1、 急 救 医 学 咯咯 血血3.概概 念念 咯血是指声门以下呼吸道咯血是指声门以下呼吸道或肺组织出血经口腔咳出或肺组织出血经口腔咳出大咯血指一次咯血量大咯血指一次咯血量200ml200ml或或2424小时内咯血量小时内咯血量400ml400ml4.概概 述述 临床特点临床特点辅助检查辅助检查鉴别诊断鉴别诊断急诊处理急诊处理5.咯血病因与分类咯血病因与分类 出血部位出血部位疾疾 病病 咽、喉部咽、喉部气管和大支气管气管和大支气管小支气管小支气管肺实质肺实质心血管心血管凝血障碍凝血障碍全身性疾病全身性疾病淋巴瘤，癌症，结核性溃疡淋巴瘤，癌症，结核性溃疡良性或恶性原发性肿瘤，毛细血管扩张，良性或恶性
2、原发性肿瘤，毛细血管扩张，主动脉侵蚀，支气管囊主动脉侵蚀，支气管囊肿，干酪钙化淋巴结侵蚀，食管和其他纵隔结构肿瘤侵蚀，重症肿，干酪钙化淋巴结侵蚀，食管和其他纵隔结构肿瘤侵蚀，重症急性支气管炎，外伤急性支气管炎，外伤癌症，腺瘤，急性支气管炎，支气管扩张症，支气管肺分离，慢性癌症，腺瘤，急性支气管炎，支气管扩张症，支气管肺分离，慢性支气管炎，外伤支气管炎，外伤原发或转移瘤，肺梗死，脓肿，活动性肉芽肿病，陈旧空洞内真菌原发或转移瘤，肺梗死，脓肿，活动性肉芽肿病，陈旧空洞内真菌球（曲霉菌），急性肺炎，特发性含铁血黄素沉着症，肾炎肺出血球（曲霉菌），急性肺炎，特发性含铁血黄素沉着症，肾炎肺出血（Good
3、pasture综合征），外伤综合征），外伤左心衰竭，二尖瓣狭窄，肺栓塞，原发性肺动脉高压，肺动静脉畸左心衰竭，二尖瓣狭窄，肺栓塞，原发性肺动脉高压，肺动静脉畸形，心房黏液瘤，纤维性纵隔炎伴肺静脉阻塞，主动脉瘤瘘入肺实形，心房黏液瘤，纤维性纵隔炎伴肺静脉阻塞，主动脉瘤瘘入肺实质质血小板减少，肝素治疗，弥散性血管内凝血，维生素血小板减少，肝素治疗，弥散性血管内凝血，维生素K依赖因子依赖因子缺乏：凝血酶原（缺乏：凝血酶原（因子）、因子）、Stuart因子（因子（因子）、因子）、因子、因子、Christmas因子（因子（因子），纤维蛋白溶解治疗：尿激酶、链激酶，各种先天因子），纤维蛋白溶解治疗：尿激酶
4、、链激酶，各种先天性凝血缺陷等性凝血缺陷等某些急性传染病：流行性出血热、钩端螺旋体病（肺出血型）等以某些急性传染病：流行性出血热、钩端螺旋体病（肺出血型）等以及结缔组织病、白血病等及结缔组织病、白血病等6.常见咯血原因的临床特点常见咯血原因的临床特点 病病 因因 病病 史史 体体 检检气管、气管、肺部感染肺部感染发热，咳嗽，咳痰，流行病学及接触史发热，咳嗽，咳痰，流行病学及接触史肺部啰音或实变等肺部啰音或实变等心血管病心血管病心脏瓣膜病或高血压病史、心脏瓣膜病或高血压病史、肺动脉高压、肺水肿肺动脉高压、肺水肿心脏杂音、颈静脉怒张、心脏杂音、颈静脉怒张、肺部啰音、心衰表现肺部啰音、心衰表现肺栓塞
5、肺栓塞起病急、胸痛、创伤或起病急、胸痛、创伤或手术、深静脉炎史手术、深静脉炎史心动过速、发绀、胸腔积液、心动过速、发绀、胸腔积液、静脉炎静脉炎肺肺 癌癌注意年龄、吸烟史、呼吸道症状注意年龄、吸烟史、呼吸道症状肺部及转移征象肺部及转移征象出血性出血性疾病疾病贫血、血液病、血小板异常史贫血、血液病、血小板异常史面色苍白、出血倾向面色苍白、出血倾向7.辅辅 助助 检检 查查 痰液检查痰液检查动脉血气分析动脉血气分析血常规、出凝血血常规、出凝血纤维支气管镜纤维支气管镜影像学检查影像学检查8.鉴鉴 别别 诊诊 断断 咯咯 血血支气管扩张支气管扩张 肺结核肺结核 肺肺 癌癌 先天先天肺囊肿肺囊肿 9.咯血
6、与呕血的鉴别咯血与呕血的鉴别 咯咯 血血呕呕 血血原原 发发 病病各种呼吸道疾病（肺结核、支各种呼吸道疾病（肺结核、支气管扩张症等）气管扩张症等）各种消化道疾病（胃溃疡、食各种消化道疾病（胃溃疡、食管静脉曲张等）管静脉曲张等）前驱症状前驱症状胸闷、喉痒、咳嗽等胸闷、喉痒、咳嗽等上腹部不适，恶心、呕吐等上腹部不适，恶心、呕吐等血液性状血液性状色鲜红，泡沫状，伴痰液，呈色鲜红，泡沫状，伴痰液，呈碱性碱性色暗红，凝块状，伴食物残渣，色暗红，凝块状，伴食物残渣，呈酸性呈酸性演演 变变大咯血后常持续血痰数日，咽大咯血后常持续血痰数日，咽入较多咯血时，可有少量黑便入较多咯血时，可有少量黑便呕血停止后数日仍
7、有黑便呕血停止后数日仍有黑便10.急急 诊诊 处处 理理对症治疗对症治疗控制病因控制病因防治并发症防治并发症防止窒息防止窒息迅速有效止血迅速有效止血保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅大咯血大咯血抢抢 救救第四节第四节 （呕血与黑便）（呕血与黑便）消化道出血消化道出血12.主要教学内容主要教学内容 概概 述述1 临床特点临床特点2 出血征象和生命指征评估出血征象和生命指征评估3 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断4 急诊处理急诊处理513.消化道出血消化道出血(gastrointestinal hemorrhage)上消化道出血上消化道出血 下消化道出血下消化道出血 呕血呕血(hematemesis)便血便
8、血(hematochezia)表表 现现 部部 位位概概 述述 14.上消化道出血病因分类上消化道出血病因分类 病变分类病变分类常见病因或诱因常见病因或诱因溃疡溃疡消化性溃疡、胃泌素瘤消化性溃疡、胃泌素瘤急性胃黏膜病变急性胃黏膜病变非甾体抗炎药、肾上腺皮质激素、酗酒、机体应激状态非甾体抗炎药、肾上腺皮质激素、酗酒、机体应激状态食管胃静脉曲张食管胃静脉曲张肝硬化（门静脉高压）肝硬化（门静脉高压）肿瘤肿瘤胃癌、食管癌、胃息肉、胃淋巴瘤、胃平滑肌肿瘤、神经纤维瘤、壶腹胃癌、食管癌、胃息肉、胃淋巴瘤、胃平滑肌肿瘤、神经纤维瘤、壶腹周围癌周围癌炎症炎症胃、食管、十二指肠炎、憩室炎、胃空肠吻合术后吻合口或
9、空肠溃疡胃、食管、十二指肠炎、憩室炎、胃空肠吻合术后吻合口或空肠溃疡损伤损伤异物、器械检查、放射性损伤、化学损伤、创伤异物、器械检查、放射性损伤、化学损伤、创伤血管异常血管异常胃血管瘤、动静脉畸形、胃黏膜下恒径动脉破裂胃血管瘤、动静脉畸形、胃黏膜下恒径动脉破裂邻近器官或组织疾邻近器官或组织疾病病胆道出血、胰腺疾病、主动脉瘤、纵隔肿瘤胆道出血、胰腺疾病、主动脉瘤、纵隔肿瘤全身性疾病全身性疾病出血性疾病、过敏性紫癜、白血病、风湿性疾病、尿毒症出血性疾病、过敏性紫癜、白血病、风湿性疾病、尿毒症其他其他食管贲门黏膜撕裂综合征、胃黏膜脱垂症、胃扭转、膈裂孔疝、钩虫病食管贲门黏膜撕裂综合征、胃黏膜脱垂症、
10、胃扭转、膈裂孔疝、钩虫病15.临床特点及诊断临床特点及诊断呕血及便血呕血及便血周围循环衰竭周围循环衰竭贫血贫血发热发热氮质血症氮质血症实验室与特殊检查实验室与特殊检查16.辅辅 助助 检检 查查实验室实验室 放射及内镜放射及内镜血常规血常规血尿素氮血尿素氮隐血试验隐血试验其他其他X线检查线检查选择性血管造影选择性血管造影放射性核素显像放射性核素显像内镜内镜17.结肠镜结肠镜诊断大肠及回肠末端病变的首选检查诊断大肠及回肠末端病变的首选检查方法方法 内内 镜镜急诊急诊内镜内镜出血后出血后2448小时内作胃镜检查，小时内作胃镜检查，可提高出血病因诊断的准确性，一可提高出血病因诊断的准确性，一般在生命
11、体征平稳后进行般在生命体征平稳后进行18.生命指征评估生命指征评估病情和预病情和预后评估后评估活动性出活动性出血的判断血的判断 治疗治疗失血量失血量 评评 估估 19.急性上消化道出血病情程度分级急性上消化道出血病情程度分级 分级分级年龄年龄(岁岁)伴发病伴发病失血量失血量(ml)(ml)血压血压(mmHg)(mmHg)脉搏脉搏(次次/分分)血红蛋白血红蛋白(g/L)(g/L)症状症状轻度轻度6060无无500500基本正常基本正常正常正常无变化无变化头昏头昏中度中度6060无无50050010001000下降下降1001007070100100晕厥、口渴、晕厥、口渴、少尿少尿重度重度6060
12、有有15001500收缩压收缩压80801201207070肢冷、少尿、肢冷、少尿、意识模糊意识模糊20.RockallRockall再出血和死亡危险性评分系统再出血和死亡危险性评分系统 变量变量评分评分0 01 12 23 3年龄年龄(岁岁)6060606079798080休克休克无休克无休克*心动过速心动过速低血压低血压伴发病伴发病无无心力衰竭、缺血性心脏病和其他心力衰竭、缺血性心脏病和其他重要伴发病重要伴发病肝衰竭、肾衰竭和肝衰竭、肾衰竭和癌肿播散癌肿播散内镜检查内镜检查无病变无病变,食管贲门黏食管贲门黏膜撕裂综合征膜撕裂综合征溃疡等其溃疡等其他病他病变变上消化道恶性疾病上消化道恶性疾病
13、内镜下出血内镜下出血征象征象无或有黑斑无或有黑斑上消化道血液潴留上消化道血液潴留,黏附血凝块黏附血凝块,血管显露或喷血血管显露或喷血积分积分5者为高危，者为高危，34分为中危，分为中危，02分为低危分为低危 注：注：*收缩压收缩压100mmHg，心率，心率100次次/分；分；收缩压收缩压100mmHg，心率，心率100次次/分；分；收缩压收缩压100mmHg，心率，心率100次次/分分21.诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断出血病因和出血病因和 部位的诊断部位的诊断 假性黑便假性黑便 假性呕血假性呕血 呕血与咯血的鉴别呕血与咯血的鉴别 22.急急 诊诊 处处 理理 处理原则处理原则 一般处置一般处置
14、 出血征象监测出血征象监测 治疗要点治疗要点 食管胃静脉曲张出血救治要点食管胃静脉曲张出血救治要点 消化性溃疡出血等救治要点消化性溃疡出血等救治要点 下消化道出血救治要点下消化道出血救治要点 23.处处 理理 原原 则则监测、评估监测、评估治治 疗疗1224.一一 般般 处处 置置 卧床，活动性出血期间暂禁食卧床，活动性出血期间暂禁食1 保持呼吸道通畅、吸氧保持呼吸道通畅、吸氧2 立即建立静脉输液通道立即建立静脉输液通道3 查血型交叉试验和备血查血型交叉试验和备血4 有意识障碍和排尿困难者需留置尿管有意识障碍和排尿困难者需留置尿管525.治治 疗疗 要要 点点补充血容量补充血容量控制活动控制活
15、动性出血性出血防治防治并发症并发症急性上消化道出血急性上消化道出血急诊救治流程急诊救治流程26.消化性溃疡出血等救治要点消化性溃疡出血等救治要点血管造影介入治疗血管造影介入治疗 止血药物应用止血药物应用 内镜下止血内镜下止血 手术治疗手术治疗 抗幽门螺杆菌治疗抗幽门螺杆菌治疗 27.食管胃静脉曲张出血救治要点食管胃静脉曲张出血救治要点止血药物应用止血药物应用 内镜治疗内镜治疗 气囊填塞止血气囊填塞止血 放射介入治疗放射介入治疗 预防肝性脑病预防肝性脑病 外科手术外科手术 预防再出血预防再出血 28.内镜内镜止血药物止血药物 外科治疗外科治疗血管造影介入血管造影介入下消化道出血救治要点下消化道出血救治要点
