1、小儿惊厥、癫痫持续状态小儿惊厥、癫痫持续状态2009-5-17 l 惊厥是全身或局部骨骼肌群突然发生不自主收缩，以强直或阵挛等骨骼肌运动发作为主要表现，常伴意识障碍。大多由于过量的中枢神经性冲动引起，亦可由于末梢神经肌肉刺激阈的降低引起，如血中游离钙过低引起的低钙惊厥。惊厥是儿科常见而重要的急症之一。病因病因l（一）感染性l1.颅内感染：细菌、病毒、寄生虫（疟原虫、弓形虫、肺吸虫、血吸虫、囊虫、包虫等）引起的脑膜炎、脑炎、脑膜脑炎、脑脓肿等。l2.颅外感染：l（1）高热惊厥：为小儿惊厥最常见的原因。典型的高热惊厥具有以下特点：l 1）多见于6个月至3岁小儿，6岁后少见。l 2）患儿体质较好。l
2、 3）惊厥多发生在病初体温骤升时，常见于上感。l 4）惊厥呈全身性，次数少，4次，时间短，大多数在5-10分钟以内，恢复快，无异常神经系统体征，一般预后好。l复杂性热性惊厥：为不典型经过。其主要表现：1）一次发作持续15分钟以上l2）24小时内反复发作2次l3）局灶性发作或不对称l4)反复频繁的发作，累计发作总数5次以上 l（2）中毒性脑病：急性感染过程中可出现类似脑炎的表现，但并非病原体直接侵入脑组织，而可能与感染中毒、人体对病毒的过敏反应、缺氧、脑组织水肿、小血管内膜细胞肿胀造成脑局部缺血性坏死等多种因素有关。其特点如下：l 1）任何年龄、各种体质小儿均可发生。l 2）多见于菌痢、伤寒、百
3、日咳、败血症、肺炎等疾病的极期。l 3）惊厥可局限性、次数多、时间长，常有意识障碍及神经系统体征，昏迷越久，产生后遗症的可能性越大。l（3）其他：如破伤风、Reye综合症等。(二二)非感染性非感染性l1.颅内疾病：原发性癫痫（大发作、婴儿痉挛症等）；占位性病变（肿瘤、囊肿、血肿等）；颅脑损伤（产伤、缺氧、外伤等）；颅内畸形（脑积水、脑血管畸形、神经皮肤综合症）等；其他（脑白质营养不良、脱髓鞘病等）。l2.颅外疾病：l代谢性：低血糖、低血钙、低血镁、低血鈉、高血钙、高胆红素血症；遗传代谢缺陷（苯丙酮尿症、半乳糖血症、有机酸尿症，维生素B6依赖症、脂质累积症等）；维生素（B1、B6、D、K）缺乏症
4、等。l中毒性：杀鼠药、一氧化碳、煤油、汽油等急性中毒。l心源性：严重的心律失常可致急性心源性脑缺血综合征（阿-斯综合征）。l肾源性：任何肾脏疾病或泌尿系畸形导致高血压或尿毒症时均可引起惊厥。l其他：出血性疾病伴颅内出血者；嗜铬细胞瘤发生高血压脑病者；接种百日咳疫苗后；每日大剂量放射治疗（损伤血管内皮细胞可致脑水肿及多处出血）等，均可导致惊厥。诊断诊断l（一）临床表现l1.惊厥：多突然发作，意识丧失，两眼凝视、斜视或上翻，头后仰，面肌及四肢呈强直性或阵挛性抽搐，可伴有喉痉挛、呼吸暂停、甚至青紫。惊厥后昏睡，少数病例抽搐时意识可清楚，如手足抽搦症。惊厥呈持续状态常提示病情严重。l2.体检重点：惊厥
5、发作时应注意系全身性抑或局限性，强直性或阵挛性；可一般望诊及心脏听诊（有无停搏、心率减慢或增快），待惊厥停止后必须进行全面体检，神经系统尤应重点检查：要观察神态变化，如神萎、嗜睡常提示病情较重，精神良好常提示病情较轻；应检查有无颅内压增高征（前囟是否紧张、饱满，骨缝有无增宽）及眼部异常；有发热者，应仔细寻找有无瘀点、皮疹，有无脑膜刺激征或阳性神经征；发热者应注意有无局部感染灶（如咽部疱疹等）；应测血压，除外高血压脑病。诊断诊断l（二）实验室检查l1.三大常规：2-7岁病因不明的感染性惊厥，尤其在夏、秋季，必须做冷盐水灌肠取粪便镜检除外中毒性菌痢。小儿惊厥时白细胞计数可增高，故据此鉴别病毒性或细
6、菌性感染的价值不大，但血中嗜酸粒细胞显著增高常提示脑型寄生虫病。婴幼儿病因不明的感染性惊厥，应查尿液除外尿路感染。l2.血生化检查：如血糖、血钙、血镁、血尿素氮、肌酐等。l3.脑脊液检查：病儿神萎、嗜睡、颅内感染不能除外时，均应行腰穿做脑脊液检查。诊断诊断l（三）特殊检查：l根据以上检查仍不能作出诊断时，可选择以下检查：l1.眼底检查：新生儿先天性感染可能有视网膜脉络膜炎；广泛视网膜下出血提示颅内出血。视乳头水肿提示颅内占位性病变。l2.硬脑膜下穿刺：对硬脑膜下出血、积液、积脓可立即肯定诊断，作涂片、培养还可明确病原。l3.脑电图：80-90%癫痫患儿经诱发试验和反复检查的脑电图都有癫痫波形可
7、见（棘波、尖波、棘慢波、尖慢波、高幅阵发性慢波等）；婴儿痉挛症则有特征性的高峰节律紊乱。随访检查脑电图有助于对新生儿惊厥预后的推测。l4.头颅X线平片：颅内钙化灶常提示先天性感染，如脑室周围钙化提示巨细胞病毒感染。l5.脑B超：适用于前囟未闭患儿，对脑室出血、脑积水等诊断有用，且可随访。l6.脑CT：对蛛网膜下腔出血等颅内出血、各种占位性病变和颅脑畸形等均很有价值。l7.MRI：比CT更精确，尤其对脑内细小病变较为敏感。治疗治疗l（一）一般治疗l1.确保患儿呼吸道通畅，及时清除鼻咽腔的分泌物。患儿头部应转向一侧，以防误吸与窒息。防止舌咬伤及关节损伤。l2.常规给氧，以减少缺氧性脑损害。l3.保
8、持安静，禁止一切不必要的刺激。治疗治疗l（二）抗惊厥药物的应用l1.地西泮（安定）：可作为首选药物，剂量为0.3-0.5mg/kg(最大量10mg)静注，注射速度每分钟1-2mg，新生儿每分钟0.2mg，必要时15分钟后重复1次。本药对各种惊厥持续状态都有效，作用快，5分钟内起效，最适合于急救，但维持时间短，剂量过大可有呼吸抑制，血压下降，故需进行呼吸血压检测。l2.苯巴比妥钠：肌注5-10mg/kg,但作用慢，可选用静脉制剂，剂量为10mg/kg静注，注速每分钟不超过25mg，可在15分钟内起作用。必要时于20-30分钟后重复一次。大剂量为15-20mg/kg静注，用于控制惊厥持续状态。本药
9、与地西泮联合应用时应监测呼吸、血压、血气及脑电图。l3.水合氯醛灌肠：6%水合氯醛溶液1ml/kg保留灌肠。治疗治疗l4.苯妥英钠：静脉给药负荷量为15-20mg/kg，给药速度小于1mg/(kg.min),6小时后改为维持量，及5-6mg/(kg.d),分2-3次给予，口服。静脉给药时，尽可能用心电图监测，如发生心率减慢或血压减低时，应考虑停药。l5.副醛：仅用于其他常规处理无效的病例。本药需深部肌注，剂量为每次0.1-0.2ml/kg，注射于大腿外侧深部，一次不超过5ml，30分钟内生效。不宜灌肠给药。本药可自肺部排出，故有肺部疾患或新生儿慎用。l6.硫喷妥钠：经上述治疗发作仍不停止，可采
10、用麻醉治疗。多选用硫喷妥钠，剂量为10-20mg/kg（最大不超过300mg），配成2.5%溶液，现按5mg/kg缓慢静注，止惊后即不再静注，余者按每分钟2mg静滴，依病情增减速度至停用。用麻醉药期间，必须监测生命体征及脑电图监护。由于本药易引起呼吸抑制，用药前应做好气管插管的准备。治疗治疗l（三）对症处理l高热者宜物理降温（25-50%乙醇溶液擦浴，冷盐水灌肠，颈旁、腋下、腹股沟等大血管处置冰敷），也可用安乃近10mg/kg滴鼻或口服，退热作用迅速。昏迷患儿常有脑水肿，可静注甘露醇及呋塞米。皮质激素对炎症性、创伤性脑水肿效果较好，对缺氧缺血性脑病引起者效果较差，应尽量避免使用，或仅短时间使用
11、，以免引起不易发现的严重感染。l（四）病因治疗l查出病因后，必须及时治疗，以防止惊厥的复发。癫痫持续状态癫痫持续状态l 癫痫持续状态指发作持续30分钟以上，或反复发作持续30分钟以上、发作间期意识不能恢复者。若不及时治疗，可致死亡，或造成持久性脑损伤后遗症。诊断诊断l（一）临床表现l分为惊厥性及非惊厥性两类。l1.惊厥性癫痫持续状态：l（1）大发作持续状态：最常见的一种，狭义的癫痫持续状态即指大发作持续状态。常见原因为突然停用抗癫痫药物，另与感染、中毒、代谢紊乱有关，也可为首次癫痫发作。l（2）半身发作持续状态：新生儿及婴幼儿多见，可左右两侧交替发作。发作从双眼同向偏视开始，继而一侧眼睑、面肌
12、抽动，很快波及同侧上下肢，抽动为阵挛性。每次发作短则数秒、长至数小时不等。意识障碍程度与原发病有关。颅内感染、脑血管病以及代谢紊乱可为发作原因，发作后可有一过性偏瘫。诊断诊断l（3）限局性运动发作持续状态：本型发作不伴有意识丧失，持续时间长短不一，从数小时到数日，个别可持续数周。l（4）新生儿惊厥持续状态：常表现为“轻微”抽动，如手足抽动、眼睑颤动、阵发性呼吸暂停及肢体强直等。发作形式多变，不易被辨认。可因颅内出血、脑缺氧、颅内炎症、代谢紊乱等引起，预后较差。诊断诊断l2.非惊厥性癫痫持续状态l（1）失神持续状态：又称为小发作持续状态。发作时意识朦胧、精神错乱、时轻时重，持续数小时至数日甚至长
13、达数月之久。l（2）精神运动性持续状态：临床少见。主要表现为精神及意识混乱反复发作的自动症，可持续数日或10余天。偶有发生在大发作或局限性运动发作之后。治疗治疗l（一）抗惊厥药物l1.地西泮（安定）：是首选药物。剂量为0.3-0.5mg/kg(最大量10mg)静注，婴儿每次不超过2mg，幼儿每次不超过5mg，5-10岁可按每岁1mg给药，但儿童最高不超过10mg。用后1-3分钟即可生效，但维持时间短，必要时20分钟后可重复应用。24小时内可重复应用2-4次。静滴，用地西泮20mg加入10%葡萄糖溶液250ml中，可延长作用时间。癫痫持续状态不宜采用肌肉注射给药。应用安定时要密切观察病儿呼吸、心
14、率、血压等改变。l2.氯硝西泮：广谱治疗癫痫持续状态药物。一般用药量1次1-4mg，不超过10mg，静脉或肌肉注射。治疗治疗l3.苯巴比妥钠：每次5-10mg/kg肌注,但作用慢，注入后20-60分钟才能在脑内达到药物浓度的高峰，可在地西泮等控制发作后，作为长效药物使用。选用静脉制剂时剂量为10mg/kg静注，注速每分钟不超过25mg，可在15分钟内起作用。必要时于20-30分钟后重复一次。大剂量为15-20mg/kg静注，用于控制惊厥持续状态。本药与地西泮联合应用时应监测呼吸、血压、血气及脑电图。治疗治疗l4.地西泮与苯巴比妥联合应用：地西泮的优点是作用快，但持续时间短，而苯巴比妥作用慢，但
15、作用时间长，两者联合互补不足，可达到更好的止惊效果。l5.副醛：本药抗惊厥作用较强，由呼吸道排出，有刺激性，小婴儿及有肺炎时慎用。要求配制新鲜溶液，需深部肌注，剂量为每次0.2ml/kg，或每岁1ml。注射于大腿外侧深部，每一部位不超过2.5ml，20-30分钟生效。不宜灌肠给药。治疗治疗l6.麻醉剂：如癫痫持续状态发作30-60分钟不能由上述药物控制时，则应考虑麻醉治疗：l（1）硫喷妥钠，剂量为10-20mg/kg（最大不超过300mg），配成2.5%溶液，按0.5mg/(kg.min)缓慢静脉滴注。用麻醉药期间，必须监测生命体征及脑电图监护。由于本药易引起呼吸抑制，用药前应做好气管插管的准备。l（2）阿米妥钠，每次5mg/kg,速度不超过1mg/min,静脉或肌肉注射。治疗治疗l（二）维持生命功能、防治并发症l持续抽搐可继发低血糖、电解质紊乱、乳酸性酸中毒、脱水、高热，应及时处理。抽搐时间长者常发生脑水肿及颅内高压，可应用地塞米松及甘露醇等脱水药物。同时应保持呼吸道通畅。l（三）积极查找病因，进行病因治疗l（四）长期应用抗惊厥药物l对于癫痫持续状态的病儿，不论原来是否有癫痫史，在本次发作控制后都应口服抗癫痫药，坚持长期正规治疗。谢 谢
