1、变态心理学变态心理学 第五章第五章 神经症性障碍神经症性障碍第一节第一节 概概 述述 神经症的共性神经症的共性 1 1、起病常与心理社会因素有关；、起病常与心理社会因素有关；2 2、病前多有一定的易感素质和人格基础；、病前多有一定的易感素质和人格基础；3 3、症状没有相应的器质性病变为基础；、症状没有相应的器质性病变为基础；4 4、社会功能相对完好；、社会功能相对完好；5 5、一般没有明显或持续的精神病性症状；、一般没有明显或持续的精神病性症状；6 6、一般自知力完整，有求治要求。、一般自知力完整，有求治要求。许又新：神经症是一种精神障碍，主要表现为持久的心许又新：神经症是一种精神障碍，主要表
2、现为持久的心理冲突，病人觉察或体验到这种冲突并因之而深感痛苦，且理冲突，病人觉察或体验到这种冲突并因之而深感痛苦，且妨碍了心理功能和社会功能，但没有任何可证实的器质性病妨碍了心理功能和社会功能，但没有任何可证实的器质性病理基础。理基础。CCMD-3CCMD-3：神经症（：神经症（neurosisneurosis），是一组主要表现为焦虑、），是一组主要表现为焦虑、抑郁、恐惧、疑病症状或神经衰弱症状的精神障碍抑郁、恐惧、疑病症状或神经衰弱症状的精神障碍.本障碍有一定人格基础，起病常受心理社会（环境）因本障碍有一定人格基础，起病常受心理社会（环境）因素影响。症状没有可证实的器质性病变做基础，与病人的
3、现素影响。症状没有可证实的器质性病变做基础，与病人的现实处境不相称，但病人对存在的症状感到痛苦和无能为力，实处境不相称，但病人对存在的症状感到痛苦和无能为力，自知力完整或基本完整，病程多迁延。社会功能受损或无法自知力完整或基本完整，病程多迁延。社会功能受损或无法摆脱的精神痛苦，使其主动就医。符合症状至少三个月，惊摆脱的精神痛苦，使其主动就医。符合症状至少三个月，惊恐障碍另有规定。恐障碍另有规定。神经症的主要类别神经症的主要类别一、焦虑及其障碍一、焦虑及其障碍二、恐惧及其障碍二、恐惧及其障碍三、强迫及其障碍三、强迫及其障碍四、躯体形障碍四、躯体形障碍五、神经衰弱五、神经衰弱概念v1、焦虑：是一种
4、以显著的负性情绪、紧张的躯体症状以及对未来的担忧为特点的情绪状态。v“提不起”的焦虑：焦虑是一种指向未来的情绪状态，它的特点是，因为不能预测或控制将要发生的事件而感到担心。轻度的焦虑可以让人们把工作完成的更好！可是，面对日常生活我们事事焦虑，那无疑会让我们过得很痛苦。我们一直在担心我们一直在担心没有发生没有发生的事情！的事情！v适度焦虑可以提高智力和体力活动上的绩效v过度焦虑的影响v焦虑产生的原因：遗传，不可控因素，生活琐事，压力v2、恐惧：是对当前一种危险情境的即时的应激反应，具有很强的逃避倾向，伴随交感神经系统活动的增强。v恐惧的认知成分是清晰的，特定的危险的认识，比如怕狗v恐惧是正常的，
5、恐惧症是异常的3、焦虑和恐惧的异同v认知成分关键的区别v躯体成分基本相同v行为成分类似，战斗或逃跑，焦虑不知如何是好v恐惧是基于事实或是对真实危险的夸大，焦虑时基于一种无形的危险。Panic Disorder v.主要症状主要症状焦虑情绪焦虑情绪主要特征主要特征广泛和持续性广泛和持续性 焦虑焦虑 反复发作的反复发作的 惊恐不惊恐不安安伴随症状伴随症状自主神经紊乱自主神经紊乱 肌肉紧张肌肉紧张 运动型不安运动型不安临床分类临床分类广泛性焦虑障碍广泛性焦虑障碍惊恐障碍惊恐障碍 焦虑症的患病率（美国）每年有2300万美国人遭受焦虑症的困扰。1999年，美国要在焦虑症上直接或间接地花费423亿美元。约
6、占全美心理健康总帐单（1480亿）的30%。在一生当中，有30%的女性，19%的男性遭受过焦虑症的困扰。（美国国家心理健康研究所）v调查：焦虑障碍的患病率：（prevalence rate）中国12个地区（1982）1.48,男：女=1：2；美国（1994）广泛性焦虑症：男 2%，女 4.3%：惊恐发作：男1.3%，女 3.2%。.发病年龄：20-40岁全院全院3240名低年级大学生中名低年级大学生中有焦虑、抑郁问题的学生为有焦虑、抑郁问题的学生为185人，占人，占5.7%，有自杀倾向问题的学生为有自杀倾向问题的学生为 65人，占人，占2.0%。2004级学生，有焦虑、抑郁问题的学生为级学生，
7、有焦虑、抑郁问题的学生为 78人，占人，占5.31%，2005级学生，有焦虑、抑郁问题的学生为级学生，有焦虑、抑郁问题的学生为107人，占人，占6.04%，典型病例v 杨X，女，38岁，高中文化，已婚，教师。头痛、头昏、失眠、心烦意乱、坐卧不宁多年，阵发性心悸、气促、惊恐，反复发作1年余。首次发病年月不清，患者只记得素来性急气躁，易于激惹。常常心烦意乱，头痛头昏，很少有心情安稳的时候。等公共汽车时不停地走下人行道翘首张望，即使没有急事也难做到像旁人那样悠闲自在地静待。拨电话、调收音机时心急抖，极无耐性，恨不得砸烂机器。v 热心工作、爱护学生，但却常为一点小事大发雷霆，事后自己后悔，学生和家长也
8、有意见。患者经常担心有什么不幸将要来临，上课时担心家中被盗；学生放学回家，担心途中出车祸；学校评比担心自己落后(实际上经常是先进)。经常失眠、多梦，月经也不规则，一遇事便要上厕所小便。v两年前为了文凭上函授中专。家中反映患者脾气更大，整日双眉紧锁，坐立不安，常诉胸痛，在某医院检查不见特殊异常，诊断为神经衰弱，给服脑乐静、天麻丸等药，患者服用几次，未见好转便不再服用。v 一年多前途经某菜场时突发性心慌心悸、呼吸困难，患者极度恐惧，好像“周围没有空气”，“天要塌下来了”，大声尖叫，抱头鼠窜，最后死死抱住一根电杆，浑身战栗、大汗淋漓，瘫软下来，持续约半小时。患者事后回忆起来也莫明其妙，不知为何如此惊
9、慌和恐惧。此后发作频繁，每次发作十多分钟，程度较首次为轻，多为突然心慌、胸闷，出现频死感，抓住亲人的手惊叫“不得了!不得了!”。发作后疲乏无力、脸色苍白。否认即往重大躯体疾患史。v v 病前性格耿直、急躁、好胜心强，急于求成。结婚十七年，夫妻关系一般，一儿一女均健。家族病史不详，自称一家都是急性子。体检：体温37.1、脉搏90次分、呼吸20次分、血压12084毫米汞柱。心肺听诊阴性。神经系统未见特殊异常。精神检查：神口清合作，年貌相符、略显憔悴。讲话急切、偶有吃。情绪明显焦虑不安，一再询问：“我会不会疯”、“会不会死”。不断长吁短叹、搓拳顿足。未发现幻觉、妄想，智力正常，自知力充分。实验室检查
10、无特殊发现。诊断：1.广泛性焦虑症；2.惊恐发作。一、惊恐障碍 Panic Disorder v（一）定义（CCMD-3）v惊恐障碍:是一种以反复的惊恐发作反复的惊恐发作为主要原发症状的神经症。这种发作并不局限于任何特定的情境，具有不可预测性。v惊恐发作为继发症状，可见于多种不同的精神障碍，如恐惧性神经症、抑郁症等，并应与某些躯体疾病鉴别，如癫痫、心脏病发作、内分泌失调等。惊恐障碍的数据v每年，美国大约有240万人遭受惊恐障碍，有1.7%的人口患此病。v惊恐障碍女性患者几乎为男性的23倍。v发病期成年早期到40岁不等，平均在2529之间。（二）惊恐发作（Panic attack）的临床表现（1
11、）情绪上，被强烈的疑虑、恐惧或人格解体所击溃（2）生理上，急性应激反应，如呼吸急促、头晕眼花、心跳加速，发抖或胸口疼痛等。（3）认知上伴有涉死感或失控感。（4）突发，常10分钟内达到高峰（时间5-20分钟 1小时）不可预测。发作时意识清晰。（5）呈发作性，间歇期有预期性焦虑以上症状无器质性基础以上症状无器质性基础惊恐障碍的诊断与鉴别诊断CCMD3v【症状标准】：v1 符合神经症的诊断标准；v2 惊恐发作需符合以下4项：发作无明显诱因、无相关的特定情境，发作不可预测；在发作间歇期，除害怕再发作外，无明显症状；发作时表现强烈的恐惧、焦虑，及明显的自主神经症状，并常有人格解体、现实解体、濒死恐惧，或
12、失控感等痛苦体验；发作突然开始，迅速达到高峰，发作时意识清晰，事后能回忆惊恐障碍的诊断CCMD3v严重标准：病人因难以忍受又无法解脱，而感到痛苦。v病程标准：在1个月内至少有3次惊恐发作，或在首次发作后继发害怕再发作的焦虑持续1个月。v【排除标准】：1 排除其他精神障碍，如恐惧症、抑郁症，或躯体形式障碍等继发的惊恐发作；2 排除躯体疾病如癫痫、心脏病发作、嗜铬细胞瘤、甲亢或自发性低血糖等继发的惊恐发作。（三）惊恐障碍的病因（三）惊恐障碍的病因1、遗传的对压力的易感性（情境）v惊恐障碍一级亲属中约有15%类此病，为一般居民的10倍。v单卵双生子同病率45%，v双卵双生子同病率15%.2、对未来惊
13、恐发作的焦虑3、认知理论对生理变化的过度敏感4、心理动力学童年亲人丧失或分离性焦虑（四）治疗（四）治疗（Treatment）1.心理治疗（psychotherapy）v认知疗法 cognitive therapy过高估计可能性过分戏剧化或灾难化想象v行为疗法 behavioral therapy放松训练、系统脱敏等v认知行为疗法v支持疗法 support therapy2.药物治疗（drug treatment）惊恐障碍案例一天晚上，年轻漂亮的杨小姐突然感到胸闷、气急心脏好像要从嘴里跳出来，且大汗淋漓、全身颤抖、极度恐惧、不能控制，有一种即将窒息、马上要死亡的感觉。她大喊救命，立即要去医院急诊
14、。家属见状，迅速叫救护车送她到附近的医院就诊。刚到医院急诊科，上述感觉便消失得无影无踪。医生检查后没有发现异常，心电图也未见异常，只好对症处理一下，让杨小姐回家。惊恐障碍案例可是在此后的一周里，杨小姐又发作了两次，每次发作无明显诱因。无奈，医生只得把杨小姐收入急诊观察病房检查。在观察期间，医生为她做了24小时心电监护及相关的检查，结果一无所获，发作却没有终止。心理医生会诊后，诊断为惊恐障碍。经采用精神药物及心理治疗后，杨小姐的病不再发作。二、广泛性焦虑症 Generalized anxiety disorderv定义：广泛性焦虑症，指一种以缺乏明确对象和具体内容的提心吊胆，及紧张不安为主的焦虑
15、症，并有显著的植物神经症状、肌肉紧张，及运动性不安。病人因难以忍受又无法解脱，而感到痛苦 临床描述临床描述v（1）核心症状：慢性、持续以及难控制的过度担忧自由浮动性焦虑：预期焦虑：（2）躯体焦虑：运动不安 躯体症状：胸骨后压缩感肌肉紧张、神经性头痛自主神经功能紊乱（3）觉醒度提高（与紧张有关）（4）其他：常合并疲劳、抑郁、强迫、惊恐发作等广泛性焦虑症诊断标准（CCMD3）症状标准：1 符合神经症的诊断标准；2 以持续的原发性焦虑症状为主，并符合下列2项：以常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆；伴自主神经症状或运动性不安。严重标准 社会功能受损，病人因难以忍受又无法解脱，而感到痛苦。病
16、程标准 符合症状标准至少已6个月。广泛性焦虑症诊断标准（CCMD3）【排除标准】：1 排除甲状腺机能亢进、高血压、冠心病等躯体疾病的继发性焦虑；2 排除兴奋药物过量、催眠镇静药物，或抗焦虑药的戒断反应，强迫症、恐惧症、疑病症、神经衰弱、躁狂症、抑郁症，或精神分裂症等伴发的焦虑。广泛性焦虑障碍的原因v个人特质：多具有神经质个性特征（遗传基因）v对危险的过度敏感，尤其是针对其个人的威胁焦虑的生物学原因焦虑的生物学原因1 遗传因素（genetic factors）2乳酸盐增高3中枢 去甲肾上腺素能（NE），5-羟色胺（5-HT）活动 抑制性氨基酸如-氨基丁酸（GABA）的功能不足4苯二氮卓受体与an
17、xiety发生有关（探讨）广泛性焦虑障碍的治疗v抗焦虑、抑郁药物疗法抗抑郁剂：多虑平（doxepine）;SSRIs：氟西汀（百忧解，优刻）fluoxetine；怕罗西汀（赛乐特）paroxetine 舍去林（左洛复）sertraling抗焦虑药:丁螺环酮（buspirone）v心理疗法认知行为治疗CCMD-3关于恐惧症的诊断标准如下关于恐惧症的诊断标准如下v1符合神经症的诊断标准。v2以恐惧症状为主要临床相以恐惧症状为主要临床相，符合以下各条：v对某些客体或处境有强烈恐惧，恐惧的程度与实际危险不相称；v发作时有焦虑焦虑和植物神经症状；植物神经症状；v有反复或持续的回避行为；v知道恐惧过分或不
18、必要，但无法控制。v3对恐惧情境和事物的回避必须是或曾经是突出的症状。v4排除焦虑症、疑病症和精神分裂症。v是对露天空间的恐惧，多起病于是对露天空间的恐惧，多起病于25岁左右，岁左右，女性多于男性（女性多于男性（2倍）。倍）。v表现为：对某些特定环境的恐惧，如广场、表现为：对某些特定环境的恐惧，如广场、闭室、黑暗场所、拥挤的场所、交通工具等，闭室、黑暗场所、拥挤的场所、交通工具等，其关键临床特征之一是过分担心处于上述情其关键临床特征之一是过分担心处于上述情境时没有即刻用的出口。境时没有即刻用的出口。v患者在看到周围都是人时，会产生强烈的恐患者在看到周围都是人时，会产生强烈的恐惧，担心自己无法逃
19、避或得不到帮助，因而惧，担心自己无法逃避或得不到帮助，因而回避这些环境。回避这些环境。v临床症状：书临床症状：书81页页v举例：举例：周杰伦患幽闭空间恐惧症周杰伦患幽闭空间恐惧症 坐飞机挑过道位坐飞机挑过道位 李嘉欣患有密室恐惧症在狭小房间会感到不安李嘉欣患有密室恐惧症在狭小房间会感到不安 v广场恐惧症和惊恐障碍的关系广场恐惧症和惊恐障碍的关系 广场恐惧症通常发生在惊恐情境中，有两个特点（1）大部分都是有惊恐发作开始的 （2）个体并不对广场或人群聚集的地方本身感到恐惧，而是害怕自己会在那些场所发生惊恐发作，并害怕自己会得不到帮助。v治疗：暴露治疗：暴露+认知认知v一、定义：（一、定义：（1 1
20、）符合恐惧症的诊断标准（）符合恐惧症的诊断标准（2 2）害怕的对）害怕的对象主要为社交场合（如公共场合进食、说话、聚会或开象主要为社交场合（如公共场合进食、说话、聚会或开会，或怕自己做出一些难堪的行为等）和人际接触（怕会，或怕自己做出一些难堪的行为等）和人际接触（怕与他人接触或目光对视，担心被人审视等）；（与他人接触或目光对视，担心被人审视等）；（3 3）常）常伴有自我评价和害怕批评（伴有自我评价和害怕批评（4 4）排除其他恐惧障碍）排除其他恐惧障碍v多始于青春期，偶尔始于多始于青春期，偶尔始于童年期，极少数童年期，极少数2525岁以后岁以后发病，女性多于男性。发病，女性多于男性。v主要表现为
21、害怕被人注视主要表现为害怕被人注视，一旦发现别人注意自己，一旦发现别人注意自己就不自然，脸红、不敢抬就不自然，脸红、不敢抬头、不敢与人对视，甚至头、不敢与人对视，甚至觉得无地自容，因而回避觉得无地自容，因而回避社交，大部分患者单身。社交，大部分患者单身。v常见的类型有广泛性、非常见的类型有广泛性、非广泛性和公共场合发言恐广泛性和公共场合发言恐惧三种亚型。惧三种亚型。二、临床描述二、临床描述病例：病例：一位女大学生，6年前在高中读书时，又一次在食堂遇到一个同班的男同学，相互对视了一下。她忽然觉得自己脸红了，怕被同学看出自己对那位男同学的倾慕之情。以后见到别的男生她也感到不自然，脸红，心情郁闷，沉
22、闷。考入大学不久，她见了女同学也脸红起来，觉得谁都能看出她的心事。近一年来，不论见到熟人生人，都感到心中有愧，羞于见人。因此，她尽量避开人，不去食堂吃饭，一个人在教室角落里看书，与父母姐妹都很少接触，甚至想自杀或过隐居生活。三、原因三、原因v1 个体有焦虑的生物易感性与社会抑制的生物倾向性。v2 压力下可能在社会情境中出现未预期的惊恐发作，导致以后再次发作。v3 可能经历了源于真实惊恐的社会创伤，并对相同相似情境感到焦虑。四、治疗四、治疗v抗抑郁药，如单胺氧化酶抑制剂，5-羟色胺重吸收抑制剂v行为预演+认知治疗特定恐惧症特定恐惧症（specific phobia）v一、一、CCMD-3定义定义
23、v（1）符合恐惧症的诊断标准（）符合恐惧症的诊断标准（2）恐惧对象）恐惧对象是广场恐惧症和社交恐惧症中未包括的特定是广场恐惧症和社交恐惧症中未包括的特定物体或情境，如动物（昆虫、鼠、蛇等）、物体或情境，如动物（昆虫、鼠、蛇等）、高处、黑暗、雷电、鲜血、外伤、打针、手高处、黑暗、雷电、鲜血、外伤、打针、手术或尖锐锋利的物品等（术或尖锐锋利的物品等（3）排除其他恐惧障）排除其他恐惧障碍。碍。二、临床描述二、临床描述v患者对某一具体的物件、动物等有一种不合理的恐患者对某一具体的物件、动物等有一种不合理的恐惧。最常见的（惧。最常见的（1）动物恐惧症，如蛇、狗、猫、鼠、）动物恐惧症，如蛇、狗、猫、鼠、鸟
24、、蜘蛛、青蛙、毛毛虫等（鸟、蜘蛛、青蛙、毛毛虫等（2）自然环境恐惧症，）自然环境恐惧症，如黑暗、风、雷电、高度等（如黑暗、风、雷电、高度等（3）情境恐惧症：桥、）情境恐惧症：桥、电梯、飞机、封闭的场所、公共交通工具等（电梯、飞机、封闭的场所、公共交通工具等（4）血、）血、注射和伤口恐惧症（注射和伤口恐惧症（5）其他包括疾病或死亡。）其他包括疾病或死亡。v单一恐惧症的症状较恒定，多只限于某一特殊对象。单一恐惧症的症状较恒定，多只限于某一特殊对象。但在部分患者却可能在消除了对某一物体的恐惧之但在部分患者却可能在消除了对某一物体的恐惧之后，又出现新的恐惧对象。单一恐惧症常起始于童后，又出现新的恐惧对
25、象。单一恐惧症常起始于童年，以女性多见。年，以女性多见。三、原因三、原因v恐惧症具有家族遗传倾向。恐惧症具有家族遗传倾向。药物治疗药物治疗v单胺氧化酶抑制剂：如苯乙肼、吗氯呗胺；单胺氧化酶抑制剂：如苯乙肼、吗氯呗胺；v三环类抗抑郁剂：如米帕明、氯米帕明；三环类抗抑郁剂：如米帕明、氯米帕明；vSSRI类：如帕罗西汀、氟西汀；类：如帕罗西汀、氟西汀；v苯二氮卓类：如阿普唑仑苯二氮卓类：如阿普唑仑,氯硝西泮；氯硝西泮；v-受体阻断剂：如普萘洛尔。受体阻断剂：如普萘洛尔。四、治疗四、治疗 v可采用系统脱敏法和暴露冲击疗法。（注意可采用系统脱敏法和暴露冲击疗法。（注意分级，等级式的暴露练习）分级，等级式
26、的暴露练习）v消除恐惧对象与焦虑恐惧反应的条件性联系；消除恐惧对象与焦虑恐惧反应的条件性联系；（条件反射消退）（条件反射消退）v对抗回避反应。对抗回避反应。v遗传学研究表明，某些神经症亚型如惊恐障碍、强迫症、恐惧症在单卵双生子的同病率高于双卵双生子。vEysenck等认为，个性古板、严肃、多愁善感、焦虑、悲观、保守、敏感、孤僻的人易患神经症。二、神经症的分类二、神经症的分类v某县综合医院门诊焦虑占13.5%v精神科门诊占4.66%v男性多于女性v临床表现：广泛性焦虑，占57%；惊恐发作，占41.3%明显的植物神经系统症状（心悸92.3%、呼吸困难84.6%，濒死感61.5%）三、神经症的流行病
27、学资料三、神经症的流行病学资料四、神经症的诊断与鉴别诊断四、神经症的诊断与鉴别诊断（一）诊断（一）诊断CCMD-3CCMD-3关于神经症总的诊断标准：关于神经症总的诊断标准：1.1.症状标准症状标准:至少有下列至少有下列1 1项恐惧；强迫症状；惊项恐惧；强迫症状；惊恐发作；焦虑；躯体形式症状；躯体化症状恐发作；焦虑；躯体形式症状；躯体化症状疑病症状神经衰弱症状。疑病症状神经衰弱症状。2.2.严重标准：社会功能受损或无法摆脱的精神痛苦，严重标准：社会功能受损或无法摆脱的精神痛苦，促使其主动求医。促使其主动求医。3.3.病程标准：符合症状标准至少病程标准：符合症状标准至少3 3个月，惊恐障碍另有个月，惊恐障碍另有规定。规定。4.4.排除标准：排除器质性精神障碍、精神活性物质与排除标准：排除器质性精神障碍、精神活性物质与非成瘾物质所致精神障碍、各种精神病性障碍如精非成瘾物质所致精神障碍、各种精神病性障碍如精神分裂症与偏执性精神障碍、心境障碍等。神分裂症与偏执性精神障碍、心境障碍等。（二）鉴别诊断（二）鉴别诊断1器质性精神障碍器质性精神障碍2精神病性障碍和心境障碍精神病性障碍和心境障碍3、应激相关障碍、应激相关障碍4、人格障碍、人格障碍五、神经症的治疗五、神经症的治疗 （一）心理治疗（一）心理治疗 （二）药物治疗（二）药物治疗
