1、 吞咽障碍的护理教学查房吞咽障碍的护理教学查房 2016-06-15 3A骆燕芳骆燕芳学习目标了解吞咽障碍的概述1熟悉吞咽困难临床表现2掌握吞咽训练的方法4熟悉进食训练注意事项5护理新进展6病历分析3吞咽障碍的概述吞咽障碍的概述 吞咽困难是指各种原因所致食物不能由口腔到胃的过程。常发生于脑卒中、颅脑外伤、帕金森病等人群。吞咽障碍除影响患者的正常食物摄入、造成全身营养不良外，还可引起呛咳、误吸，发生肺感染。文献报道有大约51%-73%卒中患者有吞咽困难，也有报道卒中患者吞咽困难发生率为30%-50%。吞咽生理过程吞咽生理过程AB：口阶段，CD：咽阶段，E：食管阶段吞咽障碍临床表现 吞咽困难患者有
2、（1）严重的流涎（2）被食物、饮品、自己的分泌物梗塞（3）被食物阻塞气道（4）吞咽后呼吸抑制（5）吞咽后湿性发音或湿咳（6）吞咽困难或费力（7）没有吞咽（8）有明显的食物和液体从嘴边漏出(9)固体食物没有咀嚼或咀嚼困难（10）鼻腔和/或口腔的反流（11）吃东西后口中残留食物（12）拒绝吃东西（13）对吞咽抱怨如食物卡在喉咙里病史 患者：张来娣，女，74岁，因“突发左侧肢体乏力，站立不稳，伴左侧肢体感觉减退1天”2016年6月1入院。既往有高血压病史，神清，精神欠佳，T：36.5，P:75次,BP:17090mmHg,R:20次分。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，左侧肢体肌力3级，右侧肢体肌力5
3、级，饮水呛咳。入院诊断：1、急性脑梗塞，2、高血压病（极高危）辅检：6月1日颅脑CT示：老年脑 6月4日颅脑MRI示：脑干梗塞。治疗：抗血小板聚集，改善微循环，营养脑细胞，支持对症等处理。护理体检一般资料职业：无业 民族：汉族 婚姻状况：已婚 文化程度：文盲 宗教信仰：无 入院诊断：急性脑梗塞 入院时间：2016-06-1 16：00入院方式：急诊 抬入 过敏史：无 医疗费用支付方式：自费体格检查T：36.5 P：75 次/分 R：23 次/分 BP：170/90mmHg 神志：清 瞳孔：双侧等大等圆，直径3mm，对光（+）体重：卧床 身高：卧床意识：清楚 语言沟通：沟通 障碍 四肢活动：左侧
4、3级，右侧5级 吞咽：障碍 视力：远视 听力：正常 伤口：无 导管：无 Brade评分：16 分 跌倒坠床评分：65 分 通知医生：否生活状况饮食：普食 睡眠：正常排尿：正常 排便：正常 吸烟：无 饮酒：无自理能力 进食：不能 行走：不能 入厕：不能 上下床：不能 个人卫生：不能护理诊断 潜在并发症：误吸的危险 吞咽障碍 肢体活动障碍 潜在并发症：肺部感染 有发生压疮的可能 潜在并发症：便秘 知识缺乏P1：有误吸的危险：与吞咽障碍有关 I:1、鼻饲前抬高床头30-45度。取侧卧位或平卧头侧位。2、每次鼻饲前回抽胃液，评估食物残留量，每次鼻饲不易过多过快，防止返流引起误吸。3.睡眠中，应予头部稍
5、高侧卧位睡姿，利于口腔分泌物流出 4、发生误吸，病人应取健侧卧位，及时吸痰；O:患者住院期间未发生误吸。P2:肢体活动障碍:与偏瘫有关 I:1、准确评估病人患肢的活动能力，与病人及家属共同制定护理计划。2、将患肢置于功能位，防止爪形手等后遗症。3、鼓励病人积极锻炼患肢，对于所取得的成绩给予肯定和表扬。4、及时协助和督促病人进行功能锻炼，根据病情在床上被动运动；床上主动活动；床边活动；床下活动的次序进行。5、教会病人及家属进行锻炼的方法。6、活动时需要有人陪护，防止受伤。7、配合针灸、理疗等，促进肢体功能恢复。8、鼓励患者进行生活自理活动，以适应回归家庭和社会的需要。O:患者已能在床边扶行。P3
6、:有发生压疮的可能：与肢体偏瘫有关 I:1、每2小时翻身1次，翻身时避免推、拉、拖的动作，以免擦伤皮肤。2、给予气垫床，骨隆突受压处垫软枕，以减轻局部受压。3、保持床单位的干燥、平整，出汗多时，及时擦洗，更换干净衣物。4、注意合理进食，加强营养，增强抵抗力。5、指导每天热水泡脚，温水擦浴，促进机体血液循环。O:患者住院过程中未发生压疮.P4:潜在并发症 肺部感染：与长期卧床，吞咽障碍有关 I:1、摇高床头15-30度。2、向病人及家属解释预防并发症的重要性。3、每2小时翻身拍背，鼓励咳嗽咳痰，及时清除口鼻分泌物。4、医护人员严格执行手卫生，防止交叉感染。5、必要时遵医嘱给予抗生素、祛痰等药物。
7、O:患者住院期间体温正常。P5:潜在并发症 便秘：与长期卧床肠蠕动减慢有关 I:1、告知要养成定时排便的习惯。2、保证饮食中纤维素的含量和充足的水分摄入。3、协助病人采取最佳的排便姿势，以合理地利用重力和腹内压。4、进行适当的腹部按摩，顺结肠走行方向作环行按摩，刺激肠蠕动，帮助排便。5、必要时指导或协助病人正确使用简易通便法，如使用开塞露等，或遵医嘱予以灌肠。6、必要时指导病人正确使用缓泻剂，但应告知病人长期使用缓泻剂的危害，会使肠道失去自行排便的功能，甚至造成病人对药物生理、心理上的依赖。O:患者于住院期间大便正常。P7吞咽障碍 与球麻痹有关 I:1.对患者的吞咽功能进行评级，根据吞咽障碍的
8、程度，制定康复训练计划。2.告知患者及家属康复训练的目的，取得配合。3.按照吞咽训练计划对患者进行基础训练，吞咽训练，摄食训练。4.告知患者及家属功能训练的方法及注意事项。O:患者洼田饮水试验评级3级（有好转），并能经口进食。如何评定吞咽功能呢？（情景演示）患者于坐位时饮30ml温水，观察全部饮完的状态及时间。正常：在正常：在5 5秒内喝完，分级在秒内喝完，分级在1 1级；级；可疑：饮水时间可疑：饮水时间5 5秒，分级在秒，分级在1212级有；级有；异常：分级在异常：分级在3 3、4 4、5 5级。级。吞咽功能评定 洼田饮水试验吞咽训练的前提条件 意识清楚；无严重的心肺和消化系统合并症，全身状
9、态稳定。希望及时纠正脱水、营养不良；脑血管病变无进行性加重；用饮水试验确认有吞咽反射；能充分咳嗽（随意或反射性）；无明显舌、咽喉运动下降；口腔内清洁、湿润。增加进食乐趣增强康复信心减少吸入性肺炎的发生吞咽训练的目的减少鼻饲机会增强营养增强用口进食的能力及安全性1.基础训练 唇部运动练习1.基础训练 下颌面部及颊部的运动1.基础训练 舌运动1.基础训练 舌运动1.基础训练 吹哨子练习 吹气泡练习 紧闭唇部，经鼻吸气和呼气 咬牙胶练习 发“t、d”音，训练舌尖与牙槽快速的接触与收缩 发“ch、s、sh”音，训练舌与软腭的侧面接触 发“k、g、”音，训练舌向后运动与软腭的接触 发“da、ga、la”
10、音，训练舌与软腭的协调性1.基础训练 呼吸训练 练习腹式呼吸 缩唇呼吸训练 有效咳嗽 目的：提高呼吸系统的反应性，达到排除分泌物，预防误吸的目的。门德尔松（Mendelsohn）手法：喉部可上抬患者 先嘱干吞咽数个，再指导患者吞咽时舌抵硬腭，屏住呼吸，将甲状软骨抬起数秒。喉上抬无力患者 按摩患者颈部，轻捏上推喉部固定5秒，以促进吞咽。2.吞咽训练2.吞咽训练 咽部冷刺激 用棉棒蘸少许冰水，轻轻刺激患者软腭、舌根及咽壁，然后嘱患者做空吞咽动作.寒冷刺激能有效强化吞咽反射。刺激软腭刺激软腭腭弓腭弓舌根舌根3.进食训练(1)进食体位 坐位：身体坐直，稍向前倾约20，颈部稍向前弯曲。半坐位：3060卧
11、位，头部前屈，偏瘫侧肩部以枕垫起。3.进食训练(2)食物 选择密度均匀又不易出现误咽的胶冻样食物，如稠酸奶、蛋羹，米糊等。(3)食具 开始选择小 而浅的勺子。掌握一口量，3-4ml开始，逐渐增加至1汤勺为宜 3.进食训练(4)每次进食前：先用冰棉棒刺激诱发吞咽动作，确定有吞咽功能后才开始进食。从健侧喂食，尽量把食物放在舌根以利于吞咽。3.进食训练 (5)在训练中防止食物残留造成误咽，吞咽和空吞咽交互进行。每次证实完全咽下后再喂第2口，速度不宜过快，进食时间持续30min为宜。3.进食训练 仰头点头吞咽，清除会厌部残留食物 转头或头旋转吞咽清除梨状窝残留食物窒息的处理海氏急救法：连续快速冲击61
12、0次 他救 自救昏迷倒地者：采用仰卧位，抢救者骑跨在患者髋部，双手交叉于患者上腹与剑突中点，利用手掌根部力量迅速向上冲击。注意事项 食物宜偏凉，初期进食宜用胶冻状食物，不宜饮水或流质，以免呛咳。当患者发生剧烈咳嗽时，应停止喂食，让患者至少休息半小时以后再试。若发生哽咽、呛咳情况，应立即将食物排出：以手挖出、拍背，或用吸痰管吸出。注意事项 神志不清、疲倦或不合作时切勿进食。鼓励患者用健侧进食，避免残留物导致误吸。痰多患者，先清理呼吸道再进食。有义齿的患者，进食时应先佩戴上再进食。口腔感觉差者，食物送入口时，可适当增加汤匙下压舌部的力量，有助刺激感觉。耐力差患者，宜少量多餐。如患者有认知障碍，可适当给予口令提示。如患者吞咽固体食物有困难时，同样不能咽下大粒的药片或胶囊。进餐后保持口腔清洁，清除口腔残留物、漱口。餐后保持舒适的半卧姿势或坐位3040分钟。课后思考 防止吞咽障碍患者吸入性肺炎的护理措施和方法有哪些？
