1、妊妊 娠娠 滋滋 养养 细细 胞胞 疾疾 病病定义l 妊娠滋养细胞疾病（妊娠滋养细胞疾病（gestational gestational trophoblastic disease,GTDtrophoblastic disease,GTD）是一组）是一组来源于胎盘滋养细胞的疾病。是滋养细胞来源于胎盘滋养细胞的疾病。是滋养细胞的过度增生而引起。根据滋养细胞分化程的过度增生而引起。根据滋养细胞分化程度、绒毛间质的多少及生物学行为不同，度、绒毛间质的多少及生物学行为不同，可分为葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌可分为葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌及胎盘部位滋养细胞肿瘤。及胎盘部位滋养细胞肿瘤。几种疾病之
2、间的联系几种疾病之间的联系 l胚胎胚胎 足月妊娠足月妊娠l 流流 产产l 宫外孕宫外孕l葡萄胎葡萄胎 侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎 绒癌绒癌l PSTT滋养细胞细胞的分化滋养细胞细胞的分化l人类妊娠滋养细胞是由胚外层细胞（人类妊娠滋养细胞是由胚外层细胞（extra-embryonic cell）演化而来的，因出现于绒毛）演化而来的，因出现于绒毛形成以前，故称之为绒毛前滋养细胞形成以前，故称之为绒毛前滋养细胞(previlloushoblast)。孕卵着床时，囊胚最外层。孕卵着床时，囊胚最外层与子宫内膜接触的一层扁平细胞演变为单核、与子宫内膜接触的一层扁平细胞演变为单核、立方形、细胞膜界线清楚的细胞
3、滋养细胞立方形、细胞膜界线清楚的细胞滋养细胞（cytotrophoblast,CT）。着床后天，）。着床后天，着床部位的滋养细胞又分化出合体滋养细胞着床部位的滋养细胞又分化出合体滋养细胞(syn cytotrophoblast,ST)。滋养细胞细胞的分化滋养细胞细胞的分化l合体细胞位于细胞滋养细胞与子宫蜕膜之间，相互融合失去细胞膜形成多核细胞团，并出现明显的空泡。随后空泡又扩展、融合成许多腔隙，腔隙之间的合体细胞排列成柱状结构，称之为合体细胞柱，形成绒毛的雏形。约在着床后天，细胞滋养细胞侵入合体细胞柱内并在柱的外侧末端与使体细胞一起形成滋养层的最外层，即滋养层壳。约在妊娠后2周，胚外中胚层长入
4、合体滋养细胞柱内，合体滋养细胞柱演变成初级绒毛，合体滋养细胞柱之间的腔隙也演变成绒毛间隙。滋养细胞细胞的分化滋养细胞细胞的分化 绒毛形成后，绒毛的结构分两个部分，内层为间质，外层为滋养层。外层又分为内层的细胞滋养细胞和外层的合体滋养细胞。位于绒毛表面的滋养细胞称绒毛滋养细胞，（villous trophoblast），而位于其它部位的滋养细胞又称为绒毛滋养细胞（extravillous trophoblast）。细胞滋养细胞为干细胞，具有增殖活性和分化能力。细胞滋养细胞的分化形式有两种，位于绒毛表面的细胞滋养细胞直接分化为合体滋养细胞。滋养细胞细胞的分化滋养细胞细胞的分化 合体滋养细胞为成熟的
5、细胞，能合成各种妊娠相关的激素，并在胎儿和母体间物质交换中起重要作用。随着妊娠的进展，细胞滋养细胞的增殖活性逐渐减弱，合体滋养细胞的数量相对增加。位于绒毛外的与胎盘床相连的锚定绒毛（anchoring villi）部位的细胞滋养细胞则分化为中间型滋养细胞（intermediate trophoblast,IT），并形成滋养细胞柱，中间型滋养细胞形成为单核、多形、胞浆丰富，起固定作用。部分中间型洋可离开滋养细胞柱，侵入子宫蜕膜间质。滋养细胞细胞的分化滋养细胞细胞的分化l在正常妊娠时，滋养细胞对胚胎着床和胎儿发育起重要作用。与其作用相一致，滋养细胞具有增生活跃、侵袭和破坏母体组织及血管等特性。当滋
6、养细胞增生和侵袭超过一定限度时便可形成各种滋养细胞疾病。其中葡萄胎形成与绒毛滋养细胞异常有关，绒癌与绒毛前滋养细胞异常有关，而胎盘部位滋养细胞肿瘤形成与绒毛外滋养细胞有关。葡萄胎葡萄胎l葡萄胎也称水泡状胎块（葡萄胎也称水泡状胎块（hydatidiform hydatidiform molemole）。葡萄胎是因妊娠后胎盘绒毛滋养）。葡萄胎是因妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿，而形成大小不等的细胞增生、间质水肿，而形成大小不等的水泡，水泡间借蒂相连成串，状如葡萄而水泡，水泡间借蒂相连成串，状如葡萄而得名。葡萄胎分为完全性葡萄胎及部分性得名。葡萄胎分为完全性葡萄胎及部分性葡萄胎葡萄胎。病因病因
7、l1 1营养不良学说营养不良学说 l2 2病毒学说病毒学说 l3 3内分泌失调学说内分泌失调学说 l4 4孕卵缺损学说孕卵缺损学说 l5 5种族因素种族因素 l6 6细胞遗传异常学说细胞遗传异常学说 l7 7免疫学说免疫学说 病理病理 l1 1完全性葡萄胎的镜下特点：完全性葡萄胎的镜下特点：滋养细胞增生；滋养细胞增生；绒绒毛间质水肿；毛间质水肿；间质内血管消失。葡萄胎的增生分轻、间质内血管消失。葡萄胎的增生分轻、中、重三级：轻度增生指滋养细胞中、重三级：轻度增生指滋养细胞2 2层；中度增生指明层；中度增生指明滋养细胞滋养细胞2020层伴分化不良；重度增生是指整个绒毛层，层伴分化不良；重度增生是
8、指整个绒毛层，分化不良，核分裂易见。一般认为重度增生恶变可能性分化不良，核分裂易见。一般认为重度增生恶变可能性较大。较大。l 2 2部分性葡萄胎：仅部分绒毛变为水泡，常合并有胚部分性葡萄胎：仅部分绒毛变为水泡，常合并有胚胎及胎儿，胎儿大多已死亡，极少数有足月活婴，但常胎及胎儿，胎儿大多已死亡，极少数有足月活婴，但常伴有发育迟缓或多发性畸形。镜下仅见部分绒毛水肿，伴有发育迟缓或多发性畸形。镜下仅见部分绒毛水肿，轮廓不规则，滋养细胞轻度增生，且常局限于使体滋养轮廓不规则，滋养细胞轻度增生，且常局限于使体滋养细胞，间质内可见胎源性血管。细胞，间质内可见胎源性血管。临床表现临床表现 l1 1停经后阴道
9、流血停经后阴道流血 l2 2子宫异常增大子宫异常增大 l3 3 腹痛腹痛 l4 4妊娠呕吐妊娠呕吐 l5 5妊娠高血压综合征妊娠高血压综合征 l6 6卵巢黄素囊肿卵巢黄素囊肿 l7 7甲状腺功能亢进征象甲状腺功能亢进征象 诊断诊断 l1 1绒毛膜促性腺激素（绒毛膜促性腺激素（HCGHCG）测定）测定 正常妊娠时孕正常妊娠时孕10 10 周时达高峰，周时达高峰，以后逐渐下降。葡萄胎时由于绒毛高度增生，产生大量以后逐渐下降。葡萄胎时由于绒毛高度增生，产生大量HCGHCG，其值通，其值通常高于正常妊娠值，且在常高于正常妊娠值，且在1212周以后不但不下降，反而持续上升。临周以后不但不下降，反而持续上
10、升。临床上常采用酶联免疫吸附试验测尿液或放射免疫测定血液内的床上常采用酶联免疫吸附试验测尿液或放射免疫测定血液内的-HCGHCG，葡萄胎时血液，葡萄胎时血液-HCG-HCG在在100KU/L100KU/L以上，常超过以上，常超过1000KIU/L1000KIU/L，且持，且持续不降。续不降。l2 2超声检查超声检查 正常妊娠孕正常妊娠孕5 5周时可显示妊娠囊，周时可显示妊娠囊，-7 7 周时可见胎血周时可见胎血管搏动；葡萄胎可见宫腔内充满弥漫分布的光点，和小囊样无回声管搏动；葡萄胎可见宫腔内充满弥漫分布的光点，和小囊样无回声区，呈雪花状或峰窝状。子宫内无妊娠囊及胎儿结构、胎心搏动。区，呈雪花状
11、或峰窝状。子宫内无妊娠囊及胎儿结构、胎心搏动。常可测得一侧或两侧卵巢囊肿，多房、囊壁薄，内见分隔。彩色多常可测得一侧或两侧卵巢囊肿，多房、囊壁薄，内见分隔。彩色多普勒超声检查可见子中动脉血流丰富，但子宫肌层内无血流或仅稀普勒超声检查可见子中动脉血流丰富，但子宫肌层内无血流或仅稀疏疏“星点状星点状”血流信号。血流信号。l3 3多普勒胎心测定多普勒胎心测定 葡萄胎时仅能听到子宫血流杂音，无胎心葡萄胎时仅能听到子宫血流杂音，无胎心音。音。鉴别诊断鉴别诊断 l流产l双胎妊娠l羊水过多自然转归自然转归 l 完全可以性葡萄胎具有局侵蚀和远处转移的潜在危险。完全可以性葡萄胎具有局侵蚀和远处转移的潜在危险。完
12、全可以性葡萄胎恶变率在我国为完全可以性葡萄胎恶变率在我国为14.5%14.5%。在葡萄胎排。在葡萄胎排出后子宫局部侵蚀为出后子宫局部侵蚀为15%15%，远处转移为，远处转移为4%4%。l葡萄胎排出后葡萄胎排出后HCGHCG的消退情况对预测葡萄胎的转归具有的消退情况对预测葡萄胎的转归具有重要意义。正常情况下葡萄胎排出后，血清重要意义。正常情况下葡萄胎排出后，血清HCGHCG稳定下稳定下降，首次下降至正常的平均时间大约为降，首次下降至正常的平均时间大约为9 9周，最长不超周，最长不超过过1414周。葡萄胎完全排出后周。葡萄胎完全排出后3 3个月，个月，HCGHCG持续阳性为持续持续阳性为持续性葡萄
13、胎性葡萄胎(persistent mole)(persistent mole)，出称为持续性滋养细胞，出称为持续性滋养细胞疾病。疾病。l部分性葡萄胎恶变甚少，约部分性葡萄胎恶变甚少，约4%4%的病例发展为持续性滋养的病例发展为持续性滋养细胞疾病。细胞疾病。葡萄胎发生恶变的高危因素葡萄胎发生恶变的高危因素lHCG100，000iu/l；l子宫明显大于停经月份；子宫明显大于停经月份；l黄素囊肿直径大于黄素囊肿直径大于6cm；l年龄大于年龄大于40岁（岁（40岁恶变率达岁恶变率达37%，50岁高达岁高达56%）；）；l重复葡萄胎（恶变率增加重复葡萄胎（恶变率增加34倍）倍）。处理处理 l1 1清宫清
14、宫 葡萄胎一经确诊，及时清宫，要点：葡萄胎一经确诊，及时清宫，要点：吸管要粗（吸管要粗（8 8号以上），宫口扩张要足够，宫缩号以上），宫口扩张要足够，宫缩剂必须在宫吕充分发挥扩张后使用，防止发生剂必须在宫吕充分发挥扩张后使用，防止发生肺栓塞，大于肺栓塞，大于1212周者一周后再次刮宫，取新鲜周者一周后再次刮宫，取新鲜组织送病理检查。组织送病理检查。l2 2卵巢黄素囊肿的处理卵巢黄素囊肿的处理 一般无需处理。一般无需处理。并发扭转时可在并发扭转时可在B B超下或经腹腔镜行穿刺术，使超下或经腹腔镜行穿刺术，使其自行复位，除非有坏死迹象则行卵巢切除术。其自行复位，除非有坏死迹象则行卵巢切除术。l预防
15、性化疗预防性化疗l争议颇多，但一般认为高危病例宜预防性化疗，化争议颇多，但一般认为高危病例宜预防性化疗，化疗指征：疗指征：年龄年龄4040岁；岁；葡萄胎排出后葡萄胎排出后-HCG-HCG异异常升高（常升高（100KIU/L100KIU/L）；）；葡萄肥清除后葡萄肥清除后HCGHCG下降下降缓慢、持续不降或始终处于高值；缓慢、持续不降或始终处于高值；子宫明显增大；子宫明显增大；黄素囊肿直径大于黄素囊肿直径大于6 6厘米；厘米；第二次刮宫时仍有滋第二次刮宫时仍有滋养细胞高度增生；养细胞高度增生；无条件随访者。一般采用单一无条件随访者。一般采用单一药物化疗，常用药物为药物化疗，常用药物为MTXMTX
16、、5-FU5-FU、放线菌素、放线菌素-D-D。4子宫切除l指征：年龄大于指征：年龄大于4040岁、有高危因素、无生育岁、有高危因素、无生育要求者。对于子宫小于要求者。对于子宫小于1414周的可直接切除子周的可直接切除子宫大于宫大于 1414周者先吸宫，再行子宫切除。一般周者先吸宫，再行子宫切除。一般行全子宫切除术，保留双侧卵巢。由于单纯行全子宫切除术，保留双侧卵巢。由于单纯切除子宫只能去除葡萄胎侵入子宫肌层的危切除子宫只能去除葡萄胎侵入子宫肌层的危险，而不能预防子宫外的转移，所以子宫切险，而不能预防子宫外的转移，所以子宫切除不是治疗葡萄胎的常规方法，而且手术后除不是治疗葡萄胎的常规方法，而且
17、手术后一定要定期随访。一定要定期随访。随访随访 葡萄胎的随访严格来讲是正确处理的重要组成部分。葡萄胎的随访严格来讲是正确处理的重要组成部分。通过定期随访，可早期发现滋养细胞肿瘤并及时治疗。通过定期随访，可早期发现滋养细胞肿瘤并及时治疗。随访内容：随访内容：HCG定量测定，葡萄胎清除后每周一次，定量测定，葡萄胎清除后每周一次，直至连续三次正常。然后每月一次，持续至少半年。此直至连续三次正常。然后每月一次，持续至少半年。此后每半年一次，共随访二年。后每半年一次，共随访二年。随访月经恢复情况，月随访月经恢复情况，月经周期是否规律，有无异常出血情况，有无咳嗽、咯血经周期是否规律，有无异常出血情况，有无
18、咳嗽、咯血等转移症状。等转移症状。定期作妇科检查、定期作妇科检查、B超，必要时摄超，必要时摄X线胸线胸片。片。l葡萄胎后应避孕一年，可采用避孕套或口服避孕药。妊葡萄胎后应避孕一年，可采用避孕套或口服避孕药。妊娠后早期作娠后早期作B超和超和HCG测定，以明确是否为正常妊娠，测定，以明确是否为正常妊娠，分娩后也需随访，直至分娩后也需随访，直至HCG正常。正常。滋养细胞肿瘤滋养细胞肿瘤l滋养细胞肿瘤滋养细胞肿瘤60%继发于葡萄胎，继发于葡萄胎，30%继继发于流产，发于流产，10%继发于足月妊娠或异位妊继发于足月妊娠或异位妊娠。滋养细胞细胞肿瘤包括侵蚀性葡萄胎、娠。滋养细胞细胞肿瘤包括侵蚀性葡萄胎、绒
19、毛膜上皮癌、胎盘部位滋养细胞肿瘤。绒毛膜上皮癌、胎盘部位滋养细胞肿瘤。先行妊娠至绒癌发病在个月以内的占先行妊娠至绒癌发病在个月以内的占44%，一年以内占，一年以内占67.2%，一年及一年以，一年及一年以上者为上者为32.8%。继发于葡萄胎的绒癌大多。继发于葡萄胎的绒癌大多在一年以上发病。在一年以上发病。侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎l侵蚀性葡萄胎（invasive mole）是指葡萄组织侵入子宫肌层引起组织破坏，并发子宫外转移。具有恶性肿瘤行为，以往称为恶性葡萄胎、破坏性绒毛膜瘤，现国际上通用侵蚀性葡萄胎。侵蚀性葡萄胎恶性程度通常不高，多数仅造成局部侵蚀，少数并发远处转移，预后较好。侵蚀性葡萄胎多继
20、发于葡萄胎后，但出有报道在葡萄胎排出前已有滋养细胞侵蚀子宫肌层或远处转移，上述情况常发生在未及时清宫的晚期葡萄胎。侵蚀性葡萄胎的绒毛或侵入子宫肌层或血管，甚至穿透子宫壁，并扩展至阔韧带或腹腔，出可随血流转移至肺、阴道等处。绒毛膜上皮癌绒毛膜上皮癌l绒毛膜癌绒毛膜癌(choriocarcinoma)是一种高度恶性肿是一种高度恶性肿瘤，早期即可通过血行转移至全身，破坏组织、瘤，早期即可通过血行转移至全身，破坏组织、器官，引起出血坏死，器官，引起出血坏死，60年代死亡率高达年代死亡率高达90%，目前死亡率为目前死亡率为2030%。大部分继发于正常妊。大部分继发于正常妊娠或异常妊娠之后，极少数为原发性
21、绒癌。约娠或异常妊娠之后，极少数为原发性绒癌。约50%发生于葡萄胎之后，发生于葡萄胎之后，25%发生在流产之后，发生在流产之后，22.5%发生在足月妊娠后，发生在足月妊娠后，2.5%发生在异位妊发生在异位妊娠后。娠后。病理病理 l 侵蚀葡萄胎大体检查可见子宫壁内有大小不等、深浅不侵蚀葡萄胎大体检查可见子宫壁内有大小不等、深浅不一的水泡状组织，及血块。有时宫腔内原发灶已消失。一的水泡状组织，及血块。有时宫腔内原发灶已消失。病庄靠近浆膜层时子宫表面呈紫蓝色。镜检时有绒毛结病庄靠近浆膜层时子宫表面呈紫蓝色。镜检时有绒毛结构，滋养细胞过度增生或不典型增生，程度不等，并具构，滋养细胞过度增生或不典型增生
22、，程度不等，并具有过度的侵蚀能力。组织学分成三种类型。有过度的侵蚀能力。组织学分成三种类型。型：肉眼型：肉眼见大量水泡，形态上极似葡萄胎，但已侵入子宫肌层或见大量水泡，形态上极似葡萄胎，但已侵入子宫肌层或血窦，很少出血坏死；血窦，很少出血坏死；型：肉眼见少量或中等量水泡，型：肉眼见少量或中等量水泡，组织工作有出血坏死，滋养细胞中等增生，部分细胞分组织工作有出血坏死，滋养细胞中等增生，部分细胞分化不良；化不良；型：肿瘤几乎全部为坏死组织与血块，肉眼型：肿瘤几乎全部为坏死组织与血块，肉眼仔细检查才能找到少量小水泡，个别仅在显微镜镜下才仔细检查才能找到少量小水泡，个别仅在显微镜镜下才能找到肿大的绒毛
23、，滋养细胞高度增生并分化不良，形能找到肿大的绒毛，滋养细胞高度增生并分化不良，形态极似绒癌。预后较差。态极似绒癌。预后较差。绒癌绒癌l绝大多数绒癌原发于子宫，但也有未发现子宫内原发病绝大多数绒癌原发于子宫，但也有未发现子宫内原发病灶而出现转移症状者，这部分病人的可能性原发于输卵灶而出现转移症状者，这部分病人的可能性原发于输卵管、宫颈、阔违带等部位。肿瘤可在子宫形成单个或多管、宫颈、阔违带等部位。肿瘤可在子宫形成单个或多个结节，直径个结节，直径0.5cm不等，形态不定，与周围组不等，形态不定，与周围组织分界清，质地软而脆，海绵状，暗红色，常伴出血坏织分界清，质地软而脆，海绵状，暗红色，常伴出血坏
24、死，可侵犯宫壁，突入宫腔中突出于浆膜层。镜下特点死，可侵犯宫壁，突入宫腔中突出于浆膜层。镜下特点为细胞滋养细胞和合体滋养细胞不形成绒毛或水泡状结为细胞滋养细胞和合体滋养细胞不形成绒毛或水泡状结构，成片高度增生，排列紊乱，并广泛侵犯子宫肌层和构，成片高度增生，排列紊乱，并广泛侵犯子宫肌层和破坏血管，造成出血坏死。肿瘤中既没有间质细胞，又破坏血管，造成出血坏死。肿瘤中既没有间质细胞，又没有固定的血管，只见增生的滋养细胞和使体细胞侵犯没有固定的血管，只见增生的滋养细胞和使体细胞侵犯子宫肌层及血管。两种细胞的比例不一，排列紊乱，伴子宫肌层及血管。两种细胞的比例不一，排列紊乱，伴大量出血坏死，以致癌灶中
25、央找不到肿瘤细胞，找不到大量出血坏死，以致癌灶中央找不到肿瘤细胞，找不到绒毛结构。绒毛结构。临床表现临床表现l无转移的滋养细胞肿瘤无转移的滋养细胞肿瘤 多数继发于多数继发于葡萄胎。转移性滋养细胞肿瘤可以同葡萄胎。转移性滋养细胞肿瘤可以同时出现原发灶和继发灶症状，但也有时出现原发灶和继发灶症状，但也有原发灶消失而转移灶发展，仅表现为原发灶消失而转移灶发展，仅表现为转移症状的。转移症状的。原发灶症状原发灶症状l1阴道流血阴道流血 在葡萄胎排空后有持续或间断性阴道流血，在葡萄胎排空后有持续或间断性阴道流血，量可多可少。是子宫病灶侵犯血管或阴道转移结节破溃量可多可少。是子宫病灶侵犯血管或阴道转移结节破
26、溃出血所致。表现为产后、流产后或葡萄胎后出现不规则出血所致。表现为产后、流产后或葡萄胎后出现不规则阴道流血，有时表现为闭经，或闭经后出血，出血阴道流血，有时表现为闭经，或闭经后出血，出血 量可量可多可少。多可少。l 子宫复旧不良或不均匀性增大子宫复旧不良或不均匀性增大 一般葡萄胎排出一般葡萄胎排出后后46周子宫恢复正常大小，但侵蚀性葡萄胎病人子宫周子宫恢复正常大小，但侵蚀性葡萄胎病人子宫复旧延迟，妇检时子宫增大，质地柔软，有时受子宫肌复旧延迟，妇检时子宫增大，质地柔软，有时受子宫肌层内病灶影响，子宫呈不均匀性增大。层内病灶影响，子宫呈不均匀性增大。原发灶症状原发灶症状l3卵巢黄素囊肿卵巢黄素囊
27、肿 由于滋养细胞持续分泌由于滋养细胞持续分泌HCG，刺激卵，刺激卵巢，使卵巢黄素囊肿持续存在。巢，使卵巢黄素囊肿持续存在。l 4腹痛腹痛 一般无腹痛，仅仅在病灶穿透子中浆膜层或侵一般无腹痛，仅仅在病灶穿透子中浆膜层或侵蚀血管，引起腹腔内大出血时发生急腹痛或黄素囊肿扭蚀血管，引起腹腔内大出血时发生急腹痛或黄素囊肿扭转破裂时发生急腹痛。因肿瘤侵犯子宫壁及子宫腔积血、转破裂时发生急腹痛。因肿瘤侵犯子宫壁及子宫腔积血、感染引起下腹胀痛，出可因腹腔内大出血引起急腹痛。感染引起下腹胀痛，出可因腹腔内大出血引起急腹痛。l5假孕症状假孕症状 假孕症状假孕症状 HCG的作用及雌、孕激素的作的作用及雌、孕激素的作
28、用，使乳房增大，乳头及乳晕着色，甚至有乳汁分泌。用，使乳房增大，乳头及乳晕着色，甚至有乳汁分泌。阴道、宫颈着色。阴道、宫颈着色。转移灶表现转移灶表现 l1.肺转移肺转移 80%,胸痛、咳嗽、咯血及呼吸困难。偶尔肺胸痛、咳嗽、咯血及呼吸困难。偶尔肺栓塞。转移灶接近胸膜时可有胸痛，甚至血胸。少数病栓塞。转移灶接近胸膜时可有胸痛，甚至血胸。少数病人可因肺动脉滋养细胞人可因肺动脉滋养细胞 瘤栓形成，造成急性肺梗塞，出瘤栓形成，造成急性肺梗塞，出现肺动脉高压、急性呼衰。现肺动脉高压、急性呼衰。阴道转移阴道转移 30%,常位于阴道前壁，呈紫蓝色结节，常位于阴道前壁，呈紫蓝色结节，破溃后大出血。经宫旁静脉逆
29、行转移至阴道，转移灶常破溃后大出血。经宫旁静脉逆行转移至阴道，转移灶常位于阴道前壁呈紫蓝色，破溃时引起不规则出血或大出位于阴道前壁呈紫蓝色，破溃时引起不规则出血或大出血血肝转移肝转移 10%,表现为上腹部或肝区疼痛，肿瘤穿破表现为上腹部或肝区疼痛，肿瘤穿破包 膜 可 引 起 腹 腔 内 大 出 血、休 克 死 亡。包 膜 可 引 起 腹 腔 内 大 出 血、休 克 死 亡。脑转移脑转移 10%,预后凶险预后凶险 瘤栓期瘤栓期脑瘤期脑瘤期脑疝脑疝期常继发于肺转移，预后凶险，是绒癌的主要死亡原因。期常继发于肺转移，预后凶险，是绒癌的主要死亡原因。脑转移的临床表现脑转移的临床表现l临床上分为三期：临
30、床上分为三期：l瘤栓期瘤栓期脑组织缺血，出现一过性症状，如脑组织缺血，出现一过性症状，如猝然跌倒、失明、失语等；猝然跌倒、失明、失语等；l脑瘤期脑瘤期头痛、呕吐、抽搐、偏瘫乃至昏迷；头痛、呕吐、抽搐、偏瘫乃至昏迷；l脑疝期脑疝期肿瘤组织周围出血水肿，颅压升高，肿瘤组织周围出血水肿，颅压升高，脑疝形成，压迫中枢，呼吸抑制、死亡。脑疝形成，压迫中枢，呼吸抑制、死亡。诊断诊断 l 1临床诊断 根据病人有葡萄胎病史，并在葡萄胎排出后6个月内出现不规则阴道流血，要考虑侵蚀性葡萄胎可能，作下列辅助检查有利于确诊。血-HCG测定：在葡萄胎排出后9周以上，血-HCG水平持续高水平，或一度下降后再次上升，在排队
31、长葡萄胎残留或妊娠，可诊断为侵蚀性葡萄胎。超声检查：可早期发现葡萄组织侵入子宫肌层，宫壁显示局灶性或弥漫性强光点或光团与暗区相间的蜂窝样病灶。其它检查：如X线胸片、CT等。l 2组织学诊断 确诊侵蚀性葡萄胎通常需要手术切除子宫标本。如在子宫肌层内或宫外转移灶中见到绒毛或退化的绒毛结构，可确诊为侵蚀性葡萄胎。诊断性刮宫仅利于排除葡萄胎残留或妊娠产物残留。辅助检查辅助检查l（1）HCG测定 是最重要的手段。凡符合下列标准中的任何一条并排球妊娠物残留或妊娠即可诊断为滋养细胞肿瘤。测定次呈平台状态（），并持续周或更长时间；测定次升高（），并持续至少周或更长时间；水平持续异常达个月或更长。l（2）超声检
32、查 子宫肌层内见高回声团块，边界清，但无包膜；或有回声不均的边界不清团块，彩色多普勒显示丰富的血流信号和低阻力型血流频谱。l（3）X线检查 早期的X线征象是肺纹理增粗，以后可发展为片状或小结节状阴影，典型表现为棉絮状或团块状阴影，以中下部多见。l（4）CT 主要用于发现肺部较小病灶和脑、肝等部位的转移灶。l（5）磁共振MR 主要用于脑部或盆腔病灶的诊断。鉴别诊断鉴别诊断 l1.葡萄胎葡萄胎l2.侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎l3.PSTTl4.胎盘部位反应胎盘部位反应l5.胎盘残留胎盘残留临床分期临床分期 北京协和医院分期北京协和医院分期l期 病变局限在子宫l期 病变转移至盆腔或阴道l a 转移至宫
33、旁组织或附件l b 转移至阴道l期 转移至肺l a 单个病灶直径3cm 片状阴影不超过一侧肺的1/2l b 肺转移超过a的范围l期 病变转移至脑、肝、肠、肾等处联盟分期（联盟分期（FIGOFIGO分期，分期，20002000年）年）l期期 病变局限于子宫病变局限于子宫l期期 病变扩散，但局限于生殖器官（附病变扩散，但局限于生殖器官（附件、阴道、阔韧带）件、阴道、阔韧带）l期期 病变转移至肺，伴或不伴随生殖系病变转移至肺，伴或不伴随生殖系统病变统病变期期 所有其它部位转移所有其它部位转移 预后预后 lWHO预后评分表l l 预后因素 评 分 l 0 分 1 分 2 分 4分l l 年龄（岁）40
34、 40 l 先行妊娠 葡萄胎 流产 足月产l 病程（月）4 4713 13l 治疗前HCG（IU/L）8l 以前治疗后复发 单一药物 2或3种以上药物治疗原则治疗原则l以化疗为主以化疗为主,手术与放疗为辅。在明确诊断的基础上，手术与放疗为辅。在明确诊断的基础上，根据临床分期，结合各项辅助检查结果，充分了解造血根据临床分期，结合各项辅助检查结果，充分了解造血功能、肝肾功能及全身状况，制定合适的化疗方案。功能、肝肾功能及全身状况，制定合适的化疗方案。1 1单一药物化疗单一药物化疗 2 2联合化疗联合化疗 3 3强烈联合化疗强烈联合化疗 4 4疗效判定疗效判定 5 5停药指征停药指征 单一药物化疗单
35、一药物化疗l期低危病例。常用药物：期低危病例。常用药物：MTX 0.4mg/kg*d,连续连续5 天天,每两周重复一每两周重复一次次;5-FU 2830mg/kg*d,最大总剂量最大总剂量不超过不超过1500mg/d,连续连续810天天,每二每二周重复一次；或者周重复一次；或者MTX+CF 1 mg/kg*d,肌肉注射，第肌肉注射，第1，3，5，7日。日。0.1 mg/kg*d,肌肉注射，第肌肉注射，第2，4，6，8日，每二周重复一次。日，每二周重复一次。联合化疗联合化疗 l 指征：指征：期高危和期高危和期。常用期。常用方案为方案为FUKSM 三周重复一次；三周重复一次；ACM方案（放射菌素方
36、案（放射菌素D，环磷酰胺，环磷酰胺，氨甲喋啶）每四周重复一次氨甲喋啶）每四周重复一次。强烈联合化疗强烈联合化疗l 指征：指征：期。常用方案为期。常用方案为EMA-CO方案：方案：8天为天为一疗程，第一天一疗程，第一天VP16 100mg/m2 静脉滴注；静脉滴注；Act-D 0.5mg静脉注射；静脉注射；MTX 100mg/m2 静脉注射及静脉注射及200mg/m2 静脉滴注静脉滴注12小时。第二小时。第二天天VP16 100mg/m2 静脉滴注；静脉滴注；Act-D 0.5mg静脉注射；静脉注射；CF 15mg肌肉注射（从静肌肉注射（从静脉注射脉注射MTX开始算起草开始算起草4小时给药，每小
37、时给药，每12小时小时1次，共次，共2次）。第三天次）。第三天 CF 15mg 肌肉注射，每肌肉注射，每12小时小时1次。第次。第47天不用药。第八天天不用药。第八天VCR 1 mg/m2，静脉注射；，静脉注射；CTX 600 mg/m2，静，静脉滴注。脉滴注。疗效判定疗效判定 l 每一疗程结束后，每周测一次每一疗程结束后，每周测一次HCG，在每疗程结束后在每疗程结束后18天之内血天之内血HCG下下降至少降至少1 个对数称之为有效。化疗期个对数称之为有效。化疗期间及化疗间隔期间严密观察化疗的毒间及化疗间隔期间严密观察化疗的毒副作用。副作用。停药指征停药指征l 症状体征消失，原发及转移灶消失，症
38、状体征消失，原发及转移灶消失，每周查每周查HCG一次，连续三次正常，再一次，连续三次正常，再巩固巩固2至疗程。随访问至疗程。随访问5年无复发为治年无复发为治愈。愈。手术治疗手术治疗l一般用于治疗腹腔内出血，消一般用于治疗腹腔内出血，消除耐药病灶，较少采用。放疗除耐药病灶，较少采用。放疗也极少使用。也极少使用。治疗结束的病人第治疗结束的病人第一年每月随访一次，一年后每三月一一年每月随访一次，一年后每三月一次，三年后每年一次，共随访次，三年后每年一次，共随访5年。年。l胎盘部位滋养细胞肿瘤胎盘部位滋养细胞肿瘤l胎盘部位滋养细胞肿瘤（胎盘部位滋养细胞肿瘤（placental site placent
39、al site trophoblastic tumor,PSTTtrophoblastic tumor,PSTT）是指来源）是指来源于胎盘种植部位的一种特殊类型的滋养细于胎盘种植部位的一种特殊类型的滋养细胞肿瘤，病理形态与生物学行为与其它滋胞肿瘤，病理形态与生物学行为与其它滋养细胞肿瘤不同，临床罕见。特点如下：养细胞肿瘤不同，临床罕见。特点如下：PSTTPSTT临床特点临床特点 l1肿瘤呈实质性，局限于子宫，多突向宫腔。l2晚期转移，肺部为主。l3以中间型滋养细胞构成，无绒毛。l4低水平的HCG及HPL，仅1/31/2的患者升高，常小于3000IU/L。l5继发于足月产、流产或葡萄胎后，可合并妊娠。l6不规则阴道流血或月经过多为主要表现。l7子宫增大8至16周。l8B超显示子宫肌壁低回声l9诊断性刮宫可确诊l10 预后好，5年生存率80%l11 化疗不敏感，以手术治疗为主。
