1、弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血disseminated intravascular coagulation DIC广州中医药大学广州中医药大学病理学教研室病理学教研室 中医学（本）、针推（本）、护理（本）适用讲授内容讲授内容v 概念概念v 病因和发病机制病因和发病机制v 诱发因素诱发因素v 分期和分型分期和分型v 机能代谢变化机能代谢变化-临床表现临床表现v 防治的病理生理基础防治的病理生理基础一、概一、概 念念致致病病因因子子激活激活凝血系统凝血系统血液血液凝固性凝固性 微血栓微血栓形成形成血液血液凝固性凝固性 凝血因子凝血因子 血小板血小板 激活激活纤溶系统纤溶系统微循环微循环 障碍障碍
2、 休克休克 器官功能障碍器官功能障碍出血出血 DIC是指在某些致病因素作用下，凝血因是指在某些致病因素作用下，凝血因子和血小板被激活，在微血管内广泛形成微子和血小板被激活，在微血管内广泛形成微血栓，既而发生消耗性凝血功能障碍和继发血栓，既而发生消耗性凝血功能障碍和继发纤溶系统功能亢进的病理过程。纤溶系统功能亢进的病理过程。主要表现为主要表现为出血、休克、多系统器官功能障碍和溶血性出血、休克、多系统器官功能障碍和溶血性贫血等贫血等血栓形成或单纯性出血都不能被称为血栓形成或单纯性出血都不能被称为DIC 典型病例 患者，女，患者，女，29岁。因胎盘早期剥离急诊入院。岁。因胎盘早期剥离急诊入院。妊娠妊
3、娠8个多月，昏迷，牙关紧闭，手足强直；眼球个多月，昏迷，牙关紧闭，手足强直；眼球结膜有出血斑，身体多处有瘀点、瘀斑，消化道出结膜有出血斑，身体多处有瘀点、瘀斑，消化道出血，血尿；血压血，血尿；血压10.64/6.65kPa(80/50mmHg)，脉搏，脉搏95次次/分、细数；尿少。分、细数；尿少。实验室检查（括号内是正常值）：实验室检查（括号内是正常值）：Hb70g/L（110150），），RBC2.7 1012/L（3.55.0 12/L），），外周血见裂体细胞；血小板外周血见裂体细胞；血小板85 109/L（100300 109/L），纤维蛋白原），纤维蛋白原1.78g/L（24g/L）；
4、凝血酶）；凝血酶原时间原时间20.9秒（秒（1214），鱼精蛋白副凝试验（），鱼精蛋白副凝试验（3P试验）阳性（阴性）。尿蛋白试验）阳性（阴性）。尿蛋白+，RBC+。4h后复查血小板后复查血小板75 109/L，纤维蛋白原，纤维蛋白原1.6g/L。讲授内容v概念v病因和发病机制v诱发因素v分期和分型v机能代谢变化-临床表现v防治的病理生理基础（自学）qcause病因很多病因很多,主要有四大病因主要有四大病因感染性疾病感染性疾病恶性肿瘤恶性肿瘤 产科意外产科意外 创伤及手术创伤及手术 DICDIC的病因的病因感染性疾病感染性疾病 细菌感染、败血症细菌感染、败血症 病毒性肝炎病毒性肝炎 流行性出血
5、热流行性出血热 病毒性心肌炎病毒性心肌炎肿瘤性疾病肿瘤性疾病 消化系统消化系统胰腺癌、结肠癌、食管癌、胆囊癌、肝癌、胃癌胰腺癌、结肠癌、食管癌、胆囊癌、肝癌、胃癌 血液系统血液系统白血病白血病 泌尿系统泌尿系统前列腺癌、肾癌、膀胱癌前列腺癌、肾癌、膀胱癌 女性生殖系统女性生殖系统绒毛膜上皮癌、卵巢癌、绒毛膜上皮癌、卵巢癌、子宫颈癌、恶性葡萄胎子宫颈癌、恶性葡萄胎产科意外产科意外 流产流产 妊娠中毒症妊娠中毒症 子痫及先兆子痫子痫及先兆子痫 胎盘早期剥离胎盘早期剥离 羊水栓塞羊水栓塞 子宫破裂子宫破裂 宫内死胎宫内死胎 腹腔妊娠腹腔妊娠 剖腹产手术剖腹产手术创伤及手术创伤及手术 严重软组织创伤严
6、重软组织创伤 挤压综合征挤压综合征 大面积烧伤大面积烧伤 前列腺、肝、前列腺、肝、脑、肺、胰腺等脏器大手术、器官移植脑、肺、胰腺等脏器大手术、器官移植术等术等感染性疾病感染性疾病 217 36.84%恶性肿瘤恶性肿瘤 166 28.18%产科意外产科意外 101 17.15%创伤及手术创伤及手术 42 7.13%病因病因 DIC发病数发病数 占占DIC发病总数百分率发病总数百分率 589例例DIC患者的病因分析患者的病因分析医源性因素医源性因素 36 6.11%其其 它它 27 4.58%注注:华中科技大学同济医学院血液病研究所提供华中科技大学同济医学院血液病研究所提供DIC的基本特点是什么？
7、的基本特点是什么？凝血功能异常！凝血功能异常！血液凝固性先升高血液凝固性先升高-表现为表现为微血栓微血栓形成；形成；再转变为血液凝固性降低再转变为血液凝固性降低-表现为表现为出血出血。DIC的发病机制的发病机制 a凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶(、Ca2+、PL)纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白 a 固相激活固相激活酶相激活酶相激活、（TF）TF-、Ca2+凝血凝血抗凝血抗凝血1.内源性凝血系统内源性凝血系统（因子激活开始）因子激活开始）2.外源性凝血系统外源性凝血系统（TF入血开始）入血开始）1.完整的血管内皮完整的血管内皮 2.血流速度相对较快血流速度相对较快3.单核吞噬系统作用单核吞噬
8、系统作用4.生理性抗凝物质生理性抗凝物质 AT、肝素、蛋白、肝素、蛋白C、TFPI5.纤溶系统纤溶系统 a 主要由此机制引起的主要由此机制引起的DIC在哪些科多见？在哪些科多见？外科，妇产科，肿瘤科。外科，妇产科，肿瘤科。DIC的发病机制的发病机制 TF释放释放组织组织损伤损伤 磷脂磷脂,Ca2+TF-a Ca2+正常内皮细胞（电镜扫描）原因：原因：感染、缺氧、感染、缺氧、酸中毒等。酸中毒等。VEC损伤为什么损伤为什么会导致会导致DIC？内毒素可直接损伤内毒素可直接损伤VEC，或通过，或通过TNF、IL-1、PAF、C5a介介导导VEC的损伤。的损伤。血小板附着受损的内皮细血小板附着受损的内皮
9、细胞表面（单箭头指示）。胞表面（单箭头指示）。1.胶原暴露，激活内源性凝血系统；胶原暴露，激活内源性凝血系统；2.释放组织因子，激活释放组织因子，激活 外源性凝血系统；外源性凝血系统；血管结构示意血管结构示意图图 3.触发纤溶系统触发纤溶系统 形成激肽形成激肽受损受损EC产生产生PAF、vWF等凝血因子；等凝血因子；EC产生的抗凝物质有：产生的抗凝物质有：PGI2、血栓调理蛋白（、血栓调理蛋白（TM）a 胶胶 原原 固相激活固相激活K PK4.内皮细胞释放的促凝和抗凝物质失平衡内皮细胞释放的促凝和抗凝物质失平衡三、血小板的激活三、血小板的激活血栓形成过程血栓形成过程 血小板粘附在内皮下胶原血小
10、板粘附在内皮下胶原血小板不可逆聚集并释放血小板不可逆聚集并释放 通过通过“搭桥搭桥”使血使血小板聚集；小板聚集；通过信号转导，使通过信号转导，使血小板细胞骨架再构筑，血小板细胞骨架再构筑，导致变形、聚集。导致变形、聚集。血栓形成过程血栓形成过程 通过通过“搭桥搭桥”使血小板聚集；使血小板聚集；通过信号转导，使血小板细胞骨架再构筑，导致变通过信号转导，使血小板细胞骨架再构筑，导致变形、聚集。形、聚集。磷脂磷脂 凝血酶凝血酶凝血因子纤维蛋白网纤维蛋白网 凝块凝块 血细胞 血小板 图示在图示在ADP作用作用下，血小板变形。下，血小板变形。图示微血栓内的图示微血栓内的血小板血小板四、血细胞大量破坏四、
11、血细胞大量破坏 RBC大量损伤的原因：大量损伤的原因：异型输血，恶性疟疾。异型输血，恶性疟疾。RBC破坏释放破坏释放ADP；暴露出磷脂，促进；暴露出磷脂，促进DIC发展。发展。1.红细胞破坏红细胞破坏 内毒素作用后，中性白细内毒素作用后，中性白细胞、单核细胞合成组织因子增胞、单核细胞合成组织因子增加，触发凝血，促进加，触发凝血，促进DIC发展。发展。内毒素引起肾内毒素引起肾DIC2.白细胞受损白细胞受损五、其他促凝物质的作用五、其他促凝物质的作用 蛇毒、蛋白酶（出血性胰腺炎、恶性肿瘤）蛇毒、蛋白酶（出血性胰腺炎、恶性肿瘤）等物质进入血液，等物质进入血液，)促进促进DIC发生、发展。发生、发展。
12、蛇毒含有促凝成分或直接激活凝血酶。蛇毒含有促凝成分或直接激活凝血酶。蛋白酶可通过激活凝血因子而启动内、外凝蛋白酶可通过激活凝血因子而启动内、外凝血系统。血系统。讲授内容v概念v病因和发病机制v诱发因素v分期和分型（自学）v机能代谢变化-临床表现v防治的病理生理基础（自学）DICDIC的诱发因素的诱发因素一、单核吞噬系统功能障碍一、单核吞噬系统功能障碍（正常时具有防止凝血和（正常时具有防止凝血和避免纤溶亢进双重作用）避免纤溶亢进双重作用）清除激活的凝血因子削弱清除激活的凝血因子削弱 巨噬细胞吞噬巨噬细胞吞噬例如：例如：长期大剂量使用糖长期大剂量使用糖皮质激素；内毒素性休皮质激素；内毒素性休克；严
13、重的酮症酸中毒克；严重的酮症酸中毒 DICDIC的诱发因素的诱发因素 一、单核吞噬系统功能障碍一、单核吞噬系统功能障碍 二、肝功能严重障碍二、肝功能严重障碍 1.肝脏枯否细胞是单核吞噬系统重要组成部分；肝脏枯否细胞是单核吞噬系统重要组成部分；2.肝脏产生蛋白肝脏产生蛋白C、AT等抗凝物；等抗凝物；3.肝能合成凝血因子，灭活某些活化的凝血因子肝能合成凝血因子，灭活某些活化的凝血因子 三、血液高凝状态三、血液高凝状态妊娠、酸中毒等。妊娠、酸中毒等。四、微循环障碍：四、微循环障碍：休克、巨大血管瘤。休克、巨大血管瘤。讲授内容v概念（重点）v病因和发病机制（重点）v诱发因素v分期和分型v机能代谢变化-
14、临床表现v防治的病理生理基础（了解）一、一、DIC的的分期分期 （一）高凝期（一）高凝期 血液处于高血液处于高凝状态，各脏器微循环内有不同程度凝状态，各脏器微循环内有不同程度的微血栓形成的微血栓形成.（二）消耗性低凝血期（二）消耗性低凝血期 有出血症状，也可有休克或某些脏器功能障碍的表现有出血症状，也可有休克或某些脏器功能障碍的表现 （三）继发性纤维蛋白溶解期（三）继发性纤维蛋白溶解期 出血症状十分明显，严重患者有多器官功能衰竭和休出血症状十分明显，严重患者有多器官功能衰竭和休克的临床症状克的临床症状.DIC各期特点及实验室指标变化各期特点及实验室指标变化凝血功能凝血功能 纤溶纤溶 血栓血栓出
15、血出血实验室检查实验室检查-+凝血酶原时间凝血酶原时间(PT）凝血酶时间凝血酶时间(TT）血小板计数（血小板计数（PLT)纤维蛋白原含量纤维蛋白原含量(Fg)PT TT PLT Fg 3P试验（试验（+）FDPD-二聚体（二聚体（+）高凝期高凝期消耗性消耗性低凝期低凝期继发纤溶继发纤溶亢进期亢进期(高凝高凝)(低凝低凝)(低凝低凝)+-+（一）急性（一）急性DIC 可在数小时或可在数小时或12天中发病天中发病 以休克和出血为主，进展迅速，病情凶险，病死率高。以休克和出血为主，进展迅速，病情凶险，病死率高。（二）亚急性（二）亚急性DIC 可在几天到数周内逐渐形成可在几天到数周内逐渐形成（三）慢性
16、（三）慢性DIC 较少见。发病缓慢，病程较长，较少见。发病缓慢，病程较长，临床表现不明显或临床表现不明显或 较轻较轻一、一、DIC的的分型分型讲授内容v概念v病因和发病机制v诱发因素v分期和分型v机能代谢变化-临床表现v防治的病理生理基础（自学）DIC的机能代谢变化的机能代谢变化-出血、休克、器官功能障碍、贫血出血、休克、器官功能障碍、贫血DIC出血（腹主动脉瘤术后）出血（腹主动脉瘤术后）2.广泛、多个部位广泛、多个部位出血，不能用原发出血，不能用原发疾病解释；疾病解释；3.出血形式多样出血形式多样 4.常规的止血药常规的止血药无效。无效。致病因素致病因素激活凝血系激活凝血系统统微血栓形成微血
17、栓形成消耗血小板、消耗血小板、凝血因子凝血因子出血出血纤溶系统激活纤溶系统激活纤溶酶纤溶酶 加重血小板、加重血小板、凝血因子消耗凝血因子消耗激肽释放酶、激肽释放酶、组织释放组织释放FDP(Y,E)1.1.发生率高，发生率高，80%80%患者患者以出血为最初症状。以出血为最初症状。（1）大量血小板、凝血因子被消耗，血液转入低凝状态）大量血小板、凝血因子被消耗，血液转入低凝状态（2）继发性纤溶系统的激活继发性纤溶系统的激活（3）FDP（纤维蛋白原降解产物）形成（纤维蛋白原降解产物）形成（4 4）微血管壁的损伤）微血管壁的损伤 细菌毒素、缺氧使毛细血管壁受损，通透性增高细菌毒素、缺氧使毛细血管壁受损
18、，通透性增高 引起出血的机理引起出血的机理3P试验（鱼精蛋白副凝试验）：检查试验（鱼精蛋白副凝试验）：检查X片段片段D-二聚体检查二聚体检查 DIC是通过启动休克的是通过启动休克的3个始动环节引起休克的！个始动环节引起休克的！致病因素致病因素凝血系统激活凝血系统激活出血出血 有效循环血量有效循环血量 微血栓形成微血栓形成回心血量回心血量 心泵功能心泵功能 休克休克激肽、补体、激肽、补体、纤溶系统激活纤溶系统激活血管扩张、血管扩张、外周外周阻力阻力，通透性通透性 DIC时，器官功能障碍主时，器官功能障碍主要由于微血栓大量形成！要由于微血栓大量形成！肺肺-呼吸功能障碍呼吸功能障碍 肾肾-肾功能障碍
19、肾功能障碍 心心-心泵功能障碍心泵功能障碍 肾上腺皮质肾上腺皮质-华华-佛综合症佛综合症 垂体垂体-席汉综合症席汉综合症 心肌中的微血栓心肌中的微血栓肝内微血栓肝内微血栓 肾内微血栓肾内微血栓（纤维蛋白特殊染色）纤维蛋白特殊染色）肺泡肺泡肺内微血栓肺内微血栓 机制：机制：1.RBC挂在纤维蛋白挂在纤维蛋白丝上，再不断受血流的冲击而丝上，再不断受血流的冲击而引起红细胞破裂引起红细胞破裂 2.红细胞变红细胞变形能力下降，脆性增加形能力下降，脆性增加 3.机机械损伤械损伤 DIC血象血象（裂体细胞）（裂体细胞）新月形、盔形、星形新月形、盔形、星形RBC悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜，左悬挂在纤维蛋白索
20、上（扫描电镜，左 2000，右，右 5200）临床表现临床表现 进行性贫血进行性贫血、伴不同程度发热、伴不同程度发热、黄疸、血红蛋白尿、红细胞计数减黄疸、血红蛋白尿、红细胞计数减少，网织红细胞增多，少，网织红细胞增多，外周血涂片外周血涂片可见形态特殊的红细胞碎片可见形态特殊的红细胞碎片(盔甲盔甲形、星形、新月形形、星形、新月形)称为裂体细胞称为裂体细胞讲授内容v概念v病因和发病机制v诱发因素v分期和分型v机能代谢变化-临床表现v防治的病理生理基础（了解）弥散性血管内凝血的防冶原则弥散性血管内凝血的防冶原则 防治原则防治原则综合防治综合防治（1）防治原发病）防治原发病（2）改善微循环、减少血小板
21、和红细胞的凝集）改善微循环、减少血小板和红细胞的凝集（3）阻断凝血过程的启动和进行，重建凝血与纤溶阻断凝血过程的启动和进行，重建凝血与纤溶 间的动态平衡间的动态平衡（4 4）中医中药治疗）中医中药治疗 典型病例典型病例 患者，女，患者，女，29岁。因胎盘早期剥离急诊入院。岁。因胎盘早期剥离急诊入院。妊娠妊娠8个多月，昏迷，牙关紧闭，手足强直；眼球结膜有个多月，昏迷，牙关紧闭，手足强直；眼球结膜有出血斑，身体多处有瘀点、瘀斑，消化道出血，血尿；血出血斑，身体多处有瘀点、瘀斑，消化道出血，血尿；血压压10.64/6.65kPa(80/50mmHg)，脉搏，脉搏95次次/分、细数；尿少。分、细数；尿
22、少。实验室检查（括号内是正常值）：实验室检查（括号内是正常值）：Hb70g/L（110150），），RBC2.7 1012/L（3.55.0 12/L），外周血见裂体细胞；血），外周血见裂体细胞；血小板小板85 109/L（100300 109/L），纤维蛋白原），纤维蛋白原1.78g/L（24g/L）；凝血酶原时间）；凝血酶原时间20.9秒（秒（1214），鱼精蛋白副），鱼精蛋白副凝试验（凝试验（3P试验）阳性（阴性）。尿蛋白试验）阳性（阴性）。尿蛋白+，RBC+。4h后复查血小板后复查血小板75 109/L，纤维蛋白原，纤维蛋白原1.6g/L。诊断：胎盘早期剥离诊断：胎盘早期剥离 弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血 休克休克 试分析该病例试分析该病例DIC的的证据、发病机制、诱证据、发病机制、诱发因素和分期。发因素和分期。
