1、咯血的原因及护理咯血的原因及护理 邢念凤邢念凤 2017.32017.3咯血是指喉咯血是指喉及喉以下呼及喉以下呼吸道任何部吸道任何部位出血，经位出血，经口排出者口排出者概念概念咯血需与口腔咯血需与口腔鼻、咽部出血鼻、咽部出血或上消化道出或上消化道出血引起的呕血血引起的呕血相鉴别相鉴别分类分类 痰中带血痰中带血 少量咯血少量咯血100ml/d 中等量咯血中等量咯血500ml/d或或1次次300ml2023-2-肺结核、支扩、支气管结核肺结核、支扩、支气管结核出血性疾病、二尖瓣狭窄肺淤血咯血出血性疾病、二尖瓣狭窄肺淤血咯血肺炎球菌大叶性肺炎、肺吸虫病、肺肺炎球菌大叶性肺炎、肺吸虫病、肺泡出血泡出血
2、肺炎克雷伯杆菌肺炎肺炎克雷伯杆菌肺炎左心衰肺水肿左心衰肺水肿肺梗死肺梗死颜色和性状颜色和性状 是咳出还是呕出是咳出还是呕出?是咯血还是呕血是咯血还是呕血?鉴别时首先检查口腔与鼻咽部，观察局部鉴别时首先检查口腔与鼻咽部，观察局部有无出血灶，鼻出血多自鼻前庭流出，在有无出血灶，鼻出血多自鼻前庭流出，在鼻中隔下方可见出血灶。鼻腔后部出血，鼻中隔下方可见出血灶。鼻腔后部出血，经后鼻孔沿软腭及咽后壁下流，用鼻咽镜经后鼻孔沿软腭及咽后壁下流，用鼻咽镜检查可确诊。检查可确诊。咯血与呕血的区别咯血与呕血的区别咯血咯血呕血呕血病因病因肺结核、支气管扩张症、肺脓肺结核、支气管扩张症、肺脓肿、肿瘤、心脏病等肿、肿瘤
3、、心脏病等消化性溃疡、肝硬化、急性糜烂出血消化性溃疡、肝硬化、急性糜烂出血性胃炎、胆道出血等性胃炎、胆道出血等出血前症状出血前症状喉部痒感、胸闷、咳嗽等喉部痒感、胸闷、咳嗽等上腹不适、恶心、呕吐等上腹不适、恶心、呕吐等出血方式出血方式咯出咯出呕出，可为喷射状呕出，可为喷射状血色血色鲜红鲜红棕黑、暗红、有时鲜红棕黑、暗红、有时鲜红血中混有物血中混有物痰、泡沫痰、泡沫食物残渣、胃液食物残渣、胃液反应反应碱性碱性酸性酸性黑便黑便除非咽下，否则没有除非咽下，否则没有有，可为柏油样便，呕血停止后仍持有，可为柏油样便，呕血停止后仍持续续出血后痰性状出血后痰性状常有血痰数日常有血痰数日无痰无痰病因病因支气管
4、支气管肺部肺部 心血管心血管其它其它支扩支扩支气管肺癌支气管肺癌慢性支气管炎慢性支气管炎肺结核肺结核肺炎肺炎肺脓肿肺脓肿二尖瓣狭二尖瓣狭窄窄肺淤血咯肺淤血咯血血急性左心急性左心衰衰血液病血液病风湿性疾病风湿性疾病传染病传染病子宫内膜异位子宫内膜异位病理生理病理生理 炎症或肿瘤破坏支气管粘膜或病灶处的毛炎症或肿瘤破坏支气管粘膜或病灶处的毛细血管，使粘膜下的血管或毛细血管通透细血管，使粘膜下的血管或毛细血管通透性增加，一般咯血量较少；病变侵袭小血性增加，一般咯血量较少；病变侵袭小血管引起血管破裂，可出现中等量咯血；病管引起血管破裂，可出现中等量咯血；病变引起小动脉、小静脉脉瘘或曲张的粘膜变引起小动
5、脉、小静脉脉瘘或曲张的粘膜下静脉破裂，或因为严重而广泛的毛细血下静脉破裂，或因为严重而广泛的毛细血管炎症引起血管破坏或通透性增加，多表管炎症引起血管破坏或通透性增加，多表现为大咯血。现为大咯血。正常支气管支气管扩张伴随症状伴随症状 1咯血伴发热咯血伴发热 多见于肺结核，肺炎、肺多见于肺结核，肺炎、肺脓肿、流行性出血热、肺出血型钩端螺旋脓肿、流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病、支气管肺癌等。体病、支气管肺癌等。2咯血伴胸痛咯血伴胸痛 多见于肺炎球菌肺炎、肺多见于肺炎球菌肺炎、肺结核、肺栓塞结核、肺栓塞(梗死梗死)、支气管肺癌等。、支气管肺癌等。3咯血伴呛咳咯血伴呛咳 多见于支气管肺癌、支原多见于
6、支气管肺癌、支原体肺炎等。体肺炎等。4咯血伴脓痰多见于支气管扩张、肺脓肿、咯血伴脓痰多见于支气管扩张、肺脓肿、空洞性肺结核继发细菌感染等。其中空洞性肺结核继发细菌感染等。其中干性支干性支气管扩张则仅表现为反复咯血而无脓痰气管扩张则仅表现为反复咯血而无脓痰。5咯血伴皮肤黏膜出血咯血伴皮肤黏膜出血 可见于血液病、风湿可见于血液病、风湿病及肺出血型钩端螺旋体病和流行性出血热病及肺出血型钩端螺旋体病和流行性出血热等。等。6咯血伴黄疸咯血伴黄疸 须注意钩端螺旋体病、肺炎球须注意钩端螺旋体病、肺炎球菌肺炎、肺栓塞等。菌肺炎、肺栓塞等。伴随症状伴随症状血常规血常规胸部胸部X线线CT检查检查动脉血气分析动脉血
7、气分析纤维支气管镜检查（纤维支气管镜检查（FOB）这些都有助于病情判断和进行止血治疗这些都有助于病情判断和进行止血治疗实验室及其他检查实验室及其他检查2023-2-诊断诊断 33-82%的大咯血病例能够通过胸片定位，的大咯血病例能够通过胸片定位，35%的的潜在病因可以通过胸片提示。潜在病因可以通过胸片提示。CT优于胸部平片，在诊断出血的部位方面可以优于胸部平片，在诊断出血的部位方面可以和支气管镜相提并论，和支气管镜相提并论，70-88.5%的病例可以准的病例可以准确的定位。确的定位。CT高诊断率能够替代支气管镜在大高诊断率能够替代支气管镜在大量咯血患者中作为一线检查方法。量咯血患者中作为一线检
8、查方法。纤支镜在纤支镜在73-93%大咯血发作的患者中能确定出大咯血发作的患者中能确定出血部位。但是其在轻中度咯血患者中出血定位的血部位。但是其在轻中度咯血患者中出血定位的诊断率大大下降。诊断率大大下降。治疗要点治疗要点 保持呼吸道引流通畅保持呼吸道引流通畅 控制感染控制感染 处理咯血处理咯血 必要时手术治疗。必要时手术治疗。2023-2-药物止血药物止血 1.缩血管药物缩血管药物 首选垂体后叶素首选垂体后叶素,止血成功率约止血成功率约65%-70%，内含催产素及加压素内含催产素及加压素,其中加压素具有强烈其中加压素具有强烈的缩血管作用的缩血管作用,可使肺毛细血管、小动脉、可使肺毛细血管、小动
9、脉、小静脉收缩小静脉收缩,肺内血流量锐减肺内血流量锐减,肺静脉压下降肺静脉压下降;破裂血管血流缓慢而形成血凝块止血。破裂血管血流缓慢而形成血凝块止血。还收缩冠脉，注意禁忌症：高血压、冠心还收缩冠脉，注意禁忌症：高血压、冠心病、孕妇慎用。病、孕妇慎用。注射过快可有恶心、便意、腹痛、心悸，注射过快可有恶心、便意、腹痛、心悸，面色苍白等不良反应。面色苍白等不良反应。2023-2-32.扩血管药物扩血管药物 受体阻滞剂：酚妥拉明受体阻滞剂：酚妥拉明 一氧化氮前体药物：硝普钠、硝酸甘油一氧化氮前体药物：硝普钠、硝酸甘油 作用于植物神经系统药物：阿托品、作用于植物神经系统药物：阿托品、654-2等等 普鲁
10、卡因、氯丙嗪也有应用。普鲁卡因、氯丙嗪也有应用。共同作用机制主要是：扩张体循环血管，增加共同作用机制主要是：扩张体循环血管，增加体循环血液滞留，体循环血液滞留，“内放血内放血”减少入肺血量，减少入肺血量，从体循环与肺循环的重分配角度减少肺血量，从体循环与肺循环的重分配角度减少肺血量，减慢破裂血管血流而止血。对合并肺心病、高减慢破裂血管血流而止血。对合并肺心病、高血压、冠心病者有利。血压、冠心病者有利。2023-2-33.促进凝血止血药物促进凝血止血药物 立止血立止血 凝血酶凝血酶 鱼精蛋白鱼精蛋白 抗纤溶剂如抗纤溶剂如6-氨基己酸、氨基己酸、PAMBA 增加血管致密性药物如安络血、维生素增加血
11、管致密性药物如安络血、维生素C 其他药物如糖皮质激素、止血敏、止血芳其他药物如糖皮质激素、止血敏、止血芳酸酸,维生素维生素K及中药及中药2023-2-3附：酚妥拉明基本信息附：酚妥拉明基本信息【药效学药效学】本品为本品为受体阻断剂。能显著降低外周血管受体阻断剂。能显著降低外周血管阻力，增加组织血流量，改善微循环，改善内脏血流灌注。阻力，增加组织血流量，改善微循环，改善内脏血流灌注。临床应用临床应用 主要用于治疗周围血管疾病，如肢端动脉痉挛症、手主要用于治疗周围血管疾病，如肢端动脉痉挛症、手足发绀、感染中毒性休克以及肾上腺嗜铬细胞瘤的诊断试足发绀、感染中毒性休克以及肾上腺嗜铬细胞瘤的诊断试验。近
12、年来，还用于早搏、心力衰竭、呼吸窘迫综合征、验。近年来，还用于早搏、心力衰竭、呼吸窘迫综合征、喘憋型肺炎及哮喘、新生儿重症肺炎、大咯血、高血压危喘憋型肺炎及哮喘、新生儿重症肺炎、大咯血、高血压危象、重度妊娠中毒症降压等。此外，在去甲肾上腺素注射象、重度妊娠中毒症降压等。此外，在去甲肾上腺素注射对外漏发生组织局部坏死时，用本品局部浸润注射可获缓对外漏发生组织局部坏死时，用本品局部浸润注射可获缓解。解。2023-2-3【毒副作用毒副作用】可出现直立性低血压、鼻塞、皮肤瘙痒；偶可出现直立性低血压、鼻塞、皮肤瘙痒；偶有恶心、呕吐等反应。有恶心、呕吐等反应。【不良反应不良反应】消化道症状如腹痛、腹泻、呕
13、吐及加重溃疡消化道症状如腹痛、腹泻、呕吐及加重溃疡病等。静脉给药可引起体位性低血压、心动过速、心律失病等。静脉给药可引起体位性低血压、心动过速、心律失常和心绞痛，需缓慢注射或滴注。胃炎、溃疡病、冠心病常和心绞痛，需缓慢注射或滴注。胃炎、溃疡病、冠心病患者慎用。患者慎用。【相互作用相互作用】与胍乙啶合用，体位性低血压或心动过缓的与胍乙啶合用，体位性低血压或心动过缓的发生率增高。发生率增高。【配伍变化配伍变化】忌与铁剂配伍。忌与铁剂配伍。【禁忌症禁忌症】低血压、严重动脉硬化、心脏器质性损害、肾低血压、严重动脉硬化、心脏器质性损害、肾功能减退功能减退大咯血的护理措施：大咯血的护理措施：1、绝对绝对卧
14、床休息，尽量避免搬动病卧床休息，尽量避免搬动病人，减少肺活动度。取患侧卧位，人，减少肺活动度。取患侧卧位，可减少患侧活动度，既防止病灶向可减少患侧活动度，既防止病灶向健侧扩散，同时有利于健侧肺的通健侧扩散，同时有利于健侧肺的通气功能。气功能。2、保持口腔的清洁、舒适，擦净血、保持口腔的清洁、舒适，擦净血迹。及时清理病人咯出的血块。迹。及时清理病人咯出的血块。3、备好吸引器。备好吸引器。4、饮食指导、饮食指导:大咯血者暂禁食。小量咯血者宜进少量大咯血者暂禁食。小量咯血者宜进少量凉或温的流质饮食。凉或温的流质饮食。5、密切观察病人咯血的量、颜色、性质及出血的速、密切观察病人咯血的量、颜色、性质及出
15、血的速度，生命体征及意识状态的变化；有无胸闷、气促、度，生命体征及意识状态的变化；有无胸闷、气促、呼吸困难、发绀、面色苍白等窒息征象。发生咯血呼吸困难、发绀、面色苍白等窒息征象。发生咯血窒息时，立即置患者头低脚高仰卧位，头偏向一侧，窒息时，立即置患者头低脚高仰卧位，头偏向一侧，轻拍背部以利血块排出。轻拍背部以利血块排出。突发突发大大咯血咯血取患侧卧位取患侧卧位通知医生通知医生轻咳出气管内积血轻咳出气管内积血吸氧吸氧46 L/min 禁食禁食心理护理心理护理开通静脉通道开通静脉通道出现窒息时取头低脚高位轻出现窒息时取头低脚高位轻拍背部拍背部 排出气道和咽部血块排出气道和咽部血块配合抢救配合抢救（
16、负压吸引（负压吸引 气管气管插管或气管切开）插管或气管切开）监测生命体监测生命体征及出血情况征及出血情况1、咯血时，嘱其不要惊慌，尽量把口咽部的鲜血咳出，咯血时，嘱其不要惊慌，尽量把口咽部的鲜血咳出，千万不要咽下，更不能屏气不敢咯出以免窒息或病灶沿千万不要咽下，更不能屏气不敢咯出以免窒息或病灶沿支气管播散。支气管播散。2 2、病人应静卧休息，患侧卧位。宜进少量凉或温的流质、病人应静卧休息，患侧卧位。宜进少量凉或温的流质饮食，忌服浓茶、咖啡等刺激性饮料。饮食，忌服浓茶、咖啡等刺激性饮料。3 3、嘱患者多休息，休息可以减少体力消耗，血液循环变、嘱患者多休息，休息可以减少体力消耗，血液循环变慢，呼吸
17、和缓，减少肺的活动，有利于延长药物在病变慢，呼吸和缓，减少肺的活动，有利于延长药物在病变部位存留的时间，以利于病灶组织的修复，促使疾病治部位存留的时间，以利于病灶组织的修复，促使疾病治愈。愈。健康教育健康教育4 4、注意保暖，预防上呼吸道感染，注意口腔清洁，咯血、注意保暖，预防上呼吸道感染，注意口腔清洁，咯血污染的床单及衣物及时更换，咯出的血液、痰液及时污染的床单及衣物及时更换，咯出的血液、痰液及时倾倒，保持病室安静，使患者得到充分的休息，以利倾倒，保持病室安静，使患者得到充分的休息，以利于稳定患者情绪。于稳定患者情绪。5 5、剧烈的咳嗽常可以诱发咯血或使咯血反复，可以给予、剧烈的咳嗽常可以诱发咯血或使咯血反复，可以给予适当的镇咳药，但要在医生的指导下使用。适当的镇咳药，但要在医生的指导下使用。6 6、消除恐惧心理，嘱其应尽量放松身心，保持心情顺畅，、消除恐惧心理，嘱其应尽量放松身心，保持心情顺畅，积极配合治疗，争取早日找出病因，恢复健康。积极配合治疗，争取早日找出病因，恢复健康。25谢 谢！
