1、12293031l在精神科临床上，常把有无“自知力”作为判断精神障碍的指标，其实，这一指标已涵盖在上述的标准之中。所谓无“自知力”或“自知力不完整”，是指患者对自身状态的错误反映，或者说是“自我认知”与“自我现实”的统一性的丧失。l 另外还把有无“现实检验能力”作为鉴别心理正常与异常的指标，其实，这一点也包含在上述标准之中。因为若要以客观现实来检验自己的感知和观念，必须以认知与客观现实的一致性为前提。l对于精神障碍患者，进行辅助性的心理咨询和心理治疗，要满足如下条件：l一是必须经过系统临床治疗，病理性症状缓解或基本消失以后才能进行。l二是心理咨询和治疗的主要目标，应是社会功能的康复和预防复发。
2、l三是必须密切配合精神科医生一起实施。精神状况检查精神状况检查l认知知活动l情情感活动l意意志行为 l精神分裂症l偏执性精神障碍（妄想性障碍）l急性短暂性精神障碍一、精神分裂症定义病因及发病机制临床表现临床分型诊断与鉴别诊断功能亢进功能不足二、妄想性障碍（delusional disorder）l又称偏执性精神障碍（Paranoid mental disorders），突出的临床表现，是出现单一的或一整套相关的妄想，并且这种妄想通常是持久的，甚至终身存在。l妄想内容有一定的现实性，并不荒谬。l个别可伴有幻觉，但历时短暂而不突出。l在不涉及妄想的情况下，无明显的其他心理方面异常。l30岁以后起病
3、者较多。l一般临床可分为偏执狂、偏执状态和急性妄想发作三种 偏执狂（1）l偏执狂的发病机制，按照巴甫洛夫学派的观点，认为本病以强而不可遏止型的人多见。l这些人的神经系统具有抑制过程不足，兴奋过程占优势的特点。当遇到挫折时，神经系统的兴奋过程就过度紧张，在大脑皮层形成了病理情绪兴奋灶。偏执狂（2）l病前人格多具固执、主观、敏感、猜疑、好强等特征。病程发展缓慢，多不为周围人觉察。有时人格可以保持完整，并有一定的工作及社会适应能力。偏执狂（3）l这个“孤立性病灶”与异常牢固的情感体验和意图有关，并且由于它的兴奋性非常强烈，通过负诱导的机制在其周围出现广泛的抑制，阻滞了人脑皮层其他部分对它的影响，因而
4、患者对自己的精神状态缺乏批判，这就形成了系统性妄想。偏执狂（4）l（二）临床表现 l 患者外貌衣着整洁，日常活动无异常，可显露奇怪、多疑、偏执或敌意。主要的症状为缓慢发展的系统妄想，并伴有相应的情感和意向活动，人格保持较完整。l 所谓系统妄想，系指妄想内容固定，不泛化，思维逻辑形式是连贯的，陈述时可能有些冗长赘述，但不荒诞，有时近似现实。临床分类：l 1诉讼狂l这是偏执狂中较为多见的一个类型。患者坚持认为受到威胁和迫害，名誉被沾污，权力被侵犯等，因得不到公正的解决，而诉诸法庭。威胁和迫害可能来自某个人，也或许是来自某些人有组织的精心策划。患者的信念非常牢固，随着时间的推移使情节更加复杂。患者的
5、诉讼有逻辑性，详尽而层次分明，见不到有什么破绽。在诉讼过程中若遇到阻力，则毫不后退，反而增加必胜信心。一旦诉讼被法院驳回，则采取迂回对策，千方百计公之于世，请求社会上的声援。可谓不屈不挠，为正义而奋斗。由于患者有高度警觉性，可表现明显焦虑或易激惹。偏执狂（6）l 病例：患者男性，57岁，未婚，中学教师，大学文化程度。患者自幼体健。小学成绩优良，13岁人中学。因抗日战争随学校迁人内地，辗转多次移居，生活比较艰苦，同时与家人失去联系。中学毕业后考人某联大经济系学习。个性倔强，但平静，喜好读书，业余时间多在图书馆钻研。无烟酒等不良嗜好。在大学二年级时，因信仰共产主义学说，曾被国民党政府逮捕，不久即释
6、放。新中国成立后转人北京某大学法律系学习。此时开始感到精神紧张，怀疑周围有特务监视，向学校党委反映。偏执狂（7）l经领导调查并非事实，进行解释说服无效。患者坚信有特务陷害，首先认为学校某教授是幕后人（该教授为国民党留用人员），因之向法院提出控告，未予受理。从此开始，他印发传单，并寄往各地。因多次到处控诉，扰乱社会秩序，而人院诊治。人院后一般表现与正常人无异，智能良好，记忆情感无异常。患者主动与医生接触，侃侃而谈，很易流露出系统化而牢固的被害妄想，有时牵连到有关的人物，如法院不受理，则认为法院有坏人。否认有病，坚决拒绝治疗。偏执狂（8）l对其无根据的被迫害妄想坚信不疑。他被迫住院，则认为公安局、
7、法院等单位侵犯他的人身自由。并谓这些单位可能受隐蔽的敌人和坏人的利用。患者出院后仍到处继续控诉，要求向全国人民公开审理，声称坚决奋斗，直至头发白，牙齿掉，不获胜利决不罢休。如谈及与此无关的事，一般正常。经十余年的追踪观察，系统化被害妄想依然如故，人格保持完整。躯体及化验检查未见异常。偏执狂（9）l2色情狂（erotomani）色情狂似乎以女性多见，尤其是未婚年纪大的女性。患者表现对某一男性有强烈的色情感觉和持续的没有事实根据的信念，认为对方在深深地爱着自己。患者爱慕的对象可能是有较高的社会地位，或者是著名的人士，但碍于客观情况，不敢公开表示恋爱心境，而采取以眉目传情方式表示心意。当患者大胆进行
8、试探遭到对方拒绝时，反认为是在考验自己的忠贞，毫无悔恨，更坚信自己的推断是正确的。有的患者并不企图同爱慕的对象接触，可能写信或买礼物，但不寄给对方。有时患者会将妄想信念隐瞒起来，可是隐瞒时间不会很长，往往因莫名其妙地愤怒而暴发出来，甚至是危险的暴力性行为。这种情况多发生在男性患者。偏执狂（10）l3嫉妒狂uealous paranoia）患者的信念是认为自己的配偶不忠诚，另有新欢。妄想常伴有强烈的情感和相应的行为。往往采取跟踪尾随，偷偷检查配偶的信件或提包，千方百计搜寻不合逻辑的证据和线索等。甚至限制其日常活动，不许一人单独外出，尤其在周末或晚间。患者有时对配偶进行粗暴地质问或虐待、殴打行为。
9、据报道，男性患者可能是慢性物质滥用（如乙醇、可卡因等）与嫉妒妄想之间存在联系。偏执狂（11）l 4夸大狂（randiose Paranoia）患者自命不凡，才华出众。声称自己有惊人的发明或创造，不久将成为世界上的首富。有的患者自感精力充沛，智能超群，学识渊博，有敏锐的洞察能力，能预见未来，是当代的领袖人物，与权势人物是密友。夸大狂患者可表现两种情况：一是极度欢快，对自己毫不关爱；另一是在妄想影响下，可发生违法行为。偏执状态（1）l 与偏执性精神病（paranoid psychosis）是同义语，其临床表现与偏执狂偏执狂有近似之处，同属于偏执谱（Parnid sPectru m 范畴。两者的区别
10、两者的区别在于偏执状态的妄想结构没有偏执狂那样有层次和系统，妄想内容亦不固定，可伴有幻觉，所以有学者认为偏执状态是精神分裂症的一种过渡状态。偏执状态患者一般预后相对较好，但在随访中，有的患者最后趋向于精神衰退。l临床以疑病妄想多见三、急性短暂性精神障碍（1）l急性短暂性精神障碍的共同特点主要有：一是在两周内急性起病。二是以精神病性症状为主。三是起病前有相应的心因。四是在23个月内可完全恢复。三、急性短暂性精神障碍（2）l二、临床表现l（一）妄想体验 l 妄想多急骤出现，并快速充分发展，成为本病的主要临床相：妄想内容多样，可见被害、夸大、关系、中毒、嫉妒、被控制或神秘妄想等。患者完全被生动的妄想
11、所吸引，妄想结构松散且不固定，但坚信不疑。这些妄想可混合存在，但有一种为中心内容。在妄想的背景上，可伴发幻觉，内容亦较生动，使患者沉溺于身临其境的感受之中。三、急性短暂性精神障碍（3）l（二）心境障碍 患者的心境多变亦是本病的症状特点，随着妄想内容的变化，患者的心境亦不稳定，有时从高涨到低落，或从紧张到茫然。心境的变化持续时间不长，较妄想占次要位置。三、急性短暂性精神障碍（4）l（三）行为及意识l 患者行为变化多与妄想或心境相关，可大声喊叫或沉默少语。意识方面未见明显障碍，外貌看来可接触，能交谈，定向力基本存在。但有时患者突然感到走人一个新的环境而呈现迷惑恍悔，此时可出现错觉，甚至人格解体症状
12、，过后患者有一种似梦非梦的体验。少数患者出现近记忆受损，往往使人感到有器质性病变的可能，经过检查结果是阴性的。三、急性短暂性精神障碍（5）l本病持续时间不长，一般在几天即可恢复，最长者不超过3个月。极少数患者可有复发倾向，对此要进行一定时间的随访观察，仔细鉴别。三、急性短暂性精神障碍（6）l 病例：患者男性，28岁，已婚，临时工。初中文化程度。患者由外地来一大城市做临时工。近日因施工过累，又患感冒，经对症治疗，休息后病情有好转。某日夜半，忽然大喊大叫，说：“门诊部医生给服错药了”，这是毒药，要害他等。当其他工人来安慰他时，认为是又要将他送到门诊部打针，不怀好意。并用工具打伤看望他的工人。当即被
13、强制送精神病院急诊，给予注射药物后人睡。两天后精神状态恢复正常，能基本回忆当时发病情况。对自己所作所为表示歉意，请工人们原谅。l 既往体健。否认有精神病史，无饮酒史。l 经短期观察，精神状态良好，回到原籍。三、急性短暂性精神障碍（7）l（一）诊断标准 l 1患者急性发病，妄想为主要表现，结构不系统，内容不固定，可有幻觉，或言语紊乱，行为异常或紧张感。l 2，心境障碍虽亦可见，如情绪高涨或低落；焦虑，激越等，但不是主要症状，持续时间很短。l 3意识基本清晰，偶可见一过性迷惑，可作为诊断的参考症状。l 4严重程度应具备以下两条：社会功能受损或给别人造成不良影响；自知力缺乏或不全。l 5病程标准 符
14、合上述症状且出现和消失均突然，这就是“急性发作”的含义。病程在1个月之内，最长不超过3个月。三、急性短暂性精神障碍（8）l（二）鉴别诊断 l 1心因性精神障碍 某些患者急性发病并可能有一定的心理社会因素，表现一过性妄想体验，预后良好，需要与急性妄想发作相鉴别。两者之不同在于心因性精神障碍发病前遭遇明显而强烈的心理应激源；其妄想内容多与创伤体验密切相关而较固定。此外，尚可见不同程度的意识障碍。l 有时要同做作性障碍（factiti。s disorder）相鉴别，这是在成年人一种人格发展和行为方面的障碍，其表现为个体反复一致地伪装症状，给人以故意的感觉。若仔细询问病史，有助于鉴别。l 2分裂情感性
15、精神障碍l（三）神经内分泌因素l下丘脑垂体肾上腺轴（HPA）：抑郁症病人HPA功能亢进血浆皮质醇分泌过多；且对地塞米松不能产生正常的抑制反应，即地塞米松抑制试验（DST）阳性。促皮质激素释放激素（CRH）含量增加l下丘脑垂体甲状腺素轴（HPT）l下丘脑垂体生长素轴 心境低落心境低落亚综合征期亚综合征期重性抑郁阈重性抑郁阈躁狂阈躁狂阈心境高涨心境高涨严重程度严重程度 （三）双相障碍纵向病程 （longitudinal course of BD）Manning JS,et al.Prim Care Companion J Clin Psych 2002;4(4):142-150.191l（五）持续
16、性心境障碍l 持续性心境障碍的特点主要有：持续性并常有起伏的心境障碍，每次发作极少严重到足以描述为轻躁狂，甚至不足以达到轻度抑郁。因为这种障碍可以持续多年，有时甚至占据生命的大部分时间，因而造成相当大的痛苦和功能缺陷。l 持续性心境障碍的发作形式主要有：环性心境障碍（反复出现心境高涨或低落）。恶劣心境（持续出现心境低落）。心理危机l危机的类型：危机的类型：发展性危机：人成长和发展过程中的急剧变化和转变l 境遇性危机：遭遇罕见的异乎寻常的事件l 存在性危机：人生的重大问题l危机的结局：危机的结局：l 有效应付和度过危机，获得经验和成长。l 暂时度过危机l 心理、生理崩溃导致物质依赖与滥用、自杀、
17、攻击或精神病等。l 第一，创伤性体验反复重现。闯人性重现（闪回闪回）使患者处于意识分离状态，仿佛又完全身临创伤性事件发生时的情境，重新表现出事件发生时所伴发的各种情绪，这种状态持续时间可从数秒到数天不等，频频出现的痛苦梦境，面临类似灾难境遇时感到痛苦。l 第二，对创伤性经历的选择性遗忘选择性遗忘。l 第三，在麻木感和情绪迟钝麻木感和情绪迟钝的持续背景下，发生与他人疏远、对周围环境漠无反应、快感缺失、回避易联想起创伤经历的活动和情境。l 第四，常有植物神经过度兴奋植物神经过度兴奋，伴有过度警觉、失眠l 第五，焦虑和抑郁与上述表现相伴随，可有自杀观念可有自杀观念l适应障碍的患者主要表现为：l第一，
18、抑郁心境、焦虑、烦恼，或这些情绪的混合。l第二，无力应付的感觉，无从计划或难以维持现状。l第三，一定程度的处理日常事务能力受损。l第四，可伴随品行障碍，尤其是青少年。l1、失眠l2、睡眠觉醒节律紊乱l3、睡眠中的异常行为三、性功能障碍l性欲减退l阳痿l早泄l性乐高潮缺乏l阴道痉挛l性交疼痛第七单元 癔症l癔症（hysteria）又称歇斯底里，是一种没有器质性病变，以人格倾向为基础，在心理社会（环境）因素影响下产生的精神障碍。l 癔症临床表现复杂多样，归纳起来可分为如下三类：第七单元 癔症（2）l一、分离性障碍（dissociative discders）l 分离性障碍又称瘴症性精神障碍，是痘症
19、较常见的表现形式，包括痘症性意识障碍、情感爆发、癔症性假性痴呆、癔症性遗忘、癔症性身份障碍、癔症性漫游、癔症性精神病等。第七单元 癔症（3）l二、转换性障碍二、转换性障碍（conversion dlsoders）l 转换性障碍又称癔症性躯体障碍，表现为运动障碍与感觉障碍，其特点是多种检查均不能发现神经系统和内脏器官有相应的器质性病变。l （一）运动障碍（一）运动障碍l 运动障碍包括痉挛发作、局部肌肉抽动或阵挛、肢体瘫痪、行走不能等。l （二）感觉障碍（二）感觉障碍 l 感觉障碍包括感觉过敏、感觉缺失、感觉异常、癔症性失明与管视、癔症性失聪等。l 三、癔症的特殊表现形式三、癔症的特殊表现形式 流
20、行性癔症或称癔症的集体发作是癔症的特殊形式。心 理 正 常含变态人格，确诊的神经症，其他各类精神障碍心 理 异常 心理健康 心理不健康 （心理问题，严重 心理问题，含部 分可疑神经症）图41心理正常、心理异常问题的图示案例4-6（1）l求助者，男性，51岁，大学文化程度，某省机关宣传干部，已婚，体健。l 求助者在学校读书期间，爱好广泛，与同学的关系很好。个性特点是聪明、敏感。胆小。曾担任学生会干部，负责宣传工作，有一定的组织能力，颇受同学赞赏。生活和学习上从未遭受过挫折。1965年，某大学毕业后被分配到某省机关，工作得心应手。1966年开始的“文化大革命”，最初有些紧张，看到很多领导被揪斗，自
21、己也有些害怕。l 案例4-6（2）l1968年，随机关下放干校劳动。某日，军宣队组织大家吃“忆苦饭”，吃过“忆苦饭”后，又开座谈会。军宣队问他“忆苦饭”的味道如何，他说，实在难以下咽。为此，军宣队立即批评他，说他缺乏劳动人民感情，要他好好检查自己的资产阶级思想。第二天在“斗私批修”会上，他为了表示自己的思想已经转变，说：“忆苦饭好吃。”这时，立刻有人反驳：认为“忆苦饭”好吃，是阶级立场问题，因为这等于说旧社会的劳动人民的生活不苦，是站在剥削阶级立场上说话。案例4-6（3）l当晚，他难以入眠，反复权衡应如何表态为好。他想，立场问题比感情问题严重，所以应该认为“忆苦饭”不好吃，这样罪过轻些；可是又
22、一想，这样说也不行，因为军宣队是毛主席派来的，应和他们保持一致，所以必须承认“忆苦饭”好吃。就这样，“忆苦饭”好吃还是不好吃的问题，想了一夜。往后，虽然别人再没提及这个问题，但是他自己总觉得心里放不下。案例4-6（4）l从那时起，他在任何场合再不敢表态。如果开会必须发言，一定先照报纸社论拟好稿，再逐字逐句地读。直到打倒“四人帮”之前，一直维持这种状态。案例4-6（5）l粉碎“四人帮”以后，政治空气缓和了，渐渐忘却了这件事。生活、工作方面，一切正常。与人交往、朋友聊天、开会发言等，都显得比较自如。前不久被领导委以重任，担当宣传干部，在宣布任命会上，突然要他讲几句话，表一下态。在兴奋紧张的情况下，
23、似乎突然想起当年上台挨批判的情景，所以言不由衷，觉得词不达意。后来，不仅大会上讲话不流畅，在小的座谈会上说话也紧张。这一状况，已经持续了两个多月。l目前，当宣传干部必须经常讲话，所以前来求助心理咨询师。（以上由求助者的妻子报告。）案例4-6（6）l在该案例中，求助者最近两个月在开会发言时，出现了趋避式冲突，又要努力讲好，又要避免当年挨批判的感受，而且这种冲突脱离了现实处境的实际情况，现实中已经不会出现当年的情况了，一般人不会有这种冲突的情况出现。因此，他的内心冲突是变形的。但是，病程只有两个多月，病程评为1分；痛苦无法自行摆脱而求助，痛苦程度评2分；会上可以发言，只是不流畅，社会功能受损程度轻
24、微，评为1分；总分4分，可以初步诊断为可疑神经症。l评分标准见195破坏性压力l 破坏性压力又称极端压力，其中包括战争、地震、空难、遭受攻击、被绑架、被强暴等。在实际生活中，此类压力并不罕见。9.11 5.12 3.11 5.7 11.24 2003非典lPTSD:“灾难征候群”（Disaster Sylldrome）。l该征候群的产生及其特性有三个阶段：l 1、惊吓期，这一阶段里，受害者对创伤和灾难丧失知觉，就像通常所说的“失魂落魄”的状态，事情过后，往往对事件不能回忆。l 2、恢复期，在恢复期中，受害者才出现焦虑、紧张、失眠、注意力下降等，这与通常所说的“后怕”相仿。在此期间，受害者常常逢
25、人便诉说自己的遭遇，正像电影祝福中祥林嫂的表现。l 3、康复期，在康复之后，心理重新达到平衡。压力引发疾病的机制l 曾经有两种解释l （一）体质、压力论 l 该理论认为，压力和个体的身体素质，对疾病的发生同时起作用。无论什么压力，都会如塞利所说的那样，引起一般性适应征候群。但是，有的人心血管系统比较脆弱，有的人呼吸系统比较脆弱，于是，在压力的作用下，前者就容易发生心血管疾病，后者就容易发生呼吸系统疾病。l （二）器官敏感论 该理论认为，在应对压力时，反应最敏感、活动强度和频率最高的器官，最容易患病。认知影响压力相对强度的方式有三种l 认知的结果有两种可能。事件既可能是压力源，它要求自己去适应；
26、也可能对自己不构成威胁，无需去应对它评估结果如何，则因人而异。l 对事件严重性的评估。这类评估可以影响压力的体验，过高评估客观事件的严重性，可能增强焦虑情绪的程度。评估强度的高低，则因人而异。l 对自己能力的评估，影响压力的相对强度。自我能力评估过低，可以增强焦虑情绪，即增强对压力体验的强度。自我评估结果的高低，则因人而异。（2）调节控制作用l认知对压力的中介作用尚有另一条途径，即当事人是否认为自己能够控制局面，即是否能够自主地控制或调解压力的出现与发展，是否能够自由地调整自己的适应行为。l 例如，突然自然灾难是典型的“不可控压力”，任何人在这类压力面前，都会失去主动性，所以感受到压力很强，体验到恐惧。l 又如，“非典”出现后，人们容易恐慌，其原因就是当事人无法了解发病机理和病源在哪里，所以，原因不明的传染病也属于“不可控的压力”。可见，对客观事件认知上的不足，是增强相对压力的重要因素。l 但是，对“可控压力”来说，情况就不是这样。l 例如，一位熟练的汽车司机，在驾驶过程中，遇到了复杂的路况，这时，他不会感到十分焦虑和紧张。
