1、小儿腹膜透析在复杂先心术后应用 心外科急性肾损伤急性肾损伤（Acute kidney injury，AKI）：是一个连续的疾病谱，是一类由多种病因导致的肾功能急剧下降，短时间内血清肌酐（serum creatinine，Scr）进行性升高，尿量减少甚至无尿的综合症。定义要点：肾功能突然下降且持续存在急性肾损伤诊断标准（2012）48小时内血清肌酐水平升高0.3mg/dl（26.5ummol/l）或超过基础值的1.5倍以上。且明确或经过推断上述情况发生在7天以内。持续6小时尿量0.5ml/（kg*h）背景 急性肾损伤是心脏外科围手术期最常见的严重并发症之一。容量负荷的增加极容易诱发急性心功能衰竭
2、,这也是AKI导致患者死亡最常见的原因之一。AKI的心脏手术患者预后较差,总体死亡率50%-70%。Chertow报道需要透析的心脏手术患者死亡率63.7%。Lenge报道需要透析的心脏手术患者死亡率为53%。背景急性肾损伤是儿科临床常见的危重症肾脏疾病，不仅病死率高，而且呈逐年上升趋势。由于儿童疾病谱的变化，急性肾损伤患儿逐年增多。AKI的处理方法 连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy,CRRT)是目前处理心脏术后ARF最常用的治疗方式,它是以对流的原理清除体内大中及小分子物质、水分和电解质,根据原发病治疗的需要补充一部分置换液,通过超
3、虑可以降低血中溶质的浓度,以及调控机体容量平衡。AKI的处理方法 腹膜透析(peritoneal dialysis,PD)是肾功能衰竭的重要替代治疗方法,能有效清除体内多余水分,纠正电解质及酸碱平衡紊乱,清除体内毒性物质,且对循环功能影响小,适用于体外循环心脏直视术后由于低心排综合症、心脏骤停、体外循环等原因所致急性肾功能衰竭。2种方法特点比较I.CRRT与PD均能有效改善AKIII.CRRT较PD治疗效果更有效III.PD对循环影响更小IV.PD更适合小年龄儿童，方法简便、安全，基层医院亦可开展V.无论CRRT或PD,一旦AKI诊断确定，即应开始早期预防性和充分性透析治疗腹膜透析优点 适用于
4、低龄低体重患儿 对血流动力学影响小 明显改善心功能 不需建立血管通道 不需持续抗凝治疗 绒只清除缓慢，较少出现失衡综合征 操作简单方便，成本低腹膜透析原理利用腹膜作为透析膜，把灌入腹腔的透析液与血液分开，腹膜有半透膜性质，并且具有面积大、毛细血管丰富等特点，浸泡在透析液中的腹膜毛细血管腔内的血液与透析液进行广泛的物质交换，以达到清除体内代谢产物和毒物，纠正水电解质、酸碱平衡失调的目的。在腹膜透析中，溶质进行物质交换的方式主要是弥散和对流，水分的清除主要靠提高渗透压进行超滤。腹膜透析置管术外科手术置入（可于外科手术中进行）经腹腔镜置入经皮穿刺置入（更便于内科医师掌握）导管选择双cuff透析导管位
5、置选择脐下23cm经左旁正中切口（经腹直肌）是目前国内较常用的定位方法，它避免了腹壁大血管的走向，植管后透析液引流障碍发生率在10%左右。脐下2cm经正中穿刺点 该处没有大血管，也没有肌肉组织，因此，穿刺时引起出血的机率较少。反麦氏点切口在左侧髂前上棘与脐连线中外1/3处。有人认为此部位大网膜分布少而稀疏，被大网膜包裹的机会较少。髂前上棘与正中线之间的中点 该点通过左侧腹直肌鞘的外侧缘，此处无腹壁大血管，也无太多的肌肉组织，有学者认为可做穿刺法置管点。耻骨联合上缘89cm经左旁正中点 有人采用此体表定位方法植管七百余例，其腹透液引流不畅发生率小于3%。经皮腹膜透析置管术1.适当镇静2.消毒铺巾
6、，利多卡因局部浸润麻醉3.脐旁穿刺点切开皮肤，逐层分离直达腹膜，小心剪开并行荷包缝合4.置入Tenckhoff透析管于膀胱直肠窝，结扎荷包缝合皮下及皮肤切口5.选用透析液6.结合患儿年龄及腹腔容积，放入透析液50-100ml（1.5%等渗与2.5%高渗透析液交替使用），留置1-2小时7.记录尿量及腹透液出量8.根据尿量及心、肺情况调整腹透液入量、浓度、留置周期腹膜透析液（袋装透析液）葡萄糖 27.8236.3mmolL（0.54.25gdl）钠 132141mmolL 氯 101107mmolL 乳酸或醋酸根 3545mmolL 镁 0.250.75mmol/L 钙 1.51.75mmolL
7、渗透压 340490mOsmL pH值 5.05.8腹膜透析液（自行配置透析液）5葡萄糖盐水 500ml5葡萄糖 250mL0.9生理盐水 250mL4碳酸氢钠 60mL5氯化钙 5mL10氯化钾 3mL约折合为含 葡萄糖35gL钠135mmolL钾3.7mmolL钙1.6mmol/L氯115mmolL碳酸氢根26.7mmolL渗透压为480mOsmL 腹膜透析相关并发症出血感染疼痛漏液腹膜炎导管阻塞，透析管移位低血压结论1.腹膜透析针对小儿特别是低体重患儿发生急性肾损伤时，是一种安全、有效的治疗措施。对改善患儿预后有积极意义。2.心脏术后患儿一旦出现少尿、水肿，经扩容利尿效果不明显，应尽早进
8、行腹膜透析，可明显改善预后。3.针对儿科出现急性肾损伤的患儿，亦可将腹膜透析作为首选治疗。结论4.腹膜透析可持续开展的特点：成本低，效果好，效果好，操作简单，便于开展。2023-2-4小儿腹膜透析实例2023-2-42023-2-42023-2-4 技术随较早存在，但在复杂先心术后的应用处于省内领先省内处于领先水平 对于复杂先心术后、及其他原因引起的小儿急性肾损伤有积极意义解决临床难题技术本身风险较小。需熟练置管操作，合理应用透析液易于开展，应用广泛，风险可控该技术适用广泛，且低体重患儿急性肾损伤仅能使用该技术，提高医院对低体重患儿急性肾损伤的收治率，提高社会效应社会效益较大 该项技术以治疗费为主，经济效益较大经济效益较大 我科已经多次成功开展具可行性 是目前低体重急性肾损伤患儿进行透析的主要手段，具有广泛性、可行性具有正确方向性 技术操作简单，风险较小。我科使用期间未出现纠纷。技术成熟，不易引起纠纷 我科已经独立完成10例小儿腹膜透析可独立完成 对于心脏外科及儿科、小儿监护室治疗急性肾损伤患儿具有带动作用具带动性
