1、妊娠合并心脏病妊娠合并心脏病山西医科大学第一临床医学院妇产科教研室山西医科大学第一临床医学院妇产科教研室 何玉洁何玉洁妊娠对心血管系统的影晌妊娠对心血管系统的影晌 妊娠期妊娠期-妊娠对心脏的影响妊娠对心脏的影响 血容量增加：血容量增加：32-3432-34周达高峰，周达高峰，血流动力学的改变血流动力学的改变 心排出量增加心排出量增加 心率加快心率加快 心肌耗氧量加大心肌耗氧量加大 心脏位置改变心脏位置改变 妊娠对心血管系统的影晌妊娠对心血管系统的影晌 分娩期分娩期 -分娩三产程对心脏的影响分娩三产程对心脏的影响 第一产程：子宫收缩第一产程：子宫收缩 子宫子宫 回心血量回心血量（每次宫缩血（每次
2、宫缩血500500循环）循环）心脏负担加重心脏负担加重 心排出量心排出量（每次宫缩增加（每次宫缩增加24%24%）（已是重负（已是重负 收缩收缩 平均动脉压平均动脉压（宫缩（宫缩右心房压力右心房压力）担的心脏）担的心脏）妊娠对心血管系统的影晌妊娠对心血管系统的影晌 分娩期分娩期 -分娩三产程对心脏的影响分娩三产程对心脏的影响 第二产程：第二产程：子宫收缩、腹壁肌、骨骼肌收缩子宫收缩、腹壁肌、骨骼肌收缩周围阻力周围阻力 心脏负担心脏负担 产妇屏气用力产妇屏气用力 肺循环阻力肺循环阻力 加重加重 腹压腹压 回心血量回心血量 妊娠对心血管系统的影晌妊娠对心血管系统的影晌 分娩期分娩期 -分娩三产程对
3、心脏的影响分娩三产程对心脏的影响 第三产程第三产程 子宫缩小子宫缩小腹压腹压血液向内脏倾流血液向内脏倾流 回心血回心血 心衰心衰 胎盘循环停止胎盘循环停止大量血液入血循环大量血液入血循环心负担心负担 妊娠对心血管系统的影晌妊娠对心血管系统的影晌 产褥期产褥期 子宫缩复子宫缩复血液进入体循环血液进入体循环 循环血量循环血量心负担心负担 组织间液组织间液体循环体循环 妊娠、分娩对心脏病影响妊娠、分娩对心脏病影响 妊娠期：前负荷（血容量）增多是主要因妊娠期：前负荷（血容量）增多是主要因素素 分娩期：前后负荷均增加并可出现右向左分娩期：前后负荷均增加并可出现右向左分流分流 产褥期：前负荷（组织间液回流
4、）增多产褥期：前负荷（组织间液回流）增多 最易发生心衰的时期妊娠最易发生心衰的时期妊娠32-3432-34周、分周、分娩期及产后娩期及产后3 3日内日内 妊娠合并心脏病类型妊娠合并心脏病类型 风心发病率下降，先心发病率上升，各种风心发病率下降，先心发病率上升，各种类型心肌炎后遗症越来越多，妊高征性心类型心肌炎后遗症越来越多，妊高征性心脏病、甲亢性心脏病病死率最高。脏病、甲亢性心脏病病死率最高。妊娠合并心脏病类型妊娠合并心脏病类型 1 1、先天性心脏病、先天性心脏病 2 2、风湿性心脏病、风湿性心脏病 3 3、妊娠期高血压疾病性心脏病、妊娠期高血压疾病性心脏病 4 4、围生期心肌病、围生期心肌病
5、 5 5、病毒性心肌炎、病毒性心肌炎先天性心脏病先天性心脏病1.左向右分流型（非紫绀型）：左向右分流型（非紫绀型）：房缺（最常房缺（最常见），室缺，动脉导管未闭见），室缺，动脉导管未闭2.右向左分流型（紫绀型）：右向左分流型（紫绀型）：法洛四联症，法洛四联症，艾森曼格综合征，孕产妇死亡率较高，不艾森曼格综合征，孕产妇死亡率较高，不宜妊娠。宜妊娠。3.3.无分流型先心：无分流型先心：肺动脉狭窄（轻度者能安肺动脉狭窄（轻度者能安度孕期），主动脉缩窄（预后较差），马度孕期），主动脉缩窄（预后较差），马房氏（房氏（MarfanMarfan）综合征（预后很差）综合征（预后很差）风湿性心脏病风湿性心脏病
6、二尖瓣狭窄特点二尖瓣狭窄特点 左室充盈时间缩短左室充盈时间缩短 左房压力增高左房压力增高 诱发急性肺水肿及充血性心力衰竭诱发急性肺水肿及充血性心力衰竭 单纯二尖瓣关闭不全单纯二尖瓣关闭不全多能耐受妊娠及分娩多能耐受妊娠及分娩 主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄轻型孕妇常能安全渡过，重轻型孕妇常能安全渡过，重型也可发生充血性心力衰竭型也可发生充血性心力衰竭 主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全孕妇多能耐受孕妇多能耐受妊娠期高血压疾病性心脏病妊娠期高血压疾病性心脏病 全身小动脉痉挛全身小动脉痉挛冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛心肌缺血坏死心肌缺血坏死 周围小动脉阻力增加周围小动脉阻力增加 全身组织水、钠潴留全身组织水、
7、钠潴留 血粘度增加血粘度增加 特点：以左心衰为主的全心衰竭、特点：以左心衰为主的全心衰竭、有肺动脉高压的表现有肺动脉高压的表现 常合并其他高危因素常合并其他高危因素:双胎、贫血双胎、贫血心肌负担增加心肌负担增加围生期心肌病围生期心肌病 无病史，妊娠最后无病史，妊娠最后3 3月月 产后产后6 6月发生的扩张月发生的扩张型心肌病（型心肌病（PPCMPPCM）病因不清病因不清 心衰及器官栓塞表现心衰及器官栓塞表现 ECGECG左室肥大，左室肥大，STST段段T T波异常改变波异常改变 UCGUCG心腔扩大，心腔扩大，LVEFLVEF 对症治疗，避免再次妊娠对症治疗，避免再次妊娠心肌炎心肌炎主要表现主
8、要表现:既往无心瓣膜病、冠心病或先心病在病毒感染后1-3周内出现乏力、心 悸、呼吸困难和心前区不适等妊娠合并心脏病对胎儿的影响妊娠合并心脏病对胎儿的影响 流产、早产、死胎、流产、早产、死胎、IUGRIUGR、胎窘和新生儿、胎窘和新生儿窒息的发生率明显增加。窒息的发生率明显增加。药物对胎儿的影响药物对胎儿的影响 遗传因素的影响遗传因素的影响 诊断诊断 一妊娠前的病史一妊娠前的病史 一妊娠后的临产表现一妊娠后的临产表现 一体征一体征 级及以上收缩期杂音级及以上收缩期杂音 舒张期杂音舒张期杂音 各种恶性心律失常各种恶性心律失常 心脏扩大心脏扩大 一一EKGEKG 一一X X线摄片线摄片 一超声心动图
9、一超声心动图 有意义的依据：有意义的依据：妊娠前有风湿热病史及心脏病病史。妊娠前有风湿热病史及心脏病病史。出现劳力性呼吸困难、经常性夜间端坐呼吸、出现劳力性呼吸困难、经常性夜间端坐呼吸、咯血、经常性胸闷胸痛等心功能异常症状。咯血、经常性胸闷胸痛等心功能异常症状。紫绀、杵状指，持续颈静脉怒张。紫绀、杵状指，持续颈静脉怒张。心脏听诊有舒张期杂音或粗糙的全收缩期杂音。心脏听诊有舒张期杂音或粗糙的全收缩期杂音。心电图有严重的心律失常，如心房颤动、心房心电图有严重的心律失常，如心房颤动、心房扑动、扑动、度房室传导阻滞、度房室传导阻滞、STST段及段及T T波异常改变等。波异常改变等。X X线胸片或二维超
10、声心动图检查显示显著的心界线胸片或二维超声心动图检查显示显著的心界扩大及心脏结构异常。扩大及心脏结构异常。权威权威NYHANYHA心功能分级心功能分级 级级：无症状无症状 级级：体力活动轻度受限，休息时无症状：体力活动轻度受限，休息时无症状 级级：体力活动明显受限，休息时好转：体力活动明显受限，休息时好转 级级：即使在安静休息时也有症状：即使在安静休息时也有症状 客观分级标准客观分级标准：根据客观检查手段（：根据客观检查手段（EKGEKG、负荷试、负荷试验、胸片、彩超）：验、胸片、彩超）：A A（无）、（无）、B B（轻度）、（轻度）、C C（中度）、（中度）、D D（重度）级（重度）级早期心
11、衰的诊断早期心衰的诊断 轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短。轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短。休息时心率每分钟超过休息时心率每分钟超过110110次，呼吸每分次，呼吸每分钟超过钟超过2020次。次。夜间常因胸闷而坐起呼吸，或到窗口呼夜间常因胸闷而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鲜空气。吸新鲜空气。肺底部出现少量持续性湿罗音，咳嗽后肺底部出现少量持续性湿罗音，咳嗽后不消失。不消失。心脏病患者对妊娠耐受能力的判断心脏病患者对妊娠耐受能力的判断 1 1）可以妊娠：）可以妊娠：心脏病变较轻，心功能心脏病变较轻，心功能-级，既往无心衰史及其他并发症者级，既往无心衰史及其他并发症者2 2）不宜妊娠：）不宜妊娠：心脏
12、病变较重、心功能心脏病变较重、心功能级以级以上、既往有心衰史、有肺动脉高压、紫绀上、既往有心衰史、有肺动脉高压、紫绀型先心病、严重心律失常、活动风湿热、型先心病、严重心律失常、活动风湿热、心脏病并发细菌性心内膜炎者，孕期极易心脏病并发细菌性心内膜炎者，孕期极易发生心衰，均不宜妊娠。发生心衰，均不宜妊娠。防治防治 心脏病孕产妇的主要死亡原因是心脏病孕产妇的主要死亡原因是 心力衰竭和严重感染心力衰竭和严重感染。未妊娠期未妊娠期 对于有心脏病的育龄妇女，一定要求做对于有心脏病的育龄妇女，一定要求做到孕前咨询，以明确心脏病的类型、程度、到孕前咨询，以明确心脏病的类型、程度、心功能状态，并确定能否妊娠。
13、心功能状态，并确定能否妊娠。凡不适合妊娠的应采取避孕措施，已有凡不适合妊娠的应采取避孕措施，已有子女的应做绝育手术。子女的应做绝育手术。有器质性心脏病的育龄妇女，最好能经有器质性心脏病的育龄妇女，最好能经过内科系统的诊治及明确能否手术纠正等，过内科系统的诊治及明确能否手术纠正等，再决定是否可以妊娠。再决定是否可以妊娠。妊娠期妊娠期 终止妊娠终止妊娠 孕孕1212周前行人工流产。周前行人工流产。妊娠妊娠1212周以上者可行钳刮术、中期引产周以上者可行钳刮术、中期引产或剖宫取胎及绝育术。若已发生心衰，须或剖宫取胎及绝育术。若已发生心衰，须在心衰控制后再终止妊娠。在心衰控制后再终止妊娠。心力衰竭的预
14、防心力衰竭的预防 心力衰竭的预防心力衰竭的预防 充分休息，避免过劳、刺激。充分休息，避免过劳、刺激。营养：高蛋白、高维生素饮食，体重增长不宜超营养：高蛋白、高维生素饮食，体重增长不宜超过过101012kg12kg，每周，每周0.5kg0.5kg。预防心衰，治疗贫血、上感、妊高征等；预防心衰，治疗贫血、上感、妊高征等；应在内、产科共同监护下继续妊娠，应在内、产科共同监护下继续妊娠，2020周前每周前每2 2周周查一次，以后一周一次；酌情住院查一次，以后一周一次；酌情住院；不主张预防性应用洋地黄不主张预防性应用洋地黄 动态观察心脏功能动态观察心脏功能 急性左心衰竭的紧急处理急性左心衰竭的紧急处理
15、原则是减少肺循环血量和静脉回心血量、改善原则是减少肺循环血量和静脉回心血量、改善肺气体交换、增加心肌收缩力和减轻心脏前后负肺气体交换、增加心肌收缩力和减轻心脏前后负荷。荷。取半卧位或坐位，高流量面罩或加压供氧；取半卧位或坐位，高流量面罩或加压供氧；适当应用血管扩张剂：适当应用血管扩张剂：氨茶碱氨茶碱0.25g0.25g稀释后缓慢静往，可解除支气管痉稀释后缓慢静往，可解除支气管痉挛，减轻呼吸困难，增强心肌收缩力；挛，减轻呼吸困难，增强心肌收缩力；速效洋地黄制剂、吗啡；速效洋地黄制剂、吗啡；地塞米松地塞米松 101020mg20mg静脉注射可降低外周血管阻静脉注射可降低外周血管阻力，减少回心血量和
16、解除支气管痉挛。力，减少回心血量和解除支气管痉挛。妊娠晚期心衰的患者，原则是待心衰控制后再行妊娠晚期心衰的患者，原则是待心衰控制后再行产科处理，应放宽剖宫产指征。各种措施均未能产科处理，应放宽剖宫产指征。各种措施均未能奏效，可边控制心衰边紧急剖宫产奏效，可边控制心衰边紧急剖宫产 分娩期分娩期 分娩方式的选择分娩方式的选择 l l）阴道分娩：）阴道分娩：心功能心功能 I I 1111级，胎儿不级，胎儿不大，胎位正常，宫颈条件良好者，可考虑大，胎位正常，宫颈条件良好者，可考虑在严密监护下经阴道分娩。在严密监护下经阴道分娩。2 2）剖宫产：）剖宫产：胎儿偏大，产道条件不佳及心胎儿偏大，产道条件不佳及
17、心功能在功能在IIIIII级及级及IIIIII级以上者，均应择期剖级以上者，均应择期剖宫产宫产 分娩期处理分娩期处理 第一产程第一产程:使产妇保持安静，适当应用地西泮、派替啶等使产妇保持安静，适当应用地西泮、派替啶等镇静剂镇静剂 密切注意血压、脉搏、呼吸、心率，及早发现密切注意血压、脉搏、呼吸、心率，及早发现心衰征象心衰征象 纠正缺氧纠正缺氧-吸氧吸氧 产程开始后即应给予抗生素预防感染产程开始后即应给予抗生素预防感染 第二产程第二产程:缩短第二产程、助产缩短第二产程、助产 第三产程：第三产程：沙袋，预防产后出血，注意补液速度。沙袋，预防产后出血，注意补液速度。产褥期处理产褥期处理 产后观察；产
18、后观察；监测心功能、警惕心衰；监测心功能、警惕心衰；抗生素预防感染；抗生素预防感染；心功能心功能级以上不哺乳。级以上不哺乳。休息休息 sokhda63+*$YVRNKGDzwsolhea63+($ZVROKHDzwspliea730($ZVSOLHDAwtplieb740(%ZWSOLHEAxtpmifb740)%#WSPLIEAxtqmjfb841)%#WTPMIEBxuqmjfc851)&#XTPMIFByuqnjgc851-&!XTQMJFByurnkgc952-&!XUQNJFCyvrokgd962-*!YURNJGCzvrokhda62+*$YURNKGDzvsolhda63+($Y
19、VROKGDzwsplhea73+($ZVSOKHDAwsplieb730(%ZVSOLHEAwtpmieb740)%ZWSPLHEAxtqmifb840)%#WTPLIEBxtqmjfc841)&#WTPMIFBxuqnjfc851-&#XTQMIFByurnjgc951-&!XUQMJFCyurnkgd952-*!XUQNJGCyvrokgd962+*!YURNJGCzvsokhda62+*$YVRNKGDzvsolhea63+($YVROKHDzwsplhea730($ZVSOLHDAwtplieb740(%ZWSOLHEAxtpmifb740)%#WSPLIEAxtqmjfb841)%
20、#WTPMIEBxuqmjfc851)&#XTPMIFByuqnjgc851-&!XTQMJFByurnkgc952-&!XUQNJFCyvrnkgd962-*!YUQNJGCzvrokhd962+*$YURNKGCzvsolhda63+*$YVROKGDzwsolhea73+($ZVROKHDAwspliea730(%ZVSOLHDAwtpmieb740(%ZWSPLHEAxtpmifb840)%#WSPLIEBxtqmjfb841)&#WTPMIFBxuqnjfc851-&#XTQMIFByurnjgc951-&!XUQMJFCyurnkgd952-*!XUQNJGCyvrokgd962+
21、*!YURNJGCzvsokhda62+*$YVRNKGDzvsolhea63+($YVROKHDzwsplhea730($ZVSOKHDAwtplieb730(%ZWSOLHEAwtpmifb740)%ZWSPLIEAxtqmifb841)%#WTPLIEBxuqmjfc841)&#XTPMIFBxuqnjgc851-&#XTQMJFByurnjgc952-&!XUQMJFCyvrnkgd952-*!YUQNJGCzvrokhd962+*$YURNKGCzvsolhda63+*$YVROKGDzwsolhea73+($ZVROKHDAwspliea730(%ZVSOLHDAwtpmieb74
22、0(%ZWSPLHEAxtpmifb840)%#WSPLIEBxtqmjfb841)&#WTPMIEBxuqnjfc851)&#XTQMIFByuqnjgc951-&!XTQMJFCyurnkgc952-*!XUQNJFCyvrokgd962-*!YURNJGCzvrokhda62+*$YURNKGDzvsolhda63+($YVROKGDzwsplhea73+($ZVSOKHDAwtplieb730(%ZWSOLHEAwtpmifb740)%ZWSPLIEAxtqmifb841)%#WTPLIEBxuqmjfc841)&#XTPMIFBxuqnjgc851-&#XTQMJFByurnjgc9
23、52-&!XUQMJFCyvrnkgd952-*!YUQNJGCyvrokhd962+*!YURNKGCzvsokhda63+*$YVRNKGDzwsolhea63+($ZVROKHDzwspliea730($ZVSOLHDAwtplieb740(%ZWSOLHEAxtpmifb740)%#WSPLIEAxtqmjfb841)%#WTPMIEBxuqnjfc851)&#XTQMIFByuqnjgc951-&!XTQMJFCyurnkgc952-*!XUQNJFCyvrokgd962-*!YURNJGCzvrokhda62+*$YURNKGDzvsolhda63+($YVROKGDzwsplhe
24、a73+($ZVSOKHDAwsplieb730(%ZVSOLHEAwtgc952-&!XUQNJFCyvrnkgd962-*!YUQNJGCzvrokhd962+*$YURNKGCzvsolhda63+*$YVROKGDzwsolhea73+($ZVROKHDAwspliea730(%ZVSOLHDAwtpmieb740(%ZWSPLHEAxtpmifb840)%#WTPLIEBxtqmjfc841)&#WTPMIFBxuqnjfc851-&#XTQMIFByurnjgc951-&!XUQMJFCyurnkgd952-*!XUQNJGCyvrokgd962+*!YURNJGCzvsokhda
25、62+*$YVRNKGDzvsolhea63+($YVROKHDzwsplhea730($ZVSOKHDAwtplieb730(%ZWSOLHEAwtpmifb740)%ZWSPLIEAxtqmifb841)%#WTPLIEBxuqmjfc841)&#XTPMIFBxuqnjgc851-&#XTQMJFByurnjgc952-&!XUQNJFCyvrnkgd962-*!YUQNJGCzvrokhd962+*$YURNKGCzvsolhda63+*$YVROKGDzwsolhea73+($ZVROKHDAwspliea730(%ZVSOLHDAwtpmieb740(%ZWSPLHEAxtpmif
26、b840)%#WSPLIEBxtqmjfb841)&#WTPMIEBxuqnjfc851)&#XTQMIFByuqnjgc951-&!XTQMJFCyurnkgc952-*!XUQNJFCyvrokgd962-*!YURNJGCzvrokhda62+*$YURNKGDzvsolhda63+($YVROKHDzwsplhea730($ZVSOKHDAwtplieb730(%ZWSOLHEAwtpmifb740)%ZWSPLIEAxtqmifb841)%#WTPLIEBxuqmjfc841)&#XTPMIFBxuqnjgc851-&#XTQMJFByurnjgc952-&!XUQMJFCyvrnk
27、gd952-*!YUQNJGCyvrokhd962+*!YURNKGCzvsokhda63+*$YVRNKGDzwsolhea63+($ZVROKHDzwspliea730($ZVSOLHDAwtplieb740(%ZWSOLHEAxtpmifb740)%#WSPLIEBxtqmjfb841)&#WTPMIEBxuqnjfc851)&#XTQMIFByuqnjgc951-&!XTQMJFCyurnkgc952-*!XUQN-*!XUQNJFCyvrokgd962-*!YURNJGCzvrokhda62+*$YVRNKGDzvsolhea63+($YVROKHDzwsplhea730($ZVSO
28、KHDAwtplieb730(%ZWSOLHEAwtpmifb740)%ZWSPLIEAxtqmifb841)%#WTPLIEBxuqmjfc841)&#XTPMIFBxuqnjgc851-&#XTQMJFByurnjgc952-&!XUQMJFCyvrnkgd952-*!YUQNJGCyvrokhd962+*!YURNKGCzvsokhda63+*$YVRNKGDzwsolhea63+($ZVROKHDzwspliea730($ZVSOLHDAwtplieb740(%ZWSOLHEAxtpmifb840)%#WSPLIEBxtqmjfb841)&#WTPMIEBxuqnjfc851)&#XT
29、QMIFByuqnjgc951-&!XTQMJFCyurnkgc952-*!XUQNJFCyvrokgd962-*!YURNJGCzvrokhda62+*$YURNKGDzvsolhda63+($YVROKGDzwsplhea73+($ZVSOKHDAwsplieb730(%ZVSOLHEAwtpmieb740)%ZWSPLHEAxtqmifb840)%#WTPLIEBxtqmjfc841)&#WTPMIFBxuqnjfc851-&#XTQMIFByurnjgc952-&!XUQMJFCyvrnkgd952-*!YUQNJGCyvrokhd962+*!YURNKGCzvsokhda63+*$Y
30、VRNKGDzwsolhea63+($ZVROKHDzwspliea730($ZVSOLHDAwtplieb740(%ZWSOLHEAxtpmifb740)%#WSPLIEAxtqmjfb841)%#WTPMIEBxuqmjfc851)&#XTPMIFByuqnjgc851-&!XTQMJFByurnkgc952-&!XUQNJFCyvrnkgd962-*!YUQNJGCzvrokhd962+*$YURNKGCzvsolhda63+($YVROKGDzwsplhea73+($ZVSOKHDAVSOKHDAwsplieb730(%ZVSOLHEAwtpmieb740)%ZWSPLHEAxtqmi
31、fb840)%#WTPLIEBxtqmjfc841)&#WTPMIFBxuqnjgc851-&#XTQMJFByurnjgc952-&!XUQMJFCyvrnkgd952-*!YUQNJGCyvrokhd962+*!YURNKGCzvsokhda63+*$YVRNKGDzwsolhea63+($ZVROKHDzwspliea730($ZVSOLHDAwtplieb740(%ZWSOLHEAxtpmifb740)%#WSPLIEAxtqmjfb841)%#WTPMIEBxuqmjfc851)&#XTPMIFByuqnjgc851-&!XTQMJFByurnkgc952-&!XUQNJFCyvrn
32、kgd962-*!YUQNJGCzvrokhda62+*$YURNKGDzvsolhda63+($YVROKGDzwsplhea73+($ZVSOKHDAwsplieb730(%ZVSOLHEAwtpmieb740)%ZWSPLHEAxtqmifb840)%#WTPLIEBxtqmjfc841)&#WTPMIFBxuqnjfc851-&#XTQMIFByurnjgc951-&!XUQMJFCyurnkgd952-*!XUQNJGCyvrokgd962+*!YURNJGCzvsokhda62+*$YVRNKGDzvsolhea63+($YVROKHDzwsplhea730($ZVSOKHDAwt
33、plieb730(%ZWSOLHEAxtpmifb740)%#WSPLIEAxtqmjfb841)%#WTPMIEBxuqmjfc851)&#XTPMIFByuqnjgc851-&!XTQMJFByurnkgc952-&!XUQNJFCyvrnkgd962-*!YUQNJGCzvrokhd962+*$YURNKGCzvsolhda63+*$YVROKGDzwsolhea7&#XTPMIFBxuqnjgc851-&#XTQMJFByurnjgc952-&!XUQMJFCyvrnkgd952-*!YUQNJGCyvrokhd962+*!YURNKGCzvsokhda63+*$YVRNKGDzwsolhea63+($ZVROKHDAwspliea730(%ZVSOLHDAwtpmieb740(%ZWSPLHEAxtpmifb840)%#WSPLIEBxtqmjfb841)&#WTPMIEBxuqnjfc851)&#XTQMIFByuqnjgc951-&!XTQMJFCyurnkgc952-*!XUQNJFCyvrokgd962-*!YURNJGCzvrokhda62+*$YURNKGDzvsolhda63+($YVROKGDzwsplhea73+($ZVSOKHDAwsplieb730(%ZVSOLHEAwtpmieb74
