1、外科补液赣南医学院第一附属医院一、基 本 知 识n 体液的主要成分体液的主要成分 1 1、水、水 2 2、电解质、电解质n 体液分布体液分布 1 1、细胞内液、细胞内液 2 2、细胞外液、细胞外液n 体液与性别的关系体液与性别的关系 1 1、男性：体液量约为体重的、男性：体液量约为体重的60%60%2 2、女性：、女性：50%50%l 体液与胖瘦的关系体液与胖瘦的关系 1、肌肉、肌肉7580%2、脂肪、脂肪1030%l 体液与年龄的关系体液与年龄的关系 1、新生儿、新生儿80%2、小儿、小儿14岁后与成人一致岁后与成人一致 u 细胞内液细胞内液 男性男性40%女性女性35%u 细胞外液细胞外液
2、 男女均男女均20%血浆血浆5%组织间液组织间液15%水的排出量水排出2000-3000肾 1000-2000胃肠道 150肺 350皮肤 500细胞外液细胞外液 阳离子：阳离子：Na+阴离子：阴离子：CL-、HCO3-和蛋白质和蛋白质细胞内液细胞内液 阳离子：阳离子：K+、Mg2+阴离子：阴离子：HPO42-和蛋白质和蛋白质体液的电解质体液的电解质水电解质酸碱平衡的重要性l 对外科常见引起内环境稳定的疾病保持高度警惕对外科常见引起内环境稳定的疾病保持高度警惕l 任何水、电解质、酸碱平衡失调均可以导致病人病情恶化任何水、电解质、酸碱平衡失调均可以导致病人病情恶化l 内环境的稳定是外科病人手术成
3、功的基础内环境的稳定是外科病人手术成功的基础l 术后维持水电解质酸碱平衡对病人康复至关重要术后维持水电解质酸碱平衡对病人康复至关重要l 伴内科疾病的外科病人发生水电解质平衡失调使病情更为伴内科疾病的外科病人发生水电解质平衡失调使病情更为复杂复杂二、体 液 失 衡体液失衡类型高渗性脱水低渗性脱水 等渗性脱水水中毒水中毒n 水分摄入不够（食管癌、危重病人）水分摄入不够（食管癌、危重病人）n 水份丧失过多（大量出汗、大面积烧伤暴水份丧失过多（大量出汗、大面积烧伤暴 露疗法、糖尿病未控制大量尿液露疗法、糖尿病未控制大量尿液常见病因常见病因n 胃肠道消化液持续丧失n 大创面的慢性渗液n 应用排钠利尿剂，
4、未注意补盐n 等渗性缺水补充水分过多常见病因：n 消化液的急性丧失：肠外瘘、大量呕吐、急性腹泻n 体液丧失在感染区或软组织内 ：腹腔内或腹膜后感染、肠梗阻、烧伤等 常见病因常见病因水中毒高渗性失水高渗性失水 以补水为主，补钠为辅以补水为主，补钠为辅 参考配方：参考配方：5%葡萄糖葡萄糖 1000+0.9%氯化钠氯化钠 500+5%碳酸氢钠碳酸氢钠50 2.等渗性失水等渗性失水 以补等渗溶液为主以补等渗溶液为主 参考配方：参考配方：0.9%氯化钠氯化钠1000+5%葡萄糖葡萄糖 500+5%碳酸氢钠碳酸氢钠100 3.低渗性失水低渗性失水 以补高渗溶液为主以补高渗溶液为主 参考配方：参考配方：0
5、.9%氯化钠氯化钠 1000+10%葡萄糖葡萄糖 250+5%碳酸氢钠碳酸氢钠100 补液方案补液方案低钾血症的原因 长期进食不足长期进食不足 肾脏排出过多：肾脏排出过多：应用利尿剂，肾小管酸中毒，急性肾应用利尿剂，肾小管酸中毒，急性肾功衰多尿期功衰多尿期 补液补液病人长期病人长期不不接受接受含钾含钾液体液体，静脉营养中静脉营养中含钾不足含钾不足 肾外丢失：肾外丢失：呕吐、胃肠减压、肠瘘等呕吐、胃肠减压、肠瘘等 钾向细胞内转移：钾向细胞内转移：大量输注葡萄糖和胰岛素，代谢性大量输注葡萄糖和胰岛素，代谢性或呼吸性碱中毒或呼吸性碱中毒 低钾血症的治疗u对低钾血症病因做积极处理对低钾血症病因做积极处
6、理u 判断缺钾程度：判断缺钾程度：难估计，常测定难估计，常测定u 补钾原则：补钾原则：分次补钾；分次补钾；边治疗边观察；口服优先静脉补边治疗边观察；口服优先静脉补钾浓度及速度限制钾浓度及速度限制40mmol 3g/L40mmol 3g/L，20mmol (1.49g)/h20mmol (1.49g)/h 补钾常识：补钾常识：1g1g氯化钾含钾量氯化钾含钾量=13.4mmol=13.4mmol 氯化钾生理量：氯化钾生理量：3-4g3-4g 常用制剂：常用制剂：10%10%氯化钾氯化钾 尿量超过尿量超过40ml/h40ml/h后开始补钾后开始补钾10%GS 500ml KCl 15ml ivgtt
7、 林格氏液 500ml KCl 10ml ivgtt 5%GNS 500ml KCl 15ml ivgtt 0.9%NS 500ml KCl 15ml ivgtt 补钾的量 进入体内钾量太多进入体内钾量太多（口服或静脉输入氯化钾，使用含（口服或静脉输入氯化钾，使用含钾药物，大量输入保存较久库血钾药物，大量输入保存较久库血)肾脏排过钾功能减退：肾脏排过钾功能减退：急性或慢性肾衰；应用保钾急性或慢性肾衰；应用保钾利尿剂如螺内酯，氨苯蝶啶等；盐皮质激素（醛固酮）利尿剂如螺内酯，氨苯蝶啶等；盐皮质激素（醛固酮）不足不足 钾向细胞外转移：溶血、组织损伤（挤压综合钾向细胞外转移：溶血、组织损伤（挤压综合征
8、）、酸中毒征）、酸中毒高钾血症的原因 立即停用一切含钾药物或溶液立即停用一切含钾药物或溶液 降低血钾浓度：降低血钾浓度：a.使钾转入细胞内使钾转入细胞内（5%碳酸氢钠；葡萄糖和胰岛素；肾功能不碳酸氢钠；葡萄糖和胰岛素；肾功能不全，不能输入过多液体，可用全，不能输入过多液体，可用10%葡萄糖酸葡萄糖酸100ml+11.2%乳酸钠乳酸钠50ml+25%葡萄糖葡萄糖400ml+胰岛胰岛素素20u)ivdrip/24hb.阳离子交换树脂的应用阳离子交换树脂的应用:口服口服15g,4次次/日；口服导泻药物。日；口服导泻药物。c.透析疗法：透析疗法：用于上述治疗无效者用于上述治疗无效者d.对抗心律失常：对
9、抗心律失常：钙剂应用，钙与钾有对抗作用，钙剂应用，钙与钾有对抗作用，10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙溶液溶液20ml/iv，缓解钾对心肌毒性作用，对抗心律失常，可重复，缓解钾对心肌毒性作用，对抗心律失常，可重复高钾血症的治疗10%GS 250ml RI 6U ivgtt 5%NaHCO3 125 ml ivgtt 速尿 20mg iv 酸碱平衡酸碱平衡失调酸碱平衡失调n代谢性酸中毒代谢性酸中毒n代谢性碱中毒代谢性碱中毒n呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒n呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒代谢性酸中毒（代谢性酸中毒（metabolic,acidosis）概念：概念：由于酸性物质的积聚或产生过多，或由于酸性物质的积聚或产
10、生过多，或HC03-丢失过丢失过多，即可引起代谢性酸中毒多，即可引起代谢性酸中毒主要病因：主要病因：碱性物质丢失过多碱性物质丢失过多：腹泻、肠瘘、胆瘘、胰瘘；碳酸酐酶抑制剂：腹泻、肠瘘、胆瘘、胰瘘；碳酸酐酶抑制剂 酸性物质过多：酸性物质过多：休克；糖尿病；抽搐、心搏骤停；药物：氯化铵休克；糖尿病；抽搐、心搏骤停；药物：氯化铵和盐酸精氨酸过多和盐酸精氨酸过多 肾功能不全：肾功能不全：远曲小管泌氢障碍；近曲小管远曲小管泌氢障碍；近曲小管HCO3-再吸收障碍再吸收障碍 治疗 病因治疗病因治疗放在首位放在首位 较轻较轻的的酸中毒酸中毒（HCO3 16-18mmol/L）可代偿可代偿 低血容量性休克伴有
11、的酸中毒低血容量性休克伴有的酸中毒经充分补液休克纠正后可自行纠经充分补液休克纠正后可自行纠正正 不宜过早使用碱剂，不宜过早使用碱剂，HCO3低于低于15mmol/L的病人，酌量应用碱的病人，酌量应用碱剂剂 常用碱剂：常用碱剂：5%碳酸氢钠（纠酸同时碳酸氢钠（纠酸同时Na+存留提高渗透压扩容）存留提高渗透压扩容）补液注意：补液注意：首次首次100-250ml不等；不等；2-4小时候根据复查结果决小时候根据复查结果决定是否继续；定是否继续；边观察边治疗，逐步纠正酸中毒是治疗的原则边观察边治疗，逐步纠正酸中毒是治疗的原则 补充钙剂：补充钙剂：酸中毒纠正后离子化的钙减少酸中毒纠正后离子化的钙减少 补充
12、钾：补充钾：纠酸导致纠酸导致K+转入细胞内，注意防治转入细胞内，注意防治呼吸性酸中毒概念：概念：是指肺泡通气及换气功能减弱，不能充分排出体内是指肺泡通气及换气功能减弱，不能充分排出体内CO2,以致血液以致血液PaCO2增高，引起高碳酸血症增高，引起高碳酸血症 主要病因：主要病因：全身麻醉过深全身麻醉过深 肺组织广泛纤维化肺组织广泛纤维化 镇静剂过量镇静剂过量 重度肺气肿重度肺气肿 中枢神经系统损伤中枢神经系统损伤 术后：痰液引流、肺不张术后：痰液引流、肺不张 气胸气胸 胸水、肺炎胸水、肺炎 急性肺水肿急性肺水肿 呼吸机使用不当呼吸机使用不当 三、外科补液如何制定入院后24小时补液方案？补液计划
13、？补什么？怎么补？补液原则四、安全补液的检测指标安全补液的监护指标 中心静脉压与补液的关系中心静脉压与补液的关系方法：方法：快速快速(510分钟）静脉，注入等渗盐水分钟）静脉，注入等渗盐水250ml观察：观察：l血压升高，血压升高，CVP不变，不变，提示血容量不足提示血容量不足l血压不变，血压不变，CVP升高，升高，提示心功能不全提示心功能不全补液试验补液试验 颈静脉充盈程度：平卧时颈静脉充盈不明显，表示血容量不足；若充盈明显甚呈怒张状态，表示心功能不全或补液过多 脉搏：补液后脉搏逐渐恢复正常，表示补液适当；若变快变弱，预示病情加重或发生心功能不全 尿量：尿量正常(每小时50mL以上)表示补液适当 其他：观察脱水状态有无缓解，有无肺水肿发生，有无心功能不全表现等五、几个比例l 5%GS、10%GS 1：6l 0.9%NS、5%GNS、RS 1：4l聚明胶肽、右旋糖酐、羟乙基淀粉 1：2l 成分血、血浆 1：1l 高血压：少补盐l 糖尿病：RI：GS 1：3 或1：4Thanks!
