1、心律失常处理专家共识心律失常处理专家共识 杭州市余杭杭州市余杭区区第一人民第一人民医医院院 心心内内科科 何海英何海英目录心律失常紧急处理的总体原则心律失常紧急处理的总体原则 1各种心律失常的紧急处理各种心律失常的紧急处理 2急性心律失常处理常用技术急性心律失常处理常用技术 3 一、心律失常紧急处理的总体原则一、心律失常紧急处理的总体原则 原则：原则：心律失常的处理不能仅着眼于心律失常本身，需心律失常的处理不能仅着眼于心律失常本身，需要考虑基础疾病及诱发因素的纠正。但心律失常要考虑基础疾病及诱发因素的纠正。但心律失常急性期处理方式选择应以急性期处理方式选择应以血流动力学状态血流动力学状态为核心
2、为核心。通过处理，达到稳定血流动力学状态、改善症。通过处理，达到稳定血流动力学状态、改善症状的目的。状的目的。首先识别纠正血流动力学障碍：首先识别纠正血流动力学障碍：心律失常失常急性期控制，应以血流动力学状态来决定处心律失常失常急性期控制，应以血流动力学状态来决定处理原则。血流动力学状态不稳定包括：理原则。血流动力学状态不稳定包括：进行性低血压、休进行性低血压、休克的症状及体征、急性心力衰竭、进行性缺血性胸痛、意克的症状及体征、急性心力衰竭、进行性缺血性胸痛、意识障碍识障碍等。不应苛求完美的诊断流程，而应追求抢救治疗等。不应苛求完美的诊断流程，而应追求抢救治疗的效率，情况紧急时没有充足时间来详
3、细询问病史和体检的效率，情况紧急时没有充足时间来详细询问病史和体检，应边询问边抢救。，应边询问边抢救。血流动力学状态不稳定的异位快速心律失常应尽早采用血流动力学状态不稳定的异位快速心律失常应尽早采用电电复律复律终止，对于严重的缓慢性心律失常要尽快采用临时起终止，对于严重的缓慢性心律失常要尽快采用临时起搏治疗。血流动力学相对稳定者，可根据心电图的特点、搏治疗。血流动力学相对稳定者，可根据心电图的特点、结合病史及体检进行诊断及鉴别诊断，选择相应治疗措施结合病史及体检进行诊断及鉴别诊断，选择相应治疗措施。基础疾病和诱因的治疗：基础疾病和诱因的治疗：伴有伴有严重心衰、急性心肌梗死严重心衰、急性心肌梗死
4、所致的恶性所致的恶性心律失常，随着心功能的好转或血运重建心律失常，随着心功能的好转或血运重建，心律失常也随之控制。因此，在心律失，心律失常也随之控制。因此，在心律失常紧急救治的同时不可忽略基础疾病的治常紧急救治的同时不可忽略基础疾病的治疗和相关病因的纠正。疗和相关病因的纠正。某些诱因也可直接导致心律失常，如某些诱因也可直接导致心律失常，如低血低血钾、酸碱平衡紊乱、甲状腺功能亢进钾、酸碱平衡紊乱、甲状腺功能亢进等，等，纠正诱因后，心律失常得到控制。纠正诱因后，心律失常得到控制。基础疾病和心律失常可基础疾病和心律失常可互为因果互为因果，如，如STST段抬高急性心肌段抬高急性心肌梗死合并持续性室速，
5、可导致血流动力学恶化，易加重心梗死合并持续性室速，可导致血流动力学恶化，易加重心肌缺血及诱发室颤，应优先终止室速，之后尽早进行血运肌缺血及诱发室颤，应优先终止室速，之后尽早进行血运重建。不应为处理室早延误血运重建。重建。不应为处理室早延误血运重建。心脏的基础状态不同，心律失常的处理策略也有所不同。心脏的基础状态不同，心律失常的处理策略也有所不同。如心房颤动（房颤）的药物转复，器质性心脏病患者应该如心房颤动（房颤）的药物转复，器质性心脏病患者应该使用使用胺碘酮胺碘酮，而不应使用普罗帕酮。无器质性心脏病患者，而不应使用普罗帕酮。无器质性心脏病患者可以使用可以使用普罗帕酮普罗帕酮。衡量效益与风险比：
6、衡量效益与风险比：对危及生命的心律失常应采取积极措施进对危及生命的心律失常应采取积极措施进行控制，追求抗心律失常治疗的有效性，行控制，追求抗心律失常治疗的有效性，挽救生命。对非威胁生命的心律失常处理挽救生命。对非威胁生命的心律失常处理，需要更多地考虑治疗措施的安全性，过，需要更多地考虑治疗措施的安全性，过度治疗反而可导致新的风险。度治疗反而可导致新的风险。对心律失常本身的处理：对心律失常本身的处理：终止心律失常：若心律失常本身造成严重的血流动力学障终止心律失常：若心律失常本身造成严重的血流动力学障碍，终止心律失常就成为了首要和立即的任务。有些心律碍，终止心律失常就成为了首要和立即的任务。有些心
7、律失常可造成患者不可耐受的症状，也可采取终止措施，如失常可造成患者不可耐受的症状，也可采取终止措施，如室上性心动过速（室上速）、症状明显的房颤等。室上性心动过速（室上速）、症状明显的房颤等。改善症状：有些心律失常不容易立刻终止，但快速的心室改善症状：有些心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化或伴有明显症状，减慢心室率率会使血流动力学状态恶化或伴有明显症状，减慢心室率可稳定病情，缓解症状，如快速房颤、心房扑动（房扑）可稳定病情，缓解症状，如快速房颤、心房扑动（房扑）。有些新出现的室早、房性期前收缩（房早）伴有明显症。有些新出现的室早、房性期前收缩（房早）伴有明显症状，也可适
8、当用药，缓解症状，但不能过度应用抗心律失状，也可适当用药，缓解症状，但不能过度应用抗心律失常药物。常药物。正确处理治疗矛盾：正确处理治疗矛盾：在心律失常紧急处理时经常遇到治疗矛盾。如平在心律失常紧急处理时经常遇到治疗矛盾。如平时心动过缓，发生快速房颤；心律失常发作时血时心动过缓，发生快速房颤；心律失常发作时血压偏低但需要用胺碘酮。此时的处理原则是首先压偏低但需要用胺碘酮。此时的处理原则是首先顾及矛盾的主要方面，即针对当前对患者危害较顾及矛盾的主要方面，即针对当前对患者危害较大的方面进行处理，而对另一方面则需做好预案大的方面进行处理，而对另一方面则需做好预案。当病情不允许进行抗心律失常药物治疗时
9、，需。当病情不允许进行抗心律失常药物治疗时，需要采取一些其它措施控制心律失常，减轻症状。要采取一些其它措施控制心律失常，减轻症状。二、各种心律失常的二、各种心律失常的紧急紧急处理处理 1.1.窦窦性心性心动过动过速（速（窦窦速）速）窦窦速指成人的速指成人的窦窦性心率性心率100100次次/分，可由多分，可由多种种因因素引起如生理素引起如生理(如如运动运动，兴奋兴奋)或病理（如或病理（如甲甲状状腺腺机能亢机能亢进进）原因引起。但）原因引起。但临临床所床所见窦见窦速更常速更常见见于于合合并并基基础础疾病或其他危急情疾病或其他危急情况况，如，如心肌缺血、心肌缺血、贫贫血、心衰、休克、低血、心衰、休克
10、、低氧氧血症、血症、发热发热、血容量不足、血容量不足等。等。还还有一些少有一些少见见原因原因导导致的致的窦窦速，如迷走功能速，如迷走功能减减弱弱会导会导致不适致不适当当的的窦窦速、体位改速、体位改变时变时也可引起也可引起窦窦速、速、窦窦房房结结折返性心折返性心动过动过速。速。诊诊治要点治要点 窦速频率过快（如超过窦速频率过快（如超过150150次次/分）时，心电图分）时，心电图P P波可与波可与前一心跳的前一心跳的T T波融合而不易辨别，易误为室上性心动过速波融合而不易辨别，易误为室上性心动过速或房速。窦速常表现为心率或房速。窦速常表现为心率逐渐增快和减慢逐渐增快和减慢。寻找并去除引起窦速的原
11、因，针对病因治疗是根本措施寻找并去除引起窦速的原因，针对病因治疗是根本措施。要积极纠正存在的心衰，心肌缺血、贫血、低氧血症、。要积极纠正存在的心衰，心肌缺血、贫血、低氧血症、发热、血容量不足等情况。发热、血容量不足等情况。控制窦速建议使用对基础疾病以及窦速均有作用的药物控制窦速建议使用对基础疾病以及窦速均有作用的药物，如心肌缺血时使用，如心肌缺血时使用-阻滞剂等。阻滞剂等。2.2.室上性心动过速（室上速）室上性心动过速（室上速）室上速可分为广义和狭义的室上速：室上速可分为广义和狭义的室上速：广义的室上速包括起源于窦房结、心房、交接区广义的室上速包括起源于窦房结、心房、交接区及旁路所致的各种心动
12、过速及旁路所致的各种心动过速,如房室结双径路所致如房室结双径路所致的房室结折返性心动过速、预激或旁路所致的房的房室结折返性心动过速、预激或旁路所致的房室折返性心动过速、房速、房扑和房颤等。室折返性心动过速、房速、房扑和房颤等。狭义的室上速主要是狭义的室上速主要是房室结折返性心动过速和旁房室结折返性心动过速和旁路所致的房室折返性心动过速路所致的房室折返性心动过速。如果室上速患者。如果室上速患者窦性心律或心动过速时心电图窦性心律或心动过速时心电图QRSQRS波群上呈现预激波群上呈现预激波，这种情况又称为波，这种情况又称为“预激综合征预激综合征”。诊治要点诊治要点 室上速多见于无器质性心脏病的中青年
13、，突发突室上速多见于无器质性心脏病的中青年，突发突止，易反复发作。典型心电图表现多为规则的窄止，易反复发作。典型心电图表现多为规则的窄QRSQRS心动过速。老年或有严重器质性心脏病患者心动过速。老年或有严重器质性心脏病患者出现窄出现窄QRSQRS心动过速，在诊断室上速前应注意和心动过速，在诊断室上速前应注意和其它心律失常鉴别。其它心律失常鉴别。一般发作的处理：一般发作的处理：刺激刺激迷走神经方法迷走神经方法：在发作早期使用效果较好。：在发作早期使用效果较好。患者可以通过深吸气后屏气，再用力做呼气动作患者可以通过深吸气后屏气，再用力做呼气动作（ValsalvaValsalva法）、或用压舌板等刺
14、激悬雍垂（即法）、或用压舌板等刺激悬雍垂（即咽喉部）产生咽喉部）产生恶心感、压迫眼球、按摩颈动脉窦恶心感、压迫眼球、按摩颈动脉窦等方法终止心动过速等方法终止心动过速。药物治疗：药物治疗：腺苷腺苷 6mg6mg加入加入2 25ml5ml葡萄糖快速静注，无效可葡萄糖快速静注，无效可在数分钟后给予在数分钟后给予12mg12mg快速静注。腺苷对窦房结快速静注。腺苷对窦房结和房室结传导有很强的抑制作用，可出现窦性停和房室结传导有很强的抑制作用，可出现窦性停搏，房室阻滞等缓慢性心律失常。但因持续时间搏，房室阻滞等缓慢性心律失常。但因持续时间短，仅数十秒，不需特殊处理。对有冠心病患者短，仅数十秒，不需特殊处
15、理。对有冠心病患者、严重支气管哮喘、预激综合征不宜选用。、严重支气管哮喘、预激综合征不宜选用。维拉帕米维拉帕米 0.150.150.2mg/kg 0.2mg/kg（一般可用（一般可用5mg5mg）稀）稀释到释到20ml20ml后后10min10min内缓慢静注。无效者内缓慢静注。无效者1530mi1530min n后可再注射一次。室上速终止后即停止注射。后可再注射一次。室上速终止后即停止注射。地尔硫卓地尔硫卓 将注射用盐酸地尔硫卓将注射用盐酸地尔硫卓1520mg1520mg用用5ml5ml以上的生理盐水或葡萄糖溶液溶解，约以上的生理盐水或葡萄糖溶液溶解，约3min3min缓慢缓慢静注。无效者静
16、注。无效者15min15min后可重复一次。后可重复一次。普罗帕酮普罗帕酮 1.01.01.5mg/kg1.5mg/kg（一般可用（一般可用70mg70mg），），稀释到稀释到20ml20ml后后10min10min内缓慢静注。无效者内缓慢静注。无效者10101515minmin后可重复一次，总量不宜超过后可重复一次，总量不宜超过210mg210mg。室上。室上速终止后即停止注射。速终止后即停止注射。胺碘酮胺碘酮 上述方法无效或伴有器质性心脏病应用上上述方法无效或伴有器质性心脏病应用上述药物存在禁忌症时可应用胺碘酮。胺碘酮述药物存在禁忌症时可应用胺碘酮。胺碘酮150150mgmg加入加入20m
17、l20ml葡萄糖，葡萄糖，10min10min内静脉注射，若无效内静脉注射，若无效以后以后101015min15min可重复静注可重复静注150mg150mg。完成第一次。完成第一次静脉推注后即刻使用静脉推注后即刻使用1 mg/min1 mg/min，维持，维持6 6小时；随小时；随后以后以0.5 mg/min 0.5 mg/min 维持维持1818小时。第一个小时。第一个2424小时内小时内用药一般为用药一般为1200mg1200mg。最高不超过。最高不超过2000 mg2000 mg。终。终止后即停止用药。止后即停止用药。其它：静脉其它：静脉-阻滞剂、洋地黄类药物在其它药物阻滞剂、洋地黄类
18、药物在其它药物无效的情况下可以用。静脉美托洛尔可以无效的情况下可以用。静脉美托洛尔可以1 12m2mg/ming/min的速度静脉给药，用量可达的速度静脉给药，用量可达5mg5mg。间隔。间隔5mi5min n，可再给，可再给5mg5mg，直到取得满意的效果，总剂量，直到取得满意的效果，总剂量不超过不超过101015mg15mg。西地兰首次剂量。西地兰首次剂量0.40.40.6 mg0.6 mg，用葡萄糖注射液稀释后缓慢注射；，用葡萄糖注射液稀释后缓慢注射；2 24 4小时后小时后可再给予可再给予0.20.20.4 mg0.4 mg。总量可达。总量可达1.01.01.2 mg1.2 mg。食管
19、心房快速刺激：可用于所有室上速食管心房快速刺激：可用于所有室上速患者，特别适用于无法用药，有心动过缓患者，特别适用于无法用药，有心动过缓病史者。病史者。孕妇：当孕妇面临的风险大于胎儿时应该进行孕妇：当孕妇面临的风险大于胎儿时应该进行治疗。尽量避免静脉用药，宜用刺激治疗。尽量避免静脉用药，宜用刺激迷走神经法迷走神经法或食管心房快速或食管心房快速刺激终止室上速。血流动力学不刺激终止室上速。血流动力学不稳定时可行稳定时可行电转复电转复。3.3.房性心房性心动过动过速（房速）速（房速）是由于心房是由于心房异异位位兴奋灶兴奋灶自律性增高或折返激自律性增高或折返激动动所引起。房速可所引起。房速可见见于器于
20、器质质性心性心脏脏病，尤其是心病，尤其是心房明房明显扩显扩大者，也可大者，也可发发生于无器生于无器质质性心性心脏脏病者。病者。特特发发性房速少性房速少见见，多，多发发生于生于儿儿童和童和青青少年，少年，药药物物疗疗效差效差 对持续房速，抗心律失常药（包括洋地黄类和对持续房速，抗心律失常药（包括洋地黄类和 受体阻滞剂）一般是通过不同机制延长房室结有受体阻滞剂）一般是通过不同机制延长房室结有效不应期，增加其隐匿性传导，减慢房室传导，效不应期，增加其隐匿性传导，减慢房室传导，使心室率减慢。部分药物可终止房速（如普罗帕使心室率减慢。部分药物可终止房速（如普罗帕酮，胺碘酮）。其具体用法与房颤治疗相同。酮
21、，胺碘酮）。其具体用法与房颤治疗相同。4.4.心房心房颤动颤动和心房扑和心房扑动动 心房心房颤动颤动（房（房颤颤）房房颤颤是指是指规则规则有序的心房有序的心房电电活活动丧动丧失，代失，代之以快速无序的之以快速无序的颤动颤动波。波。临临床听床听诊诊有心律有心律绝对绝对不不齐齐。心。心电图窦电图窦性性P P 波消失，代之以波消失，代之以频频率率350350600600次次/分分f f 波，波，RRRR间间期期绝对绝对不等不等。根据合。根据合并并疾病和房疾病和房颤颤本身的情本身的情况况，可以，可以出出现轻现轻重不一的重不一的临临床表床表现现。房。房颤颤是最常是最常见见的急性心律失常之一，可的急性心律
22、失常之一，可发发生于器生于器质质性心性心脏脏病或无器病或无器质质性心性心脏脏病的患者。病的患者。房颤可因隐匿性传导出现较长的房颤可因隐匿性传导出现较长的RRRR间期，以夜间期，以夜间睡眠时常见。若不伴有血流动力学症状，其间睡眠时常见。若不伴有血流动力学症状，其RRRR间期不超过间期不超过5 5秒，无连续长间歇，总体心率不十秒，无连续长间歇，总体心率不十分缓慢，此种长分缓慢，此种长RRRR间期不应诊断为房室传导阻滞间期不应诊断为房室传导阻滞，可以观察，不做特殊处理，可以观察，不做特殊处理。房颤急性发作期的治疗原则：房颤急性发作期的治疗原则：评价血栓栓塞的风险并确定是否给予抗凝治疗评价血栓栓塞的风
23、险并确定是否给予抗凝治疗；维持血流动力学稳定；减轻房颤所致的症状。；维持血流动力学稳定；减轻房颤所致的症状。处理宜个体化。依据伴发的症状、生命体征、处理宜个体化。依据伴发的症状、生命体征、房颤持续时间、发作的严重程度及伴发的基础疾房颤持续时间、发作的严重程度及伴发的基础疾病情况而不同。病情况而不同。基础病因或诱因治疗：应初步查明并处理可能基础病因或诱因治疗：应初步查明并处理可能存在的房颤急性诱发或影响因素（如缺氧、急性存在的房颤急性诱发或影响因素（如缺氧、急性心肌缺血或炎症、高血压、饮酒、甲亢、胆囊疾心肌缺血或炎症、高血压、饮酒、甲亢、胆囊疾病等），对器质性心脏病（如冠心病、风湿性心病等），对
24、器质性心脏病（如冠心病、风湿性心脏病、心肌病等）本身的治疗也不能忽视。是否脏病、心肌病等）本身的治疗也不能忽视。是否优先进行病因和诱因治疗要视情况而定，若房颤优先进行病因和诱因治疗要视情况而定，若房颤本身造成严重血流动力学障碍，则应优先处理房本身造成严重血流动力学障碍，则应优先处理房颤。颤。根据症状的严重程度确定对房颤本身治根据症状的严重程度确定对房颤本身治疗的策略。对大多数患者应采取控制心室疗的策略。对大多数患者应采取控制心室率的方法，对少数有血流动力学障碍的房率的方法，对少数有血流动力学障碍的房颤或症状严重的患者，可以考虑复律治疗颤或症状严重的患者，可以考虑复律治疗。急性期的抗凝治疗：评价
25、急性期的抗凝治疗：评价血栓栓塞血栓栓塞的风险的风险并给予抗凝治疗是急性房颤患者治疗的一并给予抗凝治疗是急性房颤患者治疗的一项首要和重要措施。项首要和重要措施。对于急性期试图转律或有转律可能的患者，无对于急性期试图转律或有转律可能的患者，无论房颤持续时间长短，无论采取电复律还是药物论房颤持续时间长短，无论采取电复律还是药物复律，均应抗凝治疗。复律，均应抗凝治疗。若患者已经口服华法林且若患者已经口服华法林且INRINR在在2-32-3之间，可以继之间，可以继续延续华法林治疗。若患者未使用口服抗凝药，续延续华法林治疗。若患者未使用口服抗凝药，应在急性期应用应在急性期应用普通肝素或低分子肝素抗凝普通肝
26、素或低分子肝素抗凝。普通肝素应用方法：普通肝素应用方法：70U/kg70U/kg静注，之后以静注，之后以15U/k15U/kg/hg/h输注，将输注，将aPTTaPTT延长至用药前的延长至用药前的1.52.01.52.0倍，倍，根据根据aPTTaPTT调整肝素用量。或应用固定剂量的方法调整肝素用量。或应用固定剂量的方法：普通肝素：普通肝素5000U5000U静注，继之静注，继之1000U/h1000U/h静点。静点。新近发生的房颤新近发生的房颤4848小时小时，若有急性转复指征，若有急性转复指征，在应用肝素或低分子肝素前提下，立即行电转，在应用肝素或低分子肝素前提下，立即行电转复或抗心律失常药
27、物转复。复或抗心律失常药物转复。转复后，有栓塞危险因素者，需要长期使用维生转复后，有栓塞危险因素者，需要长期使用维生素素K K拮抗剂华法林抗凝。无危险因素者，不需要拮抗剂华法林抗凝。无危险因素者，不需要长期抗凝。长期抗凝。对于房颤发作时间对于房颤发作时间48h48h或持续时间不明的患或持续时间不明的患者，若无急性转复指征，在复律前应该使用华法者，若无急性转复指征，在复律前应该使用华法林（将林（将INRINR控制在控制在2.0-3.02.0-3.0）抗凝治疗，至少三周）抗凝治疗，至少三周。转复后继续抗凝至少四周，以后根据危险分层。转复后继续抗凝至少四周，以后根据危险分层确定是否长期抗凝。确定是否
28、长期抗凝。对于房颤发作时间对于房颤发作时间48h48h或持续时间不明的患或持续时间不明的患者，若有急性转复指征，在应用肝素或低分子肝者，若有急性转复指征，在应用肝素或低分子肝素前提下进行转复，然后衔接华法林治疗至少素前提下进行转复，然后衔接华法林治疗至少4 4周（周（INR2-3INR2-3），以后根据危险分层确定是否长期），以后根据危险分层确定是否长期抗凝。抗凝。若有食管超声检查条件且未发现心房血栓，可若有食管超声检查条件且未发现心房血栓，可在肝素或低分子量肝素抗凝的前提下提前转复，在肝素或低分子量肝素抗凝的前提下提前转复，以后根据上述原则确定是否要长期抗凝。以后根据上述原则确定是否要长期抗
29、凝。使用肝素或低分子量肝素抗凝的患者若有使用使用肝素或低分子量肝素抗凝的患者若有使用华法林的指征，应在尽早取血查基础华法林的指征，应在尽早取血查基础INRINR，转复，转复后保持使用肝素或低分子量肝素并开始服用华法后保持使用肝素或低分子量肝素并开始服用华法林（一般林（一般3mg/3mg/日）。复查日）。复查INRINR并调整华法林剂量并调整华法林剂量。当达到。当达到2-32-3的目标范围后可立即停止肝素或低的目标范围后可立即停止肝素或低分子量肝素（无须减量后停止）。以后按照华法分子量肝素（无须减量后停止）。以后按照华法令抗凝常规进行监测和治疗。令抗凝常规进行监测和治疗。对于所有瓣膜病房颤患者或
30、有卒中危险因素的对于所有瓣膜病房颤患者或有卒中危险因素的非瓣膜病房颤患者，无论是否试图转复或是否转非瓣膜病房颤患者，无论是否试图转复或是否转为窦律，均应长期抗凝。对非瓣膜病房颤患者，为窦律，均应长期抗凝。对非瓣膜病房颤患者，应根据房颤的栓塞危险因素评估（应根据房颤的栓塞危险因素评估（CHADS2CHADS2评分评分）决定抗凝治疗。评分）决定抗凝治疗。评分2 2分应给予华法林抗凝治分应给予华法林抗凝治疗，评分为疗，评分为1 1分者可以用华法林或阿司匹林片治分者可以用华法林或阿司匹林片治疗（最好用华法林），评分为疗（最好用华法林），评分为0 0分，可暂时不用分，可暂时不用抗凝。抗凝。表表1 非瓣膜
31、病性房颤血栓栓塞危险因素评分（非瓣膜病性房颤血栓栓塞危险因素评分（CHADS2评分）评分）危险因素危险因素 评分评分 充血性心衰（充血性心衰（C CHFHF）1 1分分高血压高血压（H Hypertensionypertension）1 1分分年龄年龄 75 75 岁岁（A Agege）1 1分分糖尿病糖尿病（D DMM）1 1分分既往卒中或既往卒中或TIATIA（S Stroke troke）2 2分分 房颤伴有急性缺血性脑卒中的患者，不应在急房颤伴有急性缺血性脑卒中的患者，不应在急性期开始行房颤的抗凝治疗。性期开始行房颤的抗凝治疗。2 2周后视情况并请周后视情况并请神经科会诊后确定抗凝治疗
32、的策略。神经科会诊后确定抗凝治疗的策略。抗凝治疗之前，应根据有关房颤指南进行出血抗凝治疗之前，应根据有关房颤指南进行出血风险的评估。在抗凝过程中，应严密监测出血的风险的评估。在抗凝过程中，应严密监测出血的风险。一旦发生出血，应视情况确定是否继续抗风险。一旦发生出血，应视情况确定是否继续抗凝治疗。凝治疗。控制房颤室率治疗控制房颤室率治疗:快速心室率和心律不齐易导致房颤患者出快速心室率和心律不齐易导致房颤患者出现严重的血流动力学紊乱和临床症状。快现严重的血流动力学紊乱和临床症状。快速心室率的房颤患者通常需要积极控制心速心室率的房颤患者通常需要积极控制心室率。室率。急性房颤发作时，心室率控制的靶目标
33、为急性房颤发作时，心室率控制的靶目标为8080100100次次/分。分。不伴心衰、低血压或预激综合征的患者，可选不伴心衰、低血压或预激综合征的患者，可选择静脉择静脉 受受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙离子拮抗体阻滞剂或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂剂来控制心室率。来控制心室率。阻滞剂：阻滞剂：美托洛尔美托洛尔5mg5mg静注，每静注，每5min5min重复，总量重复，总量1515mgmg（注意每次测心率，血压）。（注意每次测心率，血压）。对于合并左心功能不全、低血压者应给对于合并左心功能不全、低血压者应给予予胺碘酮或洋地黄类胺碘酮或洋地黄类药物。药物。胺碘酮胺碘酮5mg/kg5mg/kg，静脉输注，静脉输
34、注1 1小时，继之小时，继之50mg/h50mg/h静脉泵入。静脉泵入。洋地黄制剂（去乙酰毛花苷）：未口服用洋地黄洋地黄制剂（去乙酰毛花苷）：未口服用洋地黄者者0.4mg0.4mg稀释后缓慢静脉推注，无效可在稀释后缓慢静脉推注，无效可在20302030minmin后再给后再给0.20.4mg0.20.4mg，最大，最大1.2mg1.2mg。若已经口。若已经口服地高辛，第一剂一般给服地高辛，第一剂一般给0.2mg0.2mg，以后酌情是否，以后酌情是否再追加。在处理的同时一定要查电解质，以防因再追加。在处理的同时一定要查电解质，以防因低血钾造成洋地黄中毒。预激综合征者禁用。低血钾造成洋地黄中毒。预
35、激综合征者禁用。合并急性冠脉综合症的房颤患者，控制房颤室合并急性冠脉综合症的房颤患者，控制房颤室率首选静脉胺碘酮，用药方法同上。率首选静脉胺碘酮，用药方法同上。在静脉用药控制心室率的同时，可根据病情同在静脉用药控制心室率的同时，可根据病情同时开始口服控制心室率的药物。一旦判断口服药时开始口服控制心室率的药物。一旦判断口服药物起效，则可停用静脉用药。物起效，则可停用静脉用药。房颤的复律治疗：房颤的复律治疗：血流动力学不稳定的新发房颤或症状明显者且不血流动力学不稳定的新发房颤或症状明显者且不存在转律的禁忌证，可考虑进行复律治疗。复律存在转律的禁忌证，可考虑进行复律治疗。复律方法有电复律和药物复律。
36、无论使用哪种方法，方法有电复律和药物复律。无论使用哪种方法，复律前都应根据前述的原则进行抗凝治疗，并评复律前都应根据前述的原则进行抗凝治疗，并评价复律后的抗凝治疗指征。复律后确定是否需要价复律后的抗凝治疗指征。复律后确定是否需要长期抗心律失常药物维持窦性心律。原则上首次长期抗心律失常药物维持窦性心律。原则上首次房颤不主张立即给予长期抗心律失常药。房颤不主张立即给予长期抗心律失常药。电复律电复律 以下血流动力学不稳定的房颤考虑行急以下血流动力学不稳定的房颤考虑行急性同步电复律治疗：快速心室率房颤患者性同步电复律治疗：快速心室率房颤患者伴发严重心肌缺血症状、低血压、休克、伴发严重心肌缺血症状、低血
37、压、休克、意识障碍或急性心力衰竭；预激综合征伴意识障碍或急性心力衰竭；预激综合征伴房颤的患者出现快速心室率或血流动力学房颤的患者出现快速心室率或血流动力学不稳定。不稳定。若条件允许，复律前应取血查电解质，但紧急若条件允许，复律前应取血查电解质，但紧急复律不需等待结果。复律不需等待结果。复律前是否需要镇静，取决于血流动力学障碍复律前是否需要镇静，取决于血流动力学障碍的严重程度和患者的意识状态。神志清醒者应给的严重程度和患者的意识状态。神志清醒者应给予静脉注射地西泮或咪达唑仑，直至意识朦胧状予静脉注射地西泮或咪达唑仑，直至意识朦胧状态后进行电复律。态后进行电复律。为了提高电复律的成功率和防止房颤复
38、发，若为了提高电复律的成功率和防止房颤复发，若时间允许，推荐复律前给予胺碘酮但若血流动力时间允许，推荐复律前给予胺碘酮但若血流动力学状态不允许，不应等待用药，应即刻转复，复学状态不允许，不应等待用药，应即刻转复，复律后开始应用。药物在转复后应根据病情持持续律后开始应用。药物在转复后应根据病情持持续应用一段时间，在稳定的前提下停用。应用一段时间，在稳定的前提下停用。电复律应采用同步方式。起始电量电复律应采用同步方式。起始电量100J100J（双相（双相波），波），150J150J（单相波）。一次复律无效，应紧接（单相波）。一次复律无效，应紧接进行再次复律（最多进行再次复律（最多3 3次）。再次复
39、律应增加电次）。再次复律应增加电量，最大可用到双相波量，最大可用到双相波200J200J，单相波，单相波300J300J。电复律期间，应严密观察病情，行心电图和血电复律期间，应严密观察病情，行心电图和血压监测。压监测。药物复律建议药物复律建议：对于血流动力学稳定但症状明显的患者可以使对于血流动力学稳定但症状明显的患者可以使用药物复律。复律的主要目的是改善患者的症状用药物复律。复律的主要目的是改善患者的症状。药物复律前必须评价患者有无器质性心脏病，药物复律前必须评价患者有无器质性心脏病，据此来确定复律的药物选择，选择药物时将用药据此来确定复律的药物选择，选择药物时将用药安全性置于首位。安全性置于
40、首位。对于新发房颤，无器质性心脏病者，推荐普罗对于新发房颤，无器质性心脏病者，推荐普罗帕酮帕酮2mg/kg2mg/kg稀释后静脉推注稀释后静脉推注10min10min，无效可在，无效可在15min15min后重复，最大量后重复，最大量280mg280mg。有器质性心脏病的新发房颤患者，推荐静脉应有器质性心脏病的新发房颤患者，推荐静脉应用胺碘酮（用胺碘酮（5mg/kg5mg/kg，静脉输注，静脉输注1 1小时，继之小时，继之50m50mg/hg/h静脉泵入。可以持续使用至转复，一般静脉静脉泵入。可以持续使用至转复，一般静脉用药用药24-4824-48小时。若短时间内未能转复，拟择期小时。若短时间
41、内未能转复，拟择期转复，可考虑加用口服胺碘酮（转复，可考虑加用口服胺碘酮（200mg/200mg/次，每次，每日日3 3次），直至累积剂量已达次），直至累积剂量已达10g10g。药物转复应在医院内进行，应注意观察并处药物转复应在医院内进行，应注意观察并处理所使用的药物可能出现的不良反应。需对转复理所使用的药物可能出现的不良反应。需对转复后的患者进行一段时间的观察并确定稳定后才可后的患者进行一段时间的观察并确定稳定后才可离院。离院。心房扑动（房扑）心房扑动（房扑）是一相对常见的快速房性心律失常。与房扑是一相对常见的快速房性心律失常。与房扑有关的症状主要取决于心室率以及是否伴有器质有关的症状主要取
42、决于心室率以及是否伴有器质性心脏病。心室率过快时可出现心悸、头晕、气性心脏病。心室率过快时可出现心悸、头晕、气短、乏力甚至晕厥等症状。房扑心电图上表现为短、乏力甚至晕厥等症状。房扑心电图上表现为P P波消失、代之以快速而规则的扑动波（波消失、代之以快速而规则的扑动波（F F波波)，扑动波的频率在扑动波的频率在250-350250-350次次/min/min，其间常无等电，其间常无等电位线。位线。房扑的总体治疗原则和措施与房颤相同。房扑的总体治疗原则和措施与房颤相同。最简单有效的治疗为电复律，房扑电复律所需最简单有效的治疗为电复律，房扑电复律所需的能量可小于房颤。电复律可从双相波的能量可小于房颤
43、。电复律可从双相波50J50J开始开始。房扑的心室率较难控制，需要的药物剂量较大。房扑的心室率较难控制，需要的药物剂量较大。某些药物（如普罗帕酮）在转复房扑时，可造成某些药物（如普罗帕酮）在转复房扑时，可造成传导加速而使室率突然加快，患者出现严重症状。传导加速而使室率突然加快，患者出现严重症状。应考虑立即行电复律。应考虑立即行电复律。预激综合征合并房颤、房扑药物治疗效果一般预激综合征合并房颤、房扑药物治疗效果一般不理想。可以使用普罗帕酮或胺碘酮（方法同房不理想。可以使用普罗帕酮或胺碘酮（方法同房颤）。但若应用一种药物后效果不好，不推荐序颤）。但若应用一种药物后效果不好，不推荐序贯使用其他药物或
44、联合用药，而应使用电复律。贯使用其他药物或联合用药，而应使用电复律。复律后应建议射频消融治疗。复律后应建议射频消融治疗。禁用洋地黄、禁用洋地黄、阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂。剂。6.6.室性期前收缩（室早）室性期前收缩（室早）室早是常见的心律失常。典型的心电图特征室早是常见的心律失常。典型的心电图特征：提前发生的宽大畸形的：提前发生的宽大畸形的QRSQRS波群，其前无波群，其前无P P波波，其后有完全性代偿间期，其后有完全性代偿间期，T T波的方向与波的方向与QRSQRS主主波方向相反。波方向相反。诊治建议：诊治建议：主要目的是预防室性心动过速、心室颤动和猝死主要目的
45、是预防室性心动过速、心室颤动和猝死的发生，对于室早的处理要根据不同患者的情况的发生，对于室早的处理要根据不同患者的情况分别对待，避免动辄应用静脉抗心律失常药物的分别对待，避免动辄应用静脉抗心律失常药物的做法做法 对室早的患者，应详细询问病史并进行体检，对室早的患者，应详细询问病史并进行体检，了解有无器质性心脏病，有无诱发因素，并询问了解有无器质性心脏病，有无诱发因素，并询问既往心律失常的发生和治疗情况。应进行相应检既往心律失常的发生和治疗情况。应进行相应检查（如心电图，超声心动图，心肌标记物，电解查（如心电图，超声心动图，心肌标记物，电解质，血气等），判断室早是否合并器质性心脏病质，血气等），
46、判断室早是否合并器质性心脏病，是否合并心肌缺血，心功能不全、呼吸衰竭，是否合并心肌缺血，心功能不全、呼吸衰竭，低血氧，酸碱失衡或电解质紊乱等情况低血氧，酸碱失衡或电解质紊乱等情况 判断室早是否可诱发其他严重心律失常。判断室早是否可诱发其他严重心律失常。合并器质性心脏病，特别是心肌缺血或心功能合并器质性心脏病，特别是心肌缺血或心功能不全者，首先要按照相应指南进行规范化治疗基不全者，首先要按照相应指南进行规范化治疗基础疾病。应纠正其他内环境紊乱，尤其是低血钾础疾病。应纠正其他内环境紊乱，尤其是低血钾。合并器质性心脏病的室早，若非多形室早，无合并器质性心脏病的室早，若非多形室早，无血流动力学影响，不
47、诱发其他严重心律失常，在血流动力学影响，不诱发其他严重心律失常，在处理基础疾病和诱因的前提下可以监护观察，不处理基础疾病和诱因的前提下可以监护观察，不做特殊处理。做特殊处理。不伴有器质性心脏病的室早，预后一般不伴有器质性心脏病的室早，预后一般良好，不支持常规抗心律失常药物治疗，良好，不支持常规抗心律失常药物治疗，更不应静脉应用抗心律失常药。恰当的解更不应静脉应用抗心律失常药。恰当的解释，打消其顾虑，减轻心理压力。对有精释，打消其顾虑，减轻心理压力。对有精神紧张和焦虑者可使用镇静剂或小剂量神紧张和焦虑者可使用镇静剂或小剂量 受受体阻滞剂口服（美托洛尔体阻滞剂口服（美托洛尔25mg25mg50mg
48、 50mg 口口服，每日服，每日2 2次；如症状明显，治疗仅以消除次；如症状明显，治疗仅以消除症状为目的，可考虑短时间使用美西律症状为目的，可考虑短时间使用美西律150150mgmg200mg/200mg/次口服次口服 每日每日3 3次，或普罗帕次，或普罗帕酮酮150mg150mg200mg/200mg/次口服次口服 每日每日3 3次。次。BrugadaBrugada综综合征合征的多形室速的多形室速 BrugadaBrugada综综合征患者心合征患者心电图电图表表现为现为右束支右束支传导传导阻阻滞图滞图形和形和V1V3V1V3导联导联STST段段马马鞍形抬高，鞍形抬高，QTQT间间期期正常，有
49、多形性室速或室正常，有多形性室速或室颤发颤发作，心作，心脏脏超超声声等其等其他他检查检查无无异异常。主要症常。主要症状为晕状为晕厥或猝死，多在夜厥或猝死，多在夜间间睡眠中睡眠中发发生。患者反生。患者反复复出出现现多源性室早、多形多源性室早、多形性室速或室性室速或室颤颤，室速呈短，室速呈短联联律律间间期。期。治疗建议：治疗建议：发生多形性室速伴血流动力学障碍时，首选同发生多形性室速伴血流动力学障碍时，首选同步直流电复律；其次可以药物处理，奎尼丁、异步直流电复律；其次可以药物处理，奎尼丁、异丙肾上腺素或胺碘酮可选用。丙肾上腺素或胺碘酮可选用。置入置入ICDICD是是Brugada Brugada
50、综合征患者预防心源性猝综合征患者预防心源性猝死的唯一有效方法。死的唯一有效方法。13.13.缓慢性心律失常缓慢性心律失常 缓慢性心律失常是指窦性心动过缓、房室缓慢性心律失常是指窦性心动过缓、房室交界性逸搏心律、心室自主心律、传导阻滞（包交界性逸搏心律、心室自主心律、传导阻滞（包括窦房传导阻滞、心房内传导阻滞、房室传导阻括窦房传导阻滞、心房内传导阻滞、房室传导阻滞、心室内传导阻滞）等以心率减慢为特征的疾滞、心室内传导阻滞）等以心率减慢为特征的疾病。轻度的心动过缓可以没有症状，或仅有轻微病。轻度的心动过缓可以没有症状，或仅有轻微症状。严重的心动过缓可造成低血压，心绞痛，症状。严重的心动过缓可造成低
