1、周新民周新民中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院血液保护血液保护 血液分离在血液分离在ADDADD手术中的应用手术中的应用全国临床用血需求不断增加全国临床用血需求不断增加卫生厅医政司血液管理处衣梅处长在2010年7月第四届全国血站站长学习班上的讲话2012:4367 2013:4848 2014:53812015:5973 2016:663032011年全国采血量达到3935吨，较去年同期增长近6%。每天需要有约7万人献血，按医疗服务量的增长进行初步测算，到2015年，每天需要有约12万人献血。当前我国人口献血量仅为0.87%，远远低于世界高收入国家的4.54%和中等收入国家的1.01%，也低
2、于世界卫生组织推荐的1%的标准。2010年与2009年相比，手术人次增长18.6%，而采血量增长只有7.7%。卫生部发言人邓海华在2011年12月13日卫生部例行新闻发布会上的讲话4心脏手术概述心脏手术概述 心脏手术是临床公认的“用血大户”，围手术期出血显著；心脏供血丰富、手术操作复杂、体外循环、低体温、术中药物影响等因素，增加围手术期出血；术中大出血，凝血因子丢失和消耗，进一步加剧围手术期出血；如果术中不能有效止血、控制出血，会明显增加患者二次手术风险、异体输血需求、住院时间和病死率；据统计，英国10%-20%血液资源用于心脏手术，50%心脏手术患者围手术期接收异体输血，美国情况类似。心血管
3、手术复杂，出血量大，异体输血需求大，是“用血大户”！血液保护（血液保护（Blood Conservation）概念：概念：通过改善生物兼容性、减少血液中通过改善生物兼容性、减少血液中某些成分激活，减少血液丢失、减某些成分激活，减少血液丢失、减少血液机械性破坏、应用血液保护少血液机械性破坏、应用血液保护药物和人工血液等各种方法，降低药物和人工血液等各种方法，降低同种异体输血需求及其风险，保护同种异体输血需求及其风险，保护血液资源。血液资源。肝素化前和鱼精蛋白中和肝素后肝素化前和鱼精蛋白中和肝素后手术出血被回收手术出血被回收残血被回收残血被回收术中使用纱布血被回收术中使用纱布血被回收机器余血被清洗
4、和浓缩机器余血被清洗和浓缩CPB手术使用血液回收将最大限度减少手术失血和异体输血手术使用血液回收将最大限度减少手术失血和异体输血体外循环手术中的自体血回收体外循环手术中的自体血回收富含血小板血浆富含血小板血浆(aPRP)方法：方法：利用专门的仪器设备（如利用专门的仪器设备（如 Cell Saver 5）将血液成分依比重差异将全血中的将血液成分依比重差异将全血中的PLA分离出来，制备成自体富含分离出来，制备成自体富含PLA血浆、血浆和红细胞，手术结血浆、血浆和红细胞，手术结束回输患者体内束回输患者体内。富含血小板血浆富含血小板血浆 利用专门机器离心分离自体全血经浓缩的血小板血浆利用专门机器离心分
5、离自体全血经浓缩的血小板血浆 血小板浓度血小板浓度1*1012/Ll 在在CPB前利用快速自体前利用快速自体PLA分离技术将部分分离技术将部分PLA从患者全血中从患者全血中分离出来制成单采分离出来制成单采PLA或富血小板血浆（或富血小板血浆（aPRP），），最大限度最大限度地保护血小板功能。地保护血小板功能。l aPRP中尚含有大量凝血因子。在中尚含有大量凝血因子。在CPB结束鱼精蛋白中和肝素结束鱼精蛋白中和肝素后后aPRP输回患者，保存的输回患者，保存的PLA及多种凝血因子迅速参与凝血及多种凝血因子迅速参与凝血过程，使过程，使术后凝血功能得以迅速恢复术后凝血功能得以迅速恢复，及时发挥止血作用
6、。，及时发挥止血作用。l 防止或减少术后出血，减少或避免异体输血，以达到防止或减少术后出血，减少或避免异体输血，以达到PLA数量数量和功能的双重保护。和功能的双重保护。富含血富含血小板血浆富含血富含血小板血浆(aPRP)优点优点 减少异体PLA输注，减少术后出血 安全性高，避免经输血传播疾病 费用相对较低 止血效果理想 促进伤口愈合 促进细胞迁移 采集、储存优于异体PLA缺点缺点采集程序耗时较长（30-80min）促进基质干细胞迁移和增值，若过度刺激将会限制细胞定向分化围手术期综合措施实现血液保护目标围手术期综合措施实现血液保护目标术前风险评估，重视血小板功能实验术前风险评估，重视血小板功能实
7、验术前干预抗血栓及血小板药物的使用术前干预抗血栓及血小板药物的使用术中精准操作，严格止血，减少外科出血术中精准操作，严格止血，减少外科出血术后注重成分输血，特别是术后注重成分输血，特别是自体富含血小板血浆的回输自体富含血小板血浆的回输术中减少血液的丢失术中减少血液的丢失 自体血液回收自体血液回收及及机余血洗涤回收机余血洗涤回收酌情使用氨甲环酸、乌司他丁、酌情使用氨甲环酸、乌司他丁、EACAEACA、纤维蛋白原、纤维蛋白原、VII VII 因子、因子、VIIIVIII因子等药物因子等药物脊柱外科术后并发症的处理策略主讲人：王文军主讲人：王文军南华大学附属第一医院n气管偏移n伤口张力高n呼吸困难颈
8、前血肿抢救原则01打开伤口减压清除血肿02维持气道03急诊手术清创止血 我科独创的脊柱外科重症监护室SICU（13张床位），拥有进口呼吸机3台，震动排痰机2台，冰毯3台，支纤镜一台，ICU医护人员均熟练掌握气管插管术、支纤镜下吸痰术等抢救手段，“专医专护”极大地提高了脊髓损伤等危急重症患者的抢救成功率 湖南省妇幼保健院湖南省妇幼保健院 周周绍明绍明 凶险型前置胎盘手术止血策略凶险型前置胎盘手术止血策略 凶险型前置胎盘凶险型前置胎盘合并胎盘植入手合并胎盘植入手术现场术现场多学科合作多学科合作产科或产科妇科医生麻醉医生介入科医生新生儿科医生泌尿外科医生输血科检验科技术技术介入：腹主动脉球囊导管预置
9、自体血回输输尿管支架置入剖宫产子宫切除总总 结结优化转诊流程优化转诊流程在什么医院治疗？在什么医院治疗？合理期待治疗合理期待治疗在什么时候终止妊娠？在什么时候终止妊娠？重视围术期处理重视围术期处理围术期怎么办？围术期怎么办？产后出血抢救产后出血抢救怎样发挥多科协作及团队精神？怎样发挥多科协作及团队精神？择期剖宫产优于急诊剖宫产，择期剖宫产优于急诊剖宫产，“不打无准备的仗不打无准备的仗”术前医患沟通，杜绝医疗纠纷术前医患沟通，杜绝医疗纠纷剖宫产子宫切除术指征：剖宫产子宫切除术指征：无法控制的产后出血、胎盘无法控制的产后出血、胎盘植入无法分离、植入无法分离、无法修补的子宫破裂、子宫胎盘卒中无法修补
10、的子宫破裂、子宫胎盘卒中18缺血性心脏病病人围术期风险评估与管理19Contents1234缺血性心脏病概述围术期心血管风险评估围术期冠心病的风险评估围术期冠心病管理策略20 流行病学 心血管疾病是我国城乡居民第一位死因。心血管疾病是我国城乡居民第一位死因。211.2 冠心病病理生理 冠心病是一种节段性或局部的疾病。节段性或局部的疾病。注重冠状动脉狭窄程度。根据冠脉狭窄程度来判断心血管事件的危险性。传统观念221.2 冠心病病理生理 冠状动脉粥样化是众多危险因子相互作用的结果，炎症炎症在动脉粥样硬化形成中起主要作用。动脉粥样硬化大部分病变外生性生长，冠状动脉狭窄时，内膜的粥样硬化常已广泛，呈弥
11、漫性分布。易损斑块破裂易损斑块破裂和血栓形成血栓形成是冠心病的基础。目前观念231.3 冠心病的检查方法 着重易损斑块的检出：多层CT、虚拟组织成像、斑块MRI。特异、出现更早的心肌损伤标记物：肌钙蛋白（TnT/TnI)、肌红蛋白（Myo）、炎性标志物（hs-CRP,髓过氧化酶）。目前注重242.2 围术期心血管风险评估 ASA分级分级 Goldaman 心脏风险指数心脏风险指数 Lees Revised Cardiac Risk Index 改良的改良的Detsky index 活动状态指数活动状态指数 ACC/AHA指南指南心脏风险分层、合理化心脏检查、预防主要心脏不良事件(MACE)，临
12、床使用心脏风险评估工具进行风险评估。25 围术期团队围术期团队是围术期评估的基石 多学科专家团队共同评估团队共同评估心脏病或心脏病高危患者在行非心脏手术的风险，提供最佳治疗 外科医师、麻醉医师及心血管内科医师密切沟通 应该让患者参与，尊重患者的选择权和目标，促进决策共享 团队共同评估团队共同评估26 小 结 高危冠心病患者需要外科医师、麻醉科医师和心内科医师协作和沟通，进行充分评估和恰当治疗 术前进行恰当干预治疗，评估危险分层，降低围术期心脏风险 目前评估技术仍有待完善，改进麻醉管理，降低围术期主要心血管不良事件任重道远 癌痛的多学科治疗天津医科大学肿瘤医院疼痛科王昆癌症患者疼痛专刊标题列表P
13、amela J.Goodwin,Eduardo Bruera,and Martin StocklerJ Clin Oncol,2014,32(16)专刊专刊癌痛管理癌痛管理癌痛个体化的评估与管理癌痛个体化的评估与管理 克服癌痛管理的障碍克服癌痛管理的障碍癌痛的低估与高估：怎么达到平衡癌痛的低估与高估：怎么达到平衡癌痛药物治疗癌痛药物治疗癌痛患者阿片类用药原则癌痛患者阿片类用药原则阿片药理学与止痛阿片药理学与止痛新型阿片类药物新型阿片类药物癌痛的非阿片类药物治疗癌痛的非阿片类药物治疗 非药物治疗非药物治疗物理与康复治疗在癌症相关疼痛中的角色物理与康复治疗在癌症相关疼痛中的角色癌痛管理的心理与行为
14、学方法癌痛管理的心理与行为学方法癌痛的患者教育、辅导与自我管理癌痛的患者教育、辅导与自我管理特殊类型患者特殊类型患者疼痛与伤害感受：癌症诱发的骨痛的发生机疼痛与伤害感受：癌症诱发的骨痛的发生机制制癌症患者化学适应相关问题的评估与管理癌症患者化学适应相关问题的评估与管理癌症生存者的疼痛管理癌症生存者的疼痛管理癌痛分段管理的理念癌痛需要分段管理和治疗：易于控制疼痛-肿瘤科相关医生承担；难治性癌痛-疼痛专科医生协同有效治疗的方法包括多学科交叉，多模式相结合：多种类镇痛药物联合 镇痛药物与疼痛介入治疗技术联合 抗肿瘤治疗与镇痛联合 镇痛治疗与心理治疗联合要把止痛治疗作为抗肿瘤治疗的一部分；患者每次就诊
15、都应筛查有无疼痛；必须进行全面的疼痛评估；必须量化疼痛程度；要反复评估疼痛程度，确保治疗能最大限度地缓解疼痛，减低副作用；需进行全面的止痛治疗；止痛应与其它症状控制相结合；需要多学科协作；必须有社会心理支持；必须有专门的患教材料；要认识到“痛苦”给患者及其家庭带来伤害的多维性，从文化尊重的角度上重视他们的担忧。强调全面评估癌痛基础上的综合镇痛治疗强调全面评估癌痛基础上的综合镇痛治疗癌痛治疗的基本原则癌痛治疗的基本原则出血出血高危产科手术围术期血液管理高危产科手术围术期血液管理张卫郑州大学第一附属医院 麻醉科剖宫产大出血出血速度快出血速度快 出血量大出血量大胎盘植入Placenta accreta500ml3000ml杂交手术室杂交手术室(Hybrid Operatiing(Hybrid Operatiing Room)Room)：具备：具备“C C臂臂”的血管造影机的血管造影机,可以在手可以在手术同时进行数字减影血管造影术同时进行数字减影血管造影(Digital Subtraction angiography,DSA)(Digital Subtraction angiography,DSA)。DSA杂交手术室感谢聆听感谢聆听
