、学证实的盆腔外有期一侧或双侧卵巢肿瘤，并有组织学证实的盆腔外有腹膜种植和（或）局部林巴结转移；肝表面转移；肿瘤局腹膜种植和（或）局部林巴结转移；肝表面转移；肿瘤局限于真骨盆，但组织学证实肿瘤细胞已扩散至小肠或大网限于真骨盆，但组织学证实肿瘤细胞已扩散至小肠或大网膜膜na a 肉眼见肿瘤局限于真骨盆，淋巴结阴性，但组织学证肉眼见肿瘤局限于真骨盆，淋巴结阴性，但组织学证实腹腔腹膜表面存在镜下转移，或实腹腔腹膜表面存在镜下转移，或组织学证实肿瘤细胞已组织学证实肿瘤细胞已扩散至小肠或大网膜扩散至小肠或大网膜nb b 一侧或双侧卵巢肿瘤，并有组织学证实的腹腔腹膜表一侧或双侧卵巢肿瘤，并有组织学证实的腹腔
5、腹膜表面肿瘤种植，最大直径面肿瘤种植，最大直径2cm2cm，淋巴结阴性，淋巴结阴性nc c 盆腔外腹膜转移灶最大直径盆腔外腹膜转移灶最大直径2cm2cm，和（或），和（或）区域淋区域淋巴结转移。巴结转移。n期期 一侧或双侧卵巢肿瘤，伴远处转移。有胸腔积液且一侧或双侧卵巢肿瘤，伴远处转移。有胸腔积液且胸腔肿瘤细胞阳性为胸腔肿瘤细胞阳性为期，肝实质转移为期，肝实质转移为期。期。临床表现临床表现n良性良性n肿瘤发展慢，早期往往无症状，常在妇检时偶然发现；肿瘤发展慢，早期往往无症状，常在妇检时偶然发现；n肿瘤增大会出现腹胀感，从腹部触及肿物；肿瘤增大会出现腹胀感，从腹部触及肿物；n若肿瘤长大占满盆腔时
6、可产生压迫症状，如尿频、便秘等；若肿瘤长大占满盆腔时可产生压迫症状，如尿频、便秘等；n腹部检查：可触及轮廓清楚的肿物。腹部检查：可触及轮廓清楚的肿物。n妇检：在子宫一侧或双侧触及囊性或实性的肿物，表面光妇检：在子宫一侧或双侧触及囊性或实性的肿物，表面光滑并可活动，与子宫不相连。滑并可活动，与子宫不相连。n一般良性肿瘤无疼痛，只在发生并发症如扭转、破裂或继一般良性肿瘤无疼痛，只在发生并发症如扭转、破裂或继发感染时引起腹痛。发感染时引起腹痛。n恶性恶性n早期多无自觉症状，如出现症状往往已到早期多无自觉症状，如出现症状往往已到晚期（消化道症晚期（消化道症状）；状）；n肿瘤短期内迅速生长，腹胀，出现腹
7、水及压迫症状或发生肿瘤短期内迅速生长，腹胀，出现腹水及压迫症状或发生周围组织浸润；周围组织浸润；n功能性肿瘤可产生相应雌激素或雄激素过多症状；功能性肿瘤可产生相应雌激素或雄激素过多症状；n晚期病人出现衰弱、消瘦、贫血等恶病质现象；晚期病人出现衰弱、消瘦、贫血等恶病质现象；n妇查：肿瘤多为实性，双侧性，表面不平，固定不动，子妇查：肿瘤多为实性，双侧性，表面不平，固定不动，子宫直肠陷凹可触及大小不等的结节；宫直肠陷凹可触及大小不等的结节；n查体：有时腋下、锁骨上可触及肿大的淋巴结。查体：有时腋下、锁骨上可触及肿大的淋巴结。n好发于瘤蒂长、中等大活好发于瘤蒂长、中等大活动度良好、重心偏于一侧动度良好
8、、重心偏于一侧的肿瘤的肿瘤n蒂由骨盆漏斗韧带、卵巢蒂由骨盆漏斗韧带、卵巢固有韧带和输卵管组成固有韧带和输卵管组成n典型症状是突然发生一侧典型症状是突然发生一侧下腹剧痛，常伴恶心、呕下腹剧痛，常伴恶心、呕吐甚至休克。吐甚至休克。n一经确诊，应尽快剖腹探一经确诊，应尽快剖腹探查；查；n术时应在蒂根下方钳夹，术时应在蒂根下方钳夹，将肿瘤和扭转的瘤蒂一并将肿瘤和扭转的瘤蒂一并切除，钳夹前不可回复扭切除，钳夹前不可回复扭转，以防栓塞脱落。转，以防栓塞脱落。疑有肿瘤破裂应立即剖腹探查。术中应尽疑有肿瘤破裂应立即剖腹探查。术中应尽量吸净囊液，并涂片行细胞学检查，清洗腹腔和盆腔，量吸净囊液，并涂片行细胞学检查
9、，清洗腹腔和盆腔，切除标本送病理学检查，尤需注意破口边缘有无恶变。切除标本送病理学检查，尤需注意破口边缘有无恶变。恶变早期无症状不易发现。若发现肿瘤生恶变早期无症状不易发现。若发现肿瘤生长迅速，尤其双侧性，应疑恶变。长迅速，尤其双侧性，应疑恶变。n影像学检查：影像学检查：nB B超：部位、大小、形态、囊性或实性、囊内有无乳头超：部位、大小、形态、囊性或实性、囊内有无乳头n腹部腹部X X线摄片：畸胎瘤线摄片：畸胎瘤nCTCT：可判断周围侵犯及远处转移情况，有利于制定手术方：可判断周围侵犯及远处转移情况，有利于制定手术方案案nMRIMRI：显示肿块及肿块与周围的关系，利用病灶定位和与相：显示肿块及
10、肿块与周围的关系，利用病灶定位和与相邻结构关系的确定邻结构关系的确定n肿瘤标志物肿瘤标志物nCACA125125：卵巢上皮性癌：卵巢上皮性癌nAFPAFP：卵黄囊瘤（内胚窦瘤）：卵黄囊瘤（内胚窦瘤）nhCGhCG：原发性卵巢绒毛膜癌：原发性卵巢绒毛膜癌n性激素（雌激素）：颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤性激素（雌激素）：颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤nHE4HE4（人血清附睾分泌蛋白（人血清附睾分泌蛋白4 4）：卵巢上皮性癌）：卵巢上皮性癌,可与可与CACA125125联合应用。联合应用。n腹腔镜检查腹腔镜检查n细胞学检查细胞学检查良性肿瘤与恶性肿瘤鉴别良性肿瘤与恶性肿瘤鉴别鉴别内容鉴别内容良性肿瘤良性肿瘤
11、恶性肿瘤恶性肿瘤病史病史病程长，逐渐增大病程长，逐渐增大病程短，迅速增大病程短，迅速增大体征体征多为单侧，活动，囊多为单侧，活动，囊性，表面光滑，常无性，表面光滑，常无腹水腹水多为双侧，固定，实性多为双侧，固定，实性或囊实性，表面不平结或囊实性，表面不平结节状，常有腹水，多为节状，常有腹水，多为血性，可查到癌细胞血性，可查到癌细胞一般情况一般情况良好良好恶病质恶病质B B超超为液性暗区，可有间为液性暗区，可有间隔光带，边缘清晰隔光带，边缘清晰液性暗区内有杂乱光团、液性暗区内有杂乱光团、光点，肿块边界不清光点，肿块边界不清卵巢良性肿瘤的鉴别诊断卵巢良性肿瘤的鉴别诊断n卵巢瘤样病变：滤泡囊肿和黄体
12、囊肿多见卵巢瘤样病变：滤泡囊肿和黄体囊肿多见n输卵管卵巢囊肿：炎性病变输卵管卵巢囊肿：炎性病变n子宫肌瘤子宫肌瘤n妊娠子宫妊娠子宫n腹水腹水鉴别内容鉴别内容卵巢肿瘤卵巢肿瘤腹水腹水病史病史肝、肾、心脏病史肝、肾、心脏病史体征体征平卧时腹部中间隆起，平卧时腹部中间隆起，叩诊浊音，腹部两侧叩诊浊音，腹部两侧鼓音，移动性浊音阴鼓音，移动性浊音阴性，边界清楚性，边界清楚平卧时为蛙腹，叩诊：平卧时为蛙腹，叩诊：中间鼓音，两侧浊音，中间鼓音，两侧浊音，移动性浊音阳性移动性浊音阳性B B超超圆球形液性暗区，边圆球形液性暗区，边缘清晰，液平面不随缘清晰，液平面不随体位改变体位改变不规则液性暗区，液平不规则液性
13、暗区，液平面随体位改变，其间有面随体位改变，其间有肠曲光团浮动，无占位肠曲光团浮动，无占位性病变性病变注意：恶性肿瘤常伴有腹水注意：恶性肿瘤常伴有腹水卵巢恶性肿瘤的鉴别诊断卵巢恶性肿瘤的鉴别诊断n子宫内膜异位症子宫内膜异位症:B超、腹腔镜检查有助于鉴别。超、腹腔镜检查有助于鉴别。n结核性腹膜炎：胸片、结核性腹膜炎：胸片、B超、腹腔镜、剖腹探查等超、腹腔镜、剖腹探查等n生殖道以外的肿瘤生殖道以外的肿瘤治疗治疗n一经发现，手术治疗一经发现，手术治疗n目的：明确诊断；切除肿瘤；恶性肿瘤进行手术目的：明确诊断；切除肿瘤；恶性肿瘤进行手术-病理分病理分期；解除并发症。期；解除并发症。n术中剖检，送冰冻病
14、理检查术中剖检，送冰冻病理检查恶性肿瘤预后恶性肿瘤预后n与分期、病理类型及分级、年龄有关与分期、病理类型及分级、年龄有关n最重要的是肿瘤期别和初次手术后残存肿瘤数量，期别越最重要的是肿瘤期别和初次手术后残存肿瘤数量，期别越早预后越好，残存肿瘤越小预后越好早预后越好，残存肿瘤越小预后越好随访随访n易复发易复发n时间：时间：3 3个月个月/第一年；第一年；4-6 4-6个月个月/第二年后；第二年后；1 1年年/第五年第五年后后n内容：症状、体征（全身及盆腔、乳腺检查）；内容：症状、体征（全身及盆腔、乳腺检查）；B B超等影超等影像学检查；肿瘤标记物。像学检查；肿瘤标记物。预防预防n口服避孕药口服避
15、孕药n正确处理附件包块：正确处理附件包块：卵巢实性肿瘤；卵巢囊肿直径卵巢实性肿瘤；卵巢囊肿直径8cm8cm；青春期前和绝经后；生育年龄正在口服避孕药；囊肿持续青春期前和绝经后；生育年龄正在口服避孕药；囊肿持续存在超过存在超过2 2个月，伴消化道症状者，肿瘤标志物和影像学个月，伴消化道症状者，肿瘤标志物和影像学检查，必要时腹腔镜检查，切忌盲目随访观察。检查，必要时腹腔镜检查，切忌盲目随访观察。n卵巢癌筛查：血清卵巢癌筛查：血清CACA125125+B+B超超+盆腔检查盆腔检查n预防性切除卵巢：遗传性卵巢癌综合症（预防性切除卵巢：遗传性卵巢癌综合症（BRCABRCA基因突变者）基因突变者）n在目前
16、已知的与遗传性在目前已知的与遗传性乳腺癌乳腺癌/卵巢癌相关的基卵巢癌相关的基因中，因中，BRCA1BRCA1基因突变的基因突变的贡献占贡献占202030%30%，BRCA2BRCA2基因突变的贡献为基因突变的贡献为10%-10%-30%,30%,而其他类型的基因而其他类型的基因突变分别不足突变分别不足1%1%，这就，这就提示在某些特定人群中提示在某些特定人群中进行进行BRCABRCA基因突变的检基因突变的检测是必要的。测是必要的。n这些人群包括这些人群包括:家族中有家族中有多位年龄较小就发生乳多位年龄较小就发生乳腺癌的患者；有乳腺癌腺癌的患者；有乳腺癌或卵巢癌家族史；同一或卵巢癌家族史；同一名
17、妇女身上发生乳腺癌名妇女身上发生乳腺癌和卵巢癌；双侧乳腺癌；和卵巢癌；双侧乳腺癌；德系犹太人后裔；男性德系犹太人后裔；男性乳腺癌。乳腺癌。病因病因n遗传和家族因素遗传和家族因素 遗传性乳腺遗传性乳腺-卵巢癌综合征（卵巢癌综合征（BRCA1BRCA1、BRCA2BRCA2基因突变）基因突变）部部位位-特异性卵巢癌综合征特异性卵巢癌综合征 型型LynchLynch综合征（家族性对子宫内膜、乳腺、卵巢和结肠癌易感综合征（家族性对子宫内膜、乳腺、卵巢和结肠癌易感的综合征）的综合征）n环境因素环境因素 高胆固醇饮食、滑石粉、吸烟等高胆固醇饮食、滑石粉、吸烟等n内分泌因素内分泌因素 排卵排卵卵巢上皮损伤卵
18、巢上皮损伤病理（浆液性肿瘤）病理（浆液性肿瘤）n浆液性囊腺瘤（良性）浆液性囊腺瘤（良性）n多为单侧多为单侧,球形球形,大小不等大小不等n表面光滑表面光滑,囊性囊性,壁薄壁薄n囊内充满淡黄色清澈液体囊内充满淡黄色清澈液体病理（浆液性肿瘤）病理（浆液性肿瘤）n交界性浆液性囊腺瘤交界性浆液性囊腺瘤n中等大小，多为双侧中等大小，多为双侧n无间质侵润，预后好无间质侵润，预后好病理（浆液性肿瘤）病理（浆液性肿瘤）n浆液性囊腺癌浆液性囊腺癌n占卵巢上皮性癌的占卵巢上皮性癌的75%75%n多为双侧，体积较大多为双侧，体积较大,半半实质性实质性,表面光滑表面光滑n切面为多房切面为多房,腔内充满乳腔内充满乳头头,
19、质脆质脆,出血坏死出血坏死,囊液囊液混浊混浊病理（黏液性肿瘤）病理（黏液性肿瘤）n黏液性囊腺瘤（良性）黏液性囊腺瘤（良性）n多为单侧，体积较大多为单侧，体积较大,切切面常为多房面常为多房,囊腔内充满囊腔内充满胶冻样粘液胶冻样粘液n偶可自行穿破，瘤细胞种植在腹膜上继续生长并分泌粘液，偶可自行穿破，瘤细胞种植在腹膜上继续生长并分泌粘液，在腹膜表面形成许多胶冻样粘液团块，称腹膜粘液瘤在腹膜表面形成许多胶冻样粘液团块，称腹膜粘液瘤n多限于腹膜表面生长，一般不侵润脏器实质多限于腹膜表面生长，一般不侵润脏器实质病理（黏液性肿瘤）病理（黏液性肿瘤）n交界性黏液性囊腺瘤交界性黏液性囊腺瘤n较大，单侧较多，表面
20、光较大，单侧较多，表面光滑，常为多房滑，常为多房n黏液性囊腺癌黏液性囊腺癌n伴有实性区域囊内壁可见伴有实性区域囊内壁可见乳头，囊腔内含血性胶状乳头，囊腔内含血性胶状黏液，实性区常见出血、黏液，实性区常见出血、坏死。坏死。病理（卵巢子宫内膜样肿瘤）病理（卵巢子宫内膜样肿瘤）n良性比较少见，为单房，良性比较少见，为单房，表面光滑，囊壁衬以单层表面光滑，囊壁衬以单层柱状上皮，似正常子宫内柱状上皮，似正常子宫内膜。膜。n交界性瘤很少见。交界性瘤很少见。n恶性者为卵巢子宫内膜样恶性者为卵巢子宫内膜样癌，常并发子宫内膜癌。癌，常并发子宫内膜癌。多为单侧，中等大，囊性多为单侧，中等大，囊性或实性，有乳头生长
21、，囊或实性，有乳头生长，囊液多为血性。液多为血性。治疗治疗（良性）（良性）n手术治疗（根据年龄、生育要求和对侧卵巢情况决定手术手术治疗（根据年龄、生育要求和对侧卵巢情况决定手术范围）范围）n手术方式应个体化，肿瘤应完整取出。手术方式应个体化，肿瘤应完整取出。n n疑为卵巢瘤样病变，可作短期观察疑为卵巢瘤样病变，可作短期观察n术中剖检，冰冻切片组织学检查术中剖检，冰冻切片组织学检查治疗治疗（交界性）（交界性）n手术治疗手术治疗n全面分期和肿瘤细胞减灭术全面分期和肿瘤细胞减灭术n力求全部切除术中能探查到的所有病灶力求全部切除术中能探查到的所有病灶治疗治疗（恶性）（恶性）n初次：手术治疗为主，化疗、
22、放疗为辅的综合治疗。初次初次：手术治疗为主，化疗、放疗为辅的综合治疗。初次手术的彻底性与预后密切相关。手术的彻底性与预后密切相关。n早期：开腹早期：开腹取腹水取腹水探查探查切除明显病灶切除明显病灶全子宫和双全子宫和双附件切除术附件切除术切除结肠下网膜切除结肠下网膜选择性大网膜、盆腔及腹选择性大网膜、盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除（粘液瘤患者切除阑尾）主动脉旁淋巴结切除（粘液瘤患者切除阑尾）n保留生育功能：有生育要求；保留生育功能：有生育要求；AA期；期；G1G1；对侧卵巢外观；对侧卵巢外观正常；有随诊条件。正常；有随诊条件。n肿瘤细胞减灭术肿瘤细胞减灭术治疗治疗（恶性）（恶性）n化疗：上皮性癌敏感
23、化疗：上皮性癌敏感n除除G1G1的的aa、bb期外均需化疗期外均需化疗n常用化疗方案：紫杉醇和铂类联合化疗仍为卵巢上皮癌的常用化疗方案：紫杉醇和铂类联合化疗仍为卵巢上皮癌的标准一线方案；标准一线方案；治疗治疗（复发性）（复发性）n预后差，治疗时应优先考虑患者的生活质量。预后差，治疗时应优先考虑患者的生活质量。n手术治疗作用有限手术治疗作用有限n化疗是主要手段化疗是主要手段n良性良性n20-4020-40岁居多岁居多n腔内充满油脂和毛发，有腔内充满油脂和毛发，有时可见牙齿和骨质时可见牙齿和骨质n恶变率：恶变率：2-4%2-4%，头节易恶，头节易恶变变n恶性恶性n多见年轻患者，多见年轻患者，11-
24、1911-19岁岁n有未成熟胚胎组织构成，有未成熟胚胎组织构成，主要为原始神经组织，恶主要为原始神经组织，恶性度由性度由卵黄囊瘤（卵黄囊瘤（n恶性恶性n常见于儿童和年轻妇女常见于儿童和年轻妇女无性细胞瘤无性细胞瘤n好发于青春期和生育期妇好发于青春期和生育期妇女女n单侧多见，右侧多于左侧单侧多见，右侧多于左侧n对放疗敏感对放疗敏感治疗治疗n良性：同上皮性肿瘤（手术）良性：同上皮性肿瘤（手术）n恶性：手术、化疗、放疗（无性细胞瘤，主要用于复发患恶性：手术、化疗、放疗（无性细胞瘤，主要用于复发患者）者）n卵泡膜细胞瘤卵泡膜细胞瘤n良性多，多与颗粒细胞瘤同时存在良性多，多与颗粒细胞瘤同时存在n常合并子宫内膜增生甚至子宫内膜癌常合并子宫内膜增生甚至子宫内膜癌n纤维瘤纤维瘤n多见于中年妇女多见于中年妇女n梅格斯综合症：伴腹水和胸水，切除肿瘤后自行消失梅格斯综合症：伴腹水和胸水，切除肿瘤后自行消失n治疗：治疗：n良性：手术良性：手术n恶性：手术、术后辅以化疗恶性：手术、术后辅以化疗预后差预后差
