1、1帕金森病的非运动症状帕金森病的非运动症状熊熊 念念华中科技大学同济医学院附属协和医院神经内科华中科技大学同济医学院附属协和医院神经内科肌张力障碍专病门诊肌张力障碍专病门诊 每周五下午每周五下午2穆罕默德穆罕默德阿里阿里 被誉为是这个世界上最伟大的拳击手被誉为是这个世界上最伟大的拳击手 拳法多变，步伐灵活，出拳快速有力，体力充沛拳法多变，步伐灵活，出拳快速有力，体力充沛，动作协调，动作协调 I am fast that last night I turned off the light switch in my hotel room and got into bed before the ro
2、om was dark.奥运会上，他紧握火炬的手臂不住地奥运会上，他紧握火炬的手臂不住地颤抖颤抖，头也，头也不由自主地不由自主地微颤微颤 帕金森病帕金森病(PD)(PD)，一个疾病因为他而被人们所熟识，一个疾病因为他而被人们所熟识3 其女儿拉希德著书其女儿拉希德著书我将扶持着你，不会让我将扶持着你，不会让你跌倒你跌倒 她在书中写到：端着一个盘子走路对一个普她在书中写到：端着一个盘子走路对一个普通人来说是一件再简单不过的事，但是对于通人来说是一件再简单不过的事，但是对于一个帕金森病患者来说却是莫大的挑战。因一个帕金森病患者来说却是莫大的挑战。因为，帕金森病患者无时无刻不在忍受着震颤为，帕金森病患
3、者无时无刻不在忍受着震颤、四肢僵硬和运动障碍等病症的困扰、四肢僵硬和运动障碍等病症的困扰 阿里在序言中表示，帕金森症夺去了他的生阿里在序言中表示，帕金森症夺去了他的生命中命中很多乐趣很多乐趣 最近，阿里最近，阿里不能说话不能说话，不认识人不认识人4帕金森病非运动症状帕金森病非运动症状 运动四主症运动四主症：静止性震颤、运动迟缓、肌强直：静止性震颤、运动迟缓、肌强直和姿势步态障碍和姿势步态障碍 非运动症状非运动症状(NMS)(NMS)是一类不直接影响运动功能的是一类不直接影响运动功能的症状，包括症状，包括精神行为异常精神行为异常、睡眠障碍睡眠障碍、认知功认知功能障碍能障碍、感觉异常感觉异常、自主
4、神经功能障碍自主神经功能障碍等等 绝大多数绝大多数PDPD患者都会出现不同类型及程度的患者都会出现不同类型及程度的NMS,NMS,98%PD98%PD患者至少存在一种患者至少存在一种NMSNMS 疲劳疲劳(58%)(58%)、焦虑、焦虑(56%)(56%)、下肢疼痛、下肢疼痛(38%)(38%)、失眠、失眠(37%)(37%)、尿频与夜尿、尿频与夜尿(35%)(35%)便秘便秘(72%)(72%)、夜尿、夜尿(65%)(65%)和认知功能障碍和认知功能障碍(62.5%)(62.5%)5 NMSNMS临床表现比较复杂，临床表现比较复杂，临床识别率临床识别率较低较低 NMSNMS可能伴随疾病的进展
5、出现在可能伴随疾病的进展出现在PDPD晚期晚期,也也可能先于运动症状出现在可能先于运动症状出现在PDPD早期早期 有些症状与有些症状与运动症状运动症状相互影响相互影响,并影响运动并影响运动症状的治疗症状的治疗 有些症状尚无有效的治疗方法有些症状尚无有效的治疗方法 对对PDPD患者的患者的生活质量生活质量有显著影响有显著影响6非运动性症状的组成和分类非运动性症状的组成和分类7神经神经精神症状精神症状抑郁抑郁、焦虑焦虑、冷漠、冷漠缺乏快感、注意力缺陷缺乏快感、注意力缺陷幻觉幻觉、错觉、错觉痴呆痴呆及认知功能障碍及认知功能障碍强迫行为、冲动控制障碍强迫行为、冲动控制障碍睡眠障碍睡眠障碍不宁腿综合征不
6、宁腿综合征睡眠行为障碍睡眠行为障碍白日嗜睡白日嗜睡失眠失眠自主神经系自主神经系统症状统症状膀胱功能障碍膀胱功能障碍(尿频尿急夜尿尿频尿急夜尿)潮热多汗潮热多汗体位性低血压及其引起的跌倒体位性低血压及其引起的跌倒性功能障碍性功能障碍(性欲亢进、阳痿、性欲亢进、阳痿、性激素分泌不足性激素分泌不足)流涎症流涎症胃肠道症胃肠道症状状吞咽困难吞咽困难、食管反流、食管反流恶心、呕吐恶心、呕吐便秘便秘、大便失禁、大便失禁 感觉症状感觉症状疼痛疼痛感觉异常、味觉减退感觉异常、味觉减退嗅觉异常嗅觉异常其他症状其他症状疲劳疲劳复视、视力模糊复视、视力模糊油脂面容油脂面容体质量降低体质量降低病理基础病理基础 原发性
7、非运动性症状原发性非运动性症状 黑质和纹状体结构之外的相关神经核团和黑质和纹状体结构之外的相关神经核团和结构的直接或间接受损结构的直接或间接受损 继发性非运动性症状继发性非运动性症状 抗帕金森病药物的不良反应所引起抗帕金森病药物的不良反应所引起8首先在脑内开始吗？首先在脑内开始吗？吸收毒素？吸收毒素？吸入毒素？吸入毒素？黑质并非首先黑质并非首先受影响的部位受影响的部位Braak Stages of CNS Pathology for PD帕金森病病变（新认识）帕金森病病变（新认识）9PDPD病理分级病理分级:Braak 2003:Braak 2003帕金森病病理并非始于黑质致密部 运动前期1：
8、(延髓:IX,X运动神经背核,前嗅核,嗅球,中央网状带)：嗅觉；运动前期2：(延髓和桥脑被盖:尾状核、中缝核,巨细胞核,基底前脑和中间皮质,蓝斑下区合成物：睡眠，头痛，运动减少，情感 运动前期3：(+中脑:黑质致密部)色觉，体温调节，认知，抑郁，背疼；期4：四主症；期5：(新皮层)运动波动，频发疲劳；期6：(新皮层)错乱，视幻觉，痴呆，精神症状10PDPD时间轴时间轴11R.Bhidayasiri.Parkinsonism and Related Disorders 18S1(2012)S110S113NMSNMS诊断治疗流程诊断治疗流程“认识”过程-仅仅起到一个线索的作用“诊断”过程 定性问
9、题-如何确认非运动性症状，分 清是原发性还是继发性 定量问题-确认后又如何量化非运动性 症状并评估其严重程度-量表12PDPD NMSNMS 问卷量表问卷量表近一月内近一月内如有以下症状请是，反之否。是否是否1白天流涎16情绪低落、忧郁2嗅觉或味觉异常17感焦虑、害怕或恐慌3饮水呛咳或进食困难18性欲减低或增强4恶心或呕吐19性生活困难5便秘（每周少于 3次或大便费力）20站起时感轻度头晕或乏力6大便失禁21跌倒 S7排便不尽感22吃饭、工作或骑车等活动状态下思睡8尿急23夜间入睡困难或易醒9夜尿增多24夜梦增多、生动或夜惊10不明原因的疼痛25梦游或说梦话11不明原因的体重改变（非饮食原因）
10、26夜间或休息时感下肢不适、想活动12近记忆下降或忘记做事情27腿肿胀、增粗13多周围的事情不感兴趣或不想做事情28出汗增多14幻视或幻听29复 视注意力下降30相信发生在自己身上其实别人认为不存在的东西Chaudhuri KR，et al.200613NMSNMS治疗大致原则治疗大致原则 药物治疗为主，同时辅以必要的康复治疗甚至外科手术治疗 (1)辨证处理、对症加减 (2)早期服药、改善症状 (3)权衡利弊、调整用药14帕金森病痴呆帕金森病痴呆 常见的常见的NMSNMS之一，患病率随之一，患病率随PDPD病程的延长病程的延长(年年龄龄)而增加而增加 患病率为患病率为30-40%30-40%，
11、其累积发病率，其累积发病率近近80%80%早期认知功能减退主要表现为早期认知功能减退主要表现为记忆力和逻辑记忆力和逻辑思维能力下降思维能力下降，在工作患者会发现工作能力，在工作患者会发现工作能力不如从前，以往能轻易记住或解决的问题，不如从前，以往能轻易记住或解决的问题，现在需要拿笔写下来现在需要拿笔写下来 常常被常常被患者及家属忽视患者及家属忽视，尤其是年纪大的患，尤其是年纪大的患者，记忆力下降大都被认为是老了、糊涂了者，记忆力下降大都被认为是老了、糊涂了，是正常现象，没有引起足够重视，延误了，是正常现象，没有引起足够重视，延误了治疗治疗15帕金森病痴呆帕金森病痴呆 随着病情发展，认知障碍继续
12、加重，伴发了随着病情发展，认知障碍继续加重，伴发了一些一些精神症状精神症状，如行为异常、妄想、搅闹家，如行为异常、妄想、搅闹家人、与以往判若两人等，被认为人、与以往判若两人等，被认为“磨人、胡磨人、胡搅蛮缠搅蛮缠”，才想到是病态而就医，才想到是病态而就医 停用潜在风险药物：停用潜在风险药物：抗胆碱药抗胆碱药（B B级）、级）、金金刚烷胺刚烷胺（C C级）、苯二氮卓类（级）、苯二氮卓类（C C级）等级）等 添加添加胆碱酯酶抑制剂胆碱酯酶抑制剂治疗：治疗：利斯的明（利斯的明（A A级级推荐）、多奈哌齐（推荐）、多奈哌齐（A A级推荐）、加兰他敏级推荐）、加兰他敏（C C级推荐）等级推荐）等16精神
13、状态精神状态 40%40%晚期晚期PDPD住院患者可有住院患者可有幻视幻视 幻视往往伴随或者促进认知功能障碍，被认幻视往往伴随或者促进认知功能障碍，被认为是为是帕金森病痴呆帕金森病痴呆的一个预兆的一个预兆 使用非典型抗精神病药物治疗使用非典型抗精神病药物治疗：氯氮平氯氮平（A A级推荐，尽管可能与血液学不良事件相关需级推荐，尽管可能与血液学不良事件相关需要监测）要监测）添加胆碱酯酶抑制剂添加胆碱酯酶抑制剂：利斯的明（：利斯的明（B B级推荐级推荐）、多奈哌齐（）、多奈哌齐（C C级推荐）级推荐）17PDPD相关心理障碍相关心理障碍 约约60-70%60-70%的的PDPD患者会合并心理疾病，患
14、者会合并心理疾病，抑郁和抑郁和焦虑焦虑等，可出现在等，可出现在运动症状前运动症状前 白天寝食不安，坐卧不宁，夜间辗转反侧，白天寝食不安，坐卧不宁，夜间辗转反侧，无法入睡，勉强入睡后又经常很快醒来。往无法入睡，勉强入睡后又经常很快醒来。往往不能被家人所理解，常认为患者没有忧愁往不能被家人所理解，常认为患者没有忧愁之事，能走能动，何必这样心焦忧愁？面对之事，能走能动，何必这样心焦忧愁？面对患者的抱怨，家人常感到不理解，更使得患患者的抱怨，家人常感到不理解，更使得患者的病情雪上加霜者的病情雪上加霜18PDPD相关心理障碍相关心理障碍 中晚期中晚期PDPD患者不能自己变换体位，需要家里患者不能自己变换
15、体位，需要家里人帮助，而每个姿势又维持不能超过人帮助，而每个姿势又维持不能超过2020分钟分钟，必须再次更换，否则，必须再次更换，否则“抓心挠肝、痛不欲抓心挠肝、痛不欲生生”。成为。成为“磨人磨人”的患者，既让家属不能的患者，既让家属不能理解，患者也不能原谅认同自己的行为，从理解，患者也不能原谅认同自己的行为，从而使而使焦虑和抑郁进一步加重焦虑和抑郁进一步加重 选择性选择性5-5-羟色胺再摄取抑制剂（羟色胺再摄取抑制剂（SSRISSRI）、三）、三环类抗抑郁药以及多巴胺受体激动剂等环类抗抑郁药以及多巴胺受体激动剂等抗抑抗抑郁治疗郁治疗19睡眠障碍睡眠障碍 失眠、快速眼动睡眠期行为障碍失眠、快速
16、眼动睡眠期行为障碍(40-58%)(40-58%)、不宁、不宁腿综合征腿综合征(7.9-20.8%)(7.9-20.8%)、日间过度思睡、日间过度思睡(15-50%)(15-50%)应该去除和纠正相关诱因应该去除和纠正相关诱因:运动症状控制不佳导运动症状控制不佳导致的失眠，要调整患者的抗致的失眠，要调整患者的抗PDPD药物；焦虑、抑郁药物；焦虑、抑郁诱发睡眠障碍的患者，使用抗抑郁及抗焦虑药物诱发睡眠障碍的患者，使用抗抑郁及抗焦虑药物 夜间睡眠障碍，适当应用镇静安眠药物；白天睡夜间睡眠障碍，适当应用镇静安眠药物；白天睡眠障碍，使用哌甲酯等精神兴奋性药物；对于眠障碍，使用哌甲酯等精神兴奋性药物；对
17、于RLSRLS，睡前加用多巴胺能药物；伴发夜间精神症，睡前加用多巴胺能药物；伴发夜间精神症状的失眠患者，可考虑应用非典型抗精神病药物状的失眠患者，可考虑应用非典型抗精神病药物氯氮平等氯氮平等2020流涎症流涎症 流涎可出现在疾病的任何阶段流涎可出现在疾病的任何阶段 抗胆碱能药物阿托品等可能有效，但不宜长抗胆碱能药物阿托品等可能有效，但不宜长期应用，且前列腺肥大青光眼等禁用，对心期应用，且前列腺肥大青光眼等禁用，对心血管影响也较大血管影响也较大 A A型肉毒毒素治疗型肉毒毒素治疗安全有效，注射到腮腺和安全有效，注射到腮腺和下颌下腺，可有效减少腺体分泌，一次治疗下颌下腺，可有效减少腺体分泌，一次治
18、疗持续持续4-64-6月，疗效和抗胆碱药相当，局部治月，疗效和抗胆碱药相当，局部治疗不良反应少疗不良反应少2122膀胱功能障碍膀胱功能障碍 尿频、尿急、夜尿频多、夜间遗尿、尿失禁尿频、尿急、夜尿频多、夜间遗尿、尿失禁、排尿不尽感及排尿迟疑、排尿不尽感及排尿迟疑 须接受相关检查以确定到底是须接受相关检查以确定到底是PDPD还是前列腺还是前列腺增生增生/压力性尿失禁导致压力性尿失禁导致 作用于膀胱括约肌的作用于膀胱括约肌的抗胆碱能药物抗胆碱能药物可缓解尿可缓解尿频、尿急，如奥昔布宁等频、尿急，如奥昔布宁等;对于排尿迟疑等对于排尿迟疑等膀胱排空障碍，应选用乌拉膀胱排空障碍，应选用乌拉胆碱胆碱等药物等
19、药物 一小部分合并膀胱过度活跃的一小部分合并膀胱过度活跃的PDPD患者中，通患者中，通过向膀胱逼尿肌注射过向膀胱逼尿肌注射A A型肉毒毒素型肉毒毒素可以减轻可以减轻临床症状和尿流动力学变量临床症状和尿流动力学变量23直立性低血压直立性低血压 避免避免诱因诱因：如过量饮食、饮酒、睡前过量饮用咖啡：如过量饮食、饮酒、睡前过量饮用咖啡、外界温度过高、血容量过低、服用诱发直立性低、外界温度过高、血容量过低、服用诱发直立性低血压药物等血压药物等 增加增加盐盐摄入（摄入（1 1 克克/餐）：可用于直立性低血压对餐）：可用于直立性低血压对症治疗症治疗 头高脚低头高脚低卧位睡眠：对部分患者可能会有效卧位睡眠：
20、对部分患者可能会有效 高腰高腰弹力袜弹力袜或腹带或腹带 适当适当运动锻炼运动锻炼 锻炼锻炼直立相关功能：如腿交叉、趾上抬、大腿肌肉直立相关功能：如腿交叉、趾上抬、大腿肌肉收缩、弯腰等收缩、弯腰等24便秘便秘 发生率超过发生率超过50%50%(72%)(72%)，可出现在疾病任何阶段，可出现在疾病任何阶段，随着，随着PDPD运动症状的加重而愈加严重运动症状的加重而愈加严重 长期便秘导致生活质量低下，甚至会诱发肠梗长期便秘导致生活质量低下，甚至会诱发肠梗阻、颅内压增高及脑出血等阻、颅内压增高及脑出血等严重并发症严重并发症 停用停用抗胆碱能药抗胆碱能药，推荐增加水和纤维的摄入量，推荐增加水和纤维的摄
21、入量，尽可能增加体力活动，尽可能增加体力活动 聚乙二醇溶液、补充纤维素如车前草（聚乙二醇溶液、补充纤维素如车前草（B B级）级）或甲基纤维素和渗透性泻药（乳果糖）或甲基纤维素和渗透性泻药（乳果糖）25吞咽困难吞咽困难 吞咽困难可出现在疾病的任何阶段吞咽困难可出现在疾病的任何阶段 吞咽功能障碍导致的吞咽功能障碍导致的吸入性肺炎吸入性肺炎，是帕金森，是帕金森病患者高病死率的一个重要原因，也是帕金病患者高病死率的一个重要原因，也是帕金森病病情加重的危险信号森病病情加重的危险信号 采取综合护理，尤其应加强采取综合护理，尤其应加强留置胃管和吞咽留置胃管和吞咽功能训练功能训练，以有效改善帕金森病患者的吞咽
22、，以有效改善帕金森病患者的吞咽困难困难,并防止因误吸而引起肺部感染并防止因误吸而引起肺部感染26嗅觉障碍嗅觉障碍 可见于可见于90%90%PDPD患者，临床表现为气味识别、患者，临床表现为气味识别、气味阈值及气味分辨能力障碍，在获得气味阈值及气味分辨能力障碍，在获得PDPD诊诊断之前的断之前的2-72-7年年，嗅觉障碍就已存在，嗅觉障碍就已存在 与病程、运动障碍的分期、严重程度以及是与病程、运动障碍的分期、严重程度以及是否使用抗否使用抗PDPD药物均无关药物均无关 在在PDPD的的早期诊断、鉴别诊断早期诊断、鉴别诊断及预测疾病转归及预测疾病转归方面具有重要作用方面具有重要作用 由于特发性震颤、
23、进行性核上性麻痹、皮质由于特发性震颤、进行性核上性麻痹、皮质基底节变性及基底节变性及ParkinParkin基因突变的基因突变的PDPD患者嗅觉患者嗅觉基本上不受累基本上不受累27疼痛疼痛 慢性疼痛的发生率约为慢性疼痛的发生率约为42.5%42.5%伴有慢性疼痛的伴有慢性疼痛的PDPD患者常起病更早，抑郁症患者常起病更早，抑郁症状更严重，且生活质量更差状更严重，且生活质量更差 肌肉骨骼痛、根痛或神经病理性疼痛、肌张肌肉骨骼痛、根痛或神经病理性疼痛、肌张力障碍相关性疼痛、静坐不能或坐立不安感力障碍相关性疼痛、静坐不能或坐立不安感导致的疼痛、原发性中枢性导致的疼痛、原发性中枢性PDPD样痛样痛 对
24、于肌强直所致疼痛，可采用多巴胺能药物对于肌强直所致疼痛，可采用多巴胺能药物、理疗及肢体功能锻炼；对于顽固性肌张力、理疗及肢体功能锻炼；对于顽固性肌张力障碍性疼痛，抗胆碱能药物、巴氯芬及障碍性疼痛，抗胆碱能药物、巴氯芬及肉毒肉毒毒素局部注射毒素局部注射等等2829疲劳疲劳 37-56%37-56%的患者存在疲劳，而在的患者存在疲劳，而在PDPD早期，疲劳早期，疲劳患病率就高达患病率就高达30%30%疲劳随着疲劳随着PDPD症状的症状的加重而恶化加重而恶化 躯体疲劳躯体疲劳:对对PDPD患者给予左旋多巴、普拉克患者给予左旋多巴、普拉克索和莫达非尼可改善索和莫达非尼可改善 精神疲劳精神疲劳:尚无有效
25、的治疗措施尚无有效的治疗措施 对患者和照料者进行教育和辅导，或让患者对患者和照料者进行教育和辅导，或让患者参与一定量的参与一定量的体育锻炼体育锻炼（每天坚持慢走，增（每天坚持慢走，增强平衡能力和协调性的锻炼，以及加强肌肉强平衡能力和协调性的锻炼，以及加强肌肉力量的锻炼等）力量的锻炼等）30肉毒毒素在肉毒毒素在PDPD中治疗进展中治疗进展流涎症流涎症震颤（点头震颤（点头+摇头摇头+上肢震颤）上肢震颤）膀胱功能障碍膀胱功能障碍疼痛疼痛31我将扶持着你，不会让你跌倒我将扶持着你，不会让你跌倒 帕金森症夺去了他的生命帕金森症夺去了他的生命 中很多乐趣，但他深信终有一中很多乐趣，但他深信终有一 天会有机
26、会治愈这个病，而且天会有机会治愈这个病，而且 较佳的治疗方法已经逐步显现。保较佳的治疗方法已经逐步显现。保持乐观积极的心态对帕金森患者很持乐观积极的心态对帕金森患者很重要，药物并非唯一控制病症的方重要，药物并非唯一控制病症的方法，亲人朋友的心理支持对帕金森法，亲人朋友的心理支持对帕金森病患者有着特殊的价值。病患者有着特殊的价值。-穆罕默德穆罕默德阿里阿里32谢谢 谢谢熊念熊念华中科技大学附属协和医院神经内科华中科技大学附属协和医院神经内科肌张力障碍专病门诊肌张力障碍专病门诊 每周五下午每周五下午http:/ 2项，项，参与参与NIHNIH课题和国家级、省部级课题多项，并在国课题和国家级、省部级课题多项，并在国际权威期刊发表多篇论文（其中际权威期刊发表多篇论文（其中SCISCI收录收录1919篇，其篇，其中第一作者或通讯作者中第一作者或通讯作者1313篇）。篇）。33
