1、 第一节第一节 妊娠合并心脏病妊娠合并心脏病 概概 述述妊娠合并心脏病中妊娠合并心脏病中先天性心脏病先天性心脏病最多见最多见,其次是风湿性心脏病、其次是风湿性心脏病、妊娠期高血压疾病性心脏病、围产期心肌病、贫血性心脏病、妊娠期高血压疾病性心脏病、围产期心肌病、贫血性心脏病、心肌炎，甲亢性心脏病、缩窄性心包炎、肺源性心脏病等。心肌炎，甲亢性心脏病、缩窄性心包炎、肺源性心脏病等。妊娠、分娩对心脏病的影响妊娠、分娩对心脏病的影响 1妊娠期妊娠期 心脏负担重，容易出现心衰（心脏负担重，容易出现心衰（由于血容量逐渐增加，尤其是由于血容量逐渐增加，尤其是妊娠妊娠3234周前后周前后)电轴左偏电轴左偏 子宫
2、增大，膈肌抬高，使心脏向左上方移位。子宫增大，膈肌抬高，使心脏向左上方移位。2分娩期分娩期l 第一产程：心脏负担加重，回心血量增加第一产程：心脏负担加重，回心血量增加l 第二产程：容易发生心力衰竭第二产程：容易发生心力衰竭 子宫收缩增强，腹肌和提肛肌收缩，周围循环阻力加大；屏气用子宫收缩增强，腹肌和提肛肌收缩，周围循环阻力加大；屏气用力使肺循环压力升高；增加腹压使内脏血液涌向心脏。力使肺循环压力升高；增加腹压使内脏血液涌向心脏。l 第三产程：极易发生心力衰竭第三产程：极易发生心力衰竭 胎盘血循环停止，子宫收缩，循环血量急剧增加，心脏负担陡胎盘血循环停止，子宫收缩，循环血量急剧增加，心脏负担陡增
3、增妊娠、分娩对心脏病的影响妊娠、分娩对心脏病的影响 3产褥期产褥期 易发生心力衰竭易发生心力衰竭l 产后产后2448小时内，组织中潴留的大量水分回到体循环，小时内，组织中潴留的大量水分回到体循环，血容量再度增加，心脏负担也相应增加。血容量再度增加，心脏负担也相应增加。l 妊娠妊娠3234周、分娩期和产后周、分娩期和产后3天内尤其是产后天内尤其是产后24小时，小时，是心力衰竭的高发时期。是心力衰竭的高发时期。妊娠、分娩对心脏病的影响妊娠、分娩对心脏病的影响 l 早产早产:孕妇发生心力衰竭时，由于子宫缺氧、易激惹，诱发孕妇发生心力衰竭时，由于子宫缺氧、易激惹，诱发宫缩导致早产宫缩导致早产l 胎儿窘
4、迫胎儿窘迫:血液含氧量不足致胎儿窘迫，甚至死亡血液含氧量不足致胎儿窘迫，甚至死亡心脏病对妊娠的影响心脏病对妊娠的影响 l 风湿性心脏病风湿性心脏病 二尖瓣狭窄：容易出现肺淤血和肺动脉高压等，造成急性肺二尖瓣狭窄：容易出现肺淤血和肺动脉高压等，造成急性肺水肿、右心衰乃至全心衰竭。水肿、右心衰乃至全心衰竭。二尖瓣关闭不全：轻度不全尚能适应妊娠，很少发生心衰。二尖瓣关闭不全：轻度不全尚能适应妊娠，很少发生心衰。心脏病对妊娠的影响心脏病对妊娠的影响 l 先天性心脏病先天性心脏病 大部分无紫绀型先天性心脏病患者能安全渡过孕产各期大部分无紫绀型先天性心脏病患者能安全渡过孕产各期紫绀型和无紫绀型中的主动脉缩
5、窄患者，不宜妊娠。紫绀型和无紫绀型中的主动脉缩窄患者，不宜妊娠。心脏病对妊娠的影响心脏病对妊娠的影响 心脏病对妊娠的影响心脏病对妊娠的影响l 妊娠高血压疾病性心脏病妊娠高血压疾病性心脏病 本病因冠状动脉痉挛引起心肌供血不足，而全身组织水钠本病因冠状动脉痉挛引起心肌供血不足，而全身组织水钠潴留，周围血管痉挛致阻力增加，血液粘度增高，均加重潴留，周围血管痉挛致阻力增加，血液粘度增高，均加重心脏的负担导致心力衰竭。心脏的负担导致心力衰竭。临床表现为妊娠前无心脏病史，妊娠期出现高血压、子痫临床表现为妊娠前无心脏病史，妊娠期出现高血压、子痫前期或子痫，骤然发生心力衰竭。分娩后血压逐渐下降，前期或子痫，骤
6、然发生心力衰竭。分娩后血压逐渐下降，心脏改变逐渐恢复。心脏改变逐渐恢复。l 围生期心肌病围生期心肌病 定义：定义：妊娠最后妊娠最后3 3个月至产后个月至产后6 6个月内出现扩张性心肌病。个月内出现扩张性心肌病。原因：原因：可能与病毒感染、营养不良、冠状血管病变、激素及遗可能与病毒感染、营养不良、冠状血管病变、激素及遗传免疫等因素有关。传免疫等因素有关。临床表现：临床表现：呼吸困难、咯血、胸痛、肝肿大、浮肿等全心衰竭呼吸困难、咯血、胸痛、肝肿大、浮肿等全心衰竭的症状。部分患者因心力衰竭、肺栓塞或心律失常而死亡。一的症状。部分患者因心力衰竭、肺栓塞或心律失常而死亡。一部分患者经治疗得以恢复，再次妊
7、娠可能复发。部分患者经治疗得以恢复，再次妊娠可能复发。心脏病对妊娠的影响心脏病对妊娠的影响 防治防治 1 1妊娠合并心脏病的诊断妊娠合并心脏病的诊断 l孕妇有如下症状或体征时高度警惕心脏病孕妇有如下症状或体征时高度警惕心脏病进行性呼吸困难进行性呼吸困难夜间咳嗽夜间咳嗽咯血咯血晕厥晕厥胸痛胸痛发绀发绀杵状指杵状指心脏扩大心脏扩大舒张期杂音、粗糙响亮的收缩舒张期杂音、粗糙响亮的收缩期杂音、持续的第二心音分裂期杂音、持续的第二心音分裂持续的心律失常持续的心律失常 2 2心脏代偿功能分级心脏代偿功能分级 l 患者主观功能评估患者主观功能评估级：一般体力活动不受限。级：一般体力活动不受限。级：一般体力活
8、动有轻度受限，活动后有心慌、轻度气促，级：一般体力活动有轻度受限，活动后有心慌、轻度气促，休息时无症状。休息时无症状。级：一般体力活动明显受限，轻微活动也感心慌、呼吸困难，级：一般体力活动明显受限，轻微活动也感心慌、呼吸困难，甚至发生心绞痛。休息后缓解。甚至发生心绞痛。休息后缓解。级：不能进行轻微活动，休息时仍有明显的心悸、呼吸困难级：不能进行轻微活动，休息时仍有明显的心悸、呼吸困难防治防治 l 根据客观检查手段根据客观检查手段A A级：无心血管疾病的客观依据。级：无心血管疾病的客观依据。B B级：客观检查显示属于轻度心血管疾病患者。级：客观检查显示属于轻度心血管疾病患者。C C级：客观检查显
9、示属于中度心血管疾病患者。级：客观检查显示属于中度心血管疾病患者。D D级：客观检查显示属于重度心血管疾病患者。级：客观检查显示属于重度心血管疾病患者。防治防治 3 3心力衰竭的诊断心力衰竭的诊断（1 1）早期心力衰竭）早期心力衰竭 轻微活动后即感胸闷、心悸、气急、干咳；轻微活动后即感胸闷、心悸、气急、干咳；夜间阵发性呼吸困难；夜间阵发性呼吸困难；休息时心率超过休息时心率超过110110次次/分，呼吸超过分，呼吸超过2020次次/分，肺底有湿啰分，肺底有湿啰音，咳嗽后不消失。音，咳嗽后不消失。防治防治 3 3心力衰竭的诊断心力衰竭的诊断（2 2）心力衰竭）心力衰竭 有气急、紫绀、端坐呼吸、咳嗽
10、或痰中带血，有气急、紫绀、端坐呼吸、咳嗽或痰中带血，肺底部有持续性罗肺底部有持续性罗 音，颈静脉充盈，肝肿大音，颈静脉充盈，肝肿大伴有压痛等。伴有压痛等。防治防治 4 4妊娠期的处理妊娠期的处理 心功能心功能级以上者，不宜妊娠。级以上者，不宜妊娠。心功能心功能级者可妊娠应密切观察，防止发生心力衰竭。级者可妊娠应密切观察，防止发生心力衰竭。心脏手术后妊娠，如心脏瓣膜置换术后的妇女可否妊娠则取决心脏手术后妊娠，如心脏瓣膜置换术后的妇女可否妊娠则取决于原发病变是否消除和心功能改善的程度。于原发病变是否消除和心功能改善的程度。防治防治 （1 1）终止妊娠指征：）终止妊娠指征：心功能心功能级级有心衰病史
11、有心衰病史风湿活动期、感染性心内膜炎风湿活动期、感染性心内膜炎严重的心律失常严重的心律失常紫绀型先天性心脏病紫绀型先天性心脏病防治防治 方法：妊娠方法：妊娠3 3个月内行人工流产术。已发生心衰者应待病情控制后，再根个月内行人工流产术。已发生心衰者应待病情控制后，再根据孕周选择相应的终止妊娠方式。必要时边控制心衰边终止妊娠。据孕周选择相应的终止妊娠方式。必要时边控制心衰边终止妊娠。肺动脉高压肺动脉高压主动脉狭窄主动脉狭窄其他严重并合症：如肺结其他严重并合症：如肺结核、慢性肾炎、高血压、核、慢性肾炎、高血压、重度贫血等重度贫血等（2 2）继续妊娠的处理：）继续妊娠的处理：加强孕期检查。加强孕期检查
12、。保证充分休息。保证充分休息。纠正贫血。纠正贫血。积极防治引起心衰的诱因和各种并发症，如上呼吸道感染、心积极防治引起心衰的诱因和各种并发症，如上呼吸道感染、心律失常、妊娠期高血压疾病等。律失常、妊娠期高血压疾病等。预产期前两周入院待产。有心力衰竭征象者应及时入院治疗。预产期前两周入院待产。有心力衰竭征象者应及时入院治疗。防治防治 5 5分娩期的处理分娩期的处理剖宫产术：剖宫产术：有产科指征或心功能有产科指征或心功能级应选择剖宫产。级应选择剖宫产。为防止长时间宫缩诱发心衰，主张心脏病患者可适当放宽为防止长时间宫缩诱发心衰，主张心脏病患者可适当放宽剖宫产指征，但手术应在有条件的医院内进行，术中尽量
13、剖宫产指征，但手术应在有条件的医院内进行，术中尽量减少出血、注意控制输液量和输液速度等。减少出血、注意控制输液量和输液速度等。防治防治 （2 2）经阴道分娩：心功能）经阴道分娩：心功能级，无产科指征，宫颈条件良级，无产科指征，宫颈条件良好者可在严密监护下经阴道试产。好者可在严密监护下经阴道试产。第一产程：消除其紧张情绪。酌情选用镇静止痛剂。严密监测第一产程：消除其紧张情绪。酌情选用镇静止痛剂。严密监测心功能变化。纠正心力衰竭心功能变化。纠正心力衰竭第二产程第二产程:缩短第二产程。缩短第二产程。第三产程：给予镇静剂。胎儿娩出后，应立即腹部用沙袋加压，第三产程：给予镇静剂。胎儿娩出后，应立即腹部用
14、沙袋加压，有心衰的病人不常规用宫缩剂，以免回心血量骤增，但有产后有心衰的病人不常规用宫缩剂，以免回心血量骤增，但有产后出血倾向时可用催产素，禁用麦角新碱及垂体后叶素。出血倾向时可用催产素，禁用麦角新碱及垂体后叶素。防治防治 6 6产褥期的处理产褥期的处理 防治心衰防治心衰心功能心功能级者不宜哺乳级者不宜哺乳使用抗感染药物使用抗感染药物防治防治 7 7绝育和以后再有妊娠问题绝育和以后再有妊娠问题 指导病人避孕或绝育。指导病人避孕或绝育。不宜再妊娠者，剖宫产时同时行输卵管结扎术；阴道分娩不宜再妊娠者，剖宫产时同时行输卵管结扎术；阴道分娩者，病情允许，产后者，病情允许，产后7 7天左右可行输卵管结扎
15、术。天左右可行输卵管结扎术。防治防治 第二节第二节 妊娠合并病毒性肝炎妊娠合并病毒性肝炎 妊娠期肝脏的生理变化妊娠期肝脏的生理变化 l 妊娠期肝脏妊娠期肝脏 大小、形态不变，组织学正常。大小、形态不变，组织学正常。l 血清蛋白血清蛋白 总蛋白总蛋白60g/L60g/L，白蛋白降低为主，白，白蛋白降低为主，白/球比值下降。球比值下降。l 血清酶活性血清酶活性 ALTALT和和ASTAST多在正常范围，少数在妊娠晚期稍升高。碱性磷酸多在正常范围，少数在妊娠晚期稍升高。碱性磷酸酶在妊娠前半期轻度升高，在妊娠酶在妊娠前半期轻度升高，在妊娠7 7个月后可达非孕时个月后可达非孕时2 2倍。倍。l 凝血功能
16、检查凝血功能检查 血液处于高凝状态。血液处于高凝状态。妊娠对病毒性肝炎的影响妊娠对病毒性肝炎的影响 1.1.妊娠期妊娠期 代谢增加，肝糖原储备降低，代谢增加，肝糖原储备降低，肝脏负担增加肝脏负担增加,易使肝炎病情加重，尤其在妊娠晚期易发生易使肝炎病情加重，尤其在妊娠晚期易发生急性肝坏死急性肝坏死,危及母儿生命。危及母儿生命。妊娠合并病毒性肝炎易转变为慢性肝炎。妊娠合并病毒性肝炎易转变为慢性肝炎。妊娠并不增加感染肝炎病毒的易感性。妊娠并不增加感染肝炎病毒的易感性。2 2分娩期分娩期 疲劳、出血、损伤及麻醉药物等引起组织缺氧和新陈代谢疲劳、出血、损伤及麻醉药物等引起组织缺氧和新陈代谢障碍，加重肝功
17、能损害。障碍，加重肝功能损害。病毒性肝炎对妊娠的影响病毒性肝炎对妊娠的影响 1 1对母体的影响对母体的影响 妊娠早期合并病毒性肝炎，可使妊娠反应加重；也可能将肝炎妊娠早期合并病毒性肝炎，可使妊娠反应加重；也可能将肝炎的胃肠道症状当作妊娠反应而耽误病情的胃肠道症状当作妊娠反应而耽误病情妊娠晚期妊娠期高血压疾病发生率增高妊娠晚期妊娠期高血压疾病发生率增高分娩时由于肝脏凝血因子合成减少，产后出血率增高分娩时由于肝脏凝血因子合成减少，产后出血率增高重症肝炎，常并发重症肝炎，常并发DICDIC，直接威胁母儿生命，直接威胁母儿生命 病毒性肝炎对妊娠的影响病毒性肝炎对妊娠的影响2 2对胎儿的影响对胎儿的影响
18、 妊娠早期罹患肝炎，胎儿畸形发生率升高约妊娠早期罹患肝炎，胎儿畸形发生率升高约2 2倍。倍。肝炎病毒感染胎儿，使流产、早产、死胎、死产或新生儿死亡肝炎病毒感染胎儿，使流产、早产、死胎、死产或新生儿死亡发生率较正常孕妇显著增高，围生儿死亡率明显增加。发生率较正常孕妇显著增高，围生儿死亡率明显增加。病毒性肝炎对妊娠的影响病毒性肝炎对妊娠的影响3 3母婴传播母婴传播 病毒性肝炎的母婴传播因病毒类型的不同而不同病毒性肝炎的母婴传播因病毒类型的不同而不同乙型、丙型和丁型肝炎病毒易发生母婴垂直传播乙型、丙型和丁型肝炎病毒易发生母婴垂直传播丙型和丁型肝炎的母婴垂直传播相对少见丙型和丁型肝炎的母婴垂直传播相对
19、少见甲型和戊型肝炎病毒主要经粪甲型和戊型肝炎病毒主要经粪口途径传播，不通过胎盘传给口途径传播，不通过胎盘传给胎儿，但新生儿可以通过分娩时接触母体血液或粪便污染而感胎儿，但新生儿可以通过分娩时接触母体血液或粪便污染而感染染 临床表现临床表现 潜伏期潜伏期 甲型肝炎为甲型肝炎为2 27 7周，乙型肝炎为周，乙型肝炎为1.51.55 5个月，丙型肝炎为个月，丙型肝炎为2 22626周，丁型肝炎为周，丁型肝炎为4 42020周，戊型肝炎为周，戊型肝炎为2 28 8周。周。发病特点发病特点 甲型肝炎起病快而突然，病程短，甲型肝炎起病快而突然，病程短，14142121天可完全恢复。乙天可完全恢复。乙型肝炎
20、起病缓慢，病程长，恢复期型肝炎起病缓慢，病程长，恢复期3 35 5个月，易迁延成慢性。个月，易迁延成慢性。临床表现临床表现 症状：乏力、食欲不振、恶心、呕吐、肝区疼痛等；症状：乏力、食欲不振、恶心、呕吐、肝区疼痛等；部分患者有畏寒、发热、黄疸和一过性皮肤瘙痒；部分患者有畏寒、发热、黄疸和一过性皮肤瘙痒；肝肿大、肝区有触痛或叩击痛。肝肿大、肝区有触痛或叩击痛。普通型肝炎病人全身症状和发热多在普通型肝炎病人全身症状和发热多在7 71010天缓解，黄疸则可天缓解，黄疸则可持续持续2 24 4周。周。妊娠晚期易发生重症（暴发型）肝炎妊娠晚期易发生重症（暴发型）肝炎 诊断诊断 1 1病史病史 有病毒性肝
21、炎病人接触史，或有输血、注射血液制品病史有病毒性肝炎病人接触史，或有输血、注射血液制品病史有病毒性肝炎的临床表现有病毒性肝炎的临床表现 2 2辅助检查辅助检查 肝功能检测肝功能检测 血清血清ALTALT增高，特别是数值很高（大于正常增高，特别是数值很高（大于正常1010倍以上），血清总胆红素在倍以上），血清总胆红素在17mol/L17mol/L以上，尿胆红素阳性，以上，尿胆红素阳性，排除其他原因引起将有助诊断。排除其他原因引起将有助诊断。病原学检测病原学检测甲型肝炎甲型肝炎 血清抗血清抗HAVHAVIgMIgM阳性，早期粪便中可检测到阳性，早期粪便中可检测到HAVHAV病毒颗粒或病毒颗粒或HA
22、V-RNAHAV-RNA。诊断诊断 2 2辅助检查辅助检查 病原学检测病原学检测乙型肝炎乙型肝炎 HbsAgHbsAg阳性见于乙型肝炎患者或病毒携带者。阳性见于乙型肝炎患者或病毒携带者。抗抗HBc-IgMHBc-IgM阳性提示患者体内乙型肝炎正在进行复制，处于阳性提示患者体内乙型肝炎正在进行复制，处于HBVHBV感染期。感染期。HbeAgHbeAg阳性提示大量乙型肝炎病毒存在于血液阳性提示大量乙型肝炎病毒存在于血液中，传染性较强，转为慢性肝炎者可能较大。抗中，传染性较强，转为慢性肝炎者可能较大。抗HBeHBe阳性提阳性提示示HBVHBV感染恢复期，传染性较低。感染恢复期，传染性较低。HBV-D
23、NAHBV-DNA阳性表示体内有阳性表示体内有HBVHBV复制。复制。诊断诊断 病原学检测病原学检测丙型肝炎丙型肝炎 抗抗HCVHCV抗体阳性，抗体阳性，PCRPCR法可检出组织、血液和法可检出组织、血液和体液中的体液中的HCV RNAHCV RNA。丁型肝炎丁型肝炎 HDV-AgHDV-Ag出现在潜伏期后期和急性期早期；抗出现在潜伏期后期和急性期早期；抗HDV-IgMHDV-IgM出现在感染早期，出现在感染早期，2 24 4周后抗周后抗HDV-IgGHDV-IgG阳性。阳性。戊型肝炎戊型肝炎 潜伏期后期和急性期早期粪便中可检出病毒潜伏期后期和急性期早期粪便中可检出病毒颗粒；急性期有高滴度的颗
24、粒；急性期有高滴度的HEV-IgMHEV-IgM抗体，恢复期有低水平的抗体，恢复期有低水平的HEV-IgGHEV-IgG抗体。抗体。诊断诊断 3 3妊娠合并重症肝炎的诊断要点妊娠合并重症肝炎的诊断要点血清胆红素血清胆红素170mol/L(10mg/dl)170mol/L(10mg/dl)，黄疸迅速加深。，黄疸迅速加深。肝肝脏进行性缩小，有肝臭气味。脏进行性缩小，有肝臭气味。中毒性肠麻痹，出现腹水和严重的消化道症状。中毒性肠麻痹，出现腹水和严重的消化道症状。迅速出现肝性脑病的神经精神症状。迅速出现肝性脑病的神经精神症状。肝功能严重损害，凝血酶原时间延长。肝功能严重损害，凝血酶原时间延长。急性肾功
25、能衰竭，即出现肝肾综合征。急性肾功能衰竭，即出现肝肾综合征。诊断诊断 妊娠肝内胆汁淤积症妊娠肝内胆汁淤积症 妊娠期高血压疾病引起的肝损害妊娠期高血压疾病引起的肝损害 妊娠剧吐妊娠剧吐药物性肝损害药物性肝损害 妊娠急性脂肪肝妊娠急性脂肪肝 鉴别诊断鉴别诊断 预防预防 肝炎的育龄妇女应避孕，待肝炎痊愈后至少半年，最好肝炎的育龄妇女应避孕，待肝炎痊愈后至少半年，最好2 2年年后再妊娠。后再妊娠。HBV-DNAHBV-DNA或或HbeAgHbeAg阳性孕妇所分娩的新生儿，采取被动免疫阳性孕妇所分娩的新生儿，采取被动免疫和主动免疫相结合的方法，以阻断乙型肝炎病毒的母婴传和主动免疫相结合的方法，以阻断乙型
26、肝炎病毒的母婴传播。播。HBV-DNAHBV-DNA或或HbeAgHbeAg阳性孕妇，其乳汁中乙肝炎病毒阳性孕妇，其乳汁中乙肝炎病毒DNADNA阳性率阳性率高，原则上不宜哺乳。但如肝功正常，新生儿进行了联合高，原则上不宜哺乳。但如肝功正常，新生儿进行了联合免疫，可以哺乳。免疫，可以哺乳。治疗治疗 1 1一般处理一般处理 急性期应卧床休息，给予高碳水化合物及维生素饮食。急性期应卧床休息，给予高碳水化合物及维生素饮食。有胆汁淤积或肝昏迷者，应限制蛋白质及脂肪的摄入，必有胆汁淤积或肝昏迷者，应限制蛋白质及脂肪的摄入，必要时静脉输液，纠正水电解质紊乱。要时静脉输液，纠正水电解质紊乱。避免应用可能损害肝
27、功能的药物。避免应用可能损害肝功能的药物。预防感染。预防感染。防止产后出血。防止产后出血。2 2保肝治疗保肝治疗 补充大量的葡萄糖和多种维生素。补充大量的葡萄糖和多种维生素。保肝药物保肝药物 三磷酸腺苷（三磷酸腺苷（ATPATP）、辅酶）、辅酶A A、细胞色素、细胞色素C C、门冬、门冬氨酸钾镁、多烯磷脂酰胆碱等。氨酸钾镁、多烯磷脂酰胆碱等。输新鲜血、血浆、人血白蛋白等，可纠正血浆低蛋白和促输新鲜血、血浆、人血白蛋白等，可纠正血浆低蛋白和促进肝细胞再生。进肝细胞再生。治疗治疗 3 3重症肝炎的处理重症肝炎的处理 预防和治疗肝昏迷预防和治疗肝昏迷 限制蛋白质摄入限制蛋白质摄入(0.5g/(kg(
28、90kg90kg，本次妊娠伴有羊水过多或巨大儿应警惕糖，本次妊娠伴有羊水过多或巨大儿应警惕糖尿病。尿病。诊断诊断2 2实验室检查实验室检查尿糖测定尿糖测定糖筛查糖筛查口服葡萄糖耐量试验口服葡萄糖耐量试验诊断标准：诊断标准：口服糖耐量试验结果两次异常；口服糖耐量试验结果两次异常；两次空腹两次空腹血糖血糖5.8mmol/L5.8mmol/L；任何一次血糖任何一次血糖11.1mmol/L11.1mmol/L且再测空且再测空腹血糖腹血糖5.8mmol/L5.8mmol/L。上述三项只需符合一项即可诊断。上述三项只需符合一项即可诊断。处理处理 1 1产前咨询产前咨询 l不宜妊娠不宜妊娠 严重的心血管病史
29、严重的心血管病史糖尿病性肾病糖尿病性肾病眼底有增生性视网膜眼底病变或玻璃体出血者眼底有增生性视网膜眼底病变或玻璃体出血者发病年龄在发病年龄在1919岁以下以及病程超过岁以下以及病程超过1010年者不宜妊娠年者不宜妊娠 2.2.妊娠期血糖控制妊娠期血糖控制饮食控制饮食控制 是糖尿病治疗的基础，每日热量为是糖尿病治疗的基础，每日热量为36kcal/kg36kcal/kg体体重，其中碳水化合物重，其中碳水化合物50%50%55%55%，蛋白质，蛋白质25%25%，脂肪，脂肪20%20%。运动疗法运动疗法 药物治疗药物治疗 胰岛素根据血糖值确定胰岛素根据血糖值确定3 3加强对孕妇和胎儿监护加强对孕妇和
30、胎儿监护处理处理 4 4终止妊娠的指征终止妊娠的指征 无并发症血糖控制好的妊娠期糖尿病及糖耐量异常孕妇，胎儿无并发症血糖控制好的妊娠期糖尿病及糖耐量异常孕妇，胎儿检测无异常，孕检测无异常，孕3939周住院监测，等到预产期终止妊娠。周住院监测，等到预产期终止妊娠。应用胰岛素的孕前糖尿病以及需要胰岛素治疗的妊娠期糖尿病，应用胰岛素的孕前糖尿病以及需要胰岛素治疗的妊娠期糖尿病，如果血糖控制良好，孕如果血糖控制良好，孕37373838周住院，孕周住院，孕3838周后检查宫颈成熟度，周后检查宫颈成熟度，孕孕38383939周终止妊娠。周终止妊娠。有死胎、死产史或并发先兆子痫、羊水过多、胎盘功能不全者，有
31、死胎、死产史或并发先兆子痫、羊水过多、胎盘功能不全者，确定胎肺成熟后及时终止妊娠。确定胎肺成熟后及时终止妊娠。合并微血管病变者，孕合并微血管病变者，孕3636周住院，促胎肺成熟后及时终止妊娠。周住院，促胎肺成熟后及时终止妊娠。处理处理 5 5分娩时间及分娩方式的选择分娩时间及分娩方式的选择巨大儿、胎盘功能不良、合并微血管病变、重度子痫前期、胎儿宫巨大儿、胎盘功能不良、合并微血管病变、重度子痫前期、胎儿宫内发育受限、有死胎死产史或或其他产科指征者，应行剖宫产。内发育受限、有死胎死产史或或其他产科指征者，应行剖宫产。处理处理 第四节 妊娠合并急性阑尾炎 妊娠期阑尾位置的改变妊娠期阑尾位置的改变 妊
32、娠前阑尾和盲肠一般位于右髂窝内。妊娠前阑尾和盲肠一般位于右髂窝内。妊娠后受逐渐增大的妊娠子宫的影响向上、向外、妊娠后受逐渐增大的妊娠子宫的影响向上、向外、向后移位产后向后移位产后1010天左右阑尾基本回复。天左右阑尾基本回复。临床表现和诊断临床表现和诊断 1 1妊娠早期合并阑尾炎妊娠早期合并阑尾炎 发病时症状、体征与非孕时期阑发病时症状、体征与非孕时期阑尾炎相似。尾炎相似。临床表现和诊断临床表现和诊断2 2妊娠中、晚期合并阑尾炎妊娠中、晚期合并阑尾炎 此时由于子宫明显增大，阑尾此时由于子宫明显增大，阑尾移位而使临床表现与非孕时期急性阑尾炎不同。移位而使临床表现与非孕时期急性阑尾炎不同。症状：消
33、化道症状，但常无典型的转移性右下腹痛，疼痛症状：消化道症状，但常无典型的转移性右下腹痛，疼痛的部位随着妊娠月份的增大而升高，甚至达右季肋区，阑的部位随着妊娠月份的增大而升高，甚至达右季肋区，阑尾位于子宫后方时，疼痛可位于右侧腰部。尾位于子宫后方时，疼痛可位于右侧腰部。体征：压痛点相应升高，有时压痛的部位可达右季肋区。体征：压痛点相应升高，有时压痛的部位可达右季肋区。BryanBryan试验、试验、AlderAlder试验阳性。试验阳性。病情发展迅速：病情发展迅速：容易发生阑尾坏死和穿孔容易发生阑尾坏死和穿孔易发生弥漫性腹膜炎易发生弥漫性腹膜炎诱发流产、早产，其毒素可以诱发流产、早产，其毒素可以
34、导致胎儿缺氧甚至死亡。导致胎儿缺氧甚至死亡。临床表现和诊断临床表现和诊断 白细胞计数：在观察过程中白细胞逐渐上升，有一定的诊白细胞计数：在观察过程中白细胞逐渐上升，有一定的诊断意义。断意义。超声检查：在早、中孕期超声检查：在早、中孕期B B超检查可见增大的阑尾是不可压超检查可见增大的阑尾是不可压缩的暗区与多层管状结构。但检查阴性不能排除诊断。缩的暗区与多层管状结构。但检查阴性不能排除诊断。临床表现和诊断临床表现和诊断 妊娠早期妊娠早期 右侧卵巢囊肿蒂扭转、右输卵管妊娠破裂。右侧卵巢囊肿蒂扭转、右输卵管妊娠破裂。妊娠中期妊娠中期 右侧卵巢肿蒂扭转、右侧急性肾盂肾炎、右侧右侧卵巢肿蒂扭转、右侧急性
35、肾盂肾炎、右侧输尿管结石、急性胆囊炎、子宫肌瘤红色变性。输尿管结石、急性胆囊炎、子宫肌瘤红色变性。妊娠晚期妊娠晚期 胎盘早剥、先兆临产、妊娠急性脂肪肝。胎盘早剥、先兆临产、妊娠急性脂肪肝。分娩期分娩期 子宫破裂。子宫破裂。产褥期产褥期 产褥感染。产褥感染。鉴别诊断鉴别诊断 治疗治疗 一经确诊妊娠合并急性阑尾炎，在给予大剂量广谱抗生素同一经确诊妊娠合并急性阑尾炎，在给予大剂量广谱抗生素同时，应尽快手术治疗。时，应尽快手术治疗。第五节 妊娠合并性传播疾病 概述概述性传播疾病（性传播疾病（sexually transmitted disease,STDsexually transmitted dis
36、ease,STD）是）是指由性接触、类似性行为及间接接触所感染的一组传染病。指由性接触、类似性行为及间接接触所感染的一组传染病。病原体：细菌、病毒、螺旋体、支原体、衣原体及寄生虫等。病原体：细菌、病毒、螺旋体、支原体、衣原体及寄生虫等。经典性病：淋病、梅毒、性病性淋巴肉芽肿、软下疳。经典性病：淋病、梅毒、性病性淋巴肉芽肿、软下疳。孕妇一旦感染性病，可发生流产、早产、死产及胎儿畸形，孕妇一旦感染性病，可发生流产、早产、死产及胎儿畸形，新生儿出生后可有持续感染。新生儿出生后可有持续感染。妊娠合并梅毒妊娠合并梅毒梅毒（梅毒（syphilissyphilis）是由梅毒螺旋体感染引起的以多系统侵）是由梅
37、毒螺旋体感染引起的以多系统侵犯为表现的慢性传染病。犯为表现的慢性传染病。传染源：梅毒患者。传染源：梅毒患者。传播途径：性交直接传播为主要途径，少数间接传播，可传播途径：性交直接传播为主要途径，少数间接传播，可以垂直传播。以垂直传播。分类：根据感染途径的不同分类：根据感染途径的不同 胎传（先天）梅毒胎传（先天）梅毒 获得性（后天）梅毒获得性（后天）梅毒 梅毒的分期梅毒的分期 后天梅毒：后天梅毒：早期梅毒：病程在二年内，包括一期、二期和早期潜伏梅毒早期梅毒：病程在二年内，包括一期、二期和早期潜伏梅毒 晚期梅毒：病程在二年以上，包括晚期潜伏梅毒和三期梅毒晚期梅毒：病程在二年以上，包括晚期潜伏梅毒和三
38、期梅毒先天梅毒：先天梅毒：早期梅毒：发病在早期梅毒：发病在2 2岁以内岁以内晚期梅毒：晚期梅毒：2 2岁以上岁以上 梅毒对胎儿的危害梅毒对胎儿的危害 梅毒螺旋体通过胎盘感染胎儿可引起流产、死胎、死产、胎梅毒螺旋体通过胎盘感染胎儿可引起流产、死胎、死产、胎儿生长受限、早产以及先天梅毒。儿生长受限、早产以及先天梅毒。临床表现临床表现 一期梅毒：潜伏期一期梅毒：潜伏期1 1周至周至2 2月，平均月，平均2 24 4周，梅毒螺旋体侵周，梅毒螺旋体侵入部位出现硬下疳，妊娠期硬下疳好发在宫颈，入部位出现硬下疳，妊娠期硬下疳好发在宫颈，3 38 8周自周自愈。愈。二期梅毒：发生在硬下疳消退后二期梅毒：发生在
39、硬下疳消退后3 34 4周左右，出现周左右，出现斑丘斑丘疹疹 好发于躯干及四肢近端。好发于躯干及四肢近端。扁平湿疣扁平湿疣 孕妇外生殖器、孕妇外生殖器、肛周附近。肛周附近。梅毒性秃发以及黏膜损害等。梅毒性秃发以及黏膜损害等。三期梅毒：发生在感染后二年或更长。除皮肤黏膜损害外，三期梅毒：发生在感染后二年或更长。除皮肤黏膜损害外，心血管系统，骨骼及中枢神经系统均可被累及。心血管系统，骨骼及中枢神经系统均可被累及。诊断诊断 1.1.有不洁性生活史和梅毒的临床表现。有不洁性生活史和梅毒的临床表现。2.2.实验室检查实验室检查 病原体检查病原体检查 一期梅毒的硬下疳部位或淋巴穿刺液，查见梅一期梅毒的硬下
40、疳部位或淋巴穿刺液，查见梅毒螺旋体可以确诊。毒螺旋体可以确诊。血清学检查血清学检查 1 1）非梅毒螺旋体抗原血清试验）非梅毒螺旋体抗原血清试验 2 2）梅毒螺旋体抗原血清试验）梅毒螺旋体抗原血清试验 治疗治疗 l治疗原则：及早诊断、及时治疗，足量用药，疗程规则治疗原则：及早诊断、及时治疗，足量用药，疗程规则 孕妇梅毒孕妇梅毒 首选青霉素，青霉素过敏，改用红霉素首选青霉素，青霉素过敏，改用红霉素先天梅毒先天梅毒 脑脊液脑脊液VDRLVDRL阳性：普鲁卡因素霉素阳性：普鲁卡因素霉素5 5万万U/U/（kgkgd d）(10(1015)15)日日 脑脊液正常者：苄星青霉素脑脊液正常者：苄星青霉素5
41、5万万U/kg U/kg 一次肌内注射一次肌内注射 妊娠合并淋病妊娠合并淋病淋病（淋病（gonorrheagonorrhea）是由淋病奈瑟氏菌引起的泌尿生殖系统）是由淋病奈瑟氏菌引起的泌尿生殖系统炎症为主要表现的性传播性疾病。炎症为主要表现的性传播性疾病。传播途径：性交直接传播传播途径：性交直接传播,少数间接传播。少数间接传播。临床表现临床表现 部分孕妇无症状。部分孕妇无症状。主要表现为宫颈炎、尿道炎、尿道旁腺炎前庭大腺炎。主要表现为宫颈炎、尿道炎、尿道旁腺炎前庭大腺炎。孕孕1212周之前还可上行感染致急性输卵管炎、急性盆腔炎。周之前还可上行感染致急性输卵管炎、急性盆腔炎。播散性淋病播散性淋病
42、:淋菌侵入血液引起发热寒战、倦怠、皮疹、关淋菌侵入血液引起发热寒战、倦怠、皮疹、关节炎、心内膜炎、脑膜炎等。节炎、心内膜炎、脑膜炎等。对妊娠及胎儿的影响对妊娠及胎儿的影响 孕早期感染淋病奈瑟氏菌可致感染性流产或流产后感染。孕早期感染淋病奈瑟氏菌可致感染性流产或流产后感染。孕晚期可致胎膜早破、绒毛膜羊膜炎、胎儿窘迫、早产甚孕晚期可致胎膜早破、绒毛膜羊膜炎、胎儿窘迫、早产甚至死胎死产等。至死胎死产等。产后出现子宫内膜炎、输卵管炎甚至播散性淋病。产后出现子宫内膜炎、输卵管炎甚至播散性淋病。新生儿经阴道分娩易被感染，形成新生儿眼炎、肺炎，甚新生儿经阴道分娩易被感染，形成新生儿眼炎、肺炎，甚至出现淋病奈
43、瑟氏菌性败血症。至出现淋病奈瑟氏菌性败血症。诊断诊断 病史：患者有不洁性生活史，有相关临床症状和体征。病史：患者有不洁性生活史，有相关临床症状和体征。实验室的检查：实验室的检查：（1 1）病原体检查）病原体检查 革兰氏染色革兰氏染色细菌培养细菌培养PCRPCR方法方法 （2 2）血常规）血常规 治疗治疗 一旦发现应尽早、彻底治疗。一旦发现应尽早、彻底治疗。淋病孕妇首选头孢曲松钠加用红霉素。淋病孕妇首选头孢曲松钠加用红霉素。疗程结束后疗程结束后3 37 7日需复查，连续三次宫颈分泌物涂片及淋日需复查，连续三次宫颈分泌物涂片及淋菌培养阴性属治愈。菌培养阴性属治愈。新生儿，应预防用药，并用红霉素眼膏
44、涂双眼，或新生儿，应预防用药，并用红霉素眼膏涂双眼，或1%1%硝酸硝酸很滴眼。很滴眼。淋病如能早期及时彻底治疗，预后好，一般不用终止妊娠，淋病如能早期及时彻底治疗，预后好，一般不用终止妊娠，分娩方式无特殊要求。分娩方式无特殊要求。妊娠合并尖锐湿疣妊娠合并尖锐湿疣尖锐湿疣（尖锐湿疣（condyloma acuminatumcondyloma acuminatum）是由人乳头瘤病毒）是由人乳头瘤病毒（human papillomahuman papilloma virus virus，HPVHPV）感染引起的以皮肤黏膜）感染引起的以皮肤黏膜良性赘生物为表现的性传播疾病。良性赘生物为表现的性传播疾病
45、。传播途径：性接触传播，少数为非性接触传播。传播途径：性接触传播，少数为非性接触传播。尖锐湿疣对妊娠和胎儿的影响尖锐湿疣对妊娠和胎儿的影响 妊娠期病灶生长迅速，融合成大菜花，阻塞产道，分娩时可引妊娠期病灶生长迅速，融合成大菜花，阻塞产道，分娩时可引起大出血。起大出血。由于尖锐湿疣病灶中易寄生细菌，细菌上行感染易引起绒毛膜由于尖锐湿疣病灶中易寄生细菌，细菌上行感染易引起绒毛膜羊膜炎、胎膜早破、早产、新生儿感染以及会阴伤口感染等。羊膜炎、胎膜早破、早产、新生儿感染以及会阴伤口感染等。尖锐湿疣垂直传播引起婴幼儿喉乳头瘤。尖锐湿疣垂直传播引起婴幼儿喉乳头瘤。临床表现临床表现潜伏期约为潜伏期约为1 18
46、 8月。月。好发部位好发部位 外阴部、宫颈、阴道等。外阴部、宫颈、阴道等。病灶初起为粉红色、小而柔软的赘生物，病灶初起为粉红色、小而柔软的赘生物，增大、增多融合形成不同的形态，增大、增多融合形成不同的形态，表面凸凹不平，呈乳头状、鸡冠状或菜花状表面凸凹不平，呈乳头状、鸡冠状或菜花状 质硬，表面粗糙，根部多有蒂。质硬，表面粗糙，根部多有蒂。自觉症状自觉症状 有时疼痒、灼痛、白带增多有时疼痒、灼痛、白带增多 诊断诊断 根据病史和病灶特征诊断较为容易。根据病史和病灶特征诊断较为容易。可行组织活检，需经病理检查或聚合酶链反应（可行组织活检，需经病理检查或聚合酶链反应（PCRPCR）检测）检测HPVHP
47、V病毒确诊。病毒确诊。治疗治疗 病灶小，仅在外阴部，可用病灶小，仅在外阴部，可用50%50%的三氯醋酸病灶局部涂擦。的三氯醋酸病灶局部涂擦。较大病灶，常用冷冻、电灼、较大病灶，常用冷冻、电灼、COCO2 2激光治疗，巨大或单发的激光治疗，巨大或单发的病灶也可行手术切除。病灶也可行手术切除。分娩方式主要根据产科指征决定。生殖道巨型疣阻塞产道分娩方式主要根据产科指征决定。生殖道巨型疣阻塞产道可视为剖宫产指征。可视为剖宫产指征。妊娠合并生殖器疱疹妊娠合并生殖器疱疹生殖器疱疹（生殖器疱疹（geratalgeratal herpes herpes）是）是型单纯疱疹病毒型单纯疱疹病毒（herpes sim
48、plex virus HSVherpes simplex virus HSV）感染引起的性传播疾病。）感染引起的性传播疾病。主要表现为生殖器（阴唇、阴蒂、宫颈等）或肛门周围的主要表现为生殖器（阴唇、阴蒂、宫颈等）或肛门周围的疱疹。直接由性接触传播占绝大多数。疱疹。直接由性接触传播占绝大多数。对胎儿的影响对胎儿的影响 妊娠妊娠2020周前可引起流产、胎儿畸形。周前可引起流产、胎儿畸形。妊娠妊娠2020周以后可导致死胎、早产、胎儿宫内发育受限、脑周以后可导致死胎、早产、胎儿宫内发育受限、脑膜炎、疱疹性肝炎、出生后智力低下。膜炎、疱疹性肝炎、出生后智力低下。产时经产道感染新生儿，生后产时经产道感染新
49、生儿，生后4 47 7天左右出现发热、水疱天左右出现发热、水疱疹、黄疸、出血倾向等，新生儿病死率高。疹、黄疸、出血倾向等，新生儿病死率高。临床表现及分型临床表现及分型 1.1.原发性生殖器疱疹原发性生殖器疱疹 潜伏期约潜伏期约2 21414日外阴剧痛日外阴剧痛外阴生殖器、肛门周围、阴道或宫颈见群集性或散在小水外阴生殖器、肛门周围、阴道或宫颈见群集性或散在小水疱，之后病灶干燥、结痂、痊愈后不留疤痕或硬结。疱，之后病灶干燥、结痂、痊愈后不留疤痕或硬结。2.2.复发性生殖器疱疹复发性生殖器疱疹 原发性皮损消退后原发性皮损消退后1 14 4月内复发，一般在原法部位出现月内复发，一般在原法部位出现 症状
50、及皮损较原发性轻，病程短，约症状及皮损较原发性轻，病程短，约7 71010天自愈。天自愈。诊断诊断 根据典型病史和临床表现可以诊断。根据典型病史和临床表现可以诊断。实验室检查：实验室检查：水疱液中分离病原体，水疱液中分离病原体，PCRPCR检测检测HSV-DNAHSV-DNA ELISA ELISA检测检测 治疗治疗 治疗原则是抑制治疗原则是抑制HSVHSV增殖和控制局部感染增殖和控制局部感染阿昔洛韦软膏局部上药及口服。阿昔洛韦软膏局部上药及口服。分娩时对软产道有疱疹病变的孕妇应行剖宫产，即使病变已分娩时对软产道有疱疹病变的孕妇应行剖宫产，即使病变已治愈，初次感染发病不足一个月仍应剖宫产。治愈
