1、第九章 弥散性血管内凝血(DIC)Disseminated Intravascular Coagulation血液凝固(Blood Coagulation)n一系列凝血因子相继酶解激活的过程一系列凝血因子相继酶解激活的过程n凝血酶和纤维蛋白凝块的形成凝血酶和纤维蛋白凝块的形成n瀑布效应瀑布效应XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI内源性凝血系统TFVIIa外源性凝血系统抗凝机制(Anticoagulant Mechanism)n细胞抗凝系统细胞抗凝系统单核巨噬细胞单核巨噬细胞肝细胞肝细
2、胞n体液抗凝系统体液抗凝系统抗凝血酶抗凝血酶(AT)(AT)肝素肝素蛋白蛋白C C系统（系统（PCPC）纤溶系统(Fibrinolysis)XIIaXIIa、激肽释放酶、激肽释放酶tPAtPA、uPAuPA纤维蛋白（原）纤维蛋白（原）纤维蛋白纤维蛋白降解产物降解产物（FDPFDP）纤溶酶原纤溶酶原纤溶酶纤溶酶各种组织各种组织 ECEC肾脏肾脏内源性凝血系统内源性凝血系统n凝血/抗凝功能异常n低/无纤维蛋白原血症、原发性和继发性纤维蛋白溶解n血小板减少性紫癜n血友病n凝血凝血-抗凝失衡抗凝失衡nDICDICn案例案例9-1n某女性患者，因妊娠39+周，伴下腹痛待产3小时入我院。该孕妇于妊娠8个月
3、做产前检查时，诊断“轻度妊娠高血压综合征轻度妊娠高血压综合征”。n体格检查：体温36.8、呼吸20次/分、脉搏88次/分、血压150/100mmHg、皮肤无出血点，心肺无异常。n分娩经过：进入第二产程不久，孕妇在用力分娩时觉有气促，随后不久分娩出1正常男婴。产妇即觉气促加重，呼吸气促加重，呼吸28次次/分分，心悸明显，心率心率130次次/分分，产道发生大出血，约1200ml以上以上，且且流出血不凝固流出血不凝固。血压下降至90/60mmHg。产妇呻吟、头晕、烦躁不安，即予吸氧镇静、补液等处理。并作实验室检查，检验报告如下：n血常规：红细胞（RBC）1.501012/L,血红蛋白血红蛋白(Hb)
4、50g/L,白细胞(WBC)11.0109/L,分类正常,血小板(PLT)45109/Ln尿常规：蛋白（尿常规：蛋白（+）、）、RBC（+）、）、WBC（+）、颗粒管型）、颗粒管型（+）n凝血象：凝血酶原时间（PT）25秒秒（正常对照约14秒），凝血酶时间（TT）21秒秒（正常对照约12秒），纤维蛋白原定量（Fg）0.98g/L。血浆鱼精蛋白副凝试验（3P实验）阳性（实验）阳性（+）、）、外周血红细胞碎片外周血红细胞碎片6%、D-二聚体试验（乳胶法）阳性（二聚体试验（乳胶法）阳性（+）n床边B超检查：宫内未见明显残留物n产后观察见注射部位有血肿、瘀斑。抽血化验病理活体检查报告：血中有羊水成分及
5、胎盘组织细胞血中有羊水成分及胎盘组织细胞。n思考题：思考题：1.该患者发生该患者发生DIC原因是什么？原因是什么？2.促使该患者发生促使该患者发生DIC的因素有哪些？的因素有哪些？3.哪些是哪些是DIC的临床表现？的临床表现？4.为什么说该患者发生了为什么说该患者发生了DIC？一、DIC的概念(Concept of DIC)是临床常见的是临床常见的病理过程病理过程。由于某些致病因子的作用，由于某些致病因子的作用，凝血因子和血小板凝血因子和血小板被激活被激活，大量促凝物质入血，凝血酶增加，进，大量促凝物质入血，凝血酶增加，进而微循环中形成广泛的而微循环中形成广泛的微血栓微血栓。微血栓形成中。微血
6、栓形成中消耗了大量凝血因子和血小板，继发性纤溶功消耗了大量凝血因子和血小板，继发性纤溶功能增强，导致患者出现明显的能增强，导致患者出现明显的出血出血、休克休克、器器官功能障碍官功能障碍和和溶血性贫血溶血性贫血等临床表现。等临床表现。二、DIC 的原因(Etiology of DIC)1.感染性疾病(Infectious Diseases)n细菌感染(infection of bacteria)、败血症(septicemia)n严重病毒性肝炎n(severe infective hepatitis)n流行性出血热n病毒性心肌炎2.肿瘤性疾病（Malignant Tumors)n消化系统消化系统胰
7、腺癌、结肠癌、食管癌、胆囊癌、肝癌、胃癌n血液系统血液系统白血病n泌尿系统泌尿系统前列腺癌、肾癌、膀胱癌n女性生殖系统女性生殖系统绒毛膜上皮癌、卵巢癌、子宫颈癌、恶性葡萄胎3.妇产科疾病(Obstetric accidents)n流产n妊娠中毒症n子痫及先兆子痫n胎盘早期剥离n羊水栓塞n子宫破裂n宫内死胎n腹腔妊娠n剖腹产手术4.创伤及手术(Severe trauma)n严重软组织创伤n挤压综合征n大面积烧伤n前列腺、肝、脑、肺、胰腺等脏器大手术、器官移植术等n案例案例9-1 原因原因羊水栓塞、胎盘组织细胞羊水栓塞、胎盘组织细胞入血。入血。三、发病机制（Pathogenesis)凝血和抗凝平衡
8、破坏凝血和抗凝平衡破坏!XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI内源性凝血系统TFVIIa外源性凝血系统XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI内源性凝血系统TFVIIa外源性凝血系统(一）组织损伤，激活外源性凝血系统一）组织损伤，激活外源性凝血系统(Severe tissue injury)(Severe tissue injury)Tissue Factor组 织含 量（/mg
9、）肝10肌肉20脑50肺50胎盘2，000蜕膜2，000不同的人体组织中组织因子的含量XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI内源性凝血系统TFVIIa外源性凝血系统（二）内皮细胞损伤（二）内皮细胞损伤(Extensive(Extensive damage of vascular endothelial cells)damage of vascular endothelial cells)n胶原暴露，激活内源性凝血系统；胶原暴露，激活内源性凝血系统；n释放组织因子，激活外源性凝血系统；释
10、放组织因子，激活外源性凝血系统；n激活血小板激活血小板n损伤的损伤的EC抗凝功能障碍抗凝功能障碍n纤溶活性降低纤溶活性降低 a 胶胶 原原固相激活固相激活（内源性凝血系统激活）（内源性凝血系统激活）蛋白蛋白C C与血栓调节蛋白的作用与血栓调节蛋白的作用凝血酶原凝血酶原凝血活性降低凝血活性降低蛋白蛋白C C活化蛋白活化蛋白C C刺激纤溶刺激纤溶酶原激活酶原激活物的释放物的释放内皮细胞表面内皮细胞表面血栓调节蛋白血栓调节蛋白凝血酶凝血酶阻碍凝血因子阻碍凝血因子与血小板磷脂与血小板磷脂的结合的结合灭活某些凝血灭活某些凝血因子因子PF3PF3PF4PF4ADPADP5-HT5-HTTXA2TXA2血小
11、板血小板血小板聚集聚集内皮细胞内皮细胞纤维蛋白原纤维蛋白原Or vWF粘粘附附层粘连蛋白层粘连蛋白纤维粘连蛋白纤维粘连蛋白胶原胶原内皮下组织内皮下组织vWFGP IIb/IIIa(IIb)GP Ia/IIa(11)GP 1B/IXGP IIb/IIIa(IIb)GPN or VIGP Ic/IIa(11)GP Ic/IIa(11)血小板粘附、聚集的分子机制血小板粘附在内皮下胶原。血小板粘附在内皮下胶原。血小板不可逆聚集并释放血小板不可逆聚集并释放在在ADP作用下，血小板变形作用下，血小板变形微血栓内的血小板微血栓内的血小板XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinog
12、enFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI内源性凝血系统TFVIIa外源性凝血系统（三）血细胞大量破坏，血小板激活（三）血细胞大量破坏，血小板激活(Excessive destruction of the circulating(Excessive destruction of the circulating blood cells and platelet activated)blood cells and platelet activated)释放释放ADP、TXA2等促凝物质等促凝物质形成血小板团块形成血小板团块粘附、聚集和释放粘附、聚集和释放释放释放A
13、DP细胞膜磷脂细胞膜磷脂诱导表达组织因子诱导表达组织因子XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI内源性凝血系统TFVIIa外源性凝血系统（四）促凝物质入血（四）促凝物质入血(Other(Other thromboplastic material entering the blood)thromboplastic material entering the blood)ThrombinProthrombin羊水羊水脂肪栓子脂肪栓子蛇毒蛇毒胰蛋白酶胰蛋白酶n案例案例9-1 发病机制发病机制羊
14、水及胎盘组织入羊水及胎盘组织入血，既可固相激活内源性凝血反应，血，既可固相激活内源性凝血反应，又可通过释放又可通过释放TF而启动外源性凝血反而启动外源性凝血反应。应。四、诱发因素（Predisposing Factors to DIC)n单核吞噬细胞功能受损单核吞噬细胞功能受损n严重肝功能疾病严重肝功能疾病 n血液高凝状态血液高凝状态n微循环障碍微循环障碍n机体纤溶系统功能降低机体纤溶系统功能降低（一）单核吞噬细胞功能受损（一）单核吞噬细胞功能受损（Block of reticuloendothelial system)q清除促凝物质，如内毒素、含清除促凝物质，如内毒素、含TFTF的细胞碎的细
15、胞碎片、片、Ag-AbAg-Ab复合物。复合物。q吞噬清除活化了的吞噬清除活化了的凝血因子、纤维蛋凝血因子、纤维蛋白、纤维蛋白单体、白、纤维蛋白单体、FDPFDP和红、白细胞和红、白细胞碎片等。碎片等。见于长期大量应用糖皮质激素、见于长期大量应用糖皮质激素、反复感染或严重肝病反复感染或严重肝病ShwartzmanShwartzman反应反应（二）严重肝功能疾病（二）严重肝功能疾病（Severe hepatic disease)q引起肝病的病因：肝炎病毒、引起肝病的病因：肝炎病毒、Ag-AbAg-Ab复合复合物和某些药物等可引起凝血系统激活。物和某些药物等可引起凝血系统激活。q急性肝坏死时可释放
16、大量急性肝坏死时可释放大量TFTF和溶酶体酶和溶酶体酶q（抗）凝血因子很多（抗）凝血因子很多在肝脏产生和灭活，在肝脏产生和灭活，严重肝病患者，维持严重肝病患者，维持机体凝血、抗凝的平机体凝血、抗凝的平衡能力低。衡能力低。（三）血液高凝状态（三）血液高凝状态（Hypercoagulable state）q原发性高凝状态原发性高凝状态见于遗传性见于遗传性ATAT、PCPC缺乏症等；缺乏症等；q继发性高凝状态继发性高凝状态见于恶性肿瘤、白血病等。见于恶性肿瘤、白血病等。q妊娠后期或老年妊娠后期或老年生理性高凝状态。生理性高凝状态。q酸中毒酸中毒可使可使ECEC受损，肝素抗凝活性减弱，凝血活性和血小板
17、聚受损，肝素抗凝活性减弱，凝血活性和血小板聚集性增高，是严重缺氧集性增高，是严重缺氧(如循环功能障碍如循环功能障碍)时引起血液高时引起血液高凝状态的重要原因。凝状态的重要原因。q应激应激纤维蛋白原浓度增加纤维蛋白原浓度增加（四）微循环障碍（四）微循环障碍（Disorder of microcirculation)休克等原因引起微循环障碍休克等原因引起微循环障碍时，微循环内血流缓慢，血时，微循环内血流缓慢，血液粘度增高，血流淤滞。红液粘度增高，血流淤滞。红细胞聚集，血小板粘附聚集。细胞聚集，血小板粘附聚集。加之在原始动因加之在原始动因(如菌血症如菌血症与内毒素血症与内毒素血症)或严重缺氧、或严重
18、缺氧、酸中毒和炎症介质作用下使酸中毒和炎症介质作用下使EC受损均有利于受损均有利于DIC的发生。的发生。（五）机体纤溶系统功能降低（五）机体纤溶系统功能降低（Decrease of fibrinolysis functionq高龄高龄吸烟吸烟妊娠后期妊娠后期糖尿病患者糖尿病患者q临床上不恰当临床上不恰当地使用纤溶功地使用纤溶功能抑制药物能抑制药物五、分期（Stages of DIC）高凝期高凝期 消耗性低凝期消耗性低凝期 继发性纤溶期继发性纤溶期凝血、凝血、纤溶纤溶系统系统激活，激活，凝血酶凝血酶 微血栓形成微血栓形成凝血系统激活的同凝血系统激活的同时纤溶系统也被激时纤溶系统也被激活；凝血因子
19、和血活；凝血因子和血小板消耗；小板消耗；纤溶系统继发性激纤溶系统继发性激活，纤溶酶大量生活，纤溶酶大量生成；成；FDPFDP产生；产生；实验实验室检室检查查血液凝血液凝固性固性升高升高降低降低降低降低凝血时间凝血时间 血小板粘附性血小板粘附性 血小板血小板，FgFg 凝血时间延长凝血时间延长3P3P试验阳性试验阳性血小板血小板 ，Fg Fg ,FDPFDP，3P3P试验阳试验阳性性凝血酶时间延长凝血酶时间延长六、临床表现(Consequences of DIC)n出血n器官功能障碍n休克n贫血（一）出血(bleeding)n广泛、多个部位广泛、多个部位出血，不能用原出血，不能用原发疾病解释；发
20、疾病解释；n常伴有常伴有DICDIC的其它的其它临床表现，如休临床表现，如休 克等；克等；n常规的止血药无常规的止血药无效。效。DICDIC出血的发生机制出血的发生机制致病因素致病因素微血栓形成微血栓形成血小板、凝血小板、凝血因子消耗血因子消耗激活凝血激活凝血出出血血纤溶激活纤溶激活纤溶酶纤溶酶 水解凝血因子水解凝血因子FDPFDP（二）器官功能障碍(Dysfunction of multiple organs)n DICDIC时，器官功能障碍主要由于时，器官功能障碍主要由于微血栓微血栓形成！形成！n累及脏器不同，可有不同的临床累及脏器不同，可有不同的临床表现表现心肌心肌肝肝肺肺肾脏肾脏脑脑（
21、三）休克(shock)n回心血量减少n心输出量降低n外周血管阻力降低n出血DIC微循环灌流不足微循环灌流不足休休 克克出血出血血量减少血量减少凝血酶增多凝血酶增多继发性纤溶继发性纤溶FXII激活激活微血栓形成微血栓形成静脉回流减少静脉回流减少心输出量减少心输出量减少纤维蛋白纤维蛋白A肽肽B肽生成肽生成小血管收缩小血管收缩血流减少血流减少纤溶酶增多纤溶酶增多激活补体系统激活补体系统生成过敏毒素生成过敏毒素小血管扩张及通透性增加小血管扩张及通透性增加瘀血瘀血激肽释放酶增多激肽释放酶增多激肽增多激肽增多血浆渗出血浆渗出（四）微血管病性溶血性贫血(Microangiopathic hemolytic
22、anemia,MHA)nmicroangiopathic hemolytic anemiamicroangiopathic hemolytic anemian这种贫血除具备这种贫血除具备溶血性贫血溶血性贫血的一般特征外，外周血涂片的一般特征外，外周血涂片中发现有某些形态特殊的变形的红细胞称裂体细胞中发现有某些形态特殊的变形的红细胞称裂体细胞（schistocyteschistocyte），其外形呈盔甲形、星形、新月形等，），其外形呈盔甲形、星形、新月形等，为红细胞碎片。这些碎片脆性高，易发生溶血。由于这为红细胞碎片。这些碎片脆性高，易发生溶血。由于这种溶血性贫血多发生于微血管内异常变化时，故称
23、为微种溶血性贫血多发生于微血管内异常变化时，故称为微血管病性溶血性贫血。血管病性溶血性贫血。发生机制RBCRBC悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜，左悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜，左 20002000，右，右 52005200）DIC血象血象（裂体细胞）（裂体细胞）n案例案例9-1 临床表现分析临床表现分析 1.出血出血 产道大出血；注射部位血肿、瘀斑；凝血相产道大出血；注射部位血肿、瘀斑；凝血相延长；纤维蛋白原减少；延长；纤维蛋白原减少；3P试验（试验（+）、）、D-二二聚体试验（聚体试验（+）。）。2.脏器功能障碍脏器功能障碍 （1）脑：头晕、烦躁不安。）脑：头晕、烦躁不安。（2）肾：尿蛋白（）
24、肾：尿蛋白（+）、）、RBC(+)、WBC(+)、颗粒管型（颗粒管型（+）。）。（3）肺：气促，呼吸）肺：气促，呼吸28次次/分。分。（4）心：心悸、心率）心：心悸、心率130次次/分。分。3.休克休克 ABP 90/60mmHg。4.溶血性贫血溶血性贫血 Hb 50g/L、外周血涂片中、外周血涂片中RBC碎片碎片6%。七、防治原则七、防治原则(Principles of Management of DIC)(Principles of Management of DIC)1.消除病因，治疗原发病消除病因，治疗原发病2.改善微循环改善微循环3.合理应用纤维蛋白溶解抑制剂合理应用纤维蛋白溶解抑制剂4.重建凝血和纤溶重建凝血和纤溶 间的动态平衡间的动态平衡
