1、 帕金森病Parkinson disease,PDv 帕金森病(Parkinsondisease,PD)-震颤麻痹(paralysis agitans)n 中老年常见的神经系统变性疾病临床特征:静止性震颤 运动迟缓 肌强直 姿势步态异常概念病理特征:黑质多巴胺(DA)能神经元变性缺失 路易体(Lewy body)形成 65岁以上人群患病率1000/10万 两性患病率无显著差异，男性略多于女性 国内资料:65岁以上患病率1700/10万,其中40%70%未诊断。流行病学 随年龄患病率增高特发性PD病因未明(Idiopathic Parkinson Disease)病因&发病机制1.遗传 PD多为
2、散发,约10%有家族史不完全外显的常染色体显性&隐性遗传 PARK 110等10个单 基因与PD有关 已确认3个基因产物与 家族性PD有关-突触核蛋白(-synuclein),为PARK1基因突变,4q21-23 Parkin,为PARK2基因突变,6q25.2-27 泛素蛋白C末端羟化酶-L1,为PARK5基因突变,4p14流行病学:长期接触杀虫剂除草剂某些工业化学品 与PD发病有关2.环境因素 抑制黑质线粒体呼吸链NADH-CoQ还原酶(复合物)活性PD模型:用嗜神经毒1-甲基-4-苯基-1,2,3,6-四氢吡啶 (MPTP)可造成猴PD模型病因&发病机制ATP 自由基DA神经元变性环境神
3、经毒素病因&发病机制 3.年龄老化 30岁后随着年龄增长 黑质DA能神经元减少 酪氨酸羟化酶(TH)活性下降 多巴脱羧酶(DDC)活性下降 纹状体DA递质水平减少 生理性DA神经元退变,是PD的促发因素病因&发病机制 黑质DA能神经元死亡PD发病可能与多种因素有关,多种发病机制参与遗传因素环境因素临床症状生理老化自由基线粒体功能衰竭钙超载兴奋氨基酸细胞凋亡 其他受累脑区 中缝核 迷走神经背核病理 病变部位 黑质 蓝斑典型病理特点 黑质蓝斑核含黑色素DA神经元 进行性大量丧失(50%70%)残留的黑质DA能神经元胞浆内 出现嗜酸性包涵体Lewy体生化病理黑质纹状体神经递质系统DA与ACh递质系统
4、相互拮抗,维持平衡协调不同肌群动作,调节肌张力DA ACh 调节正常的基底节环路功能PD:黑质-纹状体系统多巴胺含量显著减少(80%)病理生理基础DAACh功能相对亢进肌张力,运动神经生化改变与症状成正比DA抑制-ACh兴奋平衡失调净效应:纹状体抑制性递质GABA释放生化病理PD患者:DA DA神经元抑制纹状体GABA递质释放ACh神经元兴奋纹状体GABA递质释放PD运动障碍临床表现豆状核/壳核GABADAACh()()()黑质 多在60岁后发病,偶有20余岁发病 起病隐袭,缓慢进展临床表现PD的一般特点 首发症状:静止性震颤 60%70%步态异常 12%肌强直 10%运动迟缓 10%症状不对
5、称1.静止性震颤3.运动迟缓2.肌强直4.姿势步态异常n PD主要的临床症状临床表现 拇指与食指“搓丸样”动作 (pill-rolling),46Hz临床表现1.静止性震颤(static tremor)多为首发症状，自一侧上肢开始,不对称 静止性震颤特点:安静时出现,随意运动减轻紧张时加剧,入睡后消失临床表现70岁以上发病 者,可不出现震颤部分患者可合 并姿势性震颤1.静止性震颤(static tremor)诊断路径要点提示 临床须高度注意震颤与活动的关系 震颤为静止性或动作性通常可提示病因 帕金森病为静止性震颤 v 铅管样强直 (lead-pipe rigidity)n 屈肌&伸肌均受累,被
6、动运动关节阻力 始终增高,似弯曲 软铅管临床表现2.肌强直(rigidity)v 特点:被动运动关节时阻力增加v齿轮样强直 (cogwheel rigidity)n 肌强直静止性震 颤,均匀阻力有断 续停顿,似转动齿轮临床表现2.肌强直(rigidity)l 与锥体束受损导致的肌张力增高或痉挛 (spasticity,折刀样强直)鉴别v折刀样强直l被动运动关节时,开始阻力明显,随后迅速 减弱,如开水果刀样l常伴腱反射亢进&病理征临床表现2.肌强直(rigidity)面具脸(masked face)表情肌活动少,双眼凝视,瞬目减少临床表现3.运动迟缓(bradykinesia)行走&转身缓慢 运
7、动迟缓特点:随意运动减少&缓慢手指精细动作困难&僵住临床表现3.运动迟缓(bradykinesia)小写症(micrographia)步态:n 早期:下肢拖曳(freezing),上肢摆动消失n 后期:小步态,启动困难,慌张步态 (festination)n姿势:站-屈曲体姿临床表现4.姿势&步态异常n 转弯时躯干僵硬,用 连续小步使躯干与头 部一起转动n 自坐位卧位起立困难n 行走时小步前冲(慌张 步态 festination gait)临床表现4.姿势步态异常v Myerson征:反复叩击眉弓上缘持续眨眼 反应(正常人不持续)临床表现5.其他症状v 睑阵挛:闭合的眼睑轻颤动v 睑痉挛:眼睑
8、不自主闭合v 脂颜(oily face):皮脂腺汗腺分泌亢进临床表现5.其他症状v 自主神经系统症状:多汗顽固性便秘&直立性 低血压、性功能障碍。v 轻度认知功能减退:抑郁&视幻觉v 睡眠障碍、不宁腿综合征、嗅觉减退或消失。基因检测:用DNA印迹技术(southern blot)PCR DNA序列分析检查家族性PD基因突变生化检测:高效液相色谱(HPLC)检测CSF中高香 草酸（HVA）辅助检查PET&SPECT检测:早期可显示脑内DAT功能显 著 ,DA递质合成,可早期诊断&病情监测血&CSF检查无异常,CTMRI检查无特征性所见 1.PD临床诊断标准诊断&鉴别诊断四主征至少具备2项(前2项
9、必备其一),症状不对称静止性震颤运动迟缓齿轮铅管样肌强直步态异常中老年发病,缓慢进行性病程左旋多巴治疗有效患者无眼外肌麻痹小脑体征体位性低血压锥体 系损害&肌萎缩(4)变性(遗传性)帕金森综合征(5)帕金森叠加综合征诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断(1)特发性震颤(2)抑郁症(3)(继发性)帕金森综合征 弥散性路易体病(DLBD)肝豆状核变性(WD)亨廷顿舞蹈病(HD)多系统萎缩(MSA)进行性核上性麻痹(PSP)皮质基底节变性(CBGD)发病年龄早,姿势性或动作性震颤,常影响头部 引起点头或摇晃,无肌强直&运动迟缓 饮酒&服心得安震颤显著减轻 约1/3的患者有家族史(1)特发性震颤2.鉴别诊断诊断
10、&鉴别诊断(2)抑郁症 可伴表情贫乏言语单调自主运动减少,与PD相 似,二者常在同一患者并存 无肌强直&震颤 抗抑郁药试验治疗有效2.鉴别诊断诊断&鉴别诊断(3)(继发性)帕金森综合征病因明确,例如:脑外伤 脑卒中 病毒性脑炎 药物重金属&CO中毒2.鉴别诊断诊断&鉴别诊断(4)变性(遗传性)帕金森综合征 6080岁多见 临床特征:痴呆幻觉帕金森综合征运动障碍,痴呆出现早,进展迅速,可有肌阵挛 对左旋多巴反应不佳,对副作用极敏感 诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断1)弥散性路易体病(diffuse Lewy body disease,DLBD)(4)变性(遗传性)帕金森综合征 可引起帕金森综合征 青少
11、年发病,一侧或两侧上肢粗大震颤,随意运动 加重,静止减轻,有肌强直动作缓慢或不自主运动 肝损害&角膜K-F环 血清铜铜蓝蛋白铜氧化酶活性,尿铜 CT/MRI可见双侧豆状核异常诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断2)肝豆状核变性(Wilson disease,WD)(4)变性(遗传性)帕金森综合征 舞蹈-手足徐动样不自主运动 如运动障碍以肌强直运动减少为主,易误诊PD 家族史(常染色体显性遗传)伴痴呆精神症状可鉴别 遗传学检查(HD基因 4p16.3)可确诊 诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断3)亨廷顿舞蹈病(Huntington disease,HD)临床症状体征:锥体外系 锥体系 小脑 自主神经1)多系统萎缩
12、(Multiple system atrophy,MSA)v 主要累及基底节脑桥橄榄小脑自主神经系统v 左旋多巴治疗不敏感根据临床&病理分为:纹状体黑质变性(SND)Shy-Drager综合征(SDS)橄榄脑桥小脑萎缩(OPCA)(5)帕金森叠加综合征诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断1)MSA:纹状体黑质变性(SND)病理改变:累及尾状核壳核苍白球 临床特征 运动迟缓&肌强直,震颤不明显 可有锥体系小脑&自主神经症状(5)帕金森叠加综合征诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断1)MSA:Shy-Drager综合征(SDS)临床特征:自主神经症状最突出 直立性低血压 性功能障碍 排尿障碍(5)帕金森叠加综合征诊断
13、&鉴别诊断2.鉴别诊断1)MSA:橄榄脑桥小脑萎缩(OPCA)临床特征:小脑锥体系症状突出 MRI显示:小脑&脑干萎缩(5)帕金森叠加综合征诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断2)进行性核上性麻痹(PSP)临床特征:核上性眼肌麻痹(垂直凝视不能)常伴额颞痴呆/假性球麻痹 构音障碍&锥体束征 对左旋多巴反应差(5)帕金森叠加综合征 CT/MRI特征:脑干上部萎缩诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断 临床特征:肌强直运动迟缓姿势不稳肌张力障碍&肌阵挛 皮质复合感觉缺失一侧肢体忽略失用失语&痴呆 眼球活动障碍病理征 左旋多巴治疗无效3)皮质基底节变性(CBGD)(5)帕金森叠加综合征诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断早期（无并
14、发症）早期（无并发症）PDPD的治疗的治疗在早期PD开展的研究显示，司来吉兰可延缓需左旋多巴治疗的时间6个月以上。然而，司来吉兰起始的收益并不能维持。现有的证据尚不足以区分司来吉兰的神经保护作用和症状改善作用。神经保护治疗单药用于PD的症状治：司来吉兰单药治疗具有轻度的症状改善作用。用于PD的辅助治疗：在无症状波动的患者中，司来吉兰对PD核心症状的疗效并不一致。预防运动并发症：司来吉兰不能预防症状波动，包括剂末现象、开关现象和异动症。非运动症状的控制：司来吉兰对PD患者的抑郁症状无效。早期（无并发症）早期（无并发症）PDPD的治疗的治疗PD的症状治疗晚期（有并发症）晚期（有并发症）PDPD的治
15、疗的治疗雷沙吉兰在与左旋多巴合用时，可明显缩短关期，雷沙吉兰1mg/日可缩短关期的时间为0.78h/天或0.94h/天.一项由Rascol等开展的研究显示雷沙吉兰缩短关期的时间为0.8 h/天，与阳性对照药恩他卡朋相似。一项研究显示，在已接受左旋多巴治疗的患者中，司来吉兰有可能增加或诱发异动症。安全性 MAOB抑制剂也可诱导多种多巴胺能副反应，然而，目前推荐剂量的MAOB抑制剂很少发生酪胺诱导的高血压。早期（无并发症）早期（无并发症）PDPD的治疗的治疗 神经保护治疗 目前仅有的一项关于左旋多巴神经保护作用的安慰剂对照研究也无法明确区分左旋多巴的症状改善作用和神经保护作用。PD的症状治疗 左旋
16、多巴标准剂 单药用于PD的症状治疗：左旋多巴应用于临床30多年来，其疗效已经得到了公认。就改善症状的疗效而言，左旋多巴被证实优于多巴胺受体激动剂，并呈剂量依赖性。用于PD的辅助治疗：在临床上，常将左旋多巴联合其他抗PD药物用于病情稳定的PD，以改善患者的症状。预防运动并发症（降低运动并发症风险）：可通过谨慎地缩短给药间期，以弥补每次用药后作用持续时间的缩短（剂末现象）；也可通过降低单次左旋多巴剂量，以防止单次药物作用过强（剂量异动症）。采用以上方法可延迟这些运动并发症的发生。非运动症状的控制：尚不明确左旋多巴对心境障碍和认知功能障碍是否有效。早期（无并发症）早期（无并发症）PDPD的治疗的治疗
17、 早期（无并发症）早期（无并发症）PDPD的治疗的治疗 PD的症状治疗 左旋多巴控释剂 单药用于PD的症状治疗：在发病5年的新发PD患者或发病10年且无症状波动的晚期PD患者中，左旋多巴标准剂和控释剂治疗的疗效相当。预防运动并发症：与左旋多巴标准剂相比，左旋多巴控释剂并不能显著预防症状波动和异动症。晚期（有并发症）PD的治疗 在发生剂峰异动症的患者中，通常应减少左旋多巴的单次给药剂量；而在发生剂末现象的患者中，则通常需要缩短左旋多巴的给药间隔。少数研究显示。左旋多巴控释剂可显著增加每日开期时间，但这种改善通常仅为轻度和暂时性的。在出现症状波动的PD患者，与左旋多巴标准剂相比，左旋多巴/苄丝肼口
18、腔崩解片可显著缩短血药浓度的达峰时间。持续十二指肠灌注左旋多巴/卡比多巴可显著增加开期时间。持续十二指肠内灌注左旋多巴/卡比多巴肠溶胶制剂可显著改善在开期的运动功能，显著缩短关期，同时并不增加异动症。安全性 左旋多巴的周围副反应包括胃肠道和心血管功能障碍。左旋多巴的中枢性副反应包括症状波动、异动症、肌张力障碍和精神症状（如意识模糊、幻觉和睡眠障碍）。一项荟萃分析发现，在左旋多巴治疗46年后，约40%的患者出现症状波动和异动症，危险因子包括年龄较轻、病程较长和左旋多巴治疗。早期（无并发症）PD的治疗单药用于PD的症状治疗：抗胆碱能药物仅可轻度改善PD的症状。用于PD的辅助治疗：辅助性抗胆碱能治疗
19、对于已开始左旋多巴治疗的PD患者而言，仅具有轻度疗效。预防运动并发症：无相关研究。非运动症状的控制：考虑到中枢抗胆碱能药物的副反应风险，通常不推荐其用于非运动症状（即自主神经功能障碍的治疗）。安全性 最常见的副反应是视物模糊、尿潴留、恶心、便秘（在极少数情况下可导致麻痹性肠梗阻）和口干。由于抗胆碱能药物具有抑制出汗的副反应，故可能导致致命性的中暑，特别是与抗精神药物合用时。抗胆碱能药物禁用于闭角型青光眼、心动过速、前列腺增大、胃肠梗阻和巨结肠患者。抗胆碱能药物的中枢副反应为智能（主要为即时记忆和记忆获得）损害，但在停药后可恢复。因此，如果患者存在痴呆，应禁忌使用抗胆碱能药物。突然停用抗胆碱能药
20、物可能导致反跳现象，因此，应谨慎并逐渐的停用抗胆碱能药物。早期（无并发症）PD的治疗神经保护治疗 已有3项随机对照研究分别观察了溴隐亭、普拉克索和罗匹尼罗的神经保护作用，但也未获得令人信服的证据。早期（无并发症）PD的治疗PD的症状治疗 单药用于PD的症状治疗：双氢麦角隐亭、培高利特、普拉克索和罗匹尼罗均可改善早期PD的症状。溴隐亭和卡麦角林可大致改善早期PD的症状，麦角乙脲和吡贝地尔有可能改善早期PD的症状。大多数采用多巴胺受体激动剂作为起始治疗的患者在治疗数年后，需换用或加用左旋多巴以控制PD的运动症状。研究表明多巴胺受体激动剂的疗效优于MAOB抑制剂。用于PD的辅助治疗：多巴胺受体激动剂
21、和安慰剂疗效对比：在已接受过左旋多巴治疗的患者中，大多数多巴胺受体激动剂仍可有效改善PD的核心症状。预防运动并发症：随机对照研究证实，与左旋多巴相比，早期使用某种多巴胺受体激动剂可降低运动并发症的风险。非运动症状的控制：尚无证据支持多巴胺受体激动剂能够控制焦虑、睡眠障碍和疼痛。多巴胺受体激动剂可加重自主神经功能障碍（如体位性低血压）。晚期（有并发症）PD的治疗已有数种多巴胺受体激动剂被证实可缩短关期，如培高利特、普拉克索和罗匹尼罗。由于多巴胺受体激动剂的血浆清除半衰期较长，因此，与左旋多巴相比，多巴胺受体激动剂可更加持续的刺激多巴胺受体。使用大剂量多巴胺受体激动剂后可减少左旋多巴的剂量，从而降
22、低异动症的严重程度和缩短异动症的持续时间。安全性 多巴胺受体激动剂均可产生恶心、呕吐、体位性体血压、意识模糊、精神症状和嗜睡的副反应。大多数多巴胺受体激动剂均可诱发外周性下肢水肿。某些多巴胺受体激动剂的副反应，如幻觉和嗜睡的发生率高于左旋多巴。麦角类多巴胺受体激动剂的胸膜/腹膜后纤维化发生率高于非麦角类药物。麦角类药物的心瓣膜纤维化也可能高于非麦角类药物。早期（无并发症）PD的治疗PD的症状治疗单药用于PD的症状治疗：临床研究和综述均显示金刚烷胺可改善PD患者的症状。用于PD的辅助治疗：金刚烷胺作为辅助治疗可能是有效的，但其长期疗效则未得到证实。预防运动并发症：无相关研究非运动症状的控制：无相
23、关研究晚期（有并发症）PD的治疗 在长期使用左旋多巴治疗的患者中，口服金刚烷胺后可显著减少1.5倍剂量的左旋多巴/卡比多巴诱发的异动症。但另一项研究发现，金刚烷胺的抗异动症作用仅能维持38个月，且某些患者的异动症在停药后出现反跳。安全性金刚烷胺的副反应通常为轻度，最常见的副反应包括头晕、焦虑、协调能力损害、失眠、恶心、呕吐、头痛、梦魇、共济失调、意识模糊、困倦、便秘/腹泻、食欲减退、口干和网状青斑。早期（无并发症）PD的治疗 单药用于PD的症状治疗：COMT抑制剂应与左旋多巴合用。用于PD的辅助治疗：COMT抑制剂可轻度改善患者的症状预防运动并发症：无相关研究非运动症状的控制：无相关研究晚期（
24、有并发症）PD的治疗 临床研究证实，托卡朋可有效缩短关期。在与左旋多巴合用时，恩他卡朋每日缩短关期的平均时间与雷沙吉兰相似。安全性 卡托朋可使肝转氨酶升高，并有托卡朋引起致命性肝损害的病例报道。MAOB抑制剂，如司来吉兰和雷沙吉兰（A级推荐）。MAOB抑制剂的疗效不如左旋多巴，但很可能不如多巴胺受体激动剂，但使用方便。金刚烷胺或抗胆碱能药物（B级推荐）。这两类药物的疗效不如左旋多巴，抗胆碱能药物在老年患者中耐受较差，主要限于年轻患者使用。左旋多巴是控制症状最有效的药物（A级推荐）。推荐老年人群早期使用左旋多巴。早期使用左旋多巴控释剂并不能有效预防运动并发症（A级推荐）。口服多巴胺受体激动剂。普
25、拉克索和罗匹尼罗单药使用均可有效控制早期PD患者的症状，且运动并发症发生率低于左旋多巴（A级推荐）。年轻患者更易出现左旋多巴相关的运动并发症，因此推荐该人群选择多巴胺受体激动剂作为起始治疗。因为麦角类多巴胺受体激动剂存在心瓣膜纤维化的风险，因此不推荐作为一线治疗。可以选择低剂量多巴胺受体激动剂和低剂量左旋多巴合用，尽管尚未明确该疗法是否具有优势。没有采用多巴胺能治疗的患者 如果患者选用MAOB抑制剂、抗胆碱能药物、金刚烷胺或者联用以上药物作为起始治疗，随着运动症状的加重，可以采取以下策略：加用左旋多巴或多巴胺受体激动剂：年轻患者更易出现运动并发症，而老年患者和存在认知功能障碍的患者更易出现神经
26、精神并发症。一般来说，年轻患者可选用多巴胺受体激动剂，而老年患者则选用左旋多巴。已经开始多巴胺能治疗的患者 患者在服用左旋多巴或多巴胺受体激动剂后，需要根据病情进展情况调整治疗策略：如果患者在服用多巴胺受体激动剂：增加多巴胺受体激动剂的剂量；换用另一种多巴胺受体激动剂（C剂推荐）；加用左旋多巴。如果患者在服用左旋多巴：增加左旋多巴剂量；加用一种多巴胺受体激动剂。患者出现持续性或阵发性且是致残性的震颤 如果多巴胺能药物和金刚烷胺常规治疗无效，可以考虑采用以下策略控制静止性震颤：抗胆碱能药物：（可能有效，尽管未达成共识）。但是应注意其抗胆碱能副作用，尤其是在老年患者中的认识功能损害。氯氮平（B级推
27、荐）：因为存在安全性方面的原因，不建议氯氮平作为常规治疗。如果患者症状严重，可以采用氯氮平进行试验性治疗，但需要密切监测其副反应。受体阻滞剂（心得安）：对静止性震颤和姿势性震颤都有效（C级推荐）。然而由于方法学问题，循症医学方法评价很难确定受体阻滞剂治疗对PD震颤是否有效。需要进一步研究判断受体阻滞剂治疗PD震颤的有效性（不能作出推荐）考虑深部脑刺激术。A早期PD不用皮下注射阿朴吗啡治疗 B培高利特、溴隐亭、卡麦角林和其他麦角衍生物有心瓣膜纤维化的风险，不推荐作为一线治疗C证据不足，不能给出相关推荐D恩他卡朋和托卡朋必须与左旋多巴合用。托卡朋具有肝毒性，因此不推荐其用于早期PD治疗。剂末现象调
28、整左旋多巴剂量：早期刚出现症状波动时，需调整左旋多巴给药多次，通常为每次给药46次，可能能够缓解剂末现象。将左旋多巴标准级替换为控释剂：控释型左旋多巴也可能能够改善剂末现象（C级推荐）。加用COMT抑制剂或MAOB抑制剂：这两类药物均可缩短关期时间1-1.5小时/日，尚无足够证据支持该首选何种药物。将恩他卡朋和雷沙吉兰进行直接比较的仅有一项研究显示，二者的疗效并无差别（A剂推荐）。卡他朋具有潜在的肝毒性，因此仅在其他药物无效的情况下推荐采用。考虑到心血管方面的安全问题，不推荐雷沙吉兰与司来吉兰合用（C级推荐）加用多巴胺受体激动剂：存在剂末现象的患者口服多巴胺受体激动剂可缩短关期时间。目前尚无证
29、据表明某种多巴胺受体激动剂的疗效优于另一种多巴胺受体激动剂，但在某些患者中，换用另一种多巴胺受体激动剂可能有效（B/C级）。由于培高利特和其他麦角类激动剂存在心瓣膜损害的风险，故仅用作二线用药。加用金刚烷胺或一种抗胆碱能药物：对以上治疗措施无效的患者可考虑加用一种抗胆碱能药物（年轻患者）或者金刚烷胺。剂末现象如果口服药物疗法无效，可以采用以下方法：丘脑底核DBS（B级）阿朴吗啡皮下注射笔（A级）或注射泵（C级）改变左旋多巴的给药途径和剂型左旋多巴口服崩解片可能有助于改善开期延迟（C级）；对于难治性症状波动的患者，也可考虑采用经皮胃造瘘灌注左旋多巴/卡比多巴肠溶胶（B级）。开关现象 尚无足够证据
30、表明应该采用何种策略处理开关现象，但可以考虑采用针对异动症和剂末现象的疗法治疗开关现象。开关现象有时可表现为开期延迟，此时可以采用左旋多巴口腔崩解片（C级）。剂峰异动症 加用金刚烷胺（A级）：但其疗效持续时间小于8个月 减少左旋多巴的单次给药剂量：但可能会增加关期时间，此时可能需要增加左旋多巴的给药次数或增加多巴胺能受体激动剂的剂量（C级）减量或停用COMT抑制剂或MAOB抑制剂：有加重剂末现象的风险。加用非典型抗精神病药：氯氮平（A级）和奎硫平（C级），但是氯氮平有可能引发严重的副反应（粒细胞缺乏症和肌炎），从而限制了其应用；丘脑底核DBS（B级）持续性皮下注射阿朴吗啡（C级）。双相异动症双
31、相异动症的治疗非常困难，通常可以考虑采用处理剂峰异动症的疗法治疗双相异动症。另一种治疗选择是增加左旋多巴的剂量和给药次数，常短暂用于无剂峰异动症或者剂峰异动症相对于双相异动症的残疾程度更轻的患者。最后，还可以采用“增加左旋多巴的单次给药剂量，但减少给药次数”的疗法，以便于获得更多可以预期的反应，更好的让患者计划每天的活动。关期和清晨肌张力障碍用于剂末现象的疗法也可用于关期肌张力障碍；增加晚间左旋多巴或多巴胺受体激动剂的给药剂量，这可能有助于控制夜间或清晨肌张力障碍；丘脑底核DBS；肉毒杆菌毒素可用于关期肌张力障碍和清晨肌张力障碍。冻结，特别是步态冻结常发生于关期，在关期和开期均出现的冻结则较少
32、见，后一种冻结常对多巴胺能治疗无效。关期冻结的治疗方法与剂末现象相似。此外，根据经验，使用视觉和听觉提示可能有助于患者在发生冻结时启动运动（C级）。对于开期冻结的患者，推荐减少多巴胺能药物的剂量，但这可能导致剂末现象恶化。PD痴呆的治疗推荐停用可能加剧认识功能障碍的药物：抗胆碱脂能药物（B级），金刚烷胺（C级），三环类抗抑郁药物（C级），托特罗定和奥昔布宁（C级），苯二氮卓类（C级）加用胆碱脂能抑制剂利凡斯的明（A级）、多奈哌齐（C级）、加兰他敏（C级），考虑到他克林的肝毒性作用，不推荐其使用。PD精神症状的治疗推荐控制诱因；减少多药合用；减少抗PD药物；增加非典型抗精神病药物：推荐氯氮平（A
33、级），但该药有可能引起严重血液系统不良事件，故需对此严格监测。有关奎硫平的证据尚不足，但该药可能有效，且其相对安全，无需监测血液学系统反应。不推荐奥氮平（A级）和利培酮（C级），因这两种药物均有害；不推荐使用典型抗精神病药物 加用胆碱脂能抑制剂：利凡斯的明（B级）和多奈哌齐（C级）。PD抑郁的治疗推荐 优化抗PD治疗 三环类抗抑郁药 SSRIs：其副作用发生率可能低于三环类抗抑郁药；“新型”抗抑郁药：如法拉法辛、瑞波西汀，不能给出相关推荐。PD体位性低血压的治疗推荐一般措施 避免加重因素：饮食过饱，饮酒，处在较暖的环境，应用已知的可能导致体位性低血压的药物，如利尿剂、抗高血压药物。增加钠盐摄入
34、在夜间睡眠时抬高床头穿弹力袜注意餐后效应药物治疗 加用甲氧胺福林（盐酸米多君）（A级）加用氟氢可的松：可能有效，但应注意其副反应。尿失禁的治疗推荐尿失禁的治疗推荐一般治疗推荐：睡前避免饮用咖啡、限制睡前水分摄入等加用外周抗胆碱能药；加用鼻内去氨加压素喷雾剂治疗夜间多尿（证据不足，不能做出相关推荐）。胃肠动力不足的治疗推荐 便秘的一般治疗：饮食调整、缓泻剂等；减量/停用抗胆碱能药物；加用多潘立酮。PD勃起功能障碍的治疗推荐 加用昔多芬（A级）；加用多巴胺受体激动剂：证据不足，不能做出相关推荐。v 苍白球丘脑底核毁损切除术v 脑深部电刺激(DBS)v 细胞移植术 总体评价:不适合早期患者,术后仍须
35、坚持服药 毁损术有效,但不提倡 DBS是中晚期PD患者药物治疗无效时的较好选择 细胞移植术尚处在实验室阶段 外科治疗苍白球丘脑底核毁损切除术 丘脑毁损切除手术:对震颤有效 苍白球毁损切除手术:对运动迟缓有效 适应证:单侧,以震颤强直为主 药物治疗失败或出现不能耐受的副作用 禁忌证:脑卒中史 外科治疗脑深部电刺激(DBS)适应证:药物治疗失效不能耐受&出现异动症患者 对年龄较轻,一侧的震颤、强直疗效好 术后仍需药物治疗 外科治疗 刺激靶点:丘脑底核,苍白球 原理:纠正基底节过高的抑制性输出,改善症状ActivaTM 运动控制系统 外科治疗脑深部电刺激(DBS)细胞移植术 供体:自体或胎儿肾上腺髓质&黑质 靶点:壳核&尾状核 目标:移植细胞继续合成释放DA 目前仍处于试验阶段 外科治疗 加强护理,减少并发症:晚期卧床者适用 功能训练:语言进食行走等训练&指导 改进日常用具 房间卫生间的扶手,防滑橡胶桌垫,餐具把手 提高生活自理能力康复治疗l 变性疾病,无根治方法l 早期患者:合理的DA治疗,可维持数年工作&生活自理能力l 晚期患者:全身僵直,卧床不起l 常见的死因：肺炎、骨折等并发症预后
