1、呕血便血重庆医科大学附属第一医院胃肠外科 魏正强【概述】呕血、便血，也即消化道出血，是常见的临床症状。解剖上，消化道以屈氏韧带为界分为上消化道(食管、胃、十二指肠、胆、胰、肝)和下消化道(小肠、结肠、直肠、肛门)。临床上，上段空肠出血表现与上消化道出血相似，因此将上段空肠也常归到上消化道；胃肠吻合术后的上段空肠也归到上消化道。【概述】一般而论幽门以下出血时常引起黑便，而幽门以上出血则往往兼有呕血或呕吐物呈“咖啡样”。如幽门以下部位出血量多，血液反流人胃，也可引起呕血又如幽门以上出血量少，血液在胃内不引起呕吐反射，则全部血液流入肠内表现为黑便.便血往往提示下消化道出血，但也可能上消化道出血量大而
2、迅速经肠道排出。【概述】上消化道出血常见原因：十二指肠溃疡、急性胃和十二指肠糜烂、食管胃底静脉曲张、胃溃疡、MallorgWeiss撕裂、腐蚀性食管炎、血管瘤。下消化道出血常见原因：百分率随样本的年龄组而改变，其中：恶性肿瘤、息肉、炎症性肠病、结肠炎(放射性、缺血性)、憩室病、血管性疾病、内痔、肛裂、小肠病变。【临床表现】消化道出血的临床表现取决于出血病变的性质、部位、失血量与速度，与患者的年龄、心肾功能等全身情况也有关系。【临床表现】失血量的估计对进一步处理极为重要。一般每日出血量在5ml以上，大便色不变，但潜血试验就可以为阳性，50100ml以上出现黑粪。以呕血、便血的数量作为估计失血量的
3、资料，往往不太精确。因为呕血与便血常分别混有胃内容与粪便，另一方面部分血液尚贮留在胃肠道内，仍未排出体外。因此可以根据血容量减少导致周围循环的改变，作出判断。【临床表现】一、一般状况失血量少，在400ml以下，血容量轻度减少，可由组织液及脾贮血所补偿，循环血量在1h内即得改善，故可无自觉症状。当出现头晕、心慌、冷汗、乏力、口干等症状时，表示急性失血在400ml以上；如果有晕厥、四肢冰凉、尿少、烦躁不安时，表示出血量大，失血至少在800ml以上；若出血仍然继续，除晕厥外，尚有气短、无尿，此时急性失血已达2000ml以上。【临床表现】二、脉搏脉搏的改变是失血程度的重要指标。急性消化道出血时血容量锐
4、减、最初的机体代偿功能是心率加快。当大量出血时，脉搏快而弱（或脉细弱），脉搏每分钟增至100120次以上，失血估计为8001600ml；脉搏细微，甚至扪不清时，失血已达1600ml以上。有些病人出血后，在平卧时脉搏、血压都可接近正常，但让病人坐或半卧位时，脉搏会马上增快，出现头晕、冷汗，表示失血量大。【临床表现】三、血压血压的变化同脉搏一样，是估计失血量的可靠指标。当急性失血800ml以上时（占总血量的20%），收缩压可正常或稍升高，脉压缩小。急性失血8001600ml时（占总血量的20%40%），收缩压可降至7080mmHg，脉压小。急性失血1600ml以上时（占总血量的40%），收缩压可降
5、至5070mmHg，更严重的出血，血压可降至零。【临床表现】有人主张用休克指数来估计失血量，休克指数=脉率/收缩压。正常值为0.58,表示血容量正常，指数=1，大约失血8001200ml（占总血量20%30%），指数1，失血12002000ml（占总血量30%50%）。有时，一些有严重消化道出血的病人，胃肠道内的血液尚未排出体外，仅表现为休克，此时应注意排除心源性休克（急性心肌梗死）、感染性或过敏性休克，以及非消化道的内出血（宫外孕或主动脉瘤破裂）。若发现肠鸣音活跃，肛检有血便，则提示为消化道出血。【临床表现】四、血常规血红蛋白测定、红细胞计数、血细胞压积可以帮助估计失血的程度。但在急性失血的
6、初期，由于血浓缩及血液重新分布等代偿机制，上述数值可以暂时无变化。一般需组织液渗入血管内补充血容量，即34h后才会出现血红蛋白下降，平均在出血后32h，血红蛋白可被稀释到最大程度。如果病人出血前无贫血，血红蛋白在短时间内下降至7g以下，表示出血量大，在1200ml以上。大出血后25h，白细胞计数可增高，但通常不超过15109/L。然而在肝硬化、脾功能亢进时，白细胞计数可以不增加。【临床表现】五、尿素氮上消化道大出血后数小时，血尿素氮增高，12天达高峰，34天内降至正常。如再次出血，尿素氮可再次增高。尿素氮增高是由于大量血液进入小肠，含氮产物被吸收。而血容量减少导致肾血流量及肾小球滤过率下降，则
7、不仅尿素氮增高，肌酐亦可同时增高。如果肌酐在133mol/L（1.5mg%）以下，而尿素氮14.28mmol/L（40mg%），则提示上消化道出血在1000ml以上。【诊断】是否下消化道出血比较容易判断，但上消化道出血有时需要与其他情况鉴别。（一）、确定是否为上消化道出血1、排除咯血。2、需除外假性呕血、假性黑便。【诊断】（二）、查找消化道出血的病因根据病史提供的线索来分析可能的病因：(1）、消化性溃疡 。（2）、胃十二指肠黏膜糜烂或溃疡 。（3）、肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血 。（4）、急性胃黏膜损伤或应激性溃疡【诊断】（5）、胃癌（6）、食管贲门黏膜撕裂又称Mallory_Weiss S
8、yndrom（7）、胆道出血 （8）、全身疾病【诊断】根据辅助检查提供的线索来分析可能的病因：（1）、急诊内镜检查 优点：诊断正确率高。有报告24小时内检查诊断率为939，48小时为741 96；可作为治疗手段。如内镜下止血等；判断预后的依据。（2）、选择性腹腔脏器动脉造影 【诊断】（3）、CT/CTA（4）、放射性核素诊断 （5）、x线钡餐检查 （6）、B超【诊断】（三）、判断出血量大便潜血试验阳性提示每日出血量在5ml以上；一次出血50ml以上发生柏油便；胃内储积血量250300ml可引起呕血；一次出血量不超过400ml可不引起全身症状。上消化道大出血指在数小时内失血量超过1 000ml或
9、循环血容量的20，可出现周围循环衰竭表现。【诊断】（四）、判断出血是否停止 临床上不能单凭血红蛋白在下降或大便柏油样来判断出血是否继续。因为一次出血后，血红蛋白的下降有一定过程，而出血1000ml，柏油样便可持续13天，大便匿血可达1周，出血2000ml，柏油样便可持续45天，大便匿血达2周。应根据严密的动态观察及综合多方面资料判断出血是否停止。如病人的血压、脉搏、神志、腹部情况、大便性状、血常规、血尿素氮以及对补液、输血等治疗的反应等。【诊断】有下列表现，应认为有继续出血或再出血。（1）、反复呕血，色转鲜红；黑便频数增加，质变稀薄，肠鸣音亢进。（2）、胃管内抽出较多新鲜血。（3）、周围循环衰
10、竭的表现经积极补充血容量仍未见明显改善或一度好转又很快恶化。（4）、在补液量和排尿量足够的情况下，原无肾脏疾患患者的尿素氮持续升高或再次升高。（5）、血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续升高。【治疗】（一）、一般急救措施1、平卧位休息，保持呼吸道通畅，必要时吸氧，对肝病患者忌用吗啡、巴比妥类药。2、加强护理，严密观察病情（心率、血压等）。3、经鼻置胃管 怀疑食管胃底静脉曲张破裂出血时置三腔管。【治疗】（二）、快速补充血容量 这是治疗上消化道出血的首要措施，必要时开放两条以上静脉通路。1、输液 应循“先盐后糖，先胶体后晶体，先快后慢”的原则，在未配好血之前输入生理盐水
11、、林格液、代血浆等。【治疗】2、输血判断血容量补足的指标（1）、四肢末梢由湿冷，青紫转为温暖、红润。（2）、脉搏由快、弱转为正常有力。（3）、收缩压接近正常，脉压20ml/小时。（5）、中心静脉压(CVP)恢复正常。【治疗】（三、）止血治疗 常用的全身止血药适用于各种原因的消化道出血。包括云南白药、酚磺乙胺、氨甲环酸、巴曲酶等。【治疗】（四）、肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血治疗 1、药物止血（1）、垂体后叶素（2）、生长抑素及其衍生物（3）、受体阻断药 2、三腔双囊管压迫止血 双囊三腔管的应用：用在肝硬化门脉高压症有食道胃底静脉曲张破裂出血病人的急救。【治疗】3、局部止血：去甲肾上腺素胃内灌注
12、4、经内镜栓塞硬化治疗 5、内镜套扎法6、中药止血疗法 7、外科手术治疗【治疗】（五）、非曲张静脉上消化道出血治疗 1、抑制胃酸分泌药物治疗2、局部止血（1）、去甲肾上腺素冰生理盐水洗胃，（2）、控制胃内pH值（3）、凝血酶 （4）、局部喷药法（5）在出血病变血管周围做黏膜下局部注射1：10 000肾上腺素510ml形成肿胀。（6）、内镜止血夹和机械止血（7）、内镜高频电凝止血，激光止血，高频氩气刀止血。【治疗】3、生长抑素及其衍生物治疗应激性溃疡出血疗效较好。4、治疗性血管造影5、手术治疗 消化道出血的急诊手术应谨慎选择，尤其原因不明时尽可能不做。切忌盲目的剖腹探查甚至行所谓“盲目胃大部切除
13、”，如果不能止血就会给病人带来致命威胁。【转诊指征】1、消化道出血经治疗效果不理想者。2、消化道大出血者，经短时间紧急处理稍稳定后尽快转院。3、消化道出血原因未明确者。4、病因明确，但反复出血者。5、合并其他较严重疾病。6、老年患者。【预防】上消化道出血关键在于预防，重点放在防治原发病方面。1、胃病“三分治，七分养”在日常生活中，要生活有规律，避免精神过度紧张，少食多餐，细嚼慢咽戒烟忌酒，勿食酸辣，积极治疗溃疡病。2、避免服用有损伤胃黏膜及肝功能的药物。【预防】3、NSAID所致上消化道出血的预防措施 严格掌握NSAID用药指征，不宜大剂量、长时间应用。发生NSAID所致上消化道出血时，应立即
14、停药，积极治疗并发症。既往有溃疡病史或溃疡活动期患者禁用NSAID，老年人使用此类药品慎重。如病人同时患有必须用此类药的疾病(如类风湿关节炎)应合理采用肠溶片和小剂量间断方法，整个用药期间应充分抗酸治疗。长期应用NSAID患者，应该常测血象、大便潜血和必要的胃镜检查。改变药物剂型及用法以减少对胃黏膜的直接刺激。预防用药或联合用药，同服前列腺素E衍生物，抗酸药等均可预防胃黏膜损害。【预防】4、肝硬化病人注意休息勿食硬物，以免刺破食管曲张的静脉而引起出血。5、发现黑便及早治疗。6、出血恢复期除治疗原发病外，还要注意适当补充营养，纠正贫血。7、定期复查。谢谢 谢！谢！H5D2A+x*u$qZnWkS
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