1、.1 1输血、休克、多器官功能衰竭输血、休克、多器官功能衰竭 普外科普外科 吴海林吴海林Company name.2Contents1输血 Blood transfusion2休克 Shock3多器官功能衰竭 MODS4病例讨论 Case discussion Company name.3输血 Blood transfusion 输血适应症输血适应症 （一）急性失血（一）急性失血 1 1、保存过程中丧失了一些有用成分：血小板、颗粒、保存过程中丧失了一些有用成分：血小板、颗粒白细胞、不稳定的凝血因子。白细胞、不稳定的凝血因子。2 2、增加了一些有害物质：细胞碎屑、钾离子、乳酸、增加了一些有害物质
2、：细胞碎屑、钾离子、乳酸等。等。3 3、原则应是在晶体液、胶体液扩容的基础上，合理、原则应是在晶体液、胶体液扩容的基础上，合理输血。输血。Company name.4输血 Blood transfusionAttention：白蛋白引起白蛋白引起过敏反应的发生率比血浆低得多。过敏反应的发生率比血浆低得多。失血量过大、仍有持失血量过大、仍有持续活动性出血的休克患者。续活动性出血的休克患者。失血量超过血容量失血量超过血容量的的20%20%，HBHB小于小于100g/L100g/L者。者。输血量不超过血容量输血量不超过血容量的的20%20%，血红蛋白大于，血红蛋白大于100g/L100g/L者。者。
3、除了输注晶、胶体和红细胞，亦除了输注晶、胶体和红细胞，亦可输部分全血，但不是非用不可。可输部分全血，但不是非用不可。除了输注晶体液或并用胶体除了输注晶体液或并用胶体液扩容外，还要适当输注红细胞。液扩容外，还要适当输注红细胞。应输注晶体补充血容量，原应输注晶体补充血容量，原则上不输血。则上不输血。Company name.5输血 Blood transfusion输血适应症输血适应症 （二）慢性贫血（二）慢性贫血 1 1、慢性贫血患者血容量一般是正常的，有输血指征、慢性贫血患者血容量一般是正常的，有输血指征者应输红细胞，不应输全血。者应输红细胞，不应输全血。2 2、全血中的血浆有扩容作用，输血速
4、度过快或输血、全血中的血浆有扩容作用，输血速度过快或输血量过大有循环超负荷的危险。量过大有循环超负荷的危险。3 3、指征：、指征：a.HBa.HB小于小于60g/L60g/L伴有明显贫血。伴有明显贫血。b.b.严重贫血，虽无症状，但需要手术或严重贫血，虽无症状，但需要手术或 待产孕妇。待产孕妇。Company name.6输血 Blood transfusion输血适应症输血适应症 （三）血小板减少或功能异常（三）血小板减少或功能异常 1 1、血小板生成减少是主要适应症。、血小板生成减少是主要适应症。2 2、再生障碍性贫血、恶性血液病和恶性肿瘤大剂量、再生障碍性贫血、恶性血液病和恶性肿瘤大剂量
5、化疗或放射治疗后引起的骨髓衰竭。化疗或放射治疗后引起的骨髓衰竭。Company name.7输血 Blood transfusion输血适应症输血适应症 （四）凝血异常（四）凝血异常 1 1、以血友病、以血友病A A最多，病因是先天缺乏凝血最多，病因是先天缺乏凝血因子因子VIII，可用冷沉淀或因子，可用冷沉淀或因子VIII 浓缩剂治疗。浓缩剂治疗。2 2、获得性凝血异常适合用新鲜冷冻血浆、获得性凝血异常适合用新鲜冷冻血浆（FFPFFP）治疗。）治疗。VIIIVIIICompany name.8输血 Blood transfusion输血适应症输血适应症 （五）严重感染或低蛋白血症（五）严重感染
6、或低蛋白血症 1 1、中性粒细胞显著减少并发的感染可注射粒细胞集、中性粒细胞显著减少并发的感染可注射粒细胞集落刺激因子，不轻易输注浓缩白细胞。落刺激因子，不轻易输注浓缩白细胞。2 2、低蛋白血症可输注白蛋白。、低蛋白血症可输注白蛋白。3 3、静脉输注全血、血浆或白蛋白均无营养补给意义。、静脉输注全血、血浆或白蛋白均无营养补给意义。4 4、输注全血也不能增加机体抵抗力，原因是单个供、输注全血也不能增加机体抵抗力，原因是单个供者的全血中所含抗体种类少，含量低。者的全血中所含抗体种类少，含量低。VIIIVIIICompany name.9输血 Blood transfusion成分输血成分输血临床应
7、用：1、红细胞悬液2、浓缩红细胞3、少白细胞的红细胞4、洗涤红细胞5、浓缩白（粒）细胞6、浓缩血小板7、血浆 8、冷沉淀9、白蛋白 10、免疫球蛋白优点：1、容量小，纯度高。2、不良反应少。3、减少输血相关传染病的发生。4、便于保存。5、节约血液资源。Company name.10输血 Blood transfusion输血并发症及其防治输血并发症及其防治输血相关的传染病输血相关的传染病 Company name.11休克 shock出血性休克 创伤性休克感染性休克外科常见休克外科常见休克秘籍：秘籍：上联：扩容纠酸舒血管上联：扩容纠酸舒血管下联：强心利尿抗感染下联：强心利尿抗感染横批：激素横批
8、：激素Company name.12休克 shock出血性休克出血性休克 （一）病因（一）病因 1 1、多见于肝、脾破裂，股骨、骨盆骨折，、多见于肝、脾破裂，股骨、骨盆骨折，食管胃底静脉曲张破裂，胃十二指肠溃疡大出食管胃底静脉曲张破裂，胃十二指肠溃疡大出血等，其发生与失血量和出血速度有关。血等，其发生与失血量和出血速度有关。2 2、成人急性失血超过全身血容量的、成人急性失血超过全身血容量的20%20%（8 800ml00ml）,即可出现休克。即可出现休克。VIIIVIIICompany name.13休克 shock失血性休克失血性休克 （二）治疗（二）治疗 1 1、止血：先采取压迫、包扎等措
9、施，暂时、止血：先采取压迫、包扎等措施，暂时控制出血，再积极准备手术：遇情况紧急，如控制出血，再积极准备手术：遇情况紧急，如肝、脾破裂大出血，则在快速扩容的同时，立肝、脾破裂大出血，则在快速扩容的同时，立即手术止血，以免延误抢救时机。即手术止血，以免延误抢救时机。VIIIVIIICompany name.14休克 shock失血性休克失血性休克 （二）治疗（二）治疗 2 2、补充血容量。、补充血容量。（1 1）估计失血量比较困难。）估计失血量比较困难。（2 2）主要根据病情或受伤情况、内、外出血观察、血压、脉率）主要根据病情或受伤情况、内、外出血观察、血压、脉率测定等初步判断。测定等初步判断。
10、（3 3）扩容量常为估计失血量的）扩容量常为估计失血量的2-32-3倍，一般失血量倍，一般失血量800ml3838或或369090次次/分。分。3 3、呼吸急促、呼吸急促2020次次/分或过度通气，分或过度通气，PCOPCO2 24.3kPa12WBC1210109 9/L/L或或410%10%。Company name.21休克 shock感染性休克感染性休克 （三）治疗（三）治疗 1 1、抗感染：、抗感染：a.a.大剂量使用抗生素大剂量使用抗生素 b.b.处理原发灶。处理原发灶。2 2、补充血容量：注意控制输液量和速度，有条件者、补充血容量：注意控制输液量和速度，有条件者输少量新鲜血，增强
11、机体抗病能力。输少量新鲜血，增强机体抗病能力。3 3、合理使用血管活性药物：常联用多巴胺和间羟胺，、合理使用血管活性药物：常联用多巴胺和间羟胺，酌情使用强心剂。酌情使用强心剂。4 4、肾上腺皮质激素：适宜用于低排高阻型休克病人，、肾上腺皮质激素：适宜用于低排高阻型休克病人，大剂量、短时间静脉注射，病情好转后立即停药。大剂量、短时间静脉注射，病情好转后立即停药。Company name.22多器官功能衰竭综合征 MODS概念概念 多器官功能衰竭综合征（多器官功能衰竭综合征（multiple organ dysfunctmultiple organ dysfunction syndromeion
12、syndrome，MODSMODS）是指在疾病过程中，同时或序）是指在疾病过程中，同时或序贯性的发生贯性的发生2 2个以上器官或系统的急性功能衰竭，称为个以上器官或系统的急性功能衰竭，称为多器官功能衰竭综合征（多器官功能衰竭综合征（MODSMODS）。多见于长时间休克、）。多见于长时间休克、重度感染、严重损伤或大手术后。重度感染、严重损伤或大手术后。AttentionAttention：MODSMODS的发病基础是的发病基础是SIRSSIRS。Company name.23多器官功能衰竭综合征 MODS急性肾衰急性肾衰 病因病因 约约60%60%发病与创伤和手术有关。发病与创伤和手术有关。1
13、1、肾前性：最常见，主要有大出血、严重脱、肾前性：最常见，主要有大出血、严重脱水、休克。水、休克。2 2、肾性：某些毒性物质可导致肾实质坏死。、肾性：某些毒性物质可导致肾实质坏死。3 3、肾后性：见于肾以下尿路完全性梗阻。、肾后性：见于肾以下尿路完全性梗阻。Company name.24多器官功能衰竭综合征 MODS急性肾衰急性肾衰 临床表现：临床表现：（一）少尿或无尿期（一）少尿或无尿期 1 1、尿量和尿质改变。、尿量和尿质改变。（1 1）24h24h尿量，尿量，400400，少尿；，少尿；100100无尿。无尿。（2 2）尿比重低而固定，并含有蛋白、红细胞和管型等）尿比重低而固定，并含有蛋
14、白、红细胞和管型等成分。成分。（3 3）氮质血症、尿毒症：血中尿素氮增多称氮质血症；）氮质血症、尿毒症：血中尿素氮增多称氮质血症；如有胍类、酚类等有毒物质存在，出现呕吐、头痛等，如有胍类、酚类等有毒物质存在，出现呕吐、头痛等，称为尿毒症。称为尿毒症。Company name.25多器官功能衰竭综合征 MODS急性肾衰急性肾衰 临床表现临床表现 （一）少尿或无尿期（一）少尿或无尿期 2 2、水、电解质及酸碱平衡紊乱、水、电解质及酸碱平衡紊乱 （1 1）水中毒：主要表现为脑水肿和肺水肿。）水中毒：主要表现为脑水肿和肺水肿。（2 2）电解质紊乱：高钾、磷；低钠、钙。）电解质紊乱：高钾、磷；低钠、钙。
15、（3 3）代谢性酸中毒。）代谢性酸中毒。其他还有感染、出血倾向、高血压。其他还有感染、出血倾向、高血压。Company name.26多器官功能衰竭综合征 MODS急性肾衰急性肾衰 临床表现临床表现 （一）少尿或无尿期（一）少尿或无尿期 Attention Attention：（1 1）此期持续时间约）此期持续时间约1-21-2周，病情最严重。周，病情最严重。（2 2）主要致死原因为高血钾、水中毒或酸中毒。）主要致死原因为高血钾、水中毒或酸中毒。（3 3）若能度过此期而进入多尿期，病情可趋好转。）若能度过此期而进入多尿期，病情可趋好转。Company name.27多器官功能衰竭综合征 MOD
16、S急性肾衰急性肾衰 临床表现临床表现 （二）多尿期（二）多尿期 1 1、尿量逐渐增多，每日超过、尿量逐渐增多，每日超过400ml400ml，即表示进入多尿，即表示进入多尿期。期。2 2、24h24h尿量可多达尿量可多达5000-7000ml5000-7000ml。3 3、大量排出水分和电解质，可出现低钠、低钾和脱水。、大量排出水分和电解质，可出现低钠、低钾和脱水。4 4、此期持续、此期持续2-32-3周，患者肾功仍然很差，免疫力十分周，患者肾功仍然很差，免疫力十分低下，极易并发感染，约有低下，极易并发感染，约有20%20%病人在此期死亡。病人在此期死亡。Company name.28多器官功能
17、衰竭综合征 MODS急性肾衰急性肾衰 临床表现临床表现 （三）恢复期（三）恢复期 通常通常1 1个月后尿浓缩功能恢复，个月后尿浓缩功能恢复，3 3个月肾排个月肾排泄功能恢复，少数病人一年后肾功能还不及正泄功能恢复，少数病人一年后肾功能还不及正常人，则可能转入慢性肾衰。常人，则可能转入慢性肾衰。Company name.29多器官功能衰竭综合征 MODS急性肾衰急性肾衰 预防预防 急性肾衰大多是创感染、中毒、休克的并发症，对这类急性肾衰大多是创感染、中毒、休克的并发症，对这类病人必须注意：病人必须注意：1 1、对休克病人应及时补充血容量，避免使用强烈的、对休克病人应及时补充血容量，避免使用强烈的
18、血管收缩药物，持续少尿者及使用甘露醇等利尿剂。血管收缩药物，持续少尿者及使用甘露醇等利尿剂。2 2、使用药物时，应考虑对肾脏损害的副作用。、使用药物时，应考虑对肾脏损害的副作用。3 3、对溶血反应或挤压伤病人，应及时静脉输入碱性、对溶血反应或挤压伤病人，应及时静脉输入碱性溶液及利尿剂。溶液及利尿剂。Company name.30多器官功能衰竭综合征 MODS急性肾衰急性肾衰 治疗要点治疗要点 （一）少尿期（一）少尿期 1 1、全身支持，能进食者，用高热量、高维生素、适量蛋白、全身支持，能进食者，用高热量、高维生素、适量蛋白质、低钠、低钾饮食。无法口服时，宜静脉补给葡萄糖、维生质、低钠、低钾饮食
19、。无法口服时，宜静脉补给葡萄糖、维生素及适量的素及适量的8 8种必需氨基酸。种必需氨基酸。2 2、严格限制水入量：每日补液量、严格限制水入量：每日补液量=显性失水显性失水+隐性失水隐性失水-内生内生水。水。3 3、纠正水电平衡，主要是防治高血钾。、纠正水电平衡，主要是防治高血钾。4 4、防治感染，凡侵入性治疗，都要严格执行无菌操作；使、防治感染，凡侵入性治疗，都要严格执行无菌操作；使用肾毒性无或小的药物。用肾毒性无或小的药物。5 5、透析疗法，少尿者应早用。、透析疗法，少尿者应早用。Company name.31多器官功能衰竭综合征 MODS急性肾衰急性肾衰 治疗要点治疗要点 （二）多尿期（二
20、）多尿期 维持水电解质平衡、防治感染、纠正低蛋白血症。维持水电解质平衡、防治感染、纠正低蛋白血症。（三）恢复期（三）恢复期 注意休息，逐步补充营养，避免损伤、肾毒类因素，注意休息，逐步补充营养，避免损伤、肾毒类因素，2 2年内不宜怀孕。年内不宜怀孕。Company name.32多器官功能衰竭综合征 MODS急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征 急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征ARDSARDS 是因肺实质发生急性弥漫性损伤而导致的急性缺氧是因肺实质发生急性弥漫性损伤而导致的急性缺氧性呼吸衰竭，临床表现以进行性呼吸困难和顽固低氧血性呼吸衰竭，临床表现以进行性呼吸困难和顽固低氧血症为特征。症为
21、特征。AttentionAttention：ALIALI和和ARDSARDS是这种综合征的两个发展阶段，是这种综合征的两个发展阶段，即即ALI ARDSALI ARDS。Company name.33多器官功能衰竭综合征 MODS急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征 诊断标准诊断标准 （一）（一）ALIALI 1 1、急性发作性呼吸衰竭。、急性发作性呼吸衰竭。2 2、氧合指数、氧合指数300mmHg300mmHg。3 3、肺部、肺部X X线片显示有双肺弥漫性浸润。线片显示有双肺弥漫性浸润。4 4、肺动脉楔压、肺动脉楔压18mmHg18mmHg。5 5、存在诱发、存在诱发ARDSARDS的因素。
22、的因素。在以上在以上ALIALI诊断基础上，只要氧合指数诊断基础上，只要氧合指数200mmHg200mmHg，即，即可诊断为可诊断为ARDSARDS。Company name.34多器官功能衰竭综合征 MODS急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征 病因病因 （一）直接损伤（一）直接损伤 1 1、误吸综合征。、误吸综合征。2 2、溺水。、溺水。3 3、吸入毒气或烟雾。、吸入毒气或烟雾。4 4、肺挫伤、肺炎及呼吸机相关肺损伤。、肺挫伤、肺炎及呼吸机相关肺损伤。（二）间接损伤（二）间接损伤 1 1、各类休克、脓毒症、急性胰腺炎。、各类休克、脓毒症、急性胰腺炎。2 2、大量输库存血。、大量输库存血。3
23、 3、脂肪栓塞及体外循环。、脂肪栓塞及体外循环。Company name.35多器官功能衰竭综合征 MODS急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征 预防和治疗预防和治疗 1 1、积极治疗原发病。、积极治疗原发病。2 2、呼吸、循环支持。、呼吸、循环支持。3 3、肺血管舒张剂应用。、肺血管舒张剂应用。4 4、体位治疗：仰卧改俯卧。、体位治疗：仰卧改俯卧。5 5、营养支持。、营养支持。6 6、激素。、激素。Company name.36多器官功能衰竭综合征 MODS急性肝衰竭急性肝衰竭 发病基础发病基础 1 1、甲、乙、丙等各型肝炎的暴发型是引起急性肝衰、甲、乙、丙等各型肝炎的暴发型是引起急性肝衰竭
24、的多见原因。竭的多见原因。2 2、四氯化碳、黄磷等化学毒物以及某些对肝脏有毒、四氯化碳、黄磷等化学毒物以及某些对肝脏有毒性作用的药物。性作用的药物。3 3、手术、创伤、休克等病人以及妊娠后期，在原有、手术、创伤、休克等病人以及妊娠后期，在原有肝硬化、阻塞性黄疸的基础上，可发生肝衰竭。肝硬化、阻塞性黄疸的基础上，可发生肝衰竭。Company name.37多器官功能衰竭综合征 MODS急性肝衰竭急性肝衰竭 临床表现临床表现 （一）意识障碍。（一）意识障碍。（二）黄疸，血胆红素升高。（二）黄疸，血胆红素升高。（三）肝臭。（三）肝臭。（四）出血。（四）出血。（五）并发其他器官系统功能障碍：以肾功能降
25、低或（五）并发其他器官系统功能障碍：以肾功能降低或衰竭为常见，后期可发生急性呼吸窘迫综合征（衰竭为常见，后期可发生急性呼吸窘迫综合征（ARDSARDS）、）、各种感染加重等并发症。各种感染加重等并发症。Company name.38多器官功能衰竭综合征 MODS 急性肝衰竭急性肝衰竭 临床表现临床表现 （六）实验室检查：（六）实验室检查：1 1、一般可出现转氨酶增高，但广泛性肝坏死时，却不、一般可出现转氨酶增高，但广泛性肝坏死时，却不增高。增高。2 2、胆红素增高。、胆红素增高。3 3、血小板减少，白细胞增多。、血小板减少，白细胞增多。4 4、血肌酐或尿素氮可增高。、血肌酐或尿素氮可增高。5
26、5、电解质与酸碱平衡失调。、电解质与酸碱平衡失调。6 6、出现、出现DICDIC时，凝血分析异常。时，凝血分析异常。Company name.39多器官功能衰竭综合征 MODS急性肝衰竭急性肝衰竭 治疗治疗 （一）直接支持肝功能。（一）直接支持肝功能。1 1、口服乳果糖及肠道抗菌药。、口服乳果糖及肠道抗菌药。2 2、改变营养方式，可用葡萄糖和支链氨基酸，限用、改变营养方式，可用葡萄糖和支链氨基酸，限用一般氨基酸，不用脂肪乳剂。一般氨基酸，不用脂肪乳剂。3 3、静滴谷氨酸的钠盐或钾盐等，降低血氨。、静滴谷氨酸的钠盐或钾盐等，降低血氨。4 4、静点左旋多巴以利大脑功能恢复。、静点左旋多巴以利大脑功
27、能恢复。（二）抗感染治疗（二）抗感染治疗 （三）防治肺、肾等多器官系统的衰竭。（三）防治肺、肾等多器官系统的衰竭。Company name.40多器官功能衰竭综合征 MODS急性胃肠功能障碍急性胃肠功能障碍 定义：急性胃肠功能障碍（定义：急性胃肠功能障碍（acute gastrointestinal acute gastrointestinal dysfunctiondysfunction，AGDAGD）是继发于创伤、烧伤、休克和其他全）是继发于创伤、烧伤、休克和其他全身性病变的一种胃肠道急性病理改变，以胃肠道黏膜以及身性病变的一种胃肠道急性病理改变，以胃肠道黏膜以及运动和屏障功能障碍为主要特
28、点。运动和屏障功能障碍为主要特点。包括：包括：1 1、急性胃粘膜病变。、急性胃粘膜病变。2 2、急性无结石性胆囊炎。、急性无结石性胆囊炎。3 3、肠道菌群与毒素移位。、肠道菌群与毒素移位。4 4、危重病相关腹泻。、危重病相关腹泻。5 5、神经麻痹引起的肠蠕动缓慢或消失。、神经麻痹引起的肠蠕动缓慢或消失。Company name.41多器官功能衰竭综合征 MODS急性胃肠功能障碍急性胃肠功能障碍 发病原因发病原因 1 1、感染性疾病。、感染性疾病。2 2、非感染性疾病：创伤、休克、非感染性疾病：创伤、休克、DICDIC、重症胰腺炎、重症胰腺炎、重要脏器衰竭等。重要脏器衰竭等。3 3、医源性因素：
29、手术、麻醉、持续、医源性因素：手术、麻醉、持续TPNTPN、心肺复苏后、心肺复苏后等。等。Company name.42多器官功能衰竭综合征 MODS急性胃肠功能障碍急性胃肠功能障碍-应激性溃疡应激性溃疡 临床表现临床表现 1 1、主要发生于胃的各个部位，部分病例累及十二指肠，、主要发生于胃的各个部位，部分病例累及十二指肠，少数可见于食管。少数可见于食管。2 2、粘膜呈点状苍白区，继而水肿、充血、糜烂，直至、粘膜呈点状苍白区，继而水肿、充血、糜烂，直至浅表溃疡。浅表溃疡。3 3、重者侵及粘膜下层，甚至穿透胃壁全层，表现为急、重者侵及粘膜下层，甚至穿透胃壁全层，表现为急性腹膜炎的症状体征。性腹膜
30、炎的症状体征。4 4、最明显的症状是呕血和柏油样大便，可出现大出血、最明显的症状是呕血和柏油样大便，可出现大出血导致休克或贫血。导致休克或贫血。Company name.43多器官功能衰竭综合征 MODS急性胃肠功能障碍急性胃肠功能障碍-应激性溃疡应激性溃疡 治疗原则治疗原则 1 1、降低胃酸与保护胃粘膜。、降低胃酸与保护胃粘膜。2 2、发生溃疡大出血时，要经胃管、发生溃疡大出血时，要经胃管 或胃镜灌注或喷洒止血剂与血管或胃镜灌注或喷洒止血剂与血管 收缩剂。收缩剂。3 3、应激性溃疡穿孔也需手术治、应激性溃疡穿孔也需手术治疗，缝合穿孔或附加全胃切除。疗，缝合穿孔或附加全胃切除。Company name.44
