1、 第十章第十章多器官功能障碍综合症多器官功能障碍综合症 学习目标学习目标u掌握MODS的概念u掌握MODS的护理措施u理解MODS的病因、护理评估、救治u了解MODS的发病机制 历历 史史 沿沿 革革第一次世界大战：失血第一次世界大战：失血 休克休克第二次世界大战第二次世界大战：输血防治休克：输血防治休克朝鲜战争朝鲜战争：休克复苏：休克复苏 急性肾衰急性肾衰越南战争越南战争：休克肺：休克肺/急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征 (ARDS)Tilney Tilney 序贯性系统衰竭序贯性系统衰竭Eiseman Eiseman 等提出等提出MOF/MSOFMOF/MSOF美国胸科协会、危重病急救
2、医学学会美国胸科协会、危重病急救医学学会,MODSMODSMODSMODS产生的历史背景产生的历史背景n70s197370s1973年年TilmeyTilmey报道报道1818例腹主动脉破裂例腹主动脉破裂手术成功手术成功病情隐定后不久病情隐定后不久相继出现肾相继出现肾功衰竭，全身性感染，功衰竭，全身性感染，心、肺、肝、胃心、肺、肝、胃肠、胰腺、中枢神经系先后衰竭肠、胰腺、中枢神经系先后衰竭9090死亡死亡(称为称为序贯性序贯性系统衰竭系统衰竭)由此得知急性由此得知急性大量失血和休克可使原来未受累的器官在大量失血和休克可使原来未受累的器官在术后发生衰竭。术后发生衰竭。多器官功能障碍综合征多器官功
3、能障碍综合征n1995年10月在庐山全国危重病急救医学会上，中华医学会急诊医学会、中国中西医结合学会急救医学专业委员会决定将该综合症命名为多器官功能衰竭综合症多器官功能衰竭综合症（MODS）概概 念念MODSn原无器官功能障碍的患者原无器官功能障碍的患者n严重创伤、感染和休克严重创伤、感染和休克n同时同时/相继出现相继出现2个或以上器官系统的功能障个或以上器官系统的功能障碍碍 特特 点点MODS 单个器官：单个器官：15-30%15-30%2 2个器官：个器官：45-55%45-55%3 3个器官：个器官：80%80%4 4个器官：很少存活个器官：很少存活 呼吸衰竭、肾功能衰竭对死亡率影响较呼
4、吸衰竭、肾功能衰竭对死亡率影响较大大MODSMODS占外科占外科ICU ICU 死亡病例的死亡病例的50-80%50-80%。MODSMODS死亡率死亡率MODS各器官发生百分率各器官发生百分率 94.1%8894.1%88.1%78.6%26.9%.1%78.6%26.9%肺肺 肝肝 肾肾 消化道出血消化道出血MODSMODS常见病因常见病因u大手术和严重创伤大手术和严重创伤u严重感染和败血症严重感染和败血症u休克休克u诊疗失误诊疗失误MODSMODS 的发生机制的发生机制u 全身炎症反应失控全身炎症反应失控u 血流量减少和再灌注损伤血流量减少和再灌注损伤u 肠道细菌移位肠道细菌移位 u 细
5、胞代谢障碍细胞代谢障碍创创 伤伤感感 染染休休 克克一、全身炎症反应失控：一、全身炎症反应失控：MODSMODS发生基发生基础础全身性炎症反应综合征全身性炎症反应综合征SIRS（Systemic inflammatory response syndrome）机体失控的自我持续放大和自我破坏的炎症机体失控的自我持续放大和自我破坏的炎症 SIRS 判断标准：判断标准：T 38/90次次/min；R 20次次/min /PaCO2 12 109/L /4 109/L 代偿性抗炎反应综合征，代偿性抗炎反应综合征，CARS（compensatory anti-inflammatory response
6、syndrome）指指感染或创伤时机体产生可引起免疫功能感染或创伤时机体产生可引起免疫功能降低和对感染易感性增加的内源性抗炎反降低和对感染易感性增加的内源性抗炎反应。应。1996年，Bone提出此概念提出此概念 促炎介质促炎介质抗炎介质抗炎介质促炎介质促炎介质抗炎介质抗炎介质抗炎介质抗炎介质细胞死亡器官功能障碍免疫抑制感染易感SIRSCIRSMARS促炎介质促炎介质二、器官血流量减少二、器官血流量减少和再灌注损伤和再灌注损伤创伤创伤失血失血休休克克各器官各器官血流量血流量下降下降复复苏苏组组织织缺缺血血内皮内皮损伤损伤出血出血水肿水肿 自由基自由基炎性介质炎性介质交感交感-肾上腺髓质系统肾上腺
7、髓质系统儿茶酚胺儿茶酚胺三、肠道细菌移位三、肠道细菌移位 (bacterial translocation)肠道细菌和内毒素透过肠粘膜屏障入血，继而进入门静脉系肠道细菌和内毒素透过肠粘膜屏障入血，继而进入门静脉系统和体循环，引起全身感染和内毒素血症，统和体循环，引起全身感染和内毒素血症，这种肠道细菌这种肠道细菌侵入肠外组织的过程称为肠道细菌移位侵入肠外组织的过程称为肠道细菌移位细菌移位的条件：细菌移位的条件：肠道菌群失调：肠道菌群失调：G G-细菌过度生长细菌过度生长 机体防御和免疫机制受损机体防御和免疫机制受损 肠粘膜屏障结构或功能障碍肠粘膜屏障结构或功能障碍肠缺血肠缺血再灌注损伤再灌注损伤
8、炎症介质炎症介质肠屏障功能损害对其他器官的影响肠屏障功能损害对其他器官的影响烧伤烧伤创伤创伤 大手术休大手术休克克肠粘膜损肠粘膜损伤、内毒伤、内毒素进入血素进入血肠源性感染肠源性感染内毒素血症内毒素血症远隔器远隔器官损伤官损伤(肝肺肝肺)四、细胞代谢障碍四、细胞代谢障碍细胞高代谢细胞高代谢 应激激素分泌增多应激激素分泌增多 创面热量丧失创面热量丧失 细胞因子作用细胞因子作用 发热，促进激素分泌，蛋白分解，呼吸爆发等发热，促进激素分泌，蛋白分解，呼吸爆发等 第二节第二节 护理评估护理评估 脏器功能障碍的判断脏器功能障碍的判断u循环系统的变化：心衰、心源性休克循环系统的变化：心衰、心源性休克u呼吸
9、系统的变化：肺水肿、肺出血、肺不张呼吸系统的变化：肺水肿、肺出血、肺不张u肝功能的变化：肝损伤、肝衰肝功能的变化：肝损伤、肝衰u肾功能的变化：急性肾衰肾功能的变化：急性肾衰u胃肠道变化：胃溃疡、出血、坏死胃肠道变化：胃溃疡、出血、坏死uDIC心功能障碍心功能障碍原发：心源性休克原发：心源性休克继发：休克中、晚期继发：休克中、晚期血压进行性下降血压进行性下降受体兴奋受体兴奋心率增快心率增快收缩性增加收缩性增加耗氧增加耗氧增加酸中毒、高血钾酸中毒、高血钾心肌内心肌内DIC心肌抑制因子心肌抑制因子内毒素内毒素休克肺休克肺内毒素内毒素白细胞白细胞微聚物微聚物氧自由基氧自由基炎症介质炎症介质过滤过滤肺肺
10、血管内皮细胞血管内皮细胞肺泡上皮细胞肺泡上皮细胞损伤损伤淤血、水肿淤血、水肿透明膜形成透明膜形成灶性肺不张灶性肺不张DICDIC通气障碍通气障碍弥散障碍弥散障碍通气通气/换气比例失调换气比例失调PaO2呼吸困难呼吸困难肾功能的变化肾功能的变化肾功能不全常见肾功能不全常见(40-55%)(40-55%)早期肾缺血早期肾缺血GFR功能性肾衰功能性肾衰肾毒素肾毒素肾小管坏死、堵塞肾小管坏死、堵塞器质性肾衰器质性肾衰少尿少尿血肌酐和尿素氮血肌酐和尿素氮高钾血症高钾血症酸中毒酸中毒肝功能的变化肝功能的变化 休克休克肠屏障功能降低肠屏障功能降低肝功能严重受损肝功能严重受损内毒素入血内毒素入血肠源性内毒素血
11、症肠源性内毒素血症酸中毒酸中毒DICDIC恶性循环恶性循环肝功能不全肝功能不全常见常见(95%)(95%)转氨酶和胆红素升高转氨酶和胆红素升高肝衰肝衰少见少见 (10%)(10%)胃肠道功能的变化胃肠道功能的变化缺血缺血酸中毒酸中毒DICDIC腹痛、消化不良腹痛、消化不良呕血、黑便呕血、黑便应激性溃疡应激性溃疡 MODS的诊断、预后的诊断、预后u诊断依据：诊断依据：诱发因素诱发因素全身炎症反应综合症全身炎症反应综合症多器官功能障碍多器官功能障碍uMODS评分标准 （1995年庐山全国危重病学术会议通过的）第三节第三节 MODS的救治与护理的救治与护理防治原则：防治原则：（一）防治病因、控制感染
12、（一）防治病因、控制感染（二）（二）防治休克及缺血防治休克及缺血-再灌注损伤再灌注损伤（三）（三）循环支持循环支持（四）（四）呼吸支持呼吸支持（五）（五）肾功能支持肾功能支持（六）肝功能支持（六）肝功能支持（七）营养代谢支持（七）营养代谢支持（八）（八）DIC的防治的防治 防治病因、控制感染防治病因、控制感染u外科处理外科处理u选择性消化道去污染选择性消化道去污染u减少侵入性诊疗操作减少侵入性诊疗操作u提高患者的免疫力提高患者的免疫力u合理使用抗生素合理使用抗生素 肝功能支持肝功能支持u补充足够的能量，维持充足的血容量，纠补充足够的能量，维持充足的血容量，纠正低蛋白血症正低蛋白血症u控制感染、
13、发现和祛除感染灶，避免使用控制感染、发现和祛除感染灶，避免使用注意在肝脏代谢的抗生素注意在肝脏代谢的抗生素u支持疗法，有条件医院可开展人工肝透析、支持疗法，有条件医院可开展人工肝透析、肝脏移植等肝脏移植等防治休克及缺血防治休克及缺血-再灌注损伤再灌注损伤u纠正显性的失代偿性休克纠正显性的失代偿性休克u消除隐性代偿性休克消除隐性代偿性休克u自由基清除剂的应用自由基清除剂的应用 循环支持循环支持u维持充足的血容量u维持有效心功能 降低心脏的负荷 利尿剂 增强心肌收缩力 呼吸支持呼吸支持u保持呼吸道通畅u氧气治疗 高流量系统给氧 低流量系统给氧 机械通气肾功能支持肾功能支持u少尿期少尿期u多尿期多尿
14、期u恢复期恢复期 护理措施护理措施u了解了解MODS的病因的病因u掌握各器官系统衰竭的表现掌握各器官系统衰竭的表现u严密观察病情严密观察病情u保证营养和热量的摄入保证营养和热量的摄入u预防感染预防感染各器官系统衰竭的表现各器官系统衰竭的表现u呼吸衰竭：呼吸衰竭：进行性呼吸困难、发绀、肺顺应性降低、进行性呼吸困难、发绀、肺顺应性降低、Pao2低于低于60mmHgu肾功能衰竭：肾功能衰竭：尿量或多尿量或多/少，血肌酐：少，血肌酐：176.8mmol/L 尿素氮尿素氮17.85mmol/L各器官系统衰竭的表现各器官系统衰竭的表现u肝功能衰竭肝功能衰竭:肝功能不全或黄疸，血清总红素肝功能不全或黄疸，血清总红素34.2mmol/L,ALT、AST、LDH正常值正常值2倍倍以上，有或无脑病以上，有或无脑病u胃肠衰竭：胃肠衰竭：溃疡、出血，溃疡、出血，u心功能衰竭：心功能衰竭：低血压低血压严密观察病情严密观察病情u体温体温u脉搏和心率脉搏和心率u呼吸呼吸u血压血压u意识意识u心电图心电图u肾功能肾功能u药物反应药物反应
