1、压疮疼痛评估与护理压疮疼痛评估与护理 厚德 博学 精医 济世 压疮的分期压疮的分期可疑的深部组织损伤（可疑的深部组织损伤（Subspected Deep Tissue Injury）期（期（Stage）期（期（Stage ）期（期（Stage ）期（期（Stage ）不明确分期不明确分期 Unstageable期：伤口侵入皮下组织，但尚未侵犯筋膜。期：伤口侵入皮下组织，但尚未侵犯筋膜。临床上可见深的火山口状伤口，且已侵蚀周围邻近组织。临床上可见深的火山口状伤口，且已侵蚀周围邻近组织。期：组织完全被破坏或坏死至肌肉层、骨骼及支持性结构（如肌腱、关节囊等）期：组织完全被破坏或坏死至肌肉层、骨骼及支
2、持性结构（如肌腱、关节囊等）引言引言 据资料统计：在III和IV压疮患者中约有87.5%的在更换敷料时主诉有疼痛；84.4%的压疮患者主诉在休息时也有疼痛；其中 18%疼痛难忍；50%的压疮患者无论是在更换敷料还是休息时都存在疼痛。-2013版中国压疮护理指导意见 压疮会产生痛感！疼痛是由组织损伤或潜在的组织损伤所引起的 不愉快不愉快的感觉和情感体验。世界伤口愈合协会对伤口疼痛定义为：与开放性皮肤损伤直接相关的一种不良症状和 不愉快的经历。疼痛对生活质量的影响疼痛对生活质量的影响疼痛是患者最恐惧的症状之一疼痛得不到缓解：将令患者感到不适，并极大影响他们的活动积极性，与家人和朋友的交往，以及整体
3、生活质量。疼痛得不到有效控制：睡眠的影响、食欲的下降、免疫力下降导致疾病进一步发展导致患者自杀的原因之一疼痛治疗第一步：疼痛治疗第一步：评估发现疼痛，定位疼痛的部位、程度和性质发现疼痛，定位疼痛的部位、程度和性质 -以采取恰当的干预措施 -以建立合理的舒适/功能目标贯穿治疗全过程贯穿治疗全过程 -评估疗效，调整方案 -了解治疗后疼痛缓解程度和变化特点 主观疼痛评估工具 客观疼痛评估工具11.语言描述评分法2.视觉模拟评分法3.数字评分法4.面部表情评分法5.长海痛尺 2行为疼痛评估法 无法交流的患者功能活动评估法 急性疼痛评估1.1.语言描述评分法语言描述评分法（Verbal rating s
4、cale,VRSVerbal rating scale,VRS）0级 无疼痛 1级 轻微疼痛：能正常生活睡眠 2级 中度疼痛：适当干扰睡眠，需用止痛药 3级 重度疼痛：干扰睡眠，需用麻醉止痛药 4级 剧烈疼痛：干扰睡眠较重，伴有其他症状 5级 无法忍受的疼痛：严重干扰睡眠，伴有其他症状或被动体位 2.2.视觉模拟评分法视觉模拟评分法（Visual analogue scale,VASVisual analogue scale,VAS）视觉模拟量表 完全 非常疼痛 不痛 无法忍受 无痛疼痛影响睡眠无法入睡剧痛轻度轻度中度中度重度重度 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10使患者睡眠受到影响
5、-中度疼痛 疼痛使患者无法睡眠-重度疼痛3.3.数字评分法数字评分法（Numeric rating scale,NRSNumeric rating scale,NRS）很愉快的笑脸；微微笑的脸；有些不舒服的脸；更多些不舒服；想哭；痛到想流眼泪大哭114.4.面部表情疼痛量表面部表情疼痛量表 （Faces Pain Scale-RevisedFaces Pain Scale-Revised，FPS-R)FPS-R)目前临床上应用较多的疼痛评估尺目前临床上应用较多的疼痛评估尺5.5.长海痛尺长海痛尺我们的疼痛评估尺我们的疼痛评估尺特殊情景特殊情景言语交流能力逐渐衰退：老年患者过于虚弱的患者麻醉恢复
6、期：残留药物作用无法做出言语反应镇静中14疼痛的生理反应（各系统，姿势，哭泣，呻吟等）；包括5个子项目，单项0-2分，总分：0-10分；适用于无法配合完成护理评估的成人；不适用人工气道患者。行为学疼痛评估工具行为学疼痛评估工具患者，男，患者，男，8181岁岁脑梗伴脑梗伴期压疮期压疮 分值分值项目项目0 01 12 2脸部肌肉、表情脸部肌肉放松脸部肌肉紧张，皱眉、脸部肌肉扭曲经常或一直皱眉，紧咬牙床休息安静、表情安详、肢体活动正常偶然有些休息不好，并改变体位经常休息不好，频繁改变体位，如改变头部、四肢体位肌紧张肌张力正常，肌肉放松肌张力增加，手指或脚趾屈曲肌肉僵硬发声无异常发声偶然发出呻吟声、哼
7、声、哭泣、或啜泣声频繁或持续的发出呻吟声、哼声、哭泣或啜泣声安抚满足的、放松的通过谈话、分散注意力得到了安抚很难通过抚摸、谈话得到安抚行为疼痛评估量表行为疼痛评估量表功能活动评分法功能活动评分法Functional activity score FASFunctional activity score FAS评估在深呼吸、咳嗽、翻身下床活动或进行物理治疗时疼痛对功能活动的影响主要适用于急性疼痛的评估FAS评分标准：A-未受限：功能活动未因疼痛受限B-轻中度受限：功能活动因疼痛轻中度受限C-重度受限：功能活动因疼痛而严重受限 应该对所有患者进行疼痛评估 自我报告是疼痛评估的金标准 03.对于找不
8、到确切病因的疼痛，不能简单的归为患者的心理因素1.患者有得到恰当疼痛评估和治疗的权利3.即使没有生理上的诱因，疼痛仍可能存在2.相信患者的主诉 Description of the contents41患者主诉出现新的疼痛3对于一些长时间存在的疼痛，如慢性疼痛需要根据疼痛情况规律地进行评估2镇痛治疗开始前动态评估动态评估疼痛疼痛镇痛治疗措施达到峰值效果后如口服药物后1小时、静脉用药15至30分钟局部评估局部评估伤口类型：压疮伤口类型：压疮感染感染伤口部位：左臀部伤口部位：左臀部伤口大小伤口大小：7cm8cm2cm 压疮分期：压疮分期：期压疮期压疮伤口组织类型：伤口组织类型：100%黄期黄期 渗
9、液：渗液：大量脓性渗液大量脓性渗液气味：臭气味：臭潜行：无潜行：无伤口周围皮肤：浸渍伤口周围皮肤：浸渍疼痛：疼痛评分疼痛：疼痛评分6分。分。压疮疼痛的评估压疮疼痛的评估1.对压疮患者治疗前后进行疼痛评分，并记录结果。2.使用选择疼痛评估工具时，要考虑到患者的认知能力。3.若患者反应随时间推移疼痛强度加大，则需要对压疮的恶化或可能存在的感染加以评估。4.评估压疮疼痛对患者生活质量的影响。1.压疮相关性疼痛普遍存在，应给予密切关注。2.若患者愿意，鼓励将调整体位作为减轻疼痛的手段。3.伤口清洗接近人体温度，有利于减轻换药时疼痛感受。4.更换敷料时，尽量避免使用能够引起疼痛的或引起疼痛较小的敷料。如
10、果条件允许可以使用含布洛芬类敷料。(应考虑使用水胶体，水凝胶，藻类敷料，高分子膜材料，泡沫及软硅胶伤口敷料，来处理疼痛性压疮。推荐使用更换敷料频率较低的伤口敷料。)压疮疼痛的管理压疮疼痛的管理新型辅料的选择新型辅料的选择藻酸盐银离子:控制感染泡沫贴:吸收大量渗液透明贴：改善微循环，增强皮肤屏障油纱:保持伤口湿润环境清创胶:清除腐烂组织5.考虑使用非药物疼痛处理方案来减轻压疮相关疼痛。6.根据世界卫生组织阶梯给药止痛方案，按合适的剂量按时使用止痛药物来控制慢性疼痛。7.在任何可能引起疼痛的治疗期间，鼓励患者提出“暂停”要求。压疮疼痛的管理压疮疼痛的管理减轻操作所致的疼痛减轻操作所致的疼痛1.使用充分的疼痛控制手段，包括额外给予止痛药，然后再开始伤口护理操作。2.局部使用阿片类药物来减轻或消除压疮疼痛。注意：全身应用阿片类药物的患者若局部使用阿片类药物会使全身副反应加重。3.考虑使用局麻药来减轻或消除压疮疼痛。局麻药包括利多卡因和丙胺卡因的共晶体,可用于创伤周边区域。护士在疼痛护士在疼痛管理中的作用管理中的作用远 离 疼 痛 幸 福 生 活
