1、邹韶红 博士新疆自治区人民医院临床心理科双相抑郁障碍的复杂性及药物治疗内内 容容 提提 要要?双相抑郁：概述?双相抑郁：流行病学?双相抑郁：误诊漏诊问题?双相抑郁：双相抑郁与单相抑郁的鉴别?双相抑郁：自杀危险性?双相抑郁：药物治疗概述概念：美国精神病学会（1994）?凡符合DSMIV双相I型或双相II型障碍诊断标准的患者所出现的重性抑郁发作，均属于双相抑郁。?双相抑郁在诊断上的可能归属：重性抑郁曾有躁狂发作双相型重性抑郁曾有轻躁狂发作双相II 型双相抑郁：概述双相抑郁：概述刘铁榜，2007抑郁症精神病性障碍双相障碍难治性抑郁症伴精神病性症状的抑郁症状的抑郁症双相抑郁：概述流行病学流行病学流行病
2、学终生患病率?国外资料国外资料?1.3%2.6%（DSM-IV）?BP-I为1%，BP-I与BP-II 3%?5.5%7.8%（Angst1999)?5%7%（Akiskal.2002）?150个1416岁患者,双相障碍终生患病率为0.6%流行病学?国内资料国内资料?0.042%（国内12个地区，1982）;6.87%(北京，2003)?0.7%1.6%（台湾省，1982-1987）?华西医科大学心理卫生中心(1983-1990年)共收治10-16岁情感性精神病30例，其中双相25例，单相5例。流行病学?性别患病率：男女?首发年龄高峰：1519岁?自杀企图25%50%，自杀死亡11%19%?共
3、病：40%BPD患者合并酒或物质依赖，使心血管病患者率增加20%?BP-II是最多的表现型（Simpson,1998)?估计在诊断的DD中约有50%70%实为BP-II(Akiskal,2002)终生患病率终生患病率Merikangas et al.Arch Gen Psychiatry,2007.11.12.400.511.522.53Bipolar IBipolar IIBipolar NOSPrevalence%误诊漏诊问题?首发年龄为15-20岁，确诊为25-30岁?平均误诊时间长达十年?平均发作三次才被确诊?平均经过三个精神科医生后才被确诊?80%患者在确诊前被诊为其它精神障碍，尤以
4、抑郁障碍、分裂症为多误诊漏诊问题误诊漏诊问题刘铁榜，2007误诊漏诊问题?中国：20世纪80年代前住院率只占1.2%6.5%(包括DD与BPD)，11%40%误诊为精神分裂症。80年代后有一定改善?国外：首先BPD症状至确诊平均经过8年，69%BPD患者曾被误诊为DD、Sch、焦虑症、人格障碍及物质依赖(Lewis,2000)误诊漏诊问题?误诊为单相抑郁误诊为单相抑郁?40%BPD 被误诊为UPD(Lish 等，1994)?37%患者在出现M或HM 症状后仍被误诊为单相抑郁(Ghaemi 等，2000)?假性单相抑郁单相抑郁经过单相抑郁经过15年随访后改诊为双相障碍年随访后改诊为双相障碍010
5、20302581115Hypomania onlyMania onlyGoldberg JF,et al.Am J Psychiatry.2001;158:1265-1270.芝加哥74 名首发非双相抑郁住院病人（成年名首发非双相抑郁住院病人（成年/青年）患者15年随访研究Approx.Number of Years After Index Hospitalization0Percent Developing Mania or Hypomania误诊漏诊问题?DSM-IV 对轻躁狂的诊断标准过于严格，要求有躁狂的全部症状表现以及持续至少4天时间?但轻躁狂最多见的持续时间仅为13天?患者常常不会
6、自己主动报告轻躁狂?轻躁狂不被看作是一种障碍，而被看作是正常的或比较好的表现?家庭成员更容易发现患者的轻躁狂症状轻躁狂通常不易被发现单纯轻躁狂和抑郁混合症状比例24%76%单纯轻躁狂混合性轻躁狂?轻躁狂在双相障碍患者中很常见但是多数患者认为它是一种正常情绪?双相II型障碍患者中，76%的患者有轻躁狂表现?混合性轻躁狂的定义是 YMRS?12并且IDS-C?15?女性轻躁狂期间发生抑郁症状的可能性明显高于男性(p0.001)Suppes T,et al.Arch Gen Psychiatry 2005;62:1089-1096YMRS,Young 躁狂评分量表IDS-C,抑郁症状评价表-临床医生
7、评分表轻躁狂的轻躁狂的阳光阳光面?睡眠少?动力足、精力旺?非常自信?工作动机增强?社会活动增多?体力活动增多?计划多、想法多?不害羞、不压抑?比平常话多?极端高兴得心境、过度乐观?玩笑和打闹多、笑声多?思路快Hantouche EG,et al.J Affect Disord 2003;73:39-47 轻躁狂的轻躁狂的黑暗黑暗面?旅行多、开车鲁莽?花钱多和/或乱购物?愚蠢的商业行为或投资?好冲动、不耐心?注意力很容易被转移?性欲增强、对性的兴趣增加?喝咖啡和吸烟增多?饮酒增多和吸毒Hantouche EG,et al.J Affect Disord 2003;73:39-47案例1?案例1：
8、患者男35岁 回族?会诊科室：消化科会诊类别：普通会诊?患者以“胸骨后烧灼感、反酸和吞咽困难一周”，为主诉入院，诊断为“反流性食管炎”在消化科入住。消化科会诊理由和目的：患者情绪差，睡眠差，协助诊断与治疗?患者近1年来情绪差，对许多事不感兴趣，自觉反应迟钝，做事注意力不集中，不想工作，入睡困难，早醒，记忆力下降。曾有一周出现过特别容易激动，好指责他人，比平时更充满自信，睡眠比平时明显减少，但并不感到缺乏睡眠。比平时更健谈或讲话特别快，感到思维迅速、想法特别多，比平时更加精力充沛。曾有过2次发作。?考虑“双相II 型抑郁障碍”。案例2?案例2：患者女30岁会诊科室：神经内科?会诊类别：普通会诊?
9、患者以“头痛，睡眠差6月余”，为主诉入院，诊断为“头痛待查”在神经内科入住。会诊理由和目的：患者睡眠差，协助诊断与治疗?患者近6月来情绪差，头痛，自觉反应慢,记忆力明显下降，对许多事不感兴趣，做事注意力不集中，不想工作，入睡困难，早醒，记忆力下降。做头颅MRI，脑电图均正常。也有几天出现烦躁、焦虑、沮丧、易激惹、冲动、思维过分活跃，比平时更加精力充沛。?考虑“双相II 型抑郁障碍”。案例3?患儿，10岁，女性，以：“情感低落2月”为主诉?患儿2月前出现烦躁，易激惹，与同伴关系不良，常常哭泣，说他很笨，没有出息，成绩下降，有时流露出想死的思想，抱怨没有人喜欢她，对参加活动缺乏兴趣，有时在家发脾气
10、，掀桌子，睡眠不好。期间曾有几天兴奋话多，常编造一些引人发笑的故事逗的周围人哈哈大笑。将自己的东西送与别人，好管闲事，恶做剧多。?外祖父有精神病史?反复多次抑郁发作在前的假性单相抑郁pseudo-unipolar depression?轻躁狂发作误为正常境遇性心境变化hypomania?转躁后诊断归属不明antidepressant-associated hypomania?躁狂或轻躁狂症状被共患精神障碍掩盖Co-morbidity双相抑郁：误诊四大原因双相抑郁：误诊四大原因刘铁榜，2007?策略一从抑郁发作本身的特点寻找双相抑郁的诊断线索?策略二从抑郁发作的附加特征寻找双相抑郁的诊断线索?策
11、略三策略三从提高轻躁狂发作的识别能力入手，寻找双相抑郁的诊断线索双相抑郁：三大策略防止误诊刘铁榜，2007特征一：早年发病（25岁之前）Early onset 特征二：发作性心境不稳定Episodic mood instability特征三：抑郁发作伴不典型特征Depression with atypical features特征四：抑郁障碍频繁发作（年发作四次）Highly recurrent depression策略一：抑郁本身的特征策略一：抑郁本身的特征刘铁榜，2007特征一：抗抑郁剂治疗易于转躁Hypomania/maniaduetoantidepressants特征二：双相障碍家族史
12、阳性Depressed patients withafamilyhistory ofBP特征三：病前情感气质Depressed patients with Affective temperament特征四：病前边缘性人格障碍Depressed patients with BPD策略二：抑郁的附加特征策略二：抑郁的附加特征刘铁榜，2007轻躁狂发作的病期标准?DSM-IV规定（1994）：轻躁狂发作的诊断标准必须至少满足七项规定症状中的三或四项，并持续至少四天。?Benazzi（2001）：这一规定可能过于严格，轻躁狂状态只要持续2-3天（而不是DSM-IV规定的至少4天），就对双相障碍具有诊断
13、意义。策略三：识别轻躁狂之一策略三：识别轻躁狂之一刘铁榜，2007抑郁混合状态诊断归属?Benazzi（2001）：重性抑郁发作伴某些轻躁狂症状如易激惹、随境转移、联想活跃、活动性增高、言语增多等十分常见的临床现象，这种临床相称为抑郁混合状态（depressive mixed states）?Akiskal等（2003）：单相抑郁患者同时伴三或三项以上轻躁狂症状者占23.1%，提议将抑郁混合状态归入双相谱系。?Benazzi（2001）：将抑郁混合状态视为双相谱系具实践意义，因抗抑郁剂可能恶化而心境稳定剂可能缓解这类患者的病情。策略三：识别轻躁狂之二策略三：识别轻躁狂之二刘铁榜，2007烦闷性
14、躁狂的鉴别诊断?烦闷性躁狂的表现：烦躁、缺乏理智、自控下降、易于激惹、冲动、焦虑、沮丧、活动性增高、思维过分活跃等；?烦闷性躁狂（dysphoricmania）在临床上比欣快性躁狂（euphoric mania）更为常见；?这些表现可以在抑郁相中间插或交替出现，易于被缺乏经这些表现可以在抑郁相中间插或交替出现，易于被缺乏经验的医生误诊为激越性抑郁；?临床上，使用抗抑郁剂后若烦躁激越症状加重，则应怀疑是否烦闷性躁狂，考虑是否换用心境稳定剂。双相抑郁：识别轻躁狂之三双相抑郁：识别轻躁狂之三刘铁榜，2007误诊仍为双相情感障碍患者的一个难题误诊仍为双相情感障碍患者的一个难题*改名为抑郁和双相情感障碍
15、联合会(DBSA)Hirschfeld RM,et al.J Clin Psychiatry 2003;64(2):161174.31%没有69%有有您曾经被误诊过吗？绝大多数经常被诊断为：抑郁症(60%)2000年美国抑郁和躁狂-抑郁协会(DMDA)*双相情感障碍调查(n=600)0102030405060DepressionAnxietySchizophreniaCluster B PersonalityDisordersAlcohol Abuse60%26%18%17%14%Percent%Hirschfeld RM,et al.J Clin Psychiatry.2004;65(sup
16、pl 15):5-9.Frye MA,et al.Psychiatric Services 2005;56:1529-33.不同专业背景不同专业背景BD的诊断的诊断/发现的模式发现的模式8.11727.74460.448.947.922.623.4精神科医师初级保健医师（GP）心理学家/咨询师未发现误诊正确诊断?二十多年前，中国精神病学界曾致力纠正抑郁症诊断不足的问题?二十年后的今天，我们呼吁：二十年后的今天，我们呼吁：、应重视从重性抑郁障碍中甄别双相抑郁、应致力防止双相抑郁诊断不足、应防止抗抑郁剂误用、滥用与过度使用我们的呼吁：关于双相障碍我们的呼吁：关于双相障碍刘铁榜，2007双相抑郁与单
17、相抑郁的鉴别双相抑郁与单相抑郁的鉴别非双相 vs 双相抑郁流行病学/共病非双相双相起病年龄25 3015 19发作次数少多持续时间较长较短家族史较多非双相较少心境障碍较多双相较多心境障碍共病惊恐发作较少,GAD惊恐发作较多,GADPersonal Communication:RH Perlis,MD.Ghaemi SN et al.J Clin Psychiatry.2001;62:565-569.Simon 2003Nierenberg AA,Feinstein AR.JAMA.1998;259:1699-1702.非双相非双相 vs 双相障碍双相障碍?非双相抑郁?躯体性焦虑?食欲欠佳?躯体
18、不适主诉较多躯体不适主诉较多?易怒?双相抑郁双相抑郁?精神性焦虑?疲劳?较少躯体不适主诉?精神运动性迟滞?睡眠过度?愤怒Bowden CL.J Affect Disord.2005;84:117-125.Mitchell PB,et al.J Clin Psychiatry.2001;62:212-216.Perlis RH,et al.J Clin Psychiatry.2005;66:159-166.临床症状非双相非双相 vs 双相抑郁双相抑郁对治疗的反应非双相双相抗抑郁疗效出现突然NoYes早期缺乏疗效NoYes激惹性增加/混合状态NoYesPersonal Communication:
19、RH Perlis,MD.Ghaemi SN et al.J Clin Psychiatry.2001;62:565-569.Nierenberg AA,Feinstein AR.JAMA.1998;259:1699-1702.Marchand WR.Hosp Physician.2003;39:21-30.Geller B,Luby J.J Am Acad Child Adolesc Psychiatry.1997;36:1168-1176.Akiskal HS,et al.J Affect Disord.1983;5:115-128.“单相抑郁”转为双相抑郁的线索?发病早?产后抑郁?季节性
20、情绪变化?睡眠增多或精神运动缓慢?严重快感缺乏?具有紧张症抑郁或/和精神病性抑郁?双相障碍家族史?药源性躁狂或轻躁狂?抑郁发作复发史常用的双相障碍筛查工具常用的双相障碍筛查工具?轻躁狂检查项目调查表(HCL-32)?32项、自测问卷，用于门诊患者筛查轻躁狂?心境障碍问卷(MDQ)?自测的单页问卷，筛查终生的躁狂/轻躁狂病史?13 个是/否的回答项目，来自 DSM-IV标准和临床经验?7分表示有躁狂/轻躁狂?还可以评价功能损害的程度?双相谱系诊断量表(BSDS)?包括一个描述性叙述，用于采集双相障碍的细小特征?对于双相障碍谱系疾病有高度的灵敏度和特异性，特别是对于II型双相障碍Angst J,e
21、t al.J Affect Disord 2005;88:217-233Hirschfeld RM,et al.Am J Psychiatry 2000;157:1873-1875Ghaemi NS,et al.J Affect Disord 2005;84:273-277 Hirschfeld RM,et al.Am J Psychiatry 2000;157(11):18731875.?患者自我评价筛查工具能够提供按照DSM-IV标准的双相情感障碍谱系的更广泛的诊断?13个问题覆盖了轻躁狂/躁狂症状、症状群以及功能不全?在双相情感障碍谱系内的诊断标准：?7 个阳性问题?+症状群?+中度 重
22、度的功能受损心境障碍问卷（MDQ）MDQ1.你曾经有一段时期与平常的你不一样，-你感到非常好或者非常开心，但其他人认为你与平时不一样，或者因为特别开心、兴奋而给你带来麻烦？-你特别容易激动，好指责他人，或易斗殴或争吵？-你比平时更充满自信？-睡眠比平时明显减少，但你并不感到缺乏睡眠？-你比平时更健谈或讲话特别快？-你感到思维迅速、想法特别多，或者难以减慢你的思维？-你很容易随境转移，注意力很难集中，或很难专心做一件事？-你比平时更加精力充沛？-你比平时更加积极主动或忙忙碌碌？-你比平时更加乐于社交或外出，例如半夜还打电话给朋友？-你比平时性兴趣更强烈？-你与你平时处事的方式不一样，使得他人感到
23、过份、愚蠢，或者太危险了？-花钱大方给你或家人带来烦恼？2.如果上述回答中有1个以上为是的话，是否有上述几种情况同时期发生？是否3上述这些情况给你造成多大问题例如工作、家庭、经济或司法问题，争吵或斗殴等？口 没有问题口 轻度口 中度口 严重问题HCL-32 问卷问卷?与自己平常状态比较，您今天感觉如何？?与周围的人比较，您平常的状态如何？?完成以上问卷，请描述一下您出现情绪“较高”时候?（请选择一项）?有时？如您选择这一项，请回答问题 5到问题9?大多数时间？如您选择这一项，请回答问题 5和问题6?我没有情绪“较高”的体验如您选择这一项，请结束回答?您“较高”的情绪对生活各方面的影响?他人对您
24、情绪“较高”的反应和评价?通常“较高”情绪持续的时间（平均）?最近12个月内，您可曾有“较高”情绪的体验？?如果有，请估计最近12个月内“较高”情绪有多少天请回忆您曾经感到情绪较高的一个阶段，当时您感觉如何？请根据当时感觉对以下描述进行回答。在当时状况下：?我睡眠需要减少?我感觉精力、活力较平常充沛?我较平常更自信?我更享受我的工作?我的社交活动增多（电话、外出活动增多）?我计划更多的旅行活动?我试图开快车或开车时更冒险?我花钱较多或很多?我在日常生活中更加冒险（在工作和/或其他活动）?我的活动增加（体育活动等）?我计划了更多的活动或方案?我有更多的主意，更具创造性?我较少抑制自己，较少害羞?
25、我衣着、装扮较艳丽、奢华?我想或事实上与许多人约会?我性欲望更强烈?我表现得更加轻浮和/或性行为增加?我言语增多?我思维增快?我说话时更喜欢开玩笑或说俏皮话?我容易分散注意力?我参与许多新事情?我的想法在不同主题之间跳跃?我做事情更快更轻松?我更易烦躁和/或发脾气?我会为他人竭尽全力或恼羞成怒?我易与他人争吵?我情绪更高更乐观?我喝咖啡更多?我抽烟更多?我喝酒更多?我服用较多药物（镇静剂、抗焦虑药、兴奋剂等）自杀危险性自杀企图终生患病率(7 studies,n=2306)自杀企图终生患病率(%)范围(%)单相抑郁(n=1214)129 19双相I型抑郁(n=752)1810 24双相II型抑郁
26、(n=340)2718 56Rihmer&Kiss.2002心境稳定剂的延迟使用，会导致自杀风险增加02468101214Suicide AttemptNo Suicide AttemptYears of Delay to Mood StabilizerGoldberg JF,Ernst CL.J Clin Psychiatry.2002;63:985-991.12.24.8OR=7.3(95%CI=1.632.6;P=.01)药物治疗治疗的挑战性?为精神疾病中治疗最复杂者?心境稳定剂为基础治疗药物?所有的精神药物(除兴奋剂)均被用于双相障碍治疗?某些非精神药物的可作为增效剂?抗抑郁剂的慎用及
27、使用技巧?治疗结果的双重性：有效、恶化双相抑郁的治疗原则?单药治疗或联合治疗单药治疗或联合治疗?锂盐?抗惊厥药物抗惊厥药物?抗精神病药物（非典型抗精神病药）?其它策略?添加抗抑郁药物?ECTAmerican Psychiatric Association.Practice guideline for the treatment of patients with bipolar disorder.Am J Psychiatry.2002;159(suppl):1-50.双相抑郁的治疗原则?避免单独使用抗抑郁剂?给双相I型病人使用心境稳定剂，在抑郁状态下也不例外?停用抗抑郁剂后易复发的抑郁症患者，
28、可使用最低有效剂量维持治疗?一旦出现轻躁狂或躁狂症状，立刻停用抗抑郁剂一旦出现轻躁狂或躁狂症状，立刻停用抗抑郁剂Frances AJ et al.J Clin Psychiatry.1998;59(suppl 4):73-79.Dantzler A,Osser DN.Psychiatr Ann.1999;29:270-284.心境稳定剂治疗延误的后果?更多自杀企图?更多心理社会功能损害?更多共病更多共病?更多住院治疗时间?更多不合理治疗?更多复发，周期加快Goldberg JF,Ernst CL.J Clin Psychiatry.2002;63:985-991.AgentAcute Mani
29、aMaintenance Lithobid?lithiumDepakote?divalproexZyprexa?olanzapineRisperdal?risperidoneGeodon?ziprasidoneSeroquel?quetiapineAbilify?aripiprazoleLamictal?lamotrigineEquetro?extended release carbamazepineYes（1970）Yes（1996）Yes（2000）Yes（2003）Yes（2004）Yes（2004）Yes（2004）No Yes（2004）Yes（1974）No Yes（2004）No
30、 No No No Yes（2003）No FDA-Approved Medications*（2006）The FDAapproved therapy for bipolar depression are Symbyax（2003）and Seroquel（2006）。双相抑郁：治疗药物刘铁榜，2007双相抑郁：治疗药物?碳酸锂?德巴金(双丙戊酸钠缓释片)?再普乐(奥氮平)?博思清(阿立哌唑)?卓乐定(齐哌西酮)?思瑞康(奎硫平)?维思通(利醅酮)FDA传统疗法锂盐丙戊酸钠(德巴金)卡马西平氯氮平奥氮平利培酮喹硫平阿立哌唑齐拉西酮抗精神病药物非典型抗精神病药西酞普兰氟西汀氟伏沙明帕罗西汀舍曲
31、林万拉法新尼法唑酮安非他酮抗抑郁药物5羟色胺再摄取抑制剂新型的抗惊厥药物拉莫三嗪双相抑郁：治疗药物刘铁榜，2007?条件之一抗躁狂发作：控制急性躁狂发作?条件之二抗循环发作：中断躁狂抑郁循环发作?条件之三不诱发转相：无转躁或转郁作用?条件之四抗抑郁作用：控制急性抑郁发作心境稳定剂：定义心境稳定剂：定义刘铁榜，2007心境稳定剂：分类?A A类：对躁狂发作有比较肯定的急性期治疗和预防疗效，对抑郁的疗效可疑-锂盐、丙戊酸盐、卡马西平、FDAFDA批准的非典型抗精神病药?B B类：对双相抑郁有急性期治疗和预防疗效，不会诱发躁狂和加重快速循环-拉莫三嗪刘铁榜，2007双相抑郁障碍的急性抑郁期的药物治疗双相抑郁障碍的急性抑郁期的药物治疗?心境稳定剂心境稳定剂双丙戊酸钠(德巴金)碳酸锂?抗抑郁剂与心境稳定剂联合治疗SSRI、SNRI、TCA?非典型抗精神病药与心境稳定剂联合治疗再普乐(奥氮平)、博思清(阿立哌唑)、卓乐定(齐哌西酮)、思瑞康(奎硫平)、维思通(利醅酮)
