1、常见头痛的诊治常见头痛的诊治周冀英教授概述概述l头痛是临床上最常见的症状之一，几乎每个人一生中都有过头痛的体验。l它通常是指头颅上半部（眉弓、耳轮上缘和枕外隆突连线以上）的疼痛。l头痛的发病机制十分复杂，病因繁多，涉及各种颅内病变（脑肿瘤、脑出血、脑膜炎等）、全身性疾病（发热、鼻窦炎、屈光不正）、精神性疾病等。头痛的分类头痛的分类l目前多采用国际头痛协会（IHS）于2004年发表的国际头痛疾病分类第二版（ICHD-)的分类和诊断标准。lICHD-将头痛分为14大类，前4类为原发性头痛，其病因和发病机制尚不明确；后10类为继发于某些颅内或全身性器质性病变等其他疾病的头痛。其分类如下：1.偏头痛2
2、.紧张型头痛 3.丛集性头痛和其他三叉自主神经性头痛4.其他原发性头痛（原发性刺痛性头痛、原发性咳嗽头痛等）5.头和/或颈部外伤所致的头痛6.颅脑和颈部血管疾病所致的头痛7.非血管性颅内疾病所致的头痛8.物质或物质的的戒断所致的头痛9.感染所致的头痛10.内环境稳定失调疾患所致的头痛11.头颅、颈部、眼、耳、鼻窦、牙、口腔或其 他面部或头颅构造疾患所致的头或面痛12.精神疾病所致的头痛13.颅神经痛和中枢源性面痛 14.其他类型头痛（以上未分类的头痛等）头痛的诊断头痛的诊断一、详细询问头痛病史：原发性头痛主要依靠病史诊断，缺乏特异性的实验室和辅助检查，因此，病史对头痛的诊断至关重要。主要包括头
3、痛的起病方式、病程（发病年龄）、头痛部位、持续时间、头痛性质、伴随症状、诱发和缓解因素、诊治情况、社会心理状况、既往病史和家族史等。二、全面的体格检查：（包括一般体格检查和神经系统检查）l生命体征（发热和血压升高往往可提示头痛的病因）l脑膜刺激征（蛛血、脑膜炎等）l颈部或后枕部有无触痛点或压痛l颞动脉有无触痛或搏动减弱等（颞动脉炎）l精神或心理检查等等三、辅助检查：视具体情况而定l血液生化免疫检查l脑脊液检查l病原学检查l电生理检查（EEG、EMG等）l经颅多普勒超声l影像学检查等（CT、MRI等）头痛行影像学检查的指征头痛行影像学检查的指征l首发的最严重的头痛l频率和严重程度进行性发展的头痛
4、l50岁以后新发的头痛l伴有如发热、颈项强直、恶心呕吐等症状和体征的头痛l伴局灶神经系统症状和体征的头痛（除外偏头痛先兆）l伴视盘水肿、认知障碍或人格障碍的头痛等头痛的治疗原则头痛的治疗原则l病因治疗:对病因明确的继发性头痛应积极治疗原发病l急性发作时的对症治疗：止痛剂的使用，其他伴随症状的处理l预防性治疗：对反复发作的慢性头痛应予以预防疗法l其他：神经阻滞、物理治疗、生物反馈治疗等常见的头痛类型常见的头痛类型l流行病学研究显示，原发性头痛是头痛患者就诊的主要原因，而紧张型头痛和偏头痛是原发性头痛最常见的两种类型，其在普通人群中的患病率分别达30%-70%和8%-20%左右(不同国家和地区的患
5、病率有一定差异），严重影响着患者的生活和工作。l在继发性头痛中，药物过度使用性头痛（MOH)日益受到重视。偏头痛：是偏头痛：是会想吐的头痛会想吐的头痛l中度或重度的疼痛l高发于中青年，女性为主，女比男3:1l通常是单侧unilateral、搏动性pulsating(throbbing)、身体活动会加剧、日常生活受影响、伴随恶心nausea、呕吐vomiting、畏光photophobia、怕吵phonophobia。l发作时间4到 72小时，频率不同（1-3次/月多见）l诱发因素：天气变化，睡眠不足或太多，月经、红酒、压力、食物l分期：premonitory symptoms,aura,hea
6、dache,postdrome偏头痛的国际诊断标准偏头痛的国际诊断标准1.无先兆偏头痛 (1)至少5次发作符合标准(2)(4)(2)头痛发作持续472 h(未治疗或治疗不成功)(3)头痛至少具备以下特点中的2条：单侧；搏动性；疼痛程度为中度或重度；日常体力活动(如散步或爬楼梯)可以加剧头痛，或避免日常体力活动 (4)在头痛期间至少具备以下中的1条：恶心和或呕吐；畏光和畏声 (5)不归因于其他疾患 2.先兆性偏头痛(1)至少2次发作符合标准(2)(4)(2)先兆包括至少以下一条，但是没有运动障碍：完全可恢复的视觉症状，包括阳性症状(如点状、色斑或线形闪光幻觉)和或阴性症状(如视野缺损)；完全可恢
7、复的感觉症状，包括阳性症状(如针刺感)和或阴性症状(如麻木)；完全可恢复的言语困难(3)至少符合以下2条：双侧视觉症状和或单侧感觉症状；至少一个先兆症状逐渐发展时间 5 min和或不同的先兆症状接连出现5 min；每个症状5 min并且60 min(4)在先兆期或先兆症状随后60 min之内出现符合无先兆性偏头痛的(2)(4)标准的头痛(5)不归因于其他疾患视觉先兆视觉先兆偏头痛的治疗偏头痛的治疗l急性期治疗大部分病患，只需要急性治疗。不同程度的头痛，止痛药物也不尽相同除了头痛外，其他相关症状如恶心、呕吐也须处理。急性用药每星期不能超过两天，否则可能会导致药物过度使用性头痛。止痛药的选择止痛药
8、的选择l非类固醇类抗炎药(NSAIDs)：布洛芬、萘普生等l麦角胺类：双氢麦角碱等l曲普坦类药物：舒马曲坦等l阿片类：哌替啶等，少用偏头痛的预防治疗偏头痛的预防治疗一、治疗目标：l减少头痛发作频率,减轻头痛程度,缩短头痛持续时间;l提高患者对急性发作期治疗的敏感性;l恢复功能,减少病残率二、适用人群：l即使使用急性药物，反复发作偏头痛已严重影响到患者的日常生活。l急性止痛药物无效，或造成无法忍受不良反应。l急性止痛药物过度使用。l特殊病例，如偏瘫性偏头痛、基底性偏头痛、偏头痛之预兆时间过长或是偏头痛梗塞等。l头痛发作频繁，每月2次以上。l病患本身意愿。预防药物选择预防药物选择l-受体阻断剂:普
9、萘洛尔，美托洛尔等l钙通道阻滞剂：西比灵l抗抑郁药：三环类：阿米替林（amitriptyline）、多塞平（doxepin）、去甲替林（nortriptyline）SSRI类：氟西汀（fluoxetine）、帕罗西汀（paroxetine）l抗癫痫类：德巴金，妥泰，迭力l肉毒素A紧张型头痛（紧张型头痛（TTH）：排他性诊断）：排他性诊断1.至少有符合以下2-4项标准的10次发作。每月发作天数：3月b单纯镇痛药15 天/月，规律使用3月l在过度用药期间头痛进展或明显加重MOH治疗治疗一、终止过度使用的药物（撤药）l阿片类和巴比妥盐类需缓慢停药，其他的可以突然停药二、打破头痛循环，改善戒断症状l撤药后头痛可用：NSAID类、萘普生、神经镇静药、皮质类固醇类等（泼尼松龙 60mg，2天；40mg，2天；20mg，2天，可有效预防反跳性头痛及撤药症状）l必要时可住院治疗l成功率：72%，两周左右恢复到原发头痛类型或头痛明显缓解三、预防治疗：-受体阻断剂（普萘洛尔)、钙通道阻滞剂、抗抑郁药（阿米替林）抗癫痫类等
