1、咯血、呕血与便血咯血、呕血与便血赵乃倩赵乃倩山西医科大学第二医院诊断学诊断学咯血（Hemoptysis）诊断学诊断学内容提要内容提要12345咯血的定义病因与发生机制临床表现伴随症状问诊要点基本知识基本理论基本技能综合评判实际应用诊断学诊断学定义定义是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口腔咯出有咯出物完全是血液、血性痰或痰中带血等几种形式诊断学诊断学病因病因1234支气管疾病肺部疾病心血管疾病其他疾病支气管扩张、支气管肺癌、支气管结核、慢性支气管炎、支气管结石、支气管腺瘤、支气管粘膜非特异性溃疡等肺结核、肺炎、肺脓肿、肺淤血、肺栓塞、肺真菌病、肺寄生虫病、肺泡炎、肺含铁血黄素沉着症、肺出血-
2、肾炎综合征等二尖瓣狭窄、先心病所致肺动脉高压、原发性肺动脉高压、肺栓塞、肺血管炎、高血压病血液病、急性传染病、风湿性疾病、气管、支气管子宫内膜异位症诊断学诊断学支气管扩张症支气管扩张症诊断学诊断学肺结核肺结核诊断学诊断学肺炎肺炎诊断学诊断学二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄诊断学诊断学发生机制发生机制123支 气 管 疾 病 损伤支气管黏膜病灶处毛细血管通透性增高黏膜下血管破裂诊断学诊断学发生机制发生机制1234肺肺 部部 疾疾 病病毛细血管通透性增高小血管破裂小动脉瘤破裂动静脉瘘破裂诊断学诊断学发生机制发生机制12心心 血血 管管 疾疾 病病肺瘀血致肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂支气管黏膜下层支气管静脉曲
3、张破裂3急性左心衰和急性肺水肿致肺泡壁毛细血管通透性增高诊断学诊断学临床表现临床表现123与口腔、鼻咽部出血鉴别与口腔、鼻咽部出血鉴别先检查口腔与鼻咽部，观察局部有无出血灶鼻出血多自前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方发现出血灶鼻腔后部出血，经后鼻孔沿软腭与咽后壁下流，患者咽部有异物感，需用鼻咽镜检查确诊诊断学诊断学临床表现临床表现咯血与呕血的鉴别 咯血 呕血 病因 肺结核，支气管扩张症，消化性溃疡，肝硬化，胆道出血 肺炎，肺癌，心脏病 急性糜烂出血性胃炎 出血前症状 喉部痒感，胸闷，咳嗽 上腹不适，恶心，呕吐 出血方式 咯出 呕出，可为喷射状血的颜色 鲜红 棕褐，暗红 血中混有物 痰，泡沫 食物残渣
4、，胃液酸碱反应 碱性 酸性黑便 没有 有出血后痰性状 常有血痰数日 无痰诊断学诊断学临床表现临床表现 青壮年咯血多见于肺结核，支气管扩张，风心病二尖瓣狭窄 40岁以上特别是有长期大量吸烟史者，要高度警惕支气管肺癌可能 儿童慢性咳嗽伴少量咯血与低色素贫血，要注意特发性含铁血黄素沉着症可能 吸烟指数400（即吸烟20支/日，20年以上者），应警惕肺癌。年龄诊断学诊断学临床表现临床表现咯咯 血血 量量 的的 估估 计计小量咯血：每日咯血量在100ml以内中量咯血：每日咯血量在100500ml大量咯血：每日咯血量在500ml以上 或一次咯血100500ml诊断学诊断学临床表现临床表现 大量咯血主要见于
5、空洞型肺结核，支气管扩张大量咯血主要见于空洞型肺结核，支气管扩张和慢性肺脓肿和慢性肺脓肿支气管肺癌的咯血主要表现为持续或间断性痰中带血，少有大咯血慢性支气管炎和支原体肺炎可出现痰中带血或血性痰，但常伴有剧烈咳嗽诊断学诊断学临床表现临床表现咯咯 血血 的的 颜颜 色色 和和 性性 状状 鲜红色：肺结核、支气管扩张、肺脓肿、出血性疾病 铁锈色血痰：肺炎球菌肺炎、肺吸虫病和肺泡出血 砖红色胶冻样痰：肺炎克雷伯杆菌肺炎 暗红色：二尖瓣狭窄 粘稠暗红色血痰：肺栓塞。浆液性粉红色泡沫痰：左心衰竭诊断学诊断学伴随症状伴随症状伴伴 随随 症症 状状发热胸痛呛咳脓痰5.皮肤粘膜出血6.杵状指7.黄疸诊断学诊断学
6、伴随症状伴随症状1.发热多见于肺炎、肺结核、肺脓肿2.胸痛多见于肺炎球菌肺炎、肺结核、肺栓塞、支气管肺癌3.呛咳多见于支气管肺癌、支原体肺炎4.脓痰多见于支气管扩张、肺脓肿5.皮肤粘膜出血多见于血液病、风湿性疾病6.杵状指 多见于支气管扩张、肺脓肿、支气管肺癌7.黄疸多见于钩端螺旋体病、肺炎球菌肺炎、肺栓塞诊断学诊断学问诊要点问诊要点咯出的还是呕出的：既往病史、出血前症状、血中混合物 发病年龄及咯血性状伴随症状：发热、胸痛、黄疸等 个人史：吸烟史、结核病接触史、生食海鲜史、月经史诊断学诊断学思考题思考题1怎样鉴别咯血与呕血？23咯血的问诊要点？咯血的常见病因？诊断学诊断学呕血（Hemateme
7、sis）诊断学诊断学呕血的定义呕血的定义呕血是上消化道疾病（指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病）或全身性疾病所致的上消化道出血，血液经口腔呕出。常伴有黑便，严重时可有急性周围循环衰竭的表现诊断学诊断学呕血的病因呕血的病因123消化系统疾病上消化道邻近器官或组织的疾病全身性疾病诊断学诊断学消化系统疾病消化系统疾病123食管疾病胃及十二指肠疾病门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病出血反流性食管炎、食管憩室炎、食管癌、食管异物、食管贲门粘膜撕裂（Mallory-Weiss）、食管损伤等最常见为消化性溃疡，其次有急性糜烂性出血性胃炎，胃癌、胃泌素瘤等诊断学诊断
8、学上消化道邻近器官或组织的疾病上消化道邻近器官或组织的疾病123胆道结石、胆道蛔虫、胆囊癌、胆管癌、壶腹癌等急慢性胰腺炎、胰腺癌合并脓肿破溃等主动脉瘤破入食管、胃及十二指肠，纵膈肿瘤破入食道等诊断学诊断学全身性疾病全身性疾病123血液疾病感染性疾病 结缔组织病血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、白血病、血友病、弥散性血管内凝血等流行性出血热、钩端螺旋体病、暴发型肝炎、败血症等4系统性红斑狼疮、皮肌炎、结节性多动脉炎等其他尿毒症、肺源性心脏病、呼吸功能衰竭、应用抗凝药过量等诊断学诊断学呕血的常见病因呕血的常见病因1234消化性溃疡食管或胃底静脉曲张破裂急性糜烂性出血性胃炎胃癌诊断学诊断学消化性溃疡消化
9、性溃疡诊断学诊断学食管、胃底静脉曲张食管、胃底静脉曲张诊断学诊断学急性胃黏膜病变急性胃黏膜病变诊断学诊断学胃癌胃癌诊断学诊断学呕血的临床表现呕血的临床表现1234呕血与黑便失血性周围循环障碍血液学改变其他诊断学诊断学呕血的临床表现呕血的临床表现1呕血与黑便呕血前常有上腹部不适和恶心，随后呕吐血性胃内容物颜色视出血量的多少、在胃内停留时间的久暂和出血的部位而不同呕血的同时因部分血液经肠道排出体外，可形成黑便出血量多、在胃内停留时间短、出血位于食管则血色鲜红或混有凝血块，或为暗红色出血量少、在胃内停留时间长，呕吐物可呈咖啡渣样，为棕褐色诊断学诊断学呕血的临床表现呕血的临床表现2失血性周围循环障碍失
10、血量占血容量10-20%时，可有头晕、无力等症状，多无血压、脉搏等变化失血量达血容量的20%以上时，则有冷汗、四肢厥冷、心慌、脉搏增快等急性失血症状失血量在血容量的30%以上时，则有神志不清、面色苍白、心率加快、脉搏细弱、血压下降、呼吸急促等急性周围循环衰竭的表现失血量占血容量10%以下时，一般无明显的临床表现诊断学诊断学呕血的临床表现呕血的临床表现3血液学改变血液学改变不能作为早期诊断和病情观察的依据贫血在3-4小时后才出现，其程度取决于失血量、出血前有无贫血、出血后液体平衡状况诊断学诊断学呕血的临床表现呕血的临床表现4其他24小时内出现低热，一般38.5，可能与循环血容量减少、周围循环衰竭
11、、贫血等导致体温调节中枢功能衰竭有关血中蛋白质在肠道消化吸收所致肠源性氮质血症；失血性周围循环衰竭造成肾前性氮质血症；严重而持久的休克造成肾小管坏死（急性肾功能衰竭）发热氮质血症诊断学诊断学呕血的伴随症状呕血的伴随症状12345上腹痛肝脾肿大黄疸皮肤黏膜出血其他 呕血伴随下列症状，有提示诊断的意义 6头晕、黑矇、口渴、冷汗诊断学诊断学呕血的伴随症状呕血的伴随症状1上腹痛中老年人，慢性上腹痛，疼痛无规律性并有厌食、消瘦或贫血者，应警惕胃癌中青年人，慢性反复发作的上腹痛，具有一定周期性与节律性，多为消化性溃疡诊断学诊断学呕血的伴随症状呕血的伴随症状2肝脾肿大脾肿大，皮肤有蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉曲张
12、或有腹水，化验有肝功能障碍，提示肝硬化门脉高压，食管胃底静脉曲张破裂出血肝区疼痛、肝大、质地坚硬，表面凹凸不平或有结节，血清甲胎蛋白（AFP）阳性者多为肝癌诊断学诊断学呕血的伴随症状呕血的伴随症状3黄疸黄疸、寒战、发热伴右上腹绞痛而呕血者，可能由胆道疾病所引起黄疸、发热及全身皮肤粘膜有出血倾向者，见于某些感染性疾病，如败血症及钩端螺旋体病等诊断学诊断学呕血的伴随症状呕血的伴随症状4皮肤黏膜出血常与血液疾病及凝血障碍性疾病有关见于感染性疾病、血液病及重型肝炎诊断学诊断学呕血的伴随症状呕血的伴随症状5其他近期有服用非甾体类抗炎药物史、酗酒史、大面积烧伤、颅脑手术、脑血管疾病和严重外伤伴呕血者，应考
13、虑急性胃粘膜病变在剧烈呕吐后继而呕血，应注意食管贲门粘膜撕裂诊断学诊断学呕血的伴随症状呕血的伴随症状6头晕、黑矇、口渴、冷汗提示血容量不足伴有肠鸣、黑便者，提示有活动性出血诊断学诊断学呕血的问诊要点呕血的问诊要点12345确定是否呕血呕血的诱因呕血的颜色呕血量患者的一般情况6过去是否有上腹痛、返酸、嗳气史，是否有肝病和长期药物摄入史既往病与个人史排除口腔、鼻咽部出血及咯血大量饮酒、饮食不节、毒物、特殊药物摄入史可以帮助推测出血的部位和速度可作为估计出血量的参考如有否头晕、黑矇、口渴、冷汗等症状诊断学诊断学思考题思考题123呕血（hematemesis）的定义呕血的常见病因有哪些？如何从呕血的特
14、点和临床表现来分析出血部位和出血量？诊断学诊断学便血（Hematochezia）诊断学诊断学便血的定义便血的定义少量出血，每日5ml以下，不造成粪便颜色改变，需经隐血试验才能确定，称为隐血（occult blood）消化道出血，血液由肛门排出称为便血便血颜色可呈鲜红、暗红或黑色柏油便是指上消化道出血或小肠出血并在肠内停留时间较长，则因红细胞破坏后，血红蛋白在肠道内与硫化物结合形成硫化亚铁，使粪便呈黑色，更由于附有黏液而发亮，类似柏油而得名诊断学诊断学便血的病因便血的病因123下消化道疾病上消化道疾病全身性疾病小肠疾病：肠结核、肠套叠、小肠肿瘤等结肠疾病：急性细菌性痢疾、溃疡性结肠炎、结肠癌等直
15、肠肛管疾病：直肠息肉、直肠癌、痔、肛裂等肠道血管病变：血管瘤、血管畸形、遗传性毛细血管扩张症血液病、感染性疾病、结缔组织病、尿毒症等诊断学诊断学便血的临床表现便血的临床表现123便血可表现为急性大出血、慢性少量出血及间歇性出血便血颜色可因出血部位不同、出血量的多少以及血液在肠腔内停留时间的长短而异出血方式便血颜色隐血试验隐血试验虽然敏感性高，但特异性不高，有一定的假阳性，使用抗人血红蛋白单克隆抗体的免疫学检测，可以避免其假阳性诊断学诊断学便血的性状便血的性状12345678上消化道或小肠出血，肠内停留时间较长柏油便下消化道出血，出血量多鲜红色，停留时间长暗红色肛门或肛管疾病出血，血色鲜红不与粪
16、便混合，仅粘附于粪便表面，或于排便后有鲜血滴出或喷射出食用动物血、猪肝或菠菜时，粪便呈黑色服用炭粉、铁剂、铋剂及中药时，粪便呈黑色，为灰黑色无光泽，且隐血试验阴性阿米巴痢疾，暗红色果酱样的脓血便，伴有特殊的腥臭味急性细菌性痢疾，黏液脓性鲜血便急性出血坏死性肠炎，洗肉水样血便，且有特殊的腥臭味诊断学诊断学便血的伴随症状便血的伴随症状123腹痛里急后重（tenesmus）发热消化道溃疡：慢性反复上腹痛，呈周期性与节律性，出血后疼痛减轻胆道出血：上腹绞痛或黄疸伴便血细菌性痢疾、阿米巴痢疾或溃疡性结肠炎，腹痛时排血便或脓血便，便后腹痛减轻即肛门坠胀感。感觉排便未尽，排便频繁，但每次排便量甚少，且排便后
17、未感轻松，提示为肛门、直肠疾病见于痢疾、直肠炎、直肠癌常见于传染性疾病，如败血症、流行性出血热、钩端螺旋体病或部分恶性肿瘤，如白血病等诊断学诊断学便血的伴随症状便血的伴随症状45全身出血倾向皮肤改变6腹部肿块可见于急性传染性疾病及血液疾病，如重症肝炎、流行性出血热、白血病、过敏性紫癜、血友病等皮肤有肝掌与蜘蛛痣，提示肝硬化；皮肤黏膜有毛细血管扩张，提示遗传性毛细血管扩张症应考虑恶性淋巴瘤、结肠癌、肠套叠、Crohn病等诊断学诊断学便血的问诊要点便血的问诊要点12345便血的病因与诱因便血量伴随症状患者一般情况过去有否腹泻、腹痛、痔、肛裂等病史，有否使用抗凝药物，有否胃肠手术史诊断学诊断学思考题思考题12隐血便的定义何谓里急后重？诊断学诊断学天才的十分之一是灵感，十分之九是血汗
