1、外科补液外科补液 一、体液平衡一、体液平衡（一）水的代谢人体内的体液通过四种途径排出体外。人体内的体液通过四种途径排出体外。1、肾排尿：一般每日尿量约10001500mL。每日尿量至少为500mL，因人体每日代谢产生固体废物3540g，每15 mL尿能排出1g固体废物。2、皮肤的蒸发和出汗：每日从皮肤蒸发的水份约500mL。这种蒸发的水份是比较恒定的，并不因为体内缺水而减少。如有出汗，则从皮肤丢失的水份更多，如有发热，体温每升高1，从皮肤丢失的水份将增加100mL。3、肺呼出水份：正常人每日从呼气中丧失水份约400mL。这种水份的丧失也是恒定的，也不因体内缺水而减少。4、消化道排水：每日胃肠分
2、泌消化液8200mL，其中绝大部分重吸收，只有100mL左右从粪排出；胃液为酸性，其余为碱性；胃液内钾为血浆中的35倍。以上通过各种途径排出体外的水份总量约20002500mL。其中皮肤蒸发(出汗除外)、肺呼出的水一般是看不到的，叫不显性失水。正常人摄人的水份与排出的水份是相等的，人体每日排出的水量就是需要的水量，约20002500mL。这些水份主要来自饮水10001500mL和摄入的固态或半固态食物所含的水份。体内氧化过程生成的水份(内生水)约200400mL。一个不能进食的成人如果没有水的额外丢失，减去内生水，2000mL就是最低生理需要量。(二）电解质 1、钠离子(Na+)：细胞外液主要
3、阳离子，维持细胞外液渗透压和容量。肾对钠的排泄是多钠多排，少钠少排，没钠不排。正常成人每日排出钠约4.56g，正常需要量也为4.56g。2、钾离子(K+)：细胞内液主要阳离子，钾对神经-肌肉应激性和心肌张力与兴奋性有显著作用。细胞合成糖原和蛋白质时，钾由细胞外进入细胞内；细胞分解糖原和蛋白质时，钾由细胞内移出细胞外。肾一直保持排钾状态，虽然在体内钾的含量少时，排泄也减少，但是有限的，每日的排泄钾的量基本接近。正常成人每日排出钾约35g，正常需要量也是此数值。3、氯离子(Cl-)：细胞外液主要阴离子。4、碳酸氢根离子(HCO3-)：细胞外液主要阴离子。在细胞外液中的两种主要阴离子，Cl-和HCO
4、3-，常常发生相互代偿作用，如：因大量呕吐丢失Cl-时，HCO3-浓度升高，引起低氯性碱中毒；反之，因大量输入盐水导致Cl-增多时，HCO3-浓度减低，引起高氯性酸中毒。结合前面所说的水的需要量，每日必须补充的液体，不能进食的成人每日需补充生理盐水500mL，10%氯化钾2030mL，其它液体都可以用葡萄糖补足液体总量，即需5%或10%葡萄糖1500mL。葡萄糖代谢后产生热量，生成水和二氧化碳；二氧化碳则从呼吸道呼出，因此可以把葡萄糖液的量按水来计算。（三）渗透压 正常血浆渗透压为300mosm/L，渗透压的平衡对维持体内体液容量起决定作用。正常渗透压平衡是通过：下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系
5、统调节渗透压。渗透压增高时，经过下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统，使抗利尿激素分泌增多，肾小管对水分的重吸收增加，尿量减少，渗透压回降，反之亦然。肾素-醛固酮系统恢复血容量。血容量降低时，通过肾素-醛固酮系统，使醛固酮分泌增多，肾对水、钠回收增加，尿量减少，血容量增多，反之亦然。（四）酸碱平衡 正常血液pH为7.357.45。维持酸碱平衡的主要途径是：血液缓冲系统：最重要的缓冲对是HCO3-/H2CO3二者之比为20/1；体内产酸多时，由HCO3-中和；产碱多时，由H2CO3中和。肺调节：通过增减CO2排出量来调节血中的H2CO3浓度。当H2CO3浓度增高时，呼吸加深加快，加速CO2排出；反之
6、亦然。肾调节：肾有强大的排酸能力，具体途径是：a主要靠H+与Na+的交换，和NaHCO3的重吸收；b分泌HN4+以带出H+；c直接排出H2SO4和HCl等。二、体液失衡二、体液失衡（一）脱水 1、高渗性脱水：因进水量不足(如长期禁食)、排汗量过多(如高热)造成。由于失水大于丢钠，使细胞外液呈现高渗状态，导致细胞内脱水，抗利尿激素分泌增多，尿量减少。临床表现主要是缺水，可将其分成3度：轻度：明显口渴，失水占体重的2%4%；中度：严重口渴，乏力，尿少，皮肤弹性减退，眼窝凹陷，烦躁，失水占体重的4%6%；重度：中度症状加重，高热，昏迷，抽搐，失水占体重的6%以上。高渗性脱水血钠大于150mmol/L
7、，治疗以补水（5%葡萄糖）为主。2、低渗性脱水：因急性失水后，只补水而忽略补盐；或反复呕吐造成。由于失钠大于丢水，使细胞外液呈现低渗状态。早期抗利尿激素分泌减少，尿量增多，血容量不足；后期醛固酮分泌增加，尿量减少。临床表现主要是缺钠，可将其分成三度：轻度：无口渴，乏力，头晕，尿量不减，失盐约为0.5g/kg；中度：皮肤弹性减低，恶心，呕吐，脉搏细弱，血压偏低，尿量减少，失盐约为0.50.75g/kg；重度：除上述症状外，出现休克，失盐约为0.751.25g/kg。低渗性脱水轻度血钠小于135mmol/L，中度血钠小于130mmol/L，重度血钠小于120mmol/L。治疗先补等渗盐水，严重病例
8、应补高渗盐水。3、等渗性脱水：外科最常见的脱水，因急性体液丢失（如大面积烧伤、肠梗阻、腹膜炎等）引起。丢失的水与钠的比例相当，以细胞外液丢失为主，如补液不及时，可以转变为高渗性脱水；如补水不补盐，可以转变为低渗性脱水。临床表现为血容量不足，可将其分为3度：轻度：口渴，尿少，乏力，失水约占体重的2%4%；中度：口唇干燥，脱水征阳性，脉搏细速，血压偏低，失水约占体重的4%6%；重度：上述症状加重，出现休克，失水约占体重的6%以上。等渗性脱水血钠在正常范围。治疗以补充平衡盐液为主。（二）低血钾 血清钾低于3.5mmol/L为低血钾。引起低血钾的常见原因是：长期禁食造成钾摄入不足；呕吐、腹泻造成钾丢失
9、过多；碱中度导致细胞外钾内移和长期应用利尿剂引起钾排出过多。低血钾的临床表现：中枢及周围神经兴奋性减低症状：乏力，嗜睡，腱反射减弱或消失；消化系统症状：呕吐，腹胀，肠鸣音减弱；循环系统症状：心律失常，心电图变化（T波低平或倒置，出现u波）。低血钾的治疗：先要治疗原发病因，再及时补钾。补钾时注意，能口服者不静脉给药，见尿补钾。静脉给药时浓度不可过高，速度不可过快，剂量不可过大。（三）高血钾 血清钾高于5.5mmol/L为高血钾。引起高血钾的常见原因是：钾摄入过多，钾排出减少，体内钾分布异常（如挤压伤，溶血反应等引起细胞内钾移到细胞外）。高血钾的临床表现：四肢乏力，重者软瘫；皮肤苍白，感觉异常；心
10、律失常，心跳缓慢，血压偏低等。高血钾的治疗：先要停止一切钾的进入；其次应及时降钾（碱化血液，输入葡萄糖胰岛素）；排钾（透析或应用离子交换树脂）；抗钾（静脉输入葡萄糖酸钙）。（四）代谢性酸中毒 代谢性酸中毒外科最常见。引起代谢性酸中毒的常见原因是：体内产酸过多（如休克，发热等）；碱丢失过多（如肠梗阻，腹泻，肠瘘等）；肾排酸障碍。代谢性酸中毒的临床表现：呼吸加深加快，呼出气体带有烂苹果味；精神萎靡，头晕，嗜睡；心跳加快，血压偏低；化验检查：pH小于7.35，HCO3-下降，尿呈酸性。代谢性酸中毒的治疗：处理原发病，消除引起酸中毒的原因；轻度代谢性酸中毒可以通过补液而自行缓解；重度代谢性酸中毒需用碱
11、性溶液纠正，临床常用的是5%碳酸氢钠，给药剂量计算公式为：5%碳酸氢钠（mL）=（24-血测得HCO3-值）体重（kg）0.7，一般先给计算量的1/2，避免补酸过度。（五）代谢性碱中毒 代谢性碱中毒的常见原因是：幽门梗阻，高位肠梗阻，长期胃肠减压等造成酸丢失过多，导致体内HCO3-过多。代谢性碱中毒常常伴有低血钾，低血钙和低血氯。代谢性碱中毒的临床表现：呼吸变慢变浅；头晕，嗜睡；心律失常，血压偏低；手足抽搐。代谢性碱中毒的治疗：处理原发病，消除引起碱中毒的原因；轻度代谢性碱中毒可以通过补等渗盐水而自行缓解；重度代谢性碱中毒需用碱性药物纠正，能口服者可以口服氯化胺，不宜口服者静脉用稀盐酸。出现手
12、足抽搐时，用10%葡萄糖酸钙静脉注射。三、补液三、补液(一)制定补液计划 1、根据病人的临床表现和化验检查结果来制定补液计划。补液计划应包括三个内容：估计病人入院前可能丢失水的累积量；估计病人昨日丢失的液体量，如呕吐、腹泻、胃肠减压、肠瘘等丧失的液体量；高热散失的液体量(体温每升高1，每千克体重应补35mL液体)；气管切开呼气散失的液体量；大汗丢失的液体量等；每日正常生理需要液体量，以2000mL计算。2、补什么？根据病人的具体情况选用：晶体液(电解质)常用：葡萄糖盐水、等渗盐水、平衡盐溶液等；胶体液常用：血、血浆、右旋糖酐等；补充热量常用：10%葡萄糖盐水；碱性液体常用：5%碳酸氢钠或11.
13、2%乳酸钠，用以纠正酸中毒。3、怎么补？具体补液方法：补液程序：先扩容，后调正电解质和酸碱平衡；扩容时，先用晶体后用胶体；补液速度：先快后慢。通常每分钟60滴，相当于每小时250ml。注意：心、脑、肾功能障碍者补液应慢，补钾时速度应慢；抢救休克时速度应快，应用甘露醇脱水时速度要快。（二）补液原则 1、补充液体的顺序：先盐后糖，见尿补钾。体液丢失的主要是胃肠液、血浆或血，这些液体都是等渗的。为了恢复血容量，就应当用等渗的液体来补充。葡萄糖液体虽然也是等渗的甚至是高渗的(如10%葡萄糖)，但输人后很快代谢掉而变为水和二氧化碳，达不到恢复血容量的目的。脱水的病人的钾的总量是不足的，但在缺水的情况下，
14、血液浓缩，病人的血钾不一定低，再额外补钾就可能使血钾升高，引致高钾血症。只有尿量达到每小时40毫升以上时，钾的补充才是安全的。2、酸碱的调整：除幽门梗阻以外，几乎所有的脱水都伴有程度不等的酸中毒，常用5%碳酸氢钠来纠正。对于中度以上的脱水通常采用每输入800毫升生理盐水，输入5%碳酸氢钠100毫升。3、先快后慢：特别是治疗重度脱水的病人，先快后慢尤其重要。即先快速输入盐水使血压回升至正常，尔后再根据情况减慢输液速度。4、量入为出：病人在就诊前的失水量是根据病人的脱水表现来估计的，不很准确。就诊后的失水量应该准确测量并记录下来。以后的继续失水量就应该按记录的失水量损失多少，补充多少。(三)安全补
15、液的监护指标 1、中心静脉压(CVP)：正常为510cm水柱。CVP和血压同时降低，表示血容量不足，应加快补液；CVP增高，血压降低表示心功能不全，应减慢补液并给强心药；CVP正常，血压降低，表示血容量不足或心功能不全，应做补液试验。（10min内静脉注入生理盐水250mL，若血压升高，CVP不变，为血容量不足；若血压不变，而CVP升高，为心功能不全。）2、颈静脉充盈程度：平卧时颈静脉充盈不明显，表示血容量不足；若充盈明显甚呈怒张状态，表示心功能不全或补液过多。3、脉搏：补液后脉搏逐渐恢复正常，表示补液适当；若变快变弱，预示病情加重或发生心功能不全。4、尿量：尿量正常(每小时50mL以上)表示
16、补液适当。5、其他：观察脱水状态有无缓解，有无肺水肿发生，有无心功能不全表现等。四、烧伤补液四、烧伤补液烧伤深度烧伤深度四度五分法四度五分法 一度烧伤一度烧伤 v称红斑性烧伤。v伤及表皮浅层,生发层健在。v局部发红，微肿、灼痛、无水疱。v37天内痊愈、脱细屑、不留瘢痕。浅二度烧伤浅二度烧伤v 水疱性烧伤。v 伤及部分生发层或真皮乳头层。v 伤区红、肿、剧痛，水疱，内含血浆样黄色液体，创基鲜红、湿润、渗出多。v 无感染12周愈合。v 其上皮再生依靠残留的生发层或毛囊上皮细胞，愈合后短期内可见痕迹或色素沉着，但不留瘢痕。深二度烧伤深二度烧伤v 表皮、全部真皮乳头层烧毁外，真皮网状层部分受累。v 创
17、基白中透红，红白相间或可见细小栓塞的血管网。v 创面渗出多、水肿明显，痛觉迟钝，拔毛试验微痛。v 由残存的毛囊，汗腺上皮细胞逐步生长使创面上皮化。v 34周愈合，可遗留瘢痕增生及挛缩畸形。三度烧伤三度烧伤v焦痂性烧伤,皮肤全层甚至深层被毁。v创面形成焦痂，呈苍白色，黄白色、焦黄或焦黑色。v焦痂上可见已栓塞的树枝状皮下静脉网。v创面痛觉消失，拔毛试验易拔出而不感疼痛。v伤后24周焦痂溶解脱落、形成肉芽创面，面积较大的多需植皮方可愈合。v常遗留瘢痕挛缩畸形。四度烧伤四度烧伤（4）度烧伤深及肌肉甚至骨骼、内脏器官等，故曾有人将烧伤深及肌肉、骨骼或内脏器官者定为度烧伤。早期，深在的度损伤往往被烧损而未
18、脱落的皮肤遮盖，临床上不易鉴别。由于皮肤及其附件全部被毁，创面已无上皮再生的来源，创面修复必须有赖于植皮及皮瓣移植修复一新，严重者须行截肢术。烧伤深度判断注意事项 1、人体部位不同，皮肤厚度不一，同一条件下的烧伤引起的损伤深度也不一样。2、同一部位的皮肤，因年龄、性别和职业等不同，其厚度也不一，同一条件下的烧伤引起的损伤深度也不一样。3、烧伤原因不同，临床表现也不尽一致。4、皮肤的隔热作用较大，散热也慢，在一段时间内热力仍可持续渗透，使创面加深。烧伤严重程度分类烧伤严重程度分类严重程度 成 人 小 儿总面积度烧伤面积 总面积度烧伤面积轻 10 0 5 0中1130 10 515 5重3150
19、11201625 50 20 25 10 即使成人和小儿烧伤面积未达到重度烧伤面积，但若有下列情况之一者，仍属重度烧伤：1、全身情况较重或已有休克；2、符合伤或中毒；3、中、重度吸入性损伤；4、婴儿头面部烧伤超过5。烧伤休克烧伤休克 v 属失血浆性低血容量性休克，循环血量和血浆容量下降v 发生和发展较其它类型的休克来得缓慢 烧伤休克烧伤休克表现表现v尿量减少：成人30ml/h 小儿120次/min,脉搏细数无力v口渴v烦躁不安v恶心呕吐v末稍循环不良v血压和脉压差的变化:脉压差4kPa v血氧饱和度下降补液疗法补液疗法v补液疗法为防治休克的主要措施。v伤后第1个24小时输液量:每1烧伤面积(、
20、度)，每公斤体重给予胶体和电解质溶液1.5ml，另加基础水份2000ml。v电解质:胶体溶液比例为2:1。v伤情严重者为1:1。v烧伤后第2个24小时，电解质溶液和胶体液为第1个24小时的一半，水份仍为2000ml。电解质电解质 平衡液(乳酸Ringers液碳酸氢钠 Ringers液）配方 23等渗盐水（生理盐水5GNS）13等渗碳酸氢钠 （145碳酸氢钠 34水）胶体胶体 血浆 20%白蛋白150ml NS 血浆代用品(Plasma substitute)血定安、贺斯(羟乙基淀粉)(1000ml/24h)、中分子右旋糖酐）面积30 可全用代用品 面积50 可一半代用品 电：胶1：1补液计划补
21、液计划 姓名 年龄 TBSA 总量 院前 计划 胶体 电解质 水 电解质 补液速度 水+5%碳酸氢钠 8:0015:00 d/min 胶 15:00次日7:00 d/min 电解质 尿量维持 6080/ml 水+5%碳酸氢钠 根据尿量调节补液速度 胶例例80%烧伤病人烧伤病人姓名 年龄 40 TBSA 80总量80501.5+2000 院前 1000 计划 7000胶体2000 电解质4000 水1000电解质 GNS 2600+5%碳酸氢钠 350+水1000 5%GNS 500ml+泰能 100ml 补液速度 5%GS 500ml+5%碳酸氢钠 90ml 8:0015:00 d/min 血
22、浆 400ml 15:00次日7:00 d/min 5%GNS 500ml 尿量维持 6080/ml 5%GS 500ml+5%碳酸氢钠 90ml 根据尿量调节补液速度 血浆 400ml 量的调节量的调节 公式所提供的补液量只是应用统计学计算的平均量，每个个体存在个体的差异，应作相应的调节满足个体的需要，常用的量的调节根据尿量、血压、心率，Hb；条件好的可根据CVP，PAWP 公式量不足时补什么公式量不足时补什么 根据补液的速度追加电解质和胶体，比例为1：12 水分可不加，如至伤后24小时的时间较长，可按以下公式加水，平均补入2000ml（1-伤后时间/24）质的调节质的调节 根据肾功K、Na
23、、Cl调节电解质 根据肝功能中蛋白或胶体渗透压调节胶体比例 根据血气调节酸碱（宁酸勿碱）其它治疗的补液辅助其它治疗的补液辅助 减轻缺血缺氧性损伤 尽快纠正休克、应用含氧液体 减轻氧自由基损伤 Vit C(2030g、66mg/kg/hr),同时静脉补充维生素E 11.2IUd。亦可同时补充其他抗氧化剂如辅酶Q、半肮氨酸(古拉定）器官的保护 能量补充（极化治疗、ATP），心（果糖二磷酸钠），肾（补液试验），肝（肝得健）激素的应用 35mg/kg/d延迟补液延迟补液 补液同前 补液速度所欠补液量可在12小时补入，休克纠正前不补水，可使尿量达100ml/小时后，调慢补液速度，可适当加大碱量休克期后的
24、补液休克期后的补液生理量+蒸发量-口服量蒸发量2ml/BSA/h或50ml/BSA/day可根据创面的结痂情况递减(500ml/周），根据肾功调整，悬浮床加10002000ml。婴幼儿烧伤婴幼儿烧伤生理需要量生理需要量 生理需要量2岁以下者为90l10ml(kg d)，25岁组7090ml(kg d)，58岁组为5070ml(kg d)，812岁组为50ml(kg d)；生理需要量的补充还可以按体重(Kg)计算，即第一个10Kg，每天每Kg 100ml；第二个10Kg，每天每Kg 50ml；第三个10Kg，每天每Kg 25ml。如22Kg 体重小儿的每天补充生理需要量：10100+1050+2
25、25=1550ml。患儿生理需水量=11515=1725(ml)休克期应补需钠量休克期应补需钠量 生理需钠量23 mmol/(kg d)，一方面由于儿童的体液绝对量很低，因此生理需钠量，可以明显影响体液钠浓度。如体重15kg 的小孩，生理需钠量为3045 mmol/天，而体液量按65%计约10L，每天钠浓度可以下降34.5 mmol/L，连续禁食条件下如此补液23天就可能出现低钠血症；另一方面儿童的细胞外液量低，烧伤后主要丢失的是细胞外液，如果忽略与1/2烧伤电解质补液所需量几乎相当的生理需钠量，易发生伤后抗休克治疗中低钠血症，甚至低渗性脑水肿，如体重15kg的2岁小孩，40%度以上烧伤，按三
26、军医大的补液公式，第一个24小时电解质补入量为600ml，而生理需钠量为3045 mmol/天，约合200300ml生理盐水，约占电解质补入液的1/31/2，因此生理补钠量是不可不计的。补液方案的实施补液方案的实施 以15 kg 2岁小孩，度以上烧伤面积10%为例，说明补液方案的实施方法。根据其伤情计算出的补液方案：胶体和电解质各300 ml，生理需要量按10 kg100 ml/kg、余5 kg50 ml/kg计为1250 ml，生理需钠量3 mmol/(kg d)为45 mmol，需NaCl 约2.5 g；补液总量：1850 ml。交替补液方案交替补液方案 0.9%NaCl150ml 5%葡
27、萄糖 250 ml+5%NaCO3 10ml 0.9%NaCl 100ml 血浆 100ml 5%葡萄糖250 ml+5%NaCO3 15ml 0.9%NaCl 100ml 血浆 100ml 5%葡萄糖250 ml+5%NaCO3 15ml 0.9%NaCl100ml 血浆100ml 5%葡萄糖 250 ml+5%NaCO3 15ml0.9%NaCl450ml注：三升袋补入，前注：三升袋补入，前8小时补入半小时补入半量，每量，每300 ml间补血浆间补血浆50ml，尿量维持尿量维持12ml/kg/hr，根据，根据尿量调整补液速度。尿量调整补液速度。5%NaHCO325ml5%葡萄糖葡萄糖107
28、5 ml也可以用5%葡萄糖三瓶，每瓶加10%NaCl 15ml和5%NaHCO3 8ml替代三升袋进行补液。休克期后的补液休克期后的补液 生理需要量+不显性失水量-口服量烧伤不显性失水烧伤不显性失水不显性失水量1.(25+烧伤面积)体表面积12.或每小时每m2创面蒸发水150ml2体表面积（年龄+5）0.073或体重0.035十0.1 低渗性脑水肿低渗性脑水肿 病病 因因 1、补液不当 2、血脑屏障通透性高 3、缺氧 4、头面部烧伤：头面部临床表现与诊断临床表现与诊断 1、主要表现为神经系统症状。2、早期：多表现为嗜睡、表情淡漠，反应迟钝或烦燥不安，惊厥、抽搐，恶心呕吐而少有喷射状呕吐，当休克已有好转时出现上述症状要特别注意；3、晚期：生命体征的变化，体温升高，血压升高，脉博缓慢脉压增宽，潮式呼吸，皮肤急剧苍白、发凉及指趾发绀，脑疝表现，瞳孔忽小忽大或双侧大小不等，颈强直，呼吸节律不齐，单或双侧锥体束征及/或肢体瘫痪；化验检查：血钠135mmol/L。治疗治疗 治疗治疗 降颅压治疗降颅压治疗 高渗性脱水剂：20%甘露醇或25%山梨醇静脉输入gKg-1次。利尿剂：利尿酸钠及速尿为高效利尿药，静脉滴注0.51mgKg-1次-1。肾上腺皮质激素：地塞米松用量，0.10.5mgKg-1次-1，每日次。保持呼吸通畅和纠正缺氧保持呼吸通畅和纠正缺氧。镇静止惊镇静止惊谢谢！
