1、第八十五章第八十五章颈、腰椎退行性疾病颈、腰椎退行性疾病同济大学附属同济医院同济大学附属同济医院程黎明概概 述述?随着当今科学技术的发展，人均寿命的延长，以及现代医疗技术的不断提高，因退变所致的颈腰痛在诸多疼痛疾病中占有主要地位，因此有必要重视对本病的预防及早期诊断，早期治疗，以期降低发病率。?那么，什么叫退行性疾病呢那么，什么叫退行性疾病呢?与颈腰痛又有与颈腰痛又有什么关系呢?当人体进入成人期的同时，发育却逐渐停止、随之而来的就是身体各组织的老化、退变，即进入退变期。但我们经常发现，尽管有人年龄相似，但退变的程度却不相同。有的人年龄仅 40岁左右，但其腰椎或膝关节的 X光片却显示尤如5060
2、岁年龄的退变程度，这些主要取决于以下几种因素：?过度负荷?不良体位?慢性劳损?暴力、外伤?慢性炎症?先天因素?其他第一节颈椎退行性疾病包括：一、颈椎病二、颈椎管狭窄症三、颈椎间盘突出症四、颈椎后纵韧带骨化一、颈一、颈 椎椎 病病(The cervical spondylosis)(The cervical spondylosis)定义?在颈椎间盘退行性变基础上继发椎间关节退行性变，进而造成颈部脊髓、神经、血管损害所表现出的一系列症状和体征。?诊断颈椎病必须符合三个条件：（1）颈椎必须有退行性改变（2）相应的临床表现（3）临床表现必须和影像学上所见相符合病病因因?颈椎间盘退变?损伤（骨折、脱位除
3、外）?先天性椎管狭窄分分 型型?神经根型?脊髓型?交感神经型?椎动脉型?其它（混合型、食道压迫型、颈型）临床表现临床表现神经根型神经根型?肩颈痛，向上肢放射?受累神经支配区皮肤麻木、感觉过敏?臂丛牵拉试验阳性?压顶试验阳性?CT和MRI可见椎间盘突出和神经根受压临床表现临床表现脊髓型脊髓型?颈痛不明显?行走或持物不稳常为首发症状?神经病理反射阳性?CT和MRI可显示脊髓受压情况临床表现临床表现交感神经型交感神经型?交感神经兴奋症状?头痛或偏头痛，头晕伴恶心、呕吐?眼胀，瞳孔缩小或扩大，视物模糊?心率快、律不齐，心前区痛，血压升高?耳鸣，听力下降?颜面潮红，出汗异常?交感神经抑制症状?头昏、眼花
4、、流泪，心动过缓，血压下降临床表现临床表现椎动脉型椎动脉型?眩晕，头活动可诱发或加重?头痛，以后枕和枕顶部为重?视物障碍?猝倒?脑血流图异常?影像检查无特殊性鉴别诊断鉴别诊断神经根型神经根型?肩周炎和腕管综合征?紧张性肌痛和肩胛肋骨综合征?胸廓出口综合征?侧索硬化症?颈神经肿瘤鉴别诊断鉴别诊断脊髓型脊髓型?肿瘤?后纵韧带骨化鉴别诊断鉴别诊断其它型其它型?眩晕的鉴别眩晕的鉴别?心前区痛、心律紊乱者不要妄诊颈椎病治疗治疗非手术治疗非手术治疗?颌枕带牵引?颈托和颈围?推拿慎！?理疗?自我保健?药物治疗治疗手术治疗手术治疗?脊髓型颈椎病常须手术治疗?前路手术；后路手术?颈椎间盘突出保守治疗无效者或症状
5、严重着重着?其它型颈椎病应慎用手术治疗（食道压迫者除外）二、颈椎管狭窄症二、颈椎管狭窄症(The cervial canal stenosis)病因和病理病因和病理?原发性为先天发育性颈椎管狭窄?继发性主要为退变性颈椎管狭窄边及少见的医源性颈椎管狭窄?椎管狭窄可为单节段或多节段，常见狭窄部位在C4,5和C6,7节段临临 床床 表表 现现?症状类似颈椎病症状，表现为四肢及躯干感觉减退，肌力减弱，四肢腱反射活跃或亢进，Hoffmann征和Babinski征阳性?1.X线颈椎管失状径测定2.颈椎椎体失状径测定Pavlov比值3.颈椎管造影和MRI检查狭窄的测量与标准狭窄的测量与标准?椎管中矢状径比椎
6、体中矢状径的比值=0.75。如果13mm为正常，13mm为狭窄。CT测量10mm为邻界值，10mm为狭窄。但椎体后缘不是平直，椎体上下缘有一些突出，故测量时位置不同可有很大差异鉴鉴 别别 诊诊 断断?颈椎病?颈椎后纵韧带骨化治治疗疗手术治疗：手术治疗：后路行颈椎管扩大脊髓减压椎管扩大成形术后路行颈椎管扩大脊髓减压椎管扩大成形术三、颈椎间盘突出症三、颈椎间盘突出症(The cervical disc herniation)病因与病理?颈椎间盘退变时，颈椎间盘后侧纤维环部分短裂，在轻微外力下使颈椎过伸或过屈运动，前者致近侧椎骨向后移位，后者致近侧椎骨向前移位，使椎间盘纤维环突然承受较大的牵张力，导
7、致纤维环完全断裂，髓核组织从纤维环破裂处经颈椎后纵韧带突入椎管，压迫颈髓和颈神经根而产生症状临临 床床 表表 现现?颈神经根受压的症状?颈椎间盘较大突出时，压迫脊髓表现为四肢不同程度的感觉，运动障碍，括约肌功能障碍，表现为偏瘫，截瘫或 Brown-Sequard综合症?影像学检查：CT或MRI检查治治疗疗?非手术治疗以神经受压为症状，可行牵引，理疗?手术治疗颈椎前路手术治疗，椎间盘切除，减除脊髓压迫并行椎间盘融合术人工髓核，人工椎间盘都属于椎间关节成形术一类的研究，多数处于研究阶段（材料，生物力学，生物固定等），少数以开始应用，初步观察效果满意，需近一步研究。四、颈椎后纵韧带骨化四、颈椎后纵韧
8、带骨化(Ossification of the posterior longitudinal ligament,OPLL)概概念念颈椎后纵韧带骨化症是指因颈椎的后纵韧带发生骨化，从而压迫脊髓和神经根，产生肢体的感觉和运动障碍及内脏植物神经功能紊乱的疾患。诊诊 断断根据上述神经学检查，结合 X线、CT、MRI等影像学所见，常可作出明确诊断。治治疗疗?保守治疗：保守治疗：持续头颅牵引、卧床休息、颈托固定、理疗、药物治疗?手术治疗：手术治疗：前路和后路两种途径第二节第二节腰椎退行性疾病腰椎退行性疾病包 括：一、腰椎间盘突出症二、腰椎狭窄症三、腰椎滑脱一、腰椎间盘突出症一、腰椎间盘突出症(The lu
9、mber disc herniation)腰椎解剖概要腰椎解剖概要?力学上的薄弱点：?生理弯曲、形状、运动?椎间盘解剖：?软骨板、髓核、纤维环解剖概要解剖概要?椎间孔：?上下缘为椎弓根?前壁为椎体和椎间盘?后壁为关节突?侧隐窝：?外为椎弓根，后为上关节突，前为椎体?骨性边界?入口径小出口大?神经根管：硬膜囊到椎间孔全程?L5和S1硬膜袖位于相应椎弓根稍上方?L5：L4/5间盘下部发出?S1：L5/S1间盘中部或上部?提问：?L4神经根走向和毗邻关系？?上、中、下段的外？前？后？内？解剖概要解剖概要?腰腿痛最常见的原因腰腿痛最常见的原因?L4/5，L5/S1两间隙占90以上?机械压迫与化学刺激并
10、存?压迫、刺激神经根多见?造成马尾综合征者须急诊手术病因?椎间盘退变是基础?年龄、遗传、劳损?外伤是诱因?急、慢性损伤?特殊情况?妊娠、脊柱手术病理分型病理分型?纤维环膨出?纤维环局限性突出?椎间盘突出?椎间盘脱出?游离型椎间盘临床表现临床表现?男多于女男多于女?多以腰腿痛为主诉?青壮年多见?体检与影像结果常相符?马尾综合征?注意与肿瘤鉴别临床表现临床表现症状症状?腰痛多为首发症状?多有典型坐骨神经痛?间歇性跛行?马尾神经受压症状?肌瘫痪临床表现临床表现体征体征?脊柱侧弯和活动受限：?肩凸向患侧；腋凸向健侧?压痛?Laseque sign 和Bragard sign阳性?神经系统检查?感觉：L
11、5小腿外侧、足内侧；S1足外侧?肌力：L5伸；S1屈?反射：S1，踝反射减弱临床表现临床表现影像检查影像检查?X线片?X线造影?CT和MRI站站 立立 检检 查查?姿势脊柱侧凸/脊柱后凸/脊柱前凸肌肉痉挛下肢长度?触诊局部压痛?运动前屈与侧屈后伸与旋转?步态行走卧位检查卧位检查?直腿抬高试验?髋膝关节评价?神经系统评价?血管评价?腹部与骨盆检查?俯卧位触诊?股神经牵拉试验鉴别诊断鉴别诊断?腰痛腰痛?腰肌劳损、L3横突综合征、脊柱滑脱、感染、肿瘤、内科疾病、妇科疾病等?腰腿痛?神经根与马尾肿瘤、椎管狭窄症?腿痛?梨状肌综合征、盆腔疾病、股骨头坏死、血栓闭塞性脉管炎等治疗治疗非手术治疗非手术治疗?
12、卧床休息?持续牵引?理疗、推拿?硬膜外封闭治疗治疗手术治疗手术治疗?常规手术?开窗、半椎板、全椎板?椎间盘镜?经皮穿刺腰椎间盘切吸术?髓核化学溶解术二、腰椎管狭窄症(The lumbar canal stenosis)病因与病理病因与病理?腰椎椎孔的形态?椎间盘膨出?黄韧带皱褶?椎体后缘骨赘形成?关节突关节增生，内聚分分型型?中央型椎管狭窄?神经根管狭窄?侧隐窝狭窄腰骶神经根疼痛的机制腰骶神经根疼痛的机制?背根神经节的作用?伤害感受器的激活?伤害感受器的作用临床表现临床表现?L1-3神经根管狭窄可出现大腿前内侧和小腿前内侧疼痛或麻木?侧隐窝狭窄多表现为 L5神经和S1神经受累症状?中央型椎管狭
13、窄可为腰骶部痛，双下肢疼痛麻木，排尿困难，姿势性跛行影像学检查?X线示腰椎退行性改变，如骨赘形成，椎间隙狭窄，腰椎生理前凸减少或反常?腰椎CT示腰椎间盘膨出，关节突关节增生，关节突内聚，椎管失状径小于 10mm,侧隐窝前后径小于3mm?腰椎MRI?椎管造影示部分梗阻，或呈蜂窝状多节段狭窄，但不能显示侧隐窝狭窄Louis G Jenis et al.Spine 2000 25(3)Lumbar Foraminal Stenosis鉴别诊断鉴别诊断?腰椎间盘突出症?腰椎关节突关节综合征?纤维组织炎治治疗疗?非手术治疗腰椎管硬膜外封闭?手术治疗椎管减压术三、腰椎滑脱三、腰椎滑脱(The lumbar
14、 spondylolithesis)病因与病理?椎弓发育不良性?椎弓峡部裂性?退行性?创伤性?病理性临床上以椎弓峡部裂性和退行性多见临床表现临床表现?先天性椎弓峡部裂?退行性腰椎滑脱发病部位以L4,5为最多见，L3,4次之，L5S1为第三。影像学检查影像学检查?椎弓崩裂征象:“狗脖子”断裂?Ullmann征,即在下腰椎侧位X线片上，沿腰骶关节面作一直线，再向该线之骶椎前缘尖端，作一与此线的垂直线，正常第5腰椎前缘及其椎体下角，不应超越此线，否则则疑有腰5椎体有前滑现象。?Meyerding计算法：即在原腰椎侧位X线照片上，将第1骶椎上沿分成4等分，以测定腰5前滑的程度。若第5腰椎后缘向前移至骶椎之后1/4处时，则为前滑1度，以此类推。?MRI治治疗疗?腰椎滑脱Io或滑脱指数25%以内且无明显症状，无需特殊治疗，嘱病人避免从事重体力劳动及剧烈运动。?腰椎滑脱II o或滑脱指数在30%-50%以上，病人有腰腿痛神经症状，应行手术减压，滑脱复位和腰椎融合术。?退行性腰椎滑脱，腰腿痛症状明显者，应行手术椎管减压，滑脱腰椎复位植骨内固定融合术。问题：?颈椎病的定义？?颈椎病的分类？?颈椎管狭窄症的定义？?颈椎病、颈椎管狭窄症与颈椎间盘突出症的鉴别要点？?腰椎间盘突出症的临床特点？?腰椎管狭窄症的定义与分类？?腰椎滑脱的定义与影像学分类法？
