1、一、工程险一般理赔流程一、工程险一般理赔流程n接报案后的准备工作接报案后的准备工作n 保单保单情况查询情况查询n投保单投保单/保单保单/批单批单n中标合同中标合同n代理业务代理业务/经纪业务经纪业务/直接业务直接业务n保费缴交情况保费缴交情况一、工程险一般理赔流程一、工程险一般理赔流程n 了解基本案情了解基本案情n出险原因出险原因n受损标的受损标的n现场情况现场情况一、工程险一般理赔流程一、工程险一般理赔流程n 相应准备工作相应准备工作n工具工具n用品用品n查阅资料查阅资料n路线路线n联系方式等联系方式等一、工程险一般理赔流程一、工程险一般理赔流程n与被保险人的初步接触与被保险人的初步接触n
2、体谅被保险人的心情、安抚被保险人，体谅被保险人的心情、安抚被保险人，体现保险的作用体现保险的作用n 稳定被保险人情绪稳定被保险人情绪（即使发现明显属（即使发现明显属拒赔案件），拒赔案件），让被保险人接受保险理让被保险人接受保险理赔人员，为后期的顺利调查取证做好赔人员，为后期的顺利调查取证做好准备准备一、工程险一般理赔流程一、工程险一般理赔流程n 找尽量多的人了解大致情况，明确思找尽量多的人了解大致情况，明确思路和重点路和重点n 施救的提出和督促（施救函）施救的提出和督促（施救函）一、工程险一般理赔流程一、工程险一般理赔流程n现场查勘现场查勘n初步判断保单责任，并根据实际情况收集初步判断保单责任
3、，并根据实际情况收集相关证据相关证据n分析案件的重点及难点，确定处理重点、分析案件的重点及难点，确定处理重点、难点的查勘方案，确定是否需外聘专家难点的查勘方案，确定是否需外聘专家n全面的现场查勘及记录：客观记录现场的全面的现场查勘及记录：客观记录现场的状况，一般不直接下结状况，一般不直接下结论论，防止争议，求，防止争议，求同存异。同存异。“固化固化”损失状态损失状态一、工程险一般理赔流程一、工程险一般理赔流程n及时一次性通知及时一次性通知 补充提供资料补充提供资料n保险法二十二条规定保险法二十二条规定n条款第三十四条及第四十三条的规定条款第三十四条及第四十三条的规定n如何理解？保险中介开具的如
4、何理解？保险中介开具的索赔资料清索赔资料清单单与及时一次性的关系？与及时一次性的关系？一、工程险一般理赔流程一、工程险一般理赔流程n保险责任核定（应特别注意时效保险责任核定（应特别注意时效问题）问题）n事故发生时间事故发生时间n事故发生地点及受损项目坐落地点事故发生地点及受损项目坐落地点n被保险人及受损项目所属被保险人及受损项目所属n事故发生的原因事故发生的原因一、工程险一般理赔流程一、工程险一般理赔流程n保险合同的有效性保险合同的有效性n保险人义务考虑保险人义务考虑n投保人及被保险人义务考虑投保人及被保险人义务考虑n责任免除条款的适用责任免除条款的适用n是否有是否有以及是否以及是否违背保证条
5、款违背保证条款n保费考虑保费考虑（特别如分期缴交情况）（特别如分期缴交情况）n附加条款的应用附加条款的应用及其他考虑及其他考虑n责任不成立时的及时告知（拒赔通知书）责任不成立时的及时告知（拒赔通知书）一、工程险一般理赔流程一、工程险一般理赔流程n损失金额核定损失金额核定n数量（工程量）考虑数量（工程量）考虑n单价考虑单价考虑n主要依据（合同工程量清单、定额等）主要依据（合同工程量清单、定额等）n附加条款的应用附加条款的应用一、工程险一般理赔流程一、工程险一般理赔流程n足额投保问题足额投保问题n保险金额的确定依据保险金额的确定依据n临时工程（如施工便道）考虑临时工程（如施工便道）考虑n实践中一般
6、认为永久性工程足额实践中一般认为永久性工程足额n附加条款的应用附加条款的应用一、工程险一般理赔流程一、工程险一般理赔流程n残值处理问题残值处理问题n由直接扣除改为协商处理由直接扣除改为协商处理n协商归被保险人后，才可以扣除协商归被保险人后，才可以扣除n应考虑实现残值的成本应考虑实现残值的成本一、工程险一般理赔流程一、工程险一般理赔流程n免赔额（率）适用问题免赔额（率）适用问题n根据保单约定根据保单约定n有时需要计算对比决定有时需要计算对比决定n新条款明确了只是损失金额需要计算免赔新条款明确了只是损失金额需要计算免赔额（率），而施救费用部分未提及额（率），而施救费用部分未提及一、工程险一般理赔流
7、程一、工程险一般理赔流程n重复保险重复保险n新保险法与原保险法的区别新保险法与原保险法的区别n多了一项判定标准：保额超过保险价值多了一项判定标准：保额超过保险价值n大型工程不存在超额赔付，而小型工程存大型工程不存在超额赔付，而小型工程存在这种风险在这种风险n询问询问/调查调查一、工程险一般理赔流程一、工程险一般理赔流程n代位追偿代位追偿n损失理算损失理算n新条款要求：可以确定部分先理算新条款要求：可以确定部分先理算一、工程险一般理赔流程一、工程险一般理赔流程n沟通、结案沟通、结案n 沟通是自始至终的：接案的沟通，建立信沟通是自始至终的：接案的沟通，建立信任的沟通，现场查勘的沟通，收集资料的任的
8、沟通，现场查勘的沟通，收集资料的沟通，定损后谈判沟通，结案沟通，业务沟通，定损后谈判沟通，结案沟通，业务的再发展的再发展n 定损后谈判沟通：主要是理清思路，根据定损后谈判沟通：主要是理清思路，根据被保险人的证据进行沟通工作，做到有理、被保险人的证据进行沟通工作，做到有理、有据，实事求是的方式让被保险人信服有据，实事求是的方式让被保险人信服一、工程险一般理赔流程一、工程险一般理赔流程n沟通、结案沟通、结案n 沟通是自始至终的：接案的沟通，建立信沟通是自始至终的：接案的沟通，建立信任的沟通，现场查勘的沟通，收集资料的任的沟通，现场查勘的沟通，收集资料的沟通，定损后谈判沟通，结案沟通，业务沟通，定损
9、后谈判沟通，结案沟通，业务的再发展的再发展n 定损后谈判沟通：主要是理清思路，根据定损后谈判沟通：主要是理清思路，根据被保险人的证据进行沟通工作，做到有理、被保险人的证据进行沟通工作，做到有理、有据，实事求是的方式让被保险人信服有据，实事求是的方式让被保险人信服一、工程险一般理赔流程一、工程险一般理赔流程n沟通、结案沟通、结案n抓住时机签署协议抓住时机签署协议n在规定时间内未能达成一致时，注意履行在规定时间内未能达成一致时，注意履行先行赔付义务先行赔付义务二二、新条款新条款理赔理赔实务探讨实务探讨n物质损失保险部分物质损失保险部分n保险标的保险标的n施工机具施工机具/清除残骸费用清除残骸费用-
10、特约承保特约承保n案例案例 广东某在建大桥索赔案广东某在建大桥索赔案n按新条款按新条款 不属保险标的不属保险标的二二、新条款新条款理赔理赔实务探讨实务探讨保险项目保险金额免赔额1、建筑工程(包括永久和临时工程及所用材料)1)工程承包价2)工程所有人提供的材料或设备2、安装项目3、施工用机具及设备4、清除残骸费用5、专业费用物质损失总保险金额：人民币65,000,000.00元二二、新条款新条款理赔理赔实务探讨实务探讨n物质损失保险部分物质损失保险部分n保险标的保险标的n周转性材料的考量周转性材料的考量n条款并未明确说明条款并未明确说明二二、新条款新条款理赔理赔实务探讨实务探讨n物质损失保险部分
11、物质损失保险部分n保险责任保险责任n施救费用施救费用 vs 预防费用预防费用n案例案例 某水电站损失某水电站损失二二、新条款新条款理赔理赔实务探讨实务探讨n物质损失保险部分物质损失保险部分n责任免除责任免除n法定免责事由法定免责事由 vs 约定免责事由约定免责事由n保险法第十九条的理解保险法第十九条的理解n常见：设计错误常见：设计错误、工艺不善、工艺不善 案例案例二二、新条款新条款理赔理赔实务探讨实务探讨n物质损失保险部分物质损失保险部分n赔偿处理赔偿处理n计算顺序约定得很清楚计算顺序约定得很清楚n施救费用不适用免赔额（率）施救费用不适用免赔额（率）n72小时从扩展条款小时从扩展条款 条款正文
12、条款正文二二、新条款新条款理赔理赔实务探讨实务探讨n第三者责任保险部分第三者责任保险部分n保险责任保险责任n与物质损失部分的归责方式区别与物质损失部分的归责方式区别n关于意外事故关于意外事故 vs 自然灾害自然灾害n此处的此处的“保险事故保险事故”是否应按狭义理是否应按狭义理解？还是保险法第十六条的定义？解？还是保险法第十六条的定义？n侵权责任法的考虑侵权责任法的考虑二二、新条款新条款理赔理赔实务探讨实务探讨n第三者责任保险部分第三者责任保险部分n赔偿处理赔偿处理n赔偿责任基础赔偿责任基础 保险责任与责任免除保险责任与责任免除的适用？的适用？n仲裁裁决仲裁裁决n法院判决法院判决二二、新条款新条
13、款理赔理赔实务探讨实务探讨n通用条款通用条款n责任免除（常见）责任免除（常见）n被保险人的重大过失被保险人的重大过失n案例案例 某标段路基土方滑塌案某标段路基土方滑塌案二二、新条款新条款理赔理赔实务探讨实务探讨n通用条款通用条款n保险人义务保险人义务n免责条款的提示及明确说明义务免责条款的提示及明确说明义务（审查保险合同）（审查保险合同）n一次性通知补充资料（见前文）一次性通知补充资料（见前文）n条款三十五、三十六条理解（保险条款三十五、三十六条理解（保险法二十三、二十四、二十五条）法二十三、二十四、二十五条）n先行支付义务（见前文）先行支付义务（见前文）二二、新条款新条款理赔理赔实务探讨实务探讨n通用条款通用条款n投保人、被保险人义务（多为直接投保人、被保险人义务（多为直接援引保险法条文）援引保险法条文）n及时通知义务及时通知义务 案例案例n拒绝或者保险人进行事故调查拒绝或者保险人进行事故调查 效效力力n未履行索赔材料提供义务未履行索赔材料提供义务 效力效力二二、新条款新条款理赔理赔实务探讨实务探讨n通用条款通用条款n其他事项其他事项n保险人赔偿保险人赔偿“部分损失部分损失”后后15天内天内的解约权的解约权 -理赔人员应及时提醒保理赔人员应及时提醒保险人。险人。n案例案例 福建某围海工程福建某围海工程
