1、第三节 太阳病变证第二军医大学中医系经典著作教研室岳小强（一）变证治则【原文】太陽病三日，已發汗，若吐、若下、若温針，仍不解者，此為壞病，桂枝不中與之也。觀其脉證，知犯何逆，隨證治之。（16上）【词解词解】坏病：即变证。指因误治而致病情发生变化，已坏病：即变证。指因误治而致病情发生变化，已无六经病证候可循的病证。无六经病证候可循的病证。（二）辨寒热真假【原文】病人身太熱，反欲得衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮膚，熱在骨髓也。（11）【解析】身大热身大寒欲得衣不欲近衣阴寒内盛，格阳于外阳热内郁，阳气受阻不得外达【原文】太陽病，當惡寒發熱，今自汗出，反不惡寒發熱，關上脉細數
2、者，以醫吐之過也。一二日吐之者，腹中飢，口不能食；三四日吐之者，不喜糜粥，欲食冷食，朝食暮吐。以醫吐之所致也，此為小逆。（120）太阳病吐后关上脉细数，喜食冷食不喜糜粥，朝食暮吐胃中虚阳躁动假热脾胃阳虚真寒病人脉數，數為熱，當消穀引食，而反吐者，此以發汗，令陽氣微，膈氣虚，脉乃數也。數為客熱，不能消穀，以胃中虚冷，故吐也。（122）脉数呕吐无消谷善饥虚阳躁动，数而无力胃寒呕吐，呕吐清稀，无臭發汗後惡寒者，虚故也。不惡寒，但熱者，實也，當和胃氣，與調胃承氣湯。（70）太阳病发汗阴津阳气阴阳平和发汗得法汗出病愈正气虚弱汗不得法伤阳损阴虚证阳气素盛汗不得法伤津化热实证和和：使胃气和，即恢复胃气通降的
3、生理功能。下之後，復發汗，必振寒，脉微細。所以然者，以內外俱虚故也。(60)汗汗下下伤阳伤阳损阴损阴阳虚失于温煦恶寒阳虚失于鼓动脉微阴虚失于濡养身振栗阴虚脉道失充脉细表里阴阳俱虚未持脉時，病人手叉自冒心，師因教試令欬，而不欬者，此必兩耳聾無聞也。所以然者，以重發汗，虚故如此。發汗後，飲水多必喘，以水灌之亦喘。(75)本發汗，而復下之，此為逆也；若先發汗，治不為逆。本先下之，而反汗之，為逆；若先下之，治不為逆。表里同病表兼里实证一般先表后里，先汗后下里证急重者，表里同治，或先下后汗 傷寒不大便六七日，頭痛有熱者，與承氣湯。其小便清者，知不在裏，仍在表也，當須發汗。若頭痛者，必衄，宜桂枝湯。傷寒，
4、醫下之，續得下利，清穀不止，身疼痛者，急當救裏；後身疼痛，清便自調者，急當救表。救裏宜四逆湯，救表宜桂枝湯。病發熱頭痛，脉反沉，若不差，身體疼痛，當救其裏。四逆湯方。（92）二、辨治示例1.栀子豉汤类证咽喉不适已退，血常规复查正常，但仍觉心中烦闷，浑身困重，腹胀，饮食没胃口，晚上睡眠不好。查体：舌质发红，边尖尤其明显，苔白而腻，中罩黄色，脉濡。青年男性，26岁。4天前感冒后发烧、咽喉肿痛，查白细胞升高，静滴3天抗生素后发热、(1)栀子豉汤/栀子甘草豉汤/栀子生姜豉汤证原文原文發汗後，水藥不得入口為逆，若更發汗，必吐下不止。發汗吐下後，虚煩不得眠，若劇者，必反覆顛倒，心中懊憹，梔子豉湯主之；若少
5、氣者，梔子甘草豉湯主之；若嘔者，梔子生薑豉湯主之。（76）【词解词解】虚烦：虚，是与有形之邪为实相对而言；烦，心烦。虚烦：虚，是与有形之邪为实相对而言；烦，心烦。虚烦，指心烦由无形邪热所致。虚烦，指心烦由无形邪热所致。心中懊憹（心中懊憹（oo nono）：心中烦闷殊甚，莫可名状。）：心中烦闷殊甚，莫可名状。少气：呼吸时感觉气息不足，似不能接续状。少气：呼吸时感觉气息不足，似不能接续状。【原文】發汗若下之，而煩熱胸中窒者，梔子豉湯主之。（77）傷寒五六日，大下之後，身熱不去，心中結痛者，未欲解也，梔子豉湯主之。（78）【词解】胸中窒：窒，塞也。即胸中有堵塞不适之感。心中结痛：心中因热邪郁结而疼痛
6、。心中懊恼心中懊恼虚烦不得眠虚烦不得眠烦热胸中窒烦热胸中窒心中结痛心中结痛郁热扰心郁热结滞，气机郁滞少气加甘草呕加生姜【病机病机】无形邪热郁扰胸膈【治法治法】清宣郁热【方药方药】栀子豉汤栀子清热除烦，善清利三焦之热香豉体轻气寒，善于宣散郁热（后入）（后入）(2)栀子厚朴汤证【原文原文】傷寒下後，心煩腹滿，卧起不安者，梔子厚朴湯主之。（79）(3)栀子干姜汤证【原文原文】傷寒，醫以丸藥 大下之，身熱不去，微煩（腹痛，便溏）者，者，梔子乾薑湯主之。（80）(4)栀子豉汤禁例【原文】凡用梔子湯，病人舊微溏者，不可與服之。（81）【词解词解】旧微溏：病人平素大便稀溏。旧微溏：病人平素大便稀溏。咽喉不适
7、已退，血常规复查正常，但仍觉心中烦闷，浑身困重，腹胀，饮食没胃口，晚上睡眠不好。查体：舌质发红，边尖尤其明显，苔白而腻，中罩黄色，脉濡。青年男性，26岁。4天前感冒后发烧、咽喉肿痛，查白细胞升高，静滴3天抗生素后发热、2.麻黄杏仁甘草石膏汤证發汗後，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黄杏仁甘草石膏湯。（63）下後不可更行桂枝湯，若汗出而喘，無大熱者，可與麻黄杏子甘草石膏湯。（162）邪热壅肺清宣肺热麻杏甘石汤麻杏甘石汤麻黄麻黄,4,4两两 辛温开肺，宣肺平喘辛温开肺，宣肺平喘生石膏生石膏,半斤半斤辛甘大寒，质重气清宣透郁热辛甘大寒，质重气清宣透郁热杏仁杏仁,50,50个个 降气平喘降气
8、平喘炙甘草炙甘草,2,2两两 调药和中调药和中3.白虎加人参汤证【原文原文】服桂枝湯，大汗出後，大煩渴不解，脉洪大者，白虎加人參湯主之。（26）【病机病机】热盛津伤，转属阳明【治法治法】清热益气生津【方药方药】白虎加人参汤生石膏生石膏,1斤辛甘大寒，善于透达气分之热，生津知母知母,6,6两两 甘寒质润，清热润燥养阴生津。炙甘草炙甘草,2两甘温，调药和中粳米粳米,6合 甘平，善补脾胃人参人参,3两 甘温，益气生津 4.葛根芩连汤证【原文原文】太陽病，桂枝證，醫反下之，利遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黄芩黄連湯主之。（34）【病机病机】热迫大肠，兼表证不解【治法治法】清热止利，兼以解表【方药方药】葛根芩连汤葛根葛根,半斤半斤 升津止利，透邪解表黄芩黄芩,3两两 苦寒，清热燥湿止利黄连黄连,3两两 苦寒，清热燥湿止利炙甘草炙甘草,2两两和中，缓急止痛，调药 5.黄芩汤、黄芩加半夏生姜汤证【原文原文】太陽与少阳合病，自下利者，与黄芩汤；若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。（34）【病机病机】少阳邪热内少阳邪热内迫阳明，胃肠功能失职【治法治法】清热止利，或兼和胃降逆【方药方药】黄芩汤，黄芩加半夏生姜汤黄芩汤，黄芩加半夏生姜汤黄芩黄芩3两两 清热燥湿止利清热燥湿止利芍药芍药2两两 止利缓急止痛止利缓急止痛炙甘草、大枣炙甘草、大枣益气和中，调补正气益气和中，调补正气
