1、叶香岩外感温热篇叶香岩外感温热篇 前十条阐释前十条阐释 主讲人主讲人 王洪京王洪京 清代著名医学家叶桂清代著名医学家叶桂,字天士，号字天士，号香岩，被后世尊称为温病学派的创始香岩，被后世尊称为温病学派的创始人，他有关温病学的论述最早见于人，他有关温病学的论述最早见于续选临证指南医案续选临证指南医案，于公元，于公元1775年刊行，又被清代著名温病学家王孟年刊行，又被清代著名温病学家王孟英收入他所著的英收入他所著的温热经纬温热经纬一书中，一书中，题名为题名为叶香岩外感温热篇叶香岩外感温热篇，简称，简称外感温热篇外感温热篇，分为，分为36条。条。这篇文章充分地反映了叶天士对这篇文章充分地反映了叶天士
2、对温病学理论的建树和辨证论治的丰富温病学理论的建树和辨证论治的丰富实践经验，对后世有重大指导意义。实践经验，对后世有重大指导意义。尤其是篇中的第尤其是篇中的第1条至第条至第10条，集中体条，集中体现了叶天士的学术思想，更为研究温现了叶天士的学术思想，更为研究温病学所必读。下面分列标题进行讲解、病学所必读。下面分列标题进行讲解、阐释，供大家学习阐释，供大家学习温病学温病学参考。参考。一、温病的发生发展规律及一、温病的发生发展规律及 与伤寒辨治的异同与伤寒辨治的异同 温病，就其病变性质而言，可分温病，就其病变性质而言，可分为温热病与湿热病两大类别。叶天士为温热病与湿热病两大类别。叶天士在第在第1条
3、中重点论述了温热病。条文中条中重点论述了温热病。条文中以精练的语言高度地概括了温病的发以精练的语言高度地概括了温病的发生发展规律及其与伤寒辨治的异同，生发展规律及其与伤寒辨治的异同，并提出了卫气营血辨证作为温病的辨并提出了卫气营血辨证作为温病的辨证纲领，从而为温病学说的形成提供证纲领，从而为温病学说的形成提供了实践依据并奠定了理论基础。了实践依据并奠定了理论基础。他说：他说：“温邪上受，首先犯肺，逆传温邪上受，首先犯肺，逆传心包。肺主气属卫；心主血属营。辨心包。肺主气属卫；心主血属营。辨营卫气血虽与伤寒同，若论治法，则营卫气血虽与伤寒同，若论治法，则与伤寒大异也。与伤寒大异也。”本条内容可以分
4、为三段。本条内容可以分为三段。1温病的发生发展规律温病的发生发展规律 这一段就是原文中所说的这一段就是原文中所说的“温邪温邪上受，首先犯肺，逆传心包上受，首先犯肺，逆传心包”。这句。这句话虽然仅有短短十二个字，却论述了话虽然仅有短短十二个字，却论述了温病的病因、邪气侵入的途径、初起温病的病因、邪气侵入的途径、初起的病变部位、发展规律这四个方面的的病变部位、发展规律这四个方面的问题。问题。“温邪温邪”二字，明确地提出了温二字，明确地提出了温病的致病因素是温热邪气，这就把温病的致病因素是温热邪气，这就把温病与外感寒邪所导致的伤寒病从病因病与外感寒邪所导致的伤寒病从病因上严格地加以区别。上严格地加以
5、区别。“上受上受”二字，指出了温热邪气侵二字，指出了温热邪气侵入人体的途径。入人体的途径。“上上”字，有两个方字，有两个方面的含义：一是指温热邪气侵袭人体，面的含义：一是指温热邪气侵袭人体，自口、鼻而入，口、鼻都在人体上部；自口、鼻而入，口、鼻都在人体上部；二是指肺开窍于鼻，肺气通于口、鼻，二是指肺开窍于鼻，肺气通于口、鼻，而且肺合皮毛，温热邪气无论从口、而且肺合皮毛，温热邪气无论从口、鼻而入，还是从皮毛而入，都导致肺鼻而入，还是从皮毛而入，都导致肺的卫外功能障碍而发生表证，因为肺的卫外功能障碍而发生表证，因为肺为五脏六腑之华盖，在人体上部，所为五脏六腑之华盖，在人体上部，所以肺的病变称为以肺
6、的病变称为“上受上受”。“温邪上受温邪上受”四个字，不仅是讲温四个字，不仅是讲温病的病因与邪气侵入的途径，而且也病的病因与邪气侵入的途径，而且也与伤寒病做了鉴别。温为阳邪，其性与伤寒病做了鉴别。温为阳邪，其性上行，升散开泄，所以温邪袭人始从上行，升散开泄，所以温邪袭人始从上受，由口、鼻、皮毛而入，先侵袭上受，由口、鼻、皮毛而入，先侵袭肺系。寒为阴邪，其性下行，收引凝肺系。寒为阴邪，其性下行，收引凝滞，所以寒邪袭人始从下受，先侵袭滞，所以寒邪袭人始从下受，先侵袭足太阳膀胱经。温病与伤寒，病因有足太阳膀胱经。温病与伤寒，病因有温邪与寒邪之分，发病初起有上受与温邪与寒邪之分，发病初起有上受与下受之别
7、，病机与治法当然也不相下受之别，病机与治法当然也不相 同，所以叶氏在本条最后强调指出：同，所以叶氏在本条最后强调指出：“辨营卫气血虽与伤寒同，若论治法，辨营卫气血虽与伤寒同，若论治法，则与伤寒大异也。则与伤寒大异也。”由这句话也可以由这句话也可以看出，叶氏对温病与伤寒的鉴别是非看出，叶氏对温病与伤寒的鉴别是非常重视的，他既然提出二者治法常重视的，他既然提出二者治法“大大异也异也”，那么对二者病因与发病的区，那么对二者病因与发病的区别就不可能不加以论述。本条中虽然别就不可能不加以论述。本条中虽然未明确提出未明确提出“寒邪下受寒邪下受”的说法，但的说法，但从其从其“温邪上受温邪上受”之说就可以推断
8、应之说就可以推断应当是与当是与“寒邪下受寒邪下受”相对而言，相对而言，条文中温病与伤寒的鉴别之意已在不条文中温病与伤寒的鉴别之意已在不言中了。据传说，言中了。据传说，外感温热篇外感温热篇并并非叶氏手著，是叶氏游太湖洞庭山时，非叶氏手著，是叶氏游太湖洞庭山时，其门人顾景文随于舟中，记录他的口其门人顾景文随于舟中，记录他的口授而形成的文字记录。既然是笔记，授而形成的文字记录。既然是笔记，在记录中就难免有省略删减之处。因在记录中就难免有省略删减之处。因为本段重点在于记录叶氏对温病发生为本段重点在于记录叶氏对温病发生发展规律的论述，所以把有关温病与发展规律的论述，所以把有关温病与伤寒对比鉴别的内容省略
9、未录，也不伤寒对比鉴别的内容省略未录，也不是没有可能。仔细推敲是没有可能。仔细推敲“温邪上受温邪上受”这四个字，确实含义殊深，耐人寻味，这四个字，确实含义殊深，耐人寻味，由此更可以悟出古人由此更可以悟出古人“于无文处求文于无文处求文”的说法确实发人深省。的说法确实发人深省。“首先犯肺首先犯肺”一句，指出了温病一句，指出了温病初起的病变部位。所谓初起的病变部位。所谓“犯肺犯肺”，不，不是单纯指肺脏，而是指肺系而言。中是单纯指肺脏，而是指肺系而言。中医学的整体观念认为，五脏不是孤立医学的整体观念认为，五脏不是孤立的脏器，而是以脏为中心，通过经络的脏器，而是以脏为中心，通过经络与其相表里的腑以及体表
10、的组织器官与其相表里的腑以及体表的组织器官相联系的功能系统。相联系的功能系统。肺系，就是以肺脏为中心，通过手太肺系，就是以肺脏为中心，通过手太阴肺经与体表的鼻、皮毛相联系的肺阴肺经与体表的鼻、皮毛相联系的肺系统。温热邪气侵袭人体，首先导致系统。温热邪气侵袭人体，首先导致肺系病变，所以称为肺系病变，所以称为“首先犯肺首先犯肺”。肺系病变可分为两个阶段，初起温热肺系病变可分为两个阶段，初起温热邪气侵袭口、鼻、皮毛，导致肺的卫邪气侵袭口、鼻、皮毛，导致肺的卫外失司，以发热，微恶风寒为主症；外失司，以发热，微恶风寒为主症；或因邪气侵袭，导致手太阴肺经经气或因邪气侵袭，导致手太阴肺经经气不利，从而引起肺
11、失宣降，则以咳为不利，从而引起肺失宣降，则以咳为主症。主症。无论是卫外失司，还是肺失宣降，其无论是卫外失司，还是肺失宣降，其邪气仅在口、鼻、皮毛或经络而已，邪气仅在口、鼻、皮毛或经络而已，并未深入肺脏，都属表证范畴，称为并未深入肺脏，都属表证范畴，称为邪在肺卫，是卫分证。如果表证不解，邪在肺卫，是卫分证。如果表证不解，热邪入里，循手太阴肺经而深入肺脏，热邪入里，循手太阴肺经而深入肺脏，导致热邪壅肺，以高热，喘咳为主症，导致热邪壅肺，以高热，喘咳为主症，则属肺的气分证。也就是说，肺系的则属肺的气分证。也就是说，肺系的病变根据其浅深轻重的不同，有太阴病变根据其浅深轻重的不同，有太阴（肺）卫分和太阴
12、（肺）气分之别，（肺）卫分和太阴（肺）气分之别，但二者均属但二者均属“温邪上受温邪上受”的阶段，所以统称为的阶段，所以统称为“首先犯肺首先犯肺”。“逆传心包逆传心包”一句，指出了温病一句，指出了温病的发展规律。的发展规律。“逆传逆传”是与是与“顺传顺传”相对而言。顺传，是指温热邪气自上相对而言。顺传，是指温热邪气自上焦太阴卫分传入太阴气分，进而传入焦太阴卫分传入太阴气分，进而传入中焦阳明气分，见足阳明胃无形热盛，中焦阳明气分，见足阳明胃无形热盛，以高热恶热，蒸蒸汗出，渴欲冷饮，以高热恶热，蒸蒸汗出，渴欲冷饮，脉浮洪为主症。如果高热不解，津液脉浮洪为主症。如果高热不解，津液耗伤，导致大肠燥热，燥
13、屎内结，形耗伤，导致大肠燥热，燥屎内结，形成手阳明大肠腑有形热结，成手阳明大肠腑有形热结，以日晡潮热，手足濈然汗出，腹满痛以日晡潮热，手足濈然汗出，腹满痛拒按，大便秘结，舌红苔黄燥或焦燥，拒按，大便秘结，舌红苔黄燥或焦燥，脉沉实有力为主症。如果中焦燥热不脉沉实有力为主症。如果中焦燥热不解，吸灼真阴，消耗肝血肾精，就进解，吸灼真阴，消耗肝血肾精，就进而深入下焦血分而成真阴耗损之证，而深入下焦血分而成真阴耗损之证，甚至导致水不涵木，虚风内动。正如甚至导致水不涵木，虚风内动。正如王孟英在本条按语中所说：王孟英在本条按语中所说：“温病始温病始从上受，病在卫分，得从外解，则不从上受，病在卫分，得从外解，
14、则不传矣。第四章（指本篇第传矣。第四章（指本篇第10条）云，条）云，不从外解，必致里结，不从外解，必致里结，是由上焦气分以及中、下二焦者为顺是由上焦气分以及中、下二焦者为顺传。传。”如果肺系的温热邪气既不外解，如果肺系的温热邪气既不外解，又不顺传中、下焦，而是直接内陷心又不顺传中、下焦，而是直接内陷心包，就称为逆传。因为肺与心包同居包，就称为逆传。因为肺与心包同居上焦胸中，所以肺系的温热邪气最容上焦胸中，所以肺系的温热邪气最容易传入心包。由肺系逆传心包的传变易传入心包。由肺系逆传心包的传变途径有两种：一是太阴卫分的温热邪途径有两种：一是太阴卫分的温热邪气不经太阴气分而直接内传心包，由气不经太阴
15、气分而直接内传心包，由卫分证直接转为营分证；卫分证直接转为营分证；一是上焦太阴气分的温热邪气不顺传一是上焦太阴气分的温热邪气不顺传中焦阳明气分，而内传上焦心包营分。中焦阳明气分，而内传上焦心包营分。因为二者都来势迅猛，病情凶险，所因为二者都来势迅猛，病情凶险，所以都称为以都称为“逆传逆传”。由此可见，。由此可见，“逆逆传传”的的“逆逆”字有两方面的含义：一字有两方面的含义：一是指传变途径不是顺传中焦，不顺则是指传变途径不是顺传中焦，不顺则为逆；一是指病情危重，预后不良，为逆；一是指病情危重，预后不良，属于属于“逆证逆证”。因为这种传变形式是。因为这种传变形式是邪气由肺系内逼心包，攻陷心主之宫邪
16、气由肺系内逼心包，攻陷心主之宫城而直犯心主，所以又称为城而直犯心主，所以又称为“热陷心热陷心包包”。正如王。正如王 孟英在本条按语中所说：孟英在本条按语中所说：“惟包络上惟包络上居膻中，邪不外解，又不下行，易于居膻中，邪不外解，又不下行，易于袭入，是以内陷营分者为逆传也。袭入，是以内陷营分者为逆传也。”从本条的文义来看，叶天士的用意是从本条的文义来看，叶天士的用意是讲述温病的发生发展规律，他既讲了讲述温病的发生发展规律，他既讲了“逆传逆传”，顺传当然也应当在议论之，顺传当然也应当在议论之中，条文中之所以未论及顺传，很可中，条文中之所以未论及顺传，很可能是顾景文在记录中有所省略所造成能是顾景文在
17、记录中有所省略所造成的。因为顺传易于理解，所以省略未的。因为顺传易于理解，所以省略未记，逆传病机复杂，病势凶险，所以记，逆传病机复杂，病势凶险，所以作为重作为重 点记录下来，以致使文中缺少关于顺点记录下来，以致使文中缺少关于顺传的论述。依此推论，温病的发生发传的论述。依此推论，温病的发生发展规律可以概括为：温邪上受，首先展规律可以概括为：温邪上受，首先犯肺，顺传胃肠，逆传心包。犯肺，顺传胃肠，逆传心包。温病顺传与逆传的规律可以用下温病顺传与逆传的规律可以用下面的简表加以概括。面的简表加以概括。温病顺传与逆传规律简表温病顺传与逆传规律简表 上 受 顺传 口 鼻 皮 毛 太 阴 卫 分 证 太 阴
18、 气 分 证 中 焦 阳 明 气 分 证 下 焦 肝 肾 血 分 虚 证 上 焦 心 包 营 分 证 手 阳 明 大 肠 有 形 热 结 足 阳 明 胃 无 形 热 盛 温 邪 上 焦 肺 系 手 太 阴 肺 经 肺 脏 卫 外 失 司 肺 失 宣 降 肺 热 炽 盛 逆 传 真 阴 耗 损 导致逆传心包的原因一般可以分为导致逆传心包的原因一般可以分为三个方面：一是因为心气或心阴素亏，三个方面：一是因为心气或心阴素亏，正不敌邪，以致邪气乘虚而入；一是正不敌邪，以致邪气乘虚而入；一是因为温热邪气猖獗，邪气盛而正气不因为温热邪气猖獗，邪气盛而正气不支，以致邪气长驱直入；一是因为误支，以致邪气长驱直
19、入；一是因为误用辛温解表药物，使心气、心阴被劫用辛温解表药物，使心气、心阴被劫而邪气乘虚直入。温热邪气一旦逆传而邪气乘虚直入。温热邪气一旦逆传心包，就必然灼伤心阴而导致营阴不心包，就必然灼伤心阴而导致营阴不足，所以它属营分证范畴。逆传心包足，所以它属营分证范畴。逆传心包证，不仅热盛，而且有痰，所以又称证，不仅热盛，而且有痰，所以又称为为“痰热蒙蔽心包痰热蒙蔽心包”。其痰的形成原因，一是温热邪气灼液其痰的形成原因，一是温热邪气灼液成痰，以致痰热互结而形成热痰；一成痰，以致痰热互结而形成热痰；一是素体痰盛，热邪内陷与痰相合而形是素体痰盛，热邪内陷与痰相合而形成热痰胶结。正如叶天士在本篇第成热痰胶结
20、。正如叶天士在本篇第14条所说：条所说：“或平素心虚有痰，外热一或平素心虚有痰，外热一陷，里络就闭。陷，里络就闭。”因为热陷心包证既因为热陷心包证既有营阴不足，又有痰热蒙蔽，所以临有营阴不足，又有痰热蒙蔽，所以临床以身热灼手，四肢厥逆，痰壅气粗，床以身热灼手，四肢厥逆，痰壅气粗，神昏谵语或昏愦不语，舌蹇短缩，质神昏谵语或昏愦不语，舌蹇短缩，质红绛苔黄燥，脉细滑数为主症。红绛苔黄燥，脉细滑数为主症。2卫气营血辨证与脏腑的关系卫气营血辨证与脏腑的关系 这一段就是原文中所说的这一段就是原文中所说的“肺主气肺主气属卫；心主血属营属卫；心主血属营”。叶氏在上一段。叶氏在上一段以以“温邪上受，首先犯肺，逆
21、传心包温邪上受，首先犯肺，逆传心包”十二个字对温病的发生发展规律做出十二个字对温病的发生发展规律做出了明确的脏腑定位，本段则又进一步了明确的脏腑定位，本段则又进一步阐明卫气营血辨证与脏腑的关系。阐明卫气营血辨证与脏腑的关系。叶天士创立的卫气营气辨证，根叶天士创立的卫气营气辨证，根据温热邪气侵袭人体后对人体损伤轻据温热邪气侵袭人体后对人体损伤轻重程度的不同，把温病分为卫分证、重程度的不同，把温病分为卫分证、气分证、营分证、血分证四大类。分，气分证、营分证、血分证四大类。分，就是分界的意思，可以引申为阶段。就是分界的意思，可以引申为阶段。卫、气、营、血四分证，实际上就是卫、气、营、血四分证，实际上
22、就是四个阶段。从生理上讲，卫，是指以四个阶段。从生理上讲，卫，是指以各个脏腑的功能活动为基础而产生的各个脏腑的功能活动为基础而产生的人体的保卫功能，如果脏腑功能正常，人体的保卫功能，如果脏腑功能正常，则保卫功能健全。气，是指由气的运则保卫功能健全。气，是指由气的运动变化而产生的各个脏腑的功能。可动变化而产生的各个脏腑的功能。可以说，卫是气的一部分。营与血，都以说，卫是气的一部分。营与血，都是行于经脉之中的液态营养物质，营是行于经脉之中的液态营养物质，营是血中的津液。可以说，营是是血中的津液。可以说，营是 血的一部分。一般来说，温热邪气侵血的一部分。一般来说，温热邪气侵袭人体，首先引起人体的卫外
23、功能障袭人体，首先引起人体的卫外功能障碍而发生卫分证。进而向里发展，影碍而发生卫分证。进而向里发展，影响脏腑功能而导致气分证。卫分证与响脏腑功能而导致气分证。卫分证与气分证都是人体功能活动障碍的病变，气分证都是人体功能活动障碍的病变，而卫分证是气分证的轻浅阶段，二者而卫分证是气分证的轻浅阶段，二者虽有浅深轻重的区别，但并无本质的虽有浅深轻重的区别，但并无本质的不同。温热邪气深入血脉，损伤人体不同。温热邪气深入血脉，损伤人体营养物质，轻则消耗血中津液，称为营养物质，轻则消耗血中津液，称为营分证，重则损伤血液，营分证，重则损伤血液，称为血分证。营分证是血分证的轻浅称为血分证。营分证是血分证的轻浅阶
24、段，它与血分证虽有程度轻重之差，阶段，它与血分证虽有程度轻重之差，但也没有本质的不同。但也没有本质的不同。把卫气营血辨证与脏腑结合起来分把卫气营血辨证与脏腑结合起来分析，肺主宣发，上通口、鼻，外合皮析，肺主宣发，上通口、鼻，外合皮毛，卫阳由肺宣发于表而抵御外邪，毛，卫阳由肺宣发于表而抵御外邪，保卫人体。由于温热邪气侵袭人体，保卫人体。由于温热邪气侵袭人体，引起卫外功能障碍而导致的卫分证与引起卫外功能障碍而导致的卫分证与肺系密切相关，所以称为肺卫病变肺系密切相关，所以称为肺卫病变。如果卫分热邪不解，邪气深入于里，如果卫分热邪不解，邪气深入于里，就可以导致各个脏腑功能障碍，统称就可以导致各个脏腑功
25、能障碍，统称为气分证，根据其具体部位加以区分，为气分证，根据其具体部位加以区分，又有肺、胃、大肠、肝、胆等不同脏又有肺、胃、大肠、肝、胆等不同脏腑的证候。温热邪气深入血脉，轻者腑的证候。温热邪气深入血脉，轻者为营分证，重者为血分证。心主血脉，为营分证，重者为血分证。心主血脉，肝主藏血，肾主藏精，肝肾同源，肾肝主藏血，肾主藏精，肝肾同源，肾精与肝血可互相化生，所以营分证、精与肝血可互相化生，所以营分证、血分证多涉及心、肝、肾三脏。血分证多涉及心、肝、肾三脏。在本条中，叶天士重点在于论述在本条中，叶天士重点在于论述“首先犯肺首先犯肺”与与“逆传心包逆传心包”，所以他，所以他对卫气营血辨证与脏腑关系
26、的分析也落对卫气营血辨证与脏腑关系的分析也落实在肺与心两脏。实在肺与心两脏。“肺主气属卫肺主气属卫”，是，是说肺有主一身之气的生理功能，如果热说肺有主一身之气的生理功能，如果热邪壅肺，导致肺主气功能障碍的病变，邪壅肺，导致肺主气功能障碍的病变，就是气分证。这句话中的就是气分证。这句话中的“属属”字，依字，依文意是统属的意思，引申为包括。文意是统属的意思，引申为包括。“属属卫卫”，是指肺主一身之气的功能包括宣，是指肺主一身之气的功能包括宣发卫阳，抵御外邪，保卫人体，因此肺发卫阳，抵御外邪，保卫人体，因此肺的病变也的病变也 包括温热邪气袭表，卫外功能障碍的包括温热邪气袭表，卫外功能障碍的卫分证。也
27、就是说，在肺的病变中，卫分证。也就是说，在肺的病变中，先出现卫分证，后出现气分证，卫分先出现卫分证，后出现气分证，卫分是气分的轻浅阶段。是气分的轻浅阶段。“心主血属营心主血属营”，是说热邪损伤心血，就是血分证。这是说热邪损伤心血，就是血分证。这句话中的句话中的“属属”字，也是统属、包括字，也是统属、包括的意思。的意思。“属营属营”，是指营为血中津，是指营为血中津液，所以心的病变也包括热邪损伤营液，所以心的病变也包括热邪损伤营阴的营分证。也就是说，在心的病变阴的营分证。也就是说，在心的病变中，中，先出现营分证，后出现血分证，营分先出现营分证，后出现血分证，营分是血分的轻浅阶段。由此可见，是血分的
28、轻浅阶段。由此可见，“温温邪上受，首先犯肺邪上受，首先犯肺”，初起先导致肺，初起先导致肺的卫分证，进而则发展为气分证。无的卫分证，进而则发展为气分证。无论是肺的卫分证还是气分证，深入发论是肺的卫分证还是气分证，深入发展都可以展都可以“逆传心包逆传心包”。因心包是心。因心包是心主之宫城，其功能是卫护心脏，在病主之宫城，其功能是卫护心脏，在病变中代心受邪，所以热陷心包就是心变中代心受邪，所以热陷心包就是心的病变，轻则为营分证，重则为血分的病变，轻则为营分证，重则为血分证。证。3温病与伤寒辨治的异同温病与伤寒辨治的异同 这一段就是原文中所说的这一段就是原文中所说的“辨营辨营卫气血虽与伤寒同，若论治法
29、，则与卫气血虽与伤寒同，若论治法，则与伤寒大异也伤寒大异也”。从这句话可以看出，。从这句话可以看出，温病与伤寒都属外感病范畴，就其病温病与伤寒都属外感病范畴，就其病变而言，都不外乎外邪损伤人体营卫变而言，都不外乎外邪损伤人体营卫气血而产生的各种证候，因此在辨证气血而产生的各种证候，因此在辨证上都离不开营卫气血的内容，从这一上都离不开营卫气血的内容，从这一点来看，二者是相同的。点来看，二者是相同的。同时也应当看到，温病与伤寒虽然同同时也应当看到，温病与伤寒虽然同为外感病，但因其病因有温热邪气与为外感病，但因其病因有温热邪气与风寒邪气之分，二者对人体营卫气血风寒邪气之分，二者对人体营卫气血损伤的机
30、制有别，因而其治法也就大损伤的机制有别，因而其治法也就大有差异。下面以伤寒的太阳病为例，有差异。下面以伤寒的太阳病为例，讲述它与温病营卫气血证治的鉴别比讲述它与温病营卫气血证治的鉴别比较。较。（1）营营 伤寒寒伤营（太阳伤寒）证的证候伤寒寒伤营（太阳伤寒）证的证候 及治法及治法 太阳伤寒证的病理机制是寒邪束太阳伤寒证的病理机制是寒邪束表，卫阳内闭，营阴凝滞。临床表现表，卫阳内闭，营阴凝滞。临床表现是：恶寒重，发热轻，无汗而喘，头是：恶寒重，发热轻，无汗而喘，头项强痛，周身疼痛，舌苔薄白，脉浮项强痛，周身疼痛，舌苔薄白，脉浮紧。太阳伤寒证的头项强痛，周身疼紧。太阳伤寒证的头项强痛，周身疼痛，脉浮
31、紧都是寒邪凝滞营阴之兆，痛，脉浮紧都是寒邪凝滞营阴之兆，所以称之为所以称之为“寒伤营寒伤营”。治疗应当辛。治疗应当辛温发汗，散寒解表，代表方剂如温发汗，散寒解表，代表方剂如伤伤寒论寒论中的麻黄汤。中的麻黄汤。温病营分证的证候及治法温病营分证的证候及治法 温病营分证的病理机制是温热邪温病营分证的病理机制是温热邪气深入血脉，耗伤营阴。临床表现是：气深入血脉，耗伤营阴。临床表现是：身热夜甚，心烦躁扰，甚或时有谵语，身热夜甚，心烦躁扰，甚或时有谵语，或斑点隐隐，口反不甚渴或竟不渴，或斑点隐隐，口反不甚渴或竟不渴，舌红绛少苔或无苔，脉细数。治疗应舌红绛少苔或无苔，脉细数。治疗应当清营养阴，透热转气，代表
32、方剂如当清营养阴，透热转气，代表方剂如温病条辨温病条辨中的清营汤。中的清营汤。（2）卫卫 伤寒风伤卫（太阳中风）证的证候及伤寒风伤卫（太阳中风）证的证候及 治法治法 太阳中风证的病理机制是风邪外袭，太阳中风证的病理机制是风邪外袭，卫外不固，营阴外泄，营卫不和。临床表卫外不固，营阴外泄，营卫不和。临床表现是：发热，恶风，头痛，汗出，鼻鸣，现是：发热，恶风，头痛，汗出，鼻鸣，干呕，舌苔薄白，脉浮缓。太阳中风证的干呕，舌苔薄白，脉浮缓。太阳中风证的病变关键在于风邪外袭，卫外不固，所以病变关键在于风邪外袭，卫外不固，所以称为称为“风伤卫风伤卫”。因其风邪中又夹寒，治。因其风邪中又夹寒，治疗应当用辛温之
33、剂，以解肌祛风，调和营疗应当用辛温之剂，以解肌祛风，调和营卫，代表方剂如卫，代表方剂如伤寒论伤寒论中的桂枝汤。中的桂枝汤。温病卫分证的证候及治法温病卫分证的证候及治法 温病卫分证的病理机制是风热邪温病卫分证的病理机制是风热邪气外袭，卫阳被郁，卫外失司，肺失气外袭，卫阳被郁，卫外失司，肺失宣降。临床表现是：发热，微恶风寒，宣降。临床表现是：发热，微恶风寒，无汗或少汗，头痛，咳嗽，口微渴，无汗或少汗，头痛，咳嗽，口微渴，舌边尖红苔薄白，脉浮数。治疗应当舌边尖红苔薄白，脉浮数。治疗应当用辛凉轻剂，以疏风清热，代表方剂用辛凉轻剂，以疏风清热，代表方剂如如温病条辨温病条辨中的银翘散。中的银翘散。（3）气
34、）气 伤寒气分（太阳蓄水）证的证候及伤寒气分（太阳蓄水）证的证候及 治法治法 太阳蓄水证的病理机制是太阳经证太阳蓄水证的病理机制是太阳经证不解，风寒邪气循经入腑，导致膀胱气不解，风寒邪气循经入腑，导致膀胱气化功能障碍。临床表现是：发热，恶风，化功能障碍。临床表现是：发热，恶风，汗出，烦渴，水入则吐，小便不利，脉汗出，烦渴，水入则吐，小便不利，脉浮。太阳蓄水证的病变关键在于气化不浮。太阳蓄水证的病变关键在于气化不利，以致水蓄膀胱，所以称为病在利，以致水蓄膀胱，所以称为病在“气气分分”。治疗应当外疏内利，化气行水，。治疗应当外疏内利，化气行水，代表方剂如代表方剂如伤寒论伤寒论中的五苓散。中的五苓散
35、。温病气分证的证候及治法温病气分证的证候及治法 温病气分证的病理机制是温热邪温病气分证的病理机制是温热邪气入里，导致脏腑功能障碍。气分证气入里，导致脏腑功能障碍。气分证的范围广泛，临床表现因所在脏腑不的范围广泛，临床表现因所在脏腑不同而异，但共同的特点是邪气盛而正同而异，但共同的特点是邪气盛而正气不衰，正邪激争，功能亢奋，呈现气不衰，正邪激争，功能亢奋，呈现一派里热炽盛之象，如：高热不恶寒，一派里热炽盛之象，如：高热不恶寒，反恶热，渴喜冷饮，舌红苔黄燥，脉反恶热，渴喜冷饮，舌红苔黄燥，脉数有力等。治疗应当清泄热邪，代表数有力等。治疗应当清泄热邪，代表方剂如白虎汤。方剂如白虎汤。（4）血血 伤寒
36、血分（太阳蓄血）证的证候及治法伤寒血分（太阳蓄血）证的证候及治法 太阳蓄血证的病理机制是太阳表邪化太阳蓄血证的病理机制是太阳表邪化热入里，深入下焦，热入血络，耗损血中热入里，深入下焦，热入血络，耗损血中津液，致使血液粘聚成瘀，瘀血与热邪搏津液，致使血液粘聚成瘀，瘀血与热邪搏结于少腹。临床表现是：少腹急结或硬满，结于少腹。临床表现是：少腹急结或硬满，精神如狂或发狂，小便自利，舌紫暗或有精神如狂或发狂，小便自利，舌紫暗或有瘀斑，脉沉涩。太阳蓄血证是瘀血与热邪瘀斑，脉沉涩。太阳蓄血证是瘀血与热邪相互搏结，所以称为病在相互搏结，所以称为病在“血分血分”。治疗。治疗应当泄热逐瘀，代表方剂如应当泄热逐瘀，
37、代表方剂如伤寒论伤寒论中中的桃核承气汤、抵当汤。的桃核承气汤、抵当汤。温病血分证的证候及治法温病血分证的证候及治法 温病热邪深入下焦，也可以导致温病热邪深入下焦，也可以导致蓄血证候，治法也与伤寒大体相同。蓄血证候，治法也与伤寒大体相同。但温病是热邪为患，它对血液的危害但温病是热邪为患，它对血液的危害严重，所以温病中血分证的范围远比严重，所以温病中血分证的范围远比伤寒广泛。温病的血分证，大致可以伤寒广泛。温病的血分证，大致可以分为动血与耗血两种类型。动血，是分为动血与耗血两种类型。动血，是指热邪鼓动血液而造成的出血证候。指热邪鼓动血液而造成的出血证候。其病理机制是热邪灼伤血络，迫血妄其病理机制是
38、热邪灼伤血络，迫血妄行，致使血不循经，溢出脉外，行，致使血不循经，溢出脉外，导致人体各部位的出血。临床表现是：导致人体各部位的出血。临床表现是：身热灼手，躁扰不安，甚则昏狂谵妄，身热灼手，躁扰不安，甚则昏狂谵妄，衄血、吐血、便血、尿血、非时经血、衄血、吐血、便血、尿血、非时经血、发斑，斑色紫黑，舌绛紫，脉数。治发斑，斑色紫黑，舌绛紫，脉数。治疗应当凉血散血，代表方剂如犀角地疗应当凉血散血，代表方剂如犀角地黄汤。耗血，是指热邪耗伤血液而导黄汤。耗血，是指热邪耗伤血液而导致阴血耗损的证侯。其病理机制是热致阴血耗损的证侯。其病理机制是热邪耗伤血中津液，甚则耗损肝血肾精邪耗伤血中津液，甚则耗损肝血肾精
39、而导致真阴耗损的虚热证。而导致真阴耗损的虚热证。临床表现是：低热，手足心热甚于手临床表现是：低热，手足心热甚于手足背，口干舌燥，心悸，神倦，甚则足背，口干舌燥，心悸，神倦，甚则神昏，耳聋，手足瘈疭，舌红绛少苔，神昏，耳聋，手足瘈疭，舌红绛少苔，脉虚大或迟缓结代等。治疗应当滋阴脉虚大或迟缓结代等。治疗应当滋阴养血，潜阳镇摄，代表方剂如养血，潜阳镇摄，代表方剂如温病温病条辨条辨中的加减复脉汤、二甲复脉汤、中的加减复脉汤、二甲复脉汤、三甲复脉汤、大定风珠。三甲复脉汤、大定风珠。综上所述，温病与伤寒虽然同为综上所述，温病与伤寒虽然同为外感病，但温热为阳邪，其性上行，外感病，但温热为阳邪，其性上行，升散
40、开泄，发病之初先侵袭手太阴肺升散开泄，发病之初先侵袭手太阴肺系；寒为阴邪，其性下行，收引凝滞，系；寒为阴邪，其性下行，收引凝滞，发病之初先侵袭足太阳膀胱经。温病发病之初先侵袭足太阳膀胱经。温病与伤寒虽然都可以导致人体营卫气血与伤寒虽然都可以导致人体营卫气血的损伤，但二者的实质却迥然不同，的损伤，但二者的实质却迥然不同，因此治法也就大异。因此治法也就大异。二、伤寒与温热病由表入里传变的二、伤寒与温热病由表入里传变的 区别及温病表证的治法区别及温病表证的治法 伤寒与温病，由于感受的邪气性伤寒与温病，由于感受的邪气性质不同，所以传变规律以及初起的治质不同，所以传变规律以及初起的治法也必然不同。叶天士
41、在第法也必然不同。叶天士在第2条中对伤条中对伤寒与温热病由表入里传变的区别及温寒与温热病由表入里传变的区别及温病表证的治法进行了详细的论述。病表证的治法进行了详细的论述。叶天士在第叶天士在第2条中，首先承第条中，首先承第1条条进一步论述伤寒与温热病由表入里传进一步论述伤寒与温热病由表入里传变的区别，进而具体论述温病表证初变的区别，进而具体论述温病表证初起的治疗方法。起的治疗方法。他说：他说：“盖伤寒之邪留恋在表，盖伤寒之邪留恋在表，然后化热入里，温邪则热变最速。未然后化热入里，温邪则热变最速。未传心包，邪尚在肺，肺主气，其合皮传心包，邪尚在肺，肺主气，其合皮毛，故云在表。在表，初用辛凉轻剂。毛
42、，故云在表。在表，初用辛凉轻剂。夹风，则加入薄荷、牛蒡之属；夹湿，夹风，则加入薄荷、牛蒡之属；夹湿，加芦根、滑石之流。或透风于热外，加芦根、滑石之流。或透风于热外，或渗湿于热下，不与热相搏，势必孤或渗湿于热下，不与热相搏，势必孤矣。矣。”本条内容可以分为两段。本条内容可以分为两段。1伤寒与温热病由表入里传变的区别伤寒与温热病由表入里传变的区别 这一段就是原文中所说的这一段就是原文中所说的“盖伤盖伤寒之邪留恋在表，然后化热入里，温寒之邪留恋在表，然后化热入里，温邪则热变最速邪则热变最速”。这段的文字虽然不。这段的文字虽然不多，却高度概括地从病因、病机上揭多，却高度概括地从病因、病机上揭示了伤寒与
43、温热病由表入里传变过程示了伤寒与温热病由表入里传变过程的区别，并进而分析出二者病变发展的区别，并进而分析出二者病变发展趋势的不同。趋势的不同。伤寒是外感寒邪而致病，寒为阴伤寒是外感寒邪而致病，寒为阴邪，其性下行，初起先犯足太阳膀胱邪，其性下行，初起先犯足太阳膀胱经，发为表寒证。因为寒主收引，主经，发为表寒证。因为寒主收引，主凝滞，所以伤寒初起寒邪束表，腠理凝滞，所以伤寒初起寒邪束表，腠理闭塞，使卫阳被郁不得外达，临床以闭塞，使卫阳被郁不得外达，临床以恶寒为主症，经过一段时间后卫阳之恶寒为主症，经过一段时间后卫阳之气郁极而发，正气奋起驱邪，正邪交气郁极而发，正气奋起驱邪，正邪交争，才开始出现发热
44、。因为寒邪留恋，争，才开始出现发热。因为寒邪留恋，所以这段时间持续较长。所以这段时间持续较长。伤寒论伤寒论所说的所说的“太阳病，或太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒已发热，或未发热，必恶寒”，就，就指出了伤寒初起寒邪留恋在表的这一指出了伤寒初起寒邪留恋在表的这一特点。如果表寒不解，且人体阳气充特点。如果表寒不解，且人体阳气充盛，经过一段较长的时间，卫阳勃发，盛，经过一段较长的时间，卫阳勃发，正邪激争，寒邪才能逐渐化热入里而正邪激争，寒邪才能逐渐化热入里而传入阳明，所以叶天士说传入阳明，所以叶天士说“盖伤寒之盖伤寒之邪留恋在表，然后化热入里邪留恋在表，然后化热入里”。从其发展趋势来看，伤寒病寒邪
45、化热从其发展趋势来看，伤寒病寒邪化热入里传入阳明的过程，也就是阳气与入里传入阳明的过程，也就是阳气与寒邪斗争的过程，在这段过程中，寒寒邪斗争的过程，在这段过程中，寒邪化热要大量消耗阳气。也可以说，邪化热要大量消耗阳气。也可以说，伤寒病能由太阳表寒证发展为阳明里伤寒病能由太阳表寒证发展为阳明里实热证，是以阳气的耗伤为代价的。实热证，是以阳气的耗伤为代价的。如果患者素体阳虚，阳气无力与寒邪如果患者素体阳虚，阳气无力与寒邪抗争，伤寒病是不会出现阳明病的，抗争，伤寒病是不会出现阳明病的，其发展趋势一般是太阳表寒入里而成其发展趋势一般是太阳表寒入里而成为太阴虚寒证，就是通常所说的为太阴虚寒证，就是通常所
46、说的 “实则阳明，虚则太阴实则阳明，虚则太阴”。由此可见，。由此可见，伤寒病传入阳明，尽管由于人体阳气伤寒病传入阳明，尽管由于人体阳气充盛，表现为里实热证，但已经潜伏充盛，表现为里实热证，但已经潜伏着阳气被寒邪所伤的危机。在阳明阶着阳气被寒邪所伤的危机。在阳明阶段，又呈现持续高热，热邪继续耗气段，又呈现持续高热，热邪继续耗气伤津，阳气已耗而再耗，其结局往往伤津，阳气已耗而再耗，其结局往往是阳气大伤，导致三阴虚寒证，甚至是阳气大伤，导致三阴虚寒证，甚至形成亡阳厥逆之证。伤寒虽然也可出形成亡阳厥逆之证。伤寒虽然也可出现因阴虚内热而导致的少阴热化证，现因阴虚内热而导致的少阴热化证，但总体趋势是以亡阳
47、厥逆为主流。但总体趋势是以亡阳厥逆为主流。温热病是外感温热邪气为患，温热为温热病是外感温热邪气为患，温热为阳邪，其性上行，初起先犯上焦手太阳邪，其性上行，初起先犯上焦手太阴肺系，发为表热证，也就是卫分证。阴肺系，发为表热证，也就是卫分证。因为温热主升散、开泄，所以温病初因为温热主升散、开泄，所以温病初起温热邪气袭表，腠理开泄，卫阳立起温热邪气袭表，腠理开泄，卫阳立即奋起驱邪而正邪交争，临床以发热即奋起驱邪而正邪交争，临床以发热为主症而兼微恶风寒，而且由于热邪为主症而兼微恶风寒，而且由于热邪耗伤津液而见口微渴。如果表证不解，耗伤津液而见口微渴。如果表证不解，热邪很快就直接由表入里，或顺传中热邪很
48、快就直接由表入里，或顺传中焦阳明胃肠气分，或逆传上焦心包营焦阳明胃肠气分，或逆传上焦心包营分，而转为里热证。分，而转为里热证。因为邪气的性质属温热阳邪，不须经因为邪气的性质属温热阳邪，不须经过转化，由表热变为里热的传变过程过转化，由表热变为里热的传变过程为时短暂而迅速，所以叶天士说为时短暂而迅速，所以叶天士说“温温邪则热变最速邪则热变最速”。这里所说的。这里所说的“热热变变”，就是指由表热传变为里热。从，就是指由表热传变为里热。从发展趋势来看，温病是温热邪气直接发展趋势来看，温病是温热邪气直接由表入里，热邪在上焦卫分的表证阶由表入里，热邪在上焦卫分的表证阶段就已经耗伤津液，入里之后，无论段就已
49、经耗伤津液，入里之后，无论是顺传中焦阳明气分，还是逆传上焦是顺传中焦阳明气分，还是逆传上焦心包营分，都在继续伤津耗气，津液心包营分，都在继续伤津耗气，津液已伤而再已伤而再 伤，其结局往往是津枯液涸，进而深伤，其结局往往是津枯液涸，进而深入下焦，消灼真阴而导致真阴耗损证，入下焦，消灼真阴而导致真阴耗损证，甚至形成亡阴脱液之证。温病虽然也甚至形成亡阴脱液之证。温病虽然也可以出现因热邪耗气而导致的虚脱亡可以出现因热邪耗气而导致的虚脱亡阳证，但总体趋势是以亡阴脱液为主阳证，但总体趋势是以亡阴脱液为主流。流。从上面所讲可以看出，伤寒初起从上面所讲可以看出，伤寒初起是寒邪留恋在表，然后化热入里，传是寒邪留
50、恋在表，然后化热入里，传入阳明，这个过程时间既长，又大量入阳明，这个过程时间既长，又大量耗伤阳气，传入阳明后再继续耗气伤耗伤阳气，传入阳明后再继续耗气伤 津，所以发展到末期往往导致亡阳厥津，所以发展到末期往往导致亡阳厥逆；温病初起是热邪在表，进而直接逆；温病初起是热邪在表，进而直接入里，或顺传中焦阳明气分，或逆传入里，或顺传中焦阳明气分，或逆传上焦心包营分，其传变迅速，时间短上焦心包营分，其传变迅速，时间短暂，而且始终以热邪耗伤津液为主，暂，而且始终以热邪耗伤津液为主，所以发展到末期往往导致亡阴脱液。所以发展到末期往往导致亡阴脱液。伤寒与温热病由表入里传变的区别及伤寒与温热病由表入里传变的区别
