1、大咯血的诊断与处理 湘雅三医院呼吸科一 概述：声门以下呼吸道或肺组织出血，经口排出者称为“咯血”（hemoptysis）。大咯血是指：一次咯血量超过100ml，或24h内血量超过600ml以上者。大咯血者所占比例不足5%，但死亡率却高达7%32%，故应引起足够的重视。常见病因及分类：肺脏有两组血管，即肺循环和支气管循环。大咯血病人当中90%的出血来自支气管循环，而出血来自肺循环者仅占10%左右。按其解剖部位的不同，可将其分为四大类，即：1.气管、支气管疾患；2.肺部疾患；3.心血管疾患；4.全身性疾患。大咯血的常见病因依次为：1.支气管扩张（约占30%）；2.肺癌（约占20%）；3.肺结核（约
2、占15%20%）。诊断支气管扩张 反复咯血伴有慢性咳嗽，咳大量脓痰，早期可无异常体征。病情发展或继发感染时，病侧肺部可闻及固定性湿罗音。胸片上可显示沿支气管分支分布的卷发状阴影，或呈蜂窝状，甚至有液平面。有时可见肺叶或肺段不张支气管造影术可确诊。亦可行胸部CT检查。肺部肿瘤 年青患者，尤其是女性患者，反复发作的慢性咯血而无其他症状者，多支持支气管腺瘤的诊断;40岁以上男性吸烟患者,伴有声嘶、呛咳，体重减轻，应高度怀疑原发性肺癌可能。可闻及单侧局限性哮鸣音，不因咳嗽改变；反复发生在同一部位肺炎，特别是肺段肺炎。肺脓肿 咯血伴发热、咳大量恶臭痰提示有肺脓肿；血象白细胞总数及中性粒细胞比例显著增高；
3、X线片可见肺野大片浓密阴影中有脓腔及液平面；血、胸液、下呼吸道分泌物培养可作出病原学诊断。肺栓塞 咯血伴有急性胸膜炎性胸痛；出现胸膜摩擦音或发现胸腔积液体征；肺动脉压力增高；血清LDH酶升高，PaO2降低，心电图有类似心梗的ST段和T波改变和/或类似急性肺心病的P波和QRS波形；X 线显示斑片状侵润、肺不张、膈肌抬高、胸腔积液，以胸膜为基底凸面朝向肺门的圆形致密阴影以及扩张的肺动脉伴远端肺纹理稀疏；肺动脉造影最具特异性。全身性疾病：如血液系统疾病，凝血机制障碍。此外，支气管疾病所引起的出血，一般出血量较大，听诊时患侧常可闻及各种不同性质的罗音，全身症状多不严重。肺动脉压力增高提示为原发性肺动脉
4、高压、二尖瓣狭窄等；体循环动、静脉交通或在肺野区闻及血管杂音者，支持遗传性出血性毛细血管扩张症伴肺动静脉畸形。协助诊断的实验室检查 血液学检查：炎症白细胞总数常增多，并有核左移。如发现有幼稚型白细胞则应考虑白血病的可能。嗜酸性粒细胞增多常提示有寄生虫病的可能。痰液检查：通过痰涂片和培养，查找一般致病菌、结核菌、真菌、寄生虫卵及肿瘤细胞等。胸部X线检查：胸片上出现沿支气管分布的卷发状阴影，多提示支气管扩张；液平多见于肺脓疡；实质性病变多考虑肺部肿瘤。胸部CT是一项非侵袭性检查，一般应在咯血停止后进行，可发现与心脏及肺门血管重叠的病灶及局部小病灶等方面。国外的一项研究报告，CT对囊状支气管扩张的敏
5、感性为100%，对柱状支气管扩张的敏感性为94%；特异性均为100%。支气管镜检查：对大咯血病因诊断不清，或经内科保守治疗止血效果不佳者，且前多主张在咯血期间及早施行支气管镜检查。其依据是：1.早期施行支气管镜检查可更加准确地确定出血部位；2.可显著提高咯血病因诊断的正确率；3.为治疗方法的选择和实施提供依据（如外科手术，支气管动脉栓塞术等）；4.可直接对出血部位进行局部止血。咯血期间进行支气管镜检查具有一定的危险性。因此，检查前应作好必要的抢救准备，尤其是对窒息的抢救准备。支气管造影：由于支气管造影检查的操作过程，具有造成病人低氧和支气管痉挛的潜在危险。目前支气管造影主要用于：1.为证实局限
6、性支气管扩张（包括隔离的肺叶）的存在；2.为排除行外科手术治疗的局限性支气管扩张病人存在更广泛的病变。血管造影:选择性支气管动脉造影：咯血病人的出血，绝大部分来自支气管动脉系统。选择性支气管动脉造影不仅可以明确出血的准确部位，同时还能够发现支气管动脉的异常扩张、扭曲变形、动脉瘤形成以及体循环-肺循环交通支的存在，从而为支气管动脉栓塞治疗提供依据。肺动脉造影：对空洞型肺结核、肺脓肿等疾患所引起的顽固性大咯血；以及怀疑有侵蚀性假性动脉瘤、肺动脉畸形存在者，应在做选择性支气管动脉造影的同时，加作肺动脉造影。同位素扫描：出血停止后行通气/灌注扫描有助于明确肺栓塞的诊断。鉴别诊断 上呼吸道出血与咯血的鉴
7、别 上呼吸道（包括口腔部位）的出血吸入后再行咯出易误诊为咯血。除病史治疗外，应仔细检查口腔和鼻咽部，包括鼻镜及间接喉镜，必要时请专科医生协助检查，并予以局部治疗。呕血与咯血的鉴别 项目 咯 血 呕 血 病史 肺结核、支气管 消化性溃疡、肝硬化等 扩张、肺癌等 症状 喉痒、胸闷、咳嗽 上腹部不适、恶心、呕吐 血液性状 鲜红色，泡沫状伴 暗红色、伴有食 有痰液，呈碱性 物残渣、呈酸性 演变 大咯血后常持续痰 呕血停止后无持续痰血，血数天，除非咽入 但常有黑便甚至便血 多量血液，否则少见 黑便治疗（一）一般处理：绝对卧床休息，取患侧卧位，做好心理工作，消除病人的紧张情绪和恐惧心理。咯血期间尽可能减少
8、不必要的搬动，以免颠簸加重出血，窒息致死。鼓励咳出滞留呼吸道的陈血，以免造成呼吸道阻塞和肺不张。精神过度紧张者可用小剂量镇静剂，如安定2.5mg，口服，每日2次，或10mg肌注。频发或剧烈咳嗽者可予镇咳药，如咳必清25mg，口服，每日3次必要时可予可待因1530mg，口服。但对年老体弱者不宜服用镇咳药。肺功能不全者禁用吗啡、哌替啶，以免抑制咳嗽反射，造成窒息。（二）止血治疗 1、药物治疗 （1）垂体后叶素：直接作用于血管平滑肌，具有强烈的血管收缩作用 用法：垂体后叶素510u加入25%葡萄糖液2040ml,缓慢静注(1015min注完)或垂体后叶素1020u加入5%葡萄糖液250500ml,静
9、滴,必要68h重复一次 副作用：头痛、面色苍白、出汗、心悸、胸闷、腹痛、便意及血压升高 禁忌症：高血压、冠心病、动脉硬化、肺心病、心衰及妊娠。（2）血管扩张剂：扩张肺血管，降低肺动脉压及肺 压；同时肢体循环血管阻力下降，回心血量减少，肺内血液分流到四肢及内脏循环当中，起到“内出血”的作用，造成肺动脉和支气管动脉压力降低达到止血目的。A、酚妥拉明：用法：1020mg加入5%葡萄糖液250500ml，静滴，每日一次，连用57天副作用：体位性低血压及血压下降用药期间卧床休息对血容量不足者应补足血容量的基础上用药 B、普鲁卡因：用法：50mg加入25%葡萄糖液2040ml，静脉注射，每46h一次；或3
10、00500mg加入5%葡萄糖液500ml中，静滴，每日一次。C、阿托品、654-2：阿托品1mg或654-2 10mg，肌注或皮下注射 （3）一般止血药：主要通过改善凝血机制，加强毛细血管及血小板功能而起作用 A、6-氨基己酸（EACA）及止血芳酸（PAMBA）：通过抑制纤维蛋白的溶解，起到止血作用。用法：EACA6.0g加入5%葡萄糖液250ml，静滴，每日2次；或PAMBA0.10.2g加入25%葡萄胎液2040ml中，缓慢静注，每日2次；或PAMBA0.2g加入5%葡萄糖液250ml，静滴，每日12次。B、止血敏：增强血小板机能和粘合力，减少血管渗透性，达到止血效果 用法：止血敏0.25
11、g加入25%葡萄糖液40ml，静注，每日12次；或止血敏0.75g加入5%500ml中，静滴，每日1次。C、利止血：具有止血功效，血液的凝血酶原数量并不因此增高 用法：成人1.02.0Ku儿童0.30.51.0Ku静注或肌肉注射。此外，大咯血的辅助用药尚有安络血、维生素K1、鱼精蛋白、云南白药等。2、支气管镜在大咯血治疗中的应用 适应症：对采取药物治疗效果不佳的顽固性大咯血者，应及时进行纤维支气管镜检查。目的：（1）明确出血部位；（2）清除气道内的陈血；（3）配合血管收缩剂、凝血酶、气囊填塞等方法有效的止血。借助支气管镜采用的止血措施有：支气管灌洗、局部用药、气囊填塞 3、选择性支气管动脉栓塞
12、术 适用于双侧病变或多部位出血，心肺功能较差不能耐受手术或晚期肺癌侵及纵隔或大血管者。4、放射治疗：不适合于手术及支气管动脉栓塞的晚期肺癌及部分肺部曲菌感染引起大咯血病人，局限性放射治疗有效。（三）、手术治疗 适应症：1、24小时咯血量超过1500或24小时内一次咯血量达500经内科治疗无止血趋势；2、反复大咯血有引起窒息先兆时；3、一叶肺或一侧肺有明确的慢性不可逆性病变（如支气管扩张、空洞性肺结核、肺脓疡等）禁忌症：1、两肺广泛的弥漫性病变（如两肺广泛支气管扩张，多发性支气管肺囊肿等）；2、全身情况差，心肺功能代偿不全；3、非原发性肺部病变所引起的咯血。全面手术时机多选择在咯血的间歇期。术前
13、完善胸片、纤维支气管镜等检查，明确出血部位，评价心肺功能。（四）、并发症的处理 1、窒息 窒息是大咯血死亡的最主要原因。临床表现为明显的胸闷、烦躁、喉部作响、呼吸浅快、大汗淋漓、一侧（或双侧）呼吸音消失，甚至神志不清等。处理：A、尽快清除堵塞气道的积血，保持呼吸道通畅 B、吸氧：高流量氧气吸入 C、迅速建立静脉通道 D、绝对卧床 E、加强生命体征的监测，防止再度窒息发生。2、失血性休克：表现为脉搏细速、四肢湿冷、血压下降、脉压差减少、甚至意识障碍 处理：按照失血性休克的救治原则 3、吸入性肺炎 表现为咯血后体温升高至39。C左右或持续不退，咳嗽剧烈，白细胞总数升高、核左移、胸片示病变较前增多，常提示并有吸入性肺炎或结核病灶播散。处理：予充分的抗生素或抗结核药物治疗。4、肺不张 血块堵塞支气管或病人极度虚弱，镇静剂、镇咳剂的用量过度妨碍了支气管分泌物和血液排出，易造成肺不张。处理：引流排血或排痰，并鼓励和帮助病人咳嗽。肺不张时间不长者可试用安茶碱、-糜蛋白酶等雾化吸入，湿化气道，以利于堵塞物的排出。最有效的方法是在纤维支气管镜下进行局部的支气管冲洗，清除气道内的堵塞物。
