1、 本次课主要内容：本次课主要内容：一、糖皮质激素的药理作用一、糖皮质激素的药理作用 二、糖皮质激素的药理作用机理二、糖皮质激素的药理作用机理 三、糖皮质激素的临床用途及不良反应三、糖皮质激素的临床用途及不良反应第二十七章第二十七章 肾上腺皮质激素类药肾上腺皮质激素类药 概述概述 肾上腺皮质激素是肾上腺皮质分泌的各肾上腺皮质激素是肾上腺皮质分泌的各种类固醇的总称。种类固醇的总称。按生理作用分为三类：按生理作用分为三类：盐皮质激素盐皮质激素（如醛固酮、去氧皮质酮）：由球状（如醛固酮、去氧皮质酮）：由球状带分泌，主要影响水盐代谢，增加肾带分泌，主要影响水盐代谢，增加肾脏远曲小管和集合管对钠离子的重吸
2、脏远曲小管和集合管对钠离子的重吸收和钾离子的排泄（保钠排钾），临收和钾离子的排泄（保钠排钾），临床少用，主要用于慢性肾上腺皮质功床少用，主要用于慢性肾上腺皮质功能减退症。能减退症。糖皮质激素糖皮质激素（如氢化可的松和可的松）：（如氢化可的松和可的松）：由束状带分泌，主要影响糖、由束状带分泌，主要影响糖、脂肪、蛋白质代谢，药理剂量脂肪、蛋白质代谢，药理剂量时作用广泛。时作用广泛。性激素性激素（如去氢异雄酮和雌二醇）：（如去氢异雄酮和雌二醇）：由网状带分泌。由网状带分泌。化学结构化学结构构效关系构效关系（1 1）C C3 3的酮基，的酮基，C C4-54-5的双键及的双键及C C1717的的-醇羟
3、基醇羟基是保持是保持生理功能所必须的基团；生理功能所必须的基团；（2 2）糖皮质激素的）糖皮质激素的C C1717上有上有-OH-OH，C C1111上有上有=O=O或或-OH-OH；（3 3）盐皮质激素的）盐皮质激素的C C1717上无上无-OH-OH，C C1111上无上无=O=O或有或有O O与与C C1818相联；相联；（4 4）C1-2C1-2有双键或有双键或C6C6引入引入-CH3-CH3则抗炎作用增强则抗炎作用增强,水水盐代谢降低。如泼尼松龙；盐代谢降低。如泼尼松龙；（5 5）C9C9引入引入-F-F，C16C16引入引入-CH3-CH3或或-OH-OH则抗炎作用更则抗炎作用更强
4、，水盐代谢更弱。如地塞米松、曲安西龙。强，水盐代谢更弱。如地塞米松、曲安西龙。（6 6）C6,C9C6,C9同时引入同时引入-F-F，抗炎作用和水盐代谢，抗炎作用和水盐代谢作用都明显。如氟轻松。作用都明显。如氟轻松。一、分泌调节一、分泌调节 糖皮质激素的分泌受糖皮质激素的分泌受ACTH的的调节。正常人糖皮质激素的分泌调节。正常人糖皮质激素的分泌有昼夜节律性，凌晨开始上升，有昼夜节律性，凌晨开始上升，上午上午810时氢化可的松血浓度到时氢化可的松血浓度到高峰，然后逐渐下降。午夜高峰，然后逐渐下降。午夜12时时最低。最低。第一节第一节 糖皮质激素糖皮质激素下丘脑下丘脑-垂体前叶垂体前叶-肾上腺肾上
5、腺皮质调节系统皮质调节系统糖皮质激素的作用与化学结构有关系，其特糖皮质激素的作用与化学结构有关系，其特征在甾核征在甾核C11C11上有氧或羟基，分别是可的松上有氧或羟基，分别是可的松和氢化可的松，对其改造，可合成一系列衍和氢化可的松，对其改造，可合成一系列衍生物。生物。常用药物常用药物 口服、注射：口服、注射：可的松、氢化可的松、强的松、可的松、氢化可的松、强的松、强的松龙、地塞米松、倍他米松等强的松龙、地塞米松、倍他米松等外用：外用：倍氯米松倍氯米松 、氟轻松、氟轻松体内过程体内过程 口服、注射均可吸收，口服、注射均可吸收，90%与血浆蛋与血浆蛋白结合（其中白结合（其中 80%与与CBG结合
6、），肝中结合），肝中浓度较高，肝代浓度较高，肝代 谢、肾排泄。谢、肾排泄。氢化可的氢化可的松一次给药作用维持松一次给药作用维持8-128-12小时。小时。如如 可的松可的松 肝转化肝转化 氢化可的松氢化可的松 泼尼松泼尼松 肝转化肝转化 泼尼松龙泼尼松龙 严重肝病时只宜用经转化后的如氢严重肝病时只宜用经转化后的如氢-考考 或或泼尼松龙。与酶诱导剂合用时需加大糖泼尼松龙。与酶诱导剂合用时需加大糖皮质激素用量。皮质激素用量。二、生理效应二、生理效应1.糖代谢糖代谢：升高血糖。：升高血糖。2.蛋白质代谢蛋白质代谢:3.脂肪代谢脂肪代谢：大剂量长期使用可增高血大剂量长期使用可增高血浆胆固醇含量，浆胆固
7、醇含量，脂肪重新分布。脂肪重新分布。激活四肢皮下的酯酶，促使皮下脂肪分激活四肢皮下的酯酶，促使皮下脂肪分解，使四肢脂肪减少，解，使四肢脂肪减少，使脂肪重新分布使脂肪重新分布面部、上胸部、颈背部、腹部和臀部，面部、上胸部、颈背部、腹部和臀部，形成向心性肥胖，表现为形成向心性肥胖，表现为“满月脸，水满月脸，水牛背牛背”。糖皮质激素在维持血糖的正常水糖皮质激素在维持血糖的正常水平和肝、肌糖原含量方面起着重要平和肝、肌糖原含量方面起着重要作用。能增加肝、肌糖原含量而升作用。能增加肝、肌糖原含量而升高血糖。高血糖。(1)促进糖原异生；促进糖原异生；(2)减减慢慢GSGS分解；分解；(3)减少减少机体机体
8、组织对组织对GSGS的的摄取和摄取和利用。利用。促进促进胸腺、肌肉、骨等组织胸腺、肌肉、骨等组织蛋蛋白质分解、抑制其合成。超生白质分解、抑制其合成。超生理剂量可导致肌肉萎缩理剂量可导致肌肉萎缩,久用久用可致生长缓慢和伤口愈合延缓可致生长缓慢和伤口愈合延缓等。等。4水和电解质代谢：水和电解质代谢：潴钠排钾潴钠排钾、低钙、低钙。与噻嗪类合用与噻嗪类合用易引起低钾血症。另外，促进肾脏易引起低钾血症。另外，促进肾脏排钙、抑制小肠吸收钙，长期大量排钙、抑制小肠吸收钙，长期大量使用导致骨质疏松。使用导致骨质疏松。1.抗炎：抗炎：糖皮质激素具有很强的抗炎糖皮质激素具有很强的抗炎作用。作用。特点：特点：强大、
9、非特异性；无抗菌、抗强大、非特异性；无抗菌、抗病毒作用，但能抑制感染性炎症和非病毒作用，但能抑制感染性炎症和非感染性（如物理性、化学性、机械性、感染性（如物理性、化学性、机械性、过敏性）炎症。过敏性）炎症。三、药理作用三、药理作用 对急性炎症早期：对急性炎症早期：抑制局部血管扩张，抑制局部血管扩张，降低毛细血管通透性，使血浆渗出减少，降低毛细血管通透性，使血浆渗出减少，白细胞浸润及吞噬作用减弱，白细胞浸润及吞噬作用减弱，从而改善红、从而改善红、肿、热、痛等症状；肿、热、痛等症状；对慢性炎症或急性对慢性炎症或急性炎症后期炎症后期：抑制抑制毛毛细血管和成纤维细胞的增生及细血管和成纤维细胞的增生及肉
10、芽组织肉芽组织的形成的形成，减轻炎症引起的疤痕和粘连。，减轻炎症引起的疤痕和粘连。抑制炎症体征的同时，也降低机体防御抑制炎症体征的同时，也降低机体防御功能。功能。1.抑制磷脂酶抑制磷脂酶A2：抑制抑制PLA2PLA2活性活性,使炎症介使炎症介质（质（前列腺素、白三烯等）的生成前列腺素、白三烯等）的生成与释放与释放减少减少；2.稳定溶酶体膜：稳定溶酶体膜：减少水解酶的释放，减少水解酶的释放，减轻减轻细胞和组织的损伤性反应细胞和组织的损伤性反应;3.收缩血管，降低毛细血管的通透性收缩血管，降低毛细血管的通透性作用机制作用机制 糖皮质激素与糖皮质激素与靶细胞胞浆内靶细胞胞浆内的受体（的受体（G-RG
11、-R）相结合，影响参与炎症的）相结合，影响参与炎症的一些基因转录一些基因转录而抑制炎症过程的某些环节：而抑制炎症过程的某些环节：4.4.抑制中性粒细胞、单核细胞和巨噬细抑制中性粒细胞、单核细胞和巨噬细胞向炎症区域的聚集胞向炎症区域的聚集 5.5.抑制吞噬细胞功能抑制吞噬细胞功能6.6.抑制某些与炎症有关的细胞因子抑制某些与炎症有关的细胞因子生成生成7.抑制一氧化氮合酶，使一氧化氮生成减少抑制一氧化氮合酶，使一氧化氮生成减少8.抑制炎症后期抑制炎症后期肉芽组织的增生肉芽组织的增生 抑制成抑制成纤维细胞纤维细胞DNADNA的合成，抑制胶原蛋白及人结的合成，抑制胶原蛋白及人结缔组织粘多糖的合成。缔组
12、织粘多糖的合成。如白介素、肿瘤坏死如白介素、肿瘤坏死因子、因子、巨噬细胞集落巨噬细胞集落刺激因子等，刺激因子等，2.免疫抑制与抗过敏免疫抑制与抗过敏抗免疫机制：抗免疫机制：抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理；抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理；破坏和解体淋巴细胞；破坏和解体淋巴细胞；小剂量抑制细胞免疫；小剂量抑制细胞免疫；大剂量抑制体液免疫。主要抑制浆细胞大剂量抑制体液免疫。主要抑制浆细胞产生抗体，干扰补体参与免疫反应过程。产生抗体，干扰补体参与免疫反应过程。抗过敏机制：抗过敏机制：免疫反应可引起肥大细胞脱颗免疫反应可引起肥大细胞脱颗粒而释放组胺、五粒而释放组胺、五-羟色胺等，糖羟色胺等，糖皮质激素可
13、减少过敏物的释放。皮质激素可减少过敏物的释放。3.抗内毒素作用抗内毒素作用提高机体对细菌内毒素的耐受力，提高机体对细菌内毒素的耐受力，缓和缓和机体对内毒素的反应，减轻细胞损伤，机体对内毒素的反应，减轻细胞损伤，缓解毒血症。缓解毒血症。注意：注意：不能中和、破坏内毒素；不能中和、破坏内毒素；对外毒素无对抗作用，须合用抗毒血清；对外毒素无对抗作用，须合用抗毒血清；合用足量而有效的抗菌素；合用足量而有效的抗菌素；4.抗休克抗休克 机制：机制：是抗炎、抗毒、抗免疫的综合结果。是抗炎、抗毒、抗免疫的综合结果。降低血管对某些缩血管活性物质降低血管对某些缩血管活性物质（AD、NA、加压素、血管紧张素）、加压
14、素、血管紧张素）的敏感性。解的敏感性。解除小血管痉挛，改善微循环。除小血管痉挛，改善微循环。稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因子的稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因子的形成。形成。5.5.影响血液与造血系统影响血液与造血系统 增强骨髓造血功能，增强骨髓造血功能，使使RbcRbc、HbHb、BpcBpc、嗜中性粒细胞、纤维蛋白原增加，嗜中性粒细胞、纤维蛋白原增加，缩短凝缩短凝血时间；使嗜酸性粒细胞、淋巴细胞、单血时间；使嗜酸性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞减少。核细胞减少。6允许作用 糖皮质激素对有些组织细胞虽无直接活性，但可给其他激素发挥作用创造有利条件。例：增强儿茶酚胺血管收缩作用，胰高血糖素的血糖升高作用
15、。7.其他作用其他作用（1）退热：）退热：对严重中毒性感染（肝炎、伤对严重中毒性感染（肝炎、伤寒、脑膜炎、败血症等）的发热具有迅速寒、脑膜炎、败血症等）的发热具有迅速而良好的退热作用。应在发热确诊后再使而良好的退热作用。应在发热确诊后再使用。用。（2）中枢兴奋：）中枢兴奋：大量长期应用可引起激动、大量长期应用可引起激动、失眠等失眠等【临床应用临床应用】1.1.肾上腺皮质功能不全肾上腺皮质功能不全（替代疗法）（替代疗法）:适用于脑适用于脑垂体前叶功能减退症、肾上腺皮质功能减退症垂体前叶功能减退症、肾上腺皮质功能减退症(艾迪生病艾迪生病)、肾上腺次全切除术后等。、肾上腺次全切除术后等。2.严重感染
16、：严重感染：如中毒性肺炎、中毒性菌痢、如中毒性肺炎、中毒性菌痢、暴发型流脑等等作辅助治疗。急暴发型流脑等等作辅助治疗。急性症状缓解后，先停用糖皮质激性症状缓解后，先停用糖皮质激素，直至感染完全控制再停用抗素，直至感染完全控制再停用抗生素。生素。注意：注意：细菌：必须与足量、有效细菌：必须与足量、有效的抗菌素合用的抗菌素合用病毒、肺结核：一般不用；病毒、肺结核：一般不用；Q&A:1.中毒性感染用糖皮质激素作辅助治疗时必须中毒性感染用糖皮质激素作辅助治疗时必须合用什么合用什么?停药时先停什么药后停什么药停药时先停什么药后停什么药?用糖皮质激素作辅助治疗，利用其抗炎、抗用糖皮质激素作辅助治疗，利用其
17、抗炎、抗毒、抗休克作用，迅速缓解症状，有助于病人毒、抗休克作用，迅速缓解症状，有助于病人渡过危险期。但渡过危险期。但必须合用有效而足量的抗生素必须合用有效而足量的抗生素，以免感染病灶扩散。症状好转后，先停用糖皮以免感染病灶扩散。症状好转后，先停用糖皮质激素，直至感染完全控制，再停用抗生素。质激素，直至感染完全控制，再停用抗生素。3.防止某些炎症的后遗症防止某些炎症的后遗症 如结核性脑膜炎，心包炎，风湿性心瓣如结核性脑膜炎，心包炎，风湿性心瓣膜炎，损伤性关节炎及烧伤后疤痕挛缩等。膜炎，损伤性关节炎及烧伤后疤痕挛缩等。对虹膜炎，角膜炎，视网膜炎和视神经对虹膜炎，角膜炎，视网膜炎和视神经炎可消炎止痛
18、，防止角膜混浊和粘连。炎可消炎止痛，防止角膜混浊和粘连。4.休克：休克：对各种休克均有一定疗效，但对各种休克均有一定疗效，但必须同时采用综合性治疗措施。必须同时采用综合性治疗措施。对感染性休克（首选）对感染性休克（首选）对感染性休克（首选），在有效足量对感染性休克（首选），在有效足量的抗生素治疗下及早大量突击使用糖皮质的抗生素治疗下及早大量突击使用糖皮质激素，产生效果后立即停药。激素，产生效果后立即停药。过敏性休克，本药起效慢，应先采用过敏性休克，本药起效慢，应先采用肾上腺素，再合用糖皮质激素。肾上腺素，再合用糖皮质激素。5.自身免疫性疾病、过敏性疾病和器官移植自身免疫性疾病、过敏性疾病和器官
19、移植排斥反应。排斥反应。自身免疫性疾病：自身免疫性疾病：与异常免疫有关，引起与异常免疫有关，引起机体组织细胞的损害或生理功能紊乱。如机体组织细胞的损害或生理功能紊乱。如风湿性关节炎、风湿热、风湿性心肌炎、风湿性关节炎、风湿热、风湿性心肌炎、全身性红斑狼疮等，糖皮质激素可缓解症全身性红斑狼疮等，糖皮质激素可缓解症状，不能根治。状，不能根治。过敏性疾病：过敏性疾病：支哮、血清病、血管神经性支哮、血清病、血管神经性水肿、过敏性鼻炎、过敏性休克等用其他水肿、过敏性鼻炎、过敏性休克等用其他药物无效，加用糖皮质激素可缓解症状。药物无效，加用糖皮质激素可缓解症状。器官移植排斥反应：器官移植排斥反应：与环孢素
20、与环孢素(免疫抑制药免疫抑制药)合用可增效。合用可增效。6.血液病：血液病：能改善症状，停药后易复发。能改善症状，停药后易复发。如治疗急性淋巴细胞性白血病、再障、如治疗急性淋巴细胞性白血病、再障、粒细胞减少症、血小板减少症、过敏性粒细胞减少症、血小板减少症、过敏性紫癜。紫癜。7.皮肤病：皮肤病：局部用药，接触性皮炎、湿局部用药，接触性皮炎、湿疹、牛皮癣等。疹、牛皮癣等。不良反应不良反应1.长期大剂量应用引起的不良反应长期大剂量应用引起的不良反应（1）肾上腺素皮质功能亢进（库欣综合症）肾上腺素皮质功能亢进（库欣综合症）由于过量由于过量GCS引发水盐引发水盐脂质代谢紊乱的结脂质代谢紊乱的结果。表现
21、：满月脸、水牛背、向心性肥胖、皮果。表现：满月脸、水牛背、向心性肥胖、皮肤变薄、痤疮、多毛、浮肿、血钾降低、肌无肤变薄、痤疮、多毛、浮肿、血钾降低、肌无力、高血压、高血脂、糖尿。力、高血压、高血脂、糖尿。一般不需要特殊治疗，停药后可自行消退，一般不需要特殊治疗，停药后可自行消退，必要时对症治疗，如用降压药、降血糖药、并采必要时对症治疗，如用降压药、降血糖药、并采用低盐、低糖、高蛋白饮食及加用氯化钾用低盐、低糖、高蛋白饮食及加用氯化钾。（3）消化系统并发症消化系统并发症 刺激胃酸、胃蛋白酶分泌，抑制胃刺激胃酸、胃蛋白酶分泌，抑制胃粘液分泌，降低胃肠粘膜对胃酸的抵粘液分泌，降低胃肠粘膜对胃酸的抵抗
22、力。抗力。可诱发或加重胃和十二指肠可诱发或加重胃和十二指肠溃疡，甚至引起出血或穿孔。溃疡，甚至引起出血或穿孔。与水杨酸类合用更易发生。与水杨酸类合用更易发生。（2）诱发或加重感染诱发或加重感染 糖皮质激素抗炎不抗菌，且降低机体防御功糖皮质激素抗炎不抗菌，且降低机体防御功能，细菌易乘虚而入诱发感染或促进体内原有能，细菌易乘虚而入诱发感染或促进体内原有病灶（结核、化脓性病灶）扩散恶化，必要时病灶（结核、化脓性病灶）扩散恶化，必要时合用抗生素。合用抗生素。白血病、再障、肾病综合症、肝病患者（抵白血病、再障、肾病综合症、肝病患者（抵抗力减弱）更易引起或诱发感染。抗力减弱）更易引起或诱发感染。（4）骨质
23、疏松、延缓伤口愈合骨质疏松、延缓伤口愈合 减少钙、磷吸收并增加其排泄，长期应用减少钙、磷吸收并增加其排泄，长期应用抑制骨细胞活力，造成骨质疏松，儿童、绝经期抑制骨细胞活力，造成骨质疏松，儿童、绝经期妇女、老人多见，严重者引起自发性骨折，补充妇女、老人多见，严重者引起自发性骨折，补充维生素维生素D和钙盐和钙盐 抑制蛋白质合成，延缓伤口愈合抑制蛋白质合成，延缓伤口愈合（5）延缓生长延缓生长 抑制生长素分泌和造成负氮平衡，影抑制生长素分泌和造成负氮平衡，影响儿童生长发育，孕妇偶可引起畸胎响儿童生长发育，孕妇偶可引起畸胎（6）神经精神异常：神经精神异常：可诱发精神或癫可诱发精神或癫痫，儿童大剂量可致惊
24、厥。痫，儿童大剂量可致惊厥。（7）白内障、青光眼：白内障、青光眼：大剂量长期局大剂量长期局部和全身用药均可发生。部和全身用药均可发生。2.停药反应停药反应（1）肾上腺皮质萎缩和功能不全）肾上腺皮质萎缩和功能不全原因：原因：长期尤其是连日用药后，通过负长期尤其是连日用药后，通过负反馈使反馈使ACTH分泌减少，引起的。分泌减少，引起的。突然停药或减量过快或停药半年内遇到严重应突然停药或减量过快或停药半年内遇到严重应激情况（严重感染、创伤、出血）可发生肾上腺激情况（严重感染、创伤、出血）可发生肾上腺危象（表现肌无力、低血压、低血糖、甚至昏迷危象（表现肌无力、低血压、低血糖、甚至昏迷或休克）或休克）措
25、施：措施：长期用药需逐渐减量停药长期用药需逐渐减量停药;停药停药前加用前加用ACTH或采取隔日给药。或采取隔日给药。停药后可连续使用适量停药后可连续使用适量ACTH，停药半年内遇，停药半年内遇到严重应激情况应及时给足量糖皮质激素。到严重应激情况应及时给足量糖皮质激素。概念：指病人症状基本控制概念：指病人症状基本控制后，突然停药或减量过快，后，突然停药或减量过快，引起原病复发或恶化的现象。引起原病复发或恶化的现象。（2）反跳现象反跳现象禁忌症禁忌症 抗生素不能控制的病毒、真菌等感染、活抗生素不能控制的病毒、真菌等感染、活动性结核病、胃或十二指肠溃疡、严重高血动性结核病、胃或十二指肠溃疡、严重高血
26、压、动脉硬化、糖尿病、角膜溃疡、骨质疏压、动脉硬化、糖尿病、角膜溃疡、骨质疏松、孕妇、创伤或手术修复期、骨折、肾上松、孕妇、创伤或手术修复期、骨折、肾上腺皮质功能亢进症、严重精神病和癫痫、心腺皮质功能亢进症、严重精神病和癫痫、心或肾功能不全。或肾功能不全。当适应症和禁忌症同时存在时，全面分当适应症和禁忌症同时存在时，全面分析，权衡利弊、慎重决定。一般病情危急析，权衡利弊、慎重决定。一般病情危急的适应症，虽有禁忌症存在，仍不得不用，的适应症，虽有禁忌症存在，仍不得不用，待危急情况过去后，尽早停药或减量。待危急情况过去后，尽早停药或减量。用法和疗程用法和疗程1.大剂量突击疗法：大剂量突击疗法：用于
27、严重中毒性感染用于严重中毒性感染及各种休克。及各种休克。2.一般剂量长期疗法：一般剂量长期疗法：用于肾病综合症、用于肾病综合症、顽固性支哮、各种恶性淋巴瘤、淋巴细胞顽固性支哮、各种恶性淋巴瘤、淋巴细胞白血病。白血病。3.小剂量替代疗法：小剂量替代疗法：用于脑垂体功能减退用于脑垂体功能减退症、艾迪生病、肾上腺皮质次全切手术后。症、艾迪生病、肾上腺皮质次全切手术后。4.隔日疗法：隔日疗法：需长期服药的，将需长期服药的，将1日的总日的总量隔日上午量隔日上午810时一次服完。时一次服完。第二节第二节 盐皮质激素盐皮质激素 醛固酮醛固酮去氧皮质酮去氧皮质酮 对维持正常的水、电解质代谢起重对维持正常的水、电解质代谢起重要作用要作用 临床上常与氢化可的松等合用治疗临床上常与氢化可的松等合用治疗慢性肾上腺皮质功能减退症慢性肾上腺皮质功能减退症
