1、咯血个案查房患者，男，80岁主诉：反复咳、痰、喘20年，加重伴咯血1天现病史：患者于20年前开始出现反复咳嗽、咳痰伴有气喘，好发于冬春寒冷季节或受凉后，每年症状迁延发作3个月以上，予以止咳、化痰、平喘等治疗后好转，症状加重；渐出现活动后气喘。约1天前病人症状再发，气喘，呼吸困难，稍活动后气喘加重，咳嗽，咳白痰为主，夜间平卧困难，双下肢水肿明显，同时伴咯血，为鲜血10余口，量约30ML,为进一步治疗收入院。神志清，精神差，轻度气喘貌，T36.6,P95次分,BP160/98mmHg,胸部CT：两肺炎症，部分陈旧性病灶，右侧胸腔少量积液。TB不能除外。01一级护理、心电监护监测生命体征、持续氧气吸
2、入、嘱其绝对卧床休息03观察患者咯血的颜色、性质、量准确记录出入量02遵医嘱予抗感染、氨溴索化痰、卡洛磺纳、用垂体后叶素及立其丁组液体泵入，血凝酶止血等治疗04加强观察患者的神志、氧饱和及生命体征的变化辅 助 检 查血气检查01痰液菌培养及药敏02血生化03白蛋白04CT05PH：7.34PO2：48.3mmol/LPACO2:79.7mmol/L正常菌群r-谷氨酰转移酶71U/L32.5g/L两肺炎症，部分陈旧性病灶，右侧胸腔少量积液。TB不能除外初 步 诊 断03020104慢性阻塞性肺疾病急性加重期肺源性心脏病矽 肺 I 期冠状动脉粥样硬化性心脏病初 步 诊 断评估诊断计划实施评价护 理
3、 评 估气体交换受损：与肺组织通气功能障碍有关理呼吸道无效：与咯血、咳痰无力有关体温过高:与肺部感染有关焦虑与呼吸困难对疾病的知识缺乏有关睡眠形态与环境改变、焦虑及呼吸困难不能平卧有关有皮肤完整性受损的可能与卧床、使用无创呼吸机有关010203040506护 理 评 估1、保持病室内空气清新，每日通风1-2次，每次15-30min2、协助患者半卧位休息，有利于呼吸3、鼓励患者缓慢地深呼吸，持续低流量吸氧4、观察咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难程度，必要时进行机械吸痰 5、加强巡视观察患者的神志、氧饱和度及生命体征的变化 6、遵医嘱使用抗生素、止血等药物，静滴的速度不宜过快，否则易引起恶心、心悸、便意
4、等不良反应7、加强巡视观察患者的神志、氧饱和度及生命体征的变化 8、遵医嘱使用抗生素、止血等药物，静滴的速度不宜过快，否则易引起恶心、心悸、便意等不良反应9、指导并训练患者进行有效的呼吸,如：缩唇式呼吸、腹式呼吸气体交换受损与肺组织通气功能障碍有关护 理 评 估清理呼吸道无效：与咯血、咳痰无力有关1、护士向患者做必要的解释，使其放松身心，配合治疗，鼓励患者将血痰轻轻咳出。2、大咯血的患者应绝对卧床休息，减少翻动身体，协助患者取患侧卧位，头偏向一侧，有利于健侧通气。3、保证静脉通路通畅，准确记录出入量和尿量。4、遵医嘱予垂体后叶素及立其丁组液体维持泵入，硝酸甘油维持静滴，注意观察用药不良反应。5
5、、大咯血者禁食，小咯血者宜进少量流质饮食，避免饮用浓茶、咖啡、等刺激性饮料。以保持大便通畅。护 理 评 估体温过高与肺部感染有关由皮肤完整性受损的可能与卧床、使用无创呼吸机有关 1.观察生命体征，定时测量体温，可选用物理降温方法或药物降温。行降温措施30分钟后赢测量体温。2.补充水分和营养。3.加强病情观察，嘱其多饮水，每日1500ML。4.协助患者舒适体位，保持皮肤清洁及时更换衣物，床单，防止压疮等。1、协助患者翻身，频次视患者病情而定并记录，同时用酒精按摩受压部位，骨隆突处，如皮肤发红要加强交班。2、保持床单干燥、平整、清洁。必要时在骨隆突处放气圈。使用便盆时防止擦伤，足部肿胀明显处予以腾
6、空。3、加强营养，给予高蛋白质、高维生素的饮食。4、做好生活护理，保持皮肤清洁干燥，勤剪指甲。5、调节面罩适宜的松解度，鼻梁颧骨处用纱布或海绵衬垫，连续使用时每两小时放松一次，一次10-15分钟，防止面部受压。护 理 评 估焦虑与呼吸困难影响病人的日常生活、对疾病的知识缺乏有关1、主动向患者介绍环境，消除病人的陌生和紧张感。2、提供良好的休息环境，保持环境安静，床单位清洁整齐，减少外界不良刺激。3、心理支持 多巡视、多关心病人，建立良好的护患关系，鼓励病人表达自己的感受。4、指导病人运用恰当的应对技巧，阅读、听音乐，允许自我发泄。5、家庭社会支持 可让病人最亲近家属或朋友陪伴病人，给予积极有效
7、的安慰。呼 吸 操缩 唇 呼 吸缩唇呼吸指的是吸气时用鼻子，呼气时嘴唇呈缩唇状施加一些抵抗，慢慢呼气的方法缩唇呼吸方法1吸气时用鼻子。2呼气时缩唇轻闭，慢慢轻轻呼出气体。3吸气和呼气的比例在1:2进行，慢慢地呼气以使与口唇同等高的蜡烛火焰微微倾斜而熄灭为目标。呼 吸 操腹 式 呼 吸腹式呼吸法指吸气时让腹部凸起，吐气时腹部凹入的呼吸法血气分析相关内容动脉穿刺采血成功的几点技巧消除紧张情绪，提高穿刺成功正确体位可提高穿刺成功率（平卧位为佳,半卧位也可）选择血管至关重要徐州矿物集团总医院呼吸科血气分析相关内容桡动脉A首选，快速定位法肱动脉B表浅，操作方便，易固定，单毗邻组织关系编译多，易误穿到正中
8、静脉股动脉C较粗易穿刺但易误股静脉、形成血肿足背动脉D4-12%先天摸不到足背动脉搏动，不作为首选在急诊或频繁穿刺的情况下，可以迅速从动脉采样作为血生化标本，文献显示安全可靠。也有研究显示，机体内动静脉电解质浓度之间无明显差异。应在30 min内送检。徐州矿物集团总医院呼吸科血气分析相关内容pH正常值：7.357.45。PaCO2正常值：3545mmHgPaO2正常值：80100mmHg(注：随年龄增大而降低)PaO2=(1000.33年龄)mmHg动脉血气常用指标血气分析三步法第一步 看pH值pH7.35 酸中毒 pH7.45 碱中毒第二步 看pH值和PaCO2改变的方向同向改变为代谢性，异向改变为呼吸性第三步 如果是呼吸性的，再看pH值和PaCO2改变的比例单纯呼吸性酸/碱中毒，PaCO2每改变10mmHg,则pH值反方向改变0.080.02实际pH 值低于理论pH 值，说明同时存在有代谢性酸中毒，反之，则说明同时存在代谢性碱中毒。感谢聆听徐州矿物集团总医院呼吸科 陈静
