1、 围手术期营养支持的必要性 围手术期营养支持的目的 围手术期营养支持的分类 围手术期营养支持的依据 围手术期营养支持的时机选择（术前和术后）围手术期营养支持的方式介绍（肠外和肠内）围手术期营养支持的监测内容概要 外科手术患者存在营养不良风险 营养不良是影响外科患者临床结局的重要因素 围手术期营养支持是必要的围手术期营养支持的必要性约33%外科患者存在营养不良风险 老年病人50%炎性肠病50%恶性肿瘤85%危重病人 40%-100%BMJ 1994重度营养不良占19%374例外科患者中营养不良发生率为55%肿瘤或器官衰竭患者多存在营养不良Takagi K,et al.Preoperative i
2、mmunosuppression:its relationship with high morbidity and mortality in patients receiving thoracic esophagectomy.Nutrition 2001;17:137.Padillo FJ,et al.Factors predicting nutritional derangements in patients with obstructive jaundice:multivariate analysis.World J Surg 2001;25:4138.营养不良是影响外科患者临床结局的重要
3、因素 创伤愈合缓慢 免疫应答能力受损 手术耐受能力下降 术后并发症发生率20倍于无不良者 住院时间长 花费多 死亡率高 Nutrition support to patients undergoing gastrointestinal surgery.Nutrition J，2003营养不良在基外和肿瘤患者中 感染并发症增加、死亡率增加、住院时间延长和花费增加的独立危险因素 营养状态对于术后死亡率影响重大Correia MI,CaiaffaWT,da Silva AL,Waitzberg DL.Risk factors for malnutrition in patients undergoi
4、ng gastroenterological and hernia surgery:an analysis of 374 patients.Nutr Hosp 2001;16:5964.围手术期营养支持是必要的 改善营养状况 提高对手术耐受能力 减少术后并发症 提高康复率 缩短住院时间KlidjianAm.et al.Detection of dangerous malnutrition J.JPEN,1982.围手术期营养支持是必要的 围手术期营养支持宜及时、适时 病人进入围手术期，营养状况即应加以评估，营养支持应列入为治疗措施之一内容概要 围手术期营养支持的必要性 围手术期营养支持的目的
5、围手术期营养支持的分类 围手术期营养支持的依据 围手术期营养支持的时机选择（术前和术后）围手术期营养支持的方式介绍（肠外和肠内）围手术期营养支持的监测围手术期营养支持的目的以往的观点：维持手术病人的氮平衡围手术期营养支持的目的目前的观点：维护脏器、组织和免疫功能 促进器官组织的修复 加速病人的康复 临床诊疗指南肠外肠内营养学分册，中华医学会，2008目的不同以往，支持难度增加 无营养不良的患者接受TPN无益 New Eng J Med，1991 不当的肠外营养不能使外科患者受益，反而有可能增加并发症 临床诊疗指南肠外肠内营养学分册，中华医学会，2008应用的时间、方法与营养制剂是否合理、适当，
6、还有待探索和研究 Who哪些人该用？Why为什么用？不用行不行？When什么时机用？What选择什么方式？Where途径？通俗地讲：内容概要 围手术期营养支持的必要性 围手术期营养支持的目的 围手术期营养支持的分类 围手术期营养支持的依据 围手术期营养支持的时机选择（术前和术后）围手术期营养支持的方式介绍（肠外和肠内）围手术期营养支持的监测围手术期营养支持的分类 第一类是术前即需营养支持 第二类是术前需营养支持并延续至术后 第三类是术前营养状况良好，术后发生了并发症，或者是手术创伤大、术后不能经口进食的时间较长，或者摄入的营养量不足而需营养支持黎介寿围手术营养支持的需要性肠外与肠内营养，200
7、6，13(3)：129-131 内容概要 围手术期营养支持的必要性 围手术期营养支持的目的 围手术期营养支持的分类 围手术期营养支持的依据 围手术期营养支持的时机选择（术前和术后）围手术期营养支持的方式介绍（肠外和肠内）围手术期营养支持的监测围手术期营养支持的依据单一指标（BMI、ALB、PA、L）筛查工具NRS（营养风险筛查：住院患者）SGA（主观全面评定）MNA（微型营养评定：老年）PNI（预后营养指数）MUST（营养不良通用筛查工具：社区）CSPEN关于围手术期营养支持的推荐意见推荐NRS2002为围手术期首选营养筛查工具 临床诊疗指南肠外肠内营养学分册，中华医学会，2008NRS-20
8、02（Nutritional Risk ScreeningTable 1:Table 1:开始评估开始评估YesYesNoNo1 1BMI 5%或未来的时间内,食物摄入低于正常需要量的50-75%轻度 Score 1臀部骨折,慢性疾病,特别是并发急性感染:肝硬化,COPD,慢性血液透析治疗,糖尿病,肿瘤中度Score 22月内体重丢失 5%或BMI 18.5 20.5+全身损伤 或未来的时间内,食物摄入低于正常需要量的25-60%中度Score 2大型腹部手术,中风,严重肺炎,恶性血液系统的疾病严重 Score 31月内体重丢失 5%(3月内体重丢失15%)或BMI 18.5+全身损伤 或未来
9、的时间内,食物摄入低于正常需要量的25%-60%严重Score 3头部损伤,骨髓移植,重症监护患者分数:+分数:=总分年龄 年龄大于 70岁的患者,再增加1分 （年龄调节分数）Score 3:患者处于营养风险中,应开始实施营养 治疗Score 70mmHg，HR60mmHg，SaO290%，R30bpm 体温30%氮需要量(g/kgd)0.10-0.16 0.16-0.24 0.24-0.32 蛋白质(g/kgd)0.6-1.01.0-1.51.5-2.0热氮比150:1120:190-120:1乐凡命需要量（8.5 250ml）500mL750-1000mL1250mL肝硬化病人的氨基酸选择
10、：选择高支链氨基酸：缬氨酸，亮氨酸，异亮氨酸 CAA有何优点？在骨骼肌中代谢为丙氨酸与GLN 代谢应激时来自骨骼肌的重要能源 骨骼肌及脑组织中代谢，不需要肝脏 促进蛋白合成 抑制蛋白分解 糖异性底物IntralipidStandard 1962瑞典瑞典第一代脂肪乳制剂的发展长链脂肪乳剂 长链脂肪乳制剂含有1.大豆植物油2.乳化剂（卵磷脂、大豆磷脂）3.等渗剂（甘油）4.水5.氢氧化钠（PH调节剂，6.5-9.0）卵磷脂 甘油三脂 （大豆油）=1mMCT/LCTIntralipid鱼油脂肪乳鱼油脂肪乳Olive oilStandard 1962瑞典瑞典第一代第二代第三代 1995脂肪乳制剂的发展
11、中/长链脂肪乳剂容易水解细胞内生化反应简单直接氧化不易成为组织脂肪 具生酮作用MCT代谢有以下特点:正常人输注力能MCT后的甘油三酯半衰期是16分钟单纯输注长链脂肪乳后的甘油三酯半衰期是33分钟-表明使用中/长链脂肪乳后机体能够更快地利用甘油三酯提供必需脂肪酸氧化供能快速氧化供能LCT(C16-C20)50%MCT(C6-C12)50%LCTMCTMCT/LCTIntralipid鱼油脂肪乳Olive oilStandard SMOFBalanced结构脂肪乳 Optimum 1962瑞典第一代第二代第三代 1995脂肪乳制剂的发展用三通接病人静脉3-5 hr复杂、麻烦，要用输液泵可能有并发症
12、病人按不同的速度同时输入4-7 hr8-12 hr推荐的全合一的输液方式混合所混合所有营养有营养基质基质病人全合一输注方式优点营养素得到最有效利用 保证均匀同时输入全部营养素，促进氮平衡降低并发症 营养素得到稀释，增加耐受性，减少静脉炎和血栓发生减少护理操作 全合一仅需一个容器和一套输入线路，易于护理，降低感染率，1980年前单瓶输入感染率20%方便患者 患者活动更自如 全合一配置的要求人员要求-全合一相关知识50种成份复杂作用脂肪乳的稳定性(Stability)营养素相容性(Compatibility)无菌操作营养素的添加顺序添加其它药品问题设备要求ClassA无菌条件使用多层袋(Multi
13、layered Bag)管理和操作规范质量检查设备和规范磷酸钙结晶工业化营养液混合物 三合一(全合一)组成：葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、电解质 加入：微量元素、维生素等 优点：渗透压降低 减少线路操作 根据疾病要求制定合理的营养配方肝肾脂正常时可首选即用型营养制剂根据生化指标及耐受需要制定配方心衰患者：限量、速度、浓度、途径肝衰患者：必需与非必需氨基酸比肾衰患者：入量、aa比、限蛋白、限磷肿瘤患者：糖脂比、特殊营养物质影响全合一稳定性的因素 电解质对脂肪乳稳定性的影响（静电力）VitB2是光增敏剂，促进aa光分解，VitA、K、C光稳定性差（水乐注意避光）葡萄糖的浓度越高越不稳定配伍禁忌 避免钙磷
14、沉淀 不用氯化钙 Na 100mmol/L，K 50mmol/L，Ca 1.7mmol/L，Mg 3.4mmol/L 尽量不要加入其他药物 24h使用完毕内容概要 围手术期营养支持的必要性 围手术期营养支持的目的 围手术期营养支持的分类 围手术期营养支持的依据 围手术期营养支持的时机选择（术前和术后）围手术期营养支持的方式介绍（肠外和肠内）围手术期营养支持的监测围手术期营养支持的监测 胃肠道方面监测；静脉导管相关监测；肠内营养管路相关监测；营养参数：如食欲、口服摄入和通过各种途径摄入总量、胃肠道功能等；液体平衡记录；围手术期营养支持的监测 肝肾功能、血糖、血脂、电解质；血氨、血气分析：肝硬化病人及疑有酸碱失衡时需注意监测；维生素及微量元素：根据需要检测微量元素（锌和硒）维生素；长期PN的患者应定期监测骨密度；注意再喂养综合症的发生；血浆渗透压测定：仅用于疑有高惨性酮性昏迷者。All in one 推荐输注时间为12-24小时 Take-Home Notes 推荐NRS2002为围手术期首选营养筛查工具 Take-Home Notes 病人生命体征平稳是接受营养支持的先决条件
