1、2023-2-51心律失常的诊断与治疗 渤海石油医院内一科 林祥灿2023-2-52定义：心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度和激动次序的异常按其发生原理，分为两类：1 冲动形成异常 2 冲动传导异常 2023-2-53冲动形成异常 窦房结心律失常：窦性心动过速 窦性心律不齐 窦性停搏 窦性心动过缓异位心律1 被动性异位心律：逸搏 逸搏心律2 主动性异位心律：期前收缩 阵发性心动过速 心房扑动、颤动 心室扑动、颤动 2023-2-54冲动传导异常 生理性：干扰、房室分离病理性：窦房传导阻滞 房内传导阻滞 房室传导阻滞 室内传导阻滞房室间传到途径异常：预激综合征 2023-2-55胸前导联电
2、极位置2023-2-56 室上性快速心律失常室性心律失常宽QRS波心动过速的处理特殊情况下心律失常的处理 2023-2-57室上性快速心律失常窦性心动过速房性期前收缩房性心动过速室上性心动过速加速性交界性自主心律心房扑动、颤动 2023-2-58窦性心动过速正常窦性心律：P电轴正常：V6 ，aVR HR：60 100 bpm 心律：P-P 间期差 100bpm治疗1 寻找并去除引起窦速的原因 生理情况:饮酒刺激、体力活动、情绪激动 病理情况：发热、贫血、休克、甲亢、心衰 药物影响：阿托品、肾上腺素、多巴胺2 首选-blocker，若需迅速控制心率，可选用静脉制剂3 不能使用-blocker时，
3、可选用维拉帕米或地尔硫卓 2023-2-511房性期前收缩 心电图特点：提前出现 P波下传或不下传 QRS 波P波有时可和 T 波融合 2023-2-512房性期前收缩2023-2-513房性期前收缩 见于器质性心脏病和无器质性心脏病者无器质性心脏病且单纯房性期前收缩者，去除诱发因素外一般不需特殊治疗，症状十分明显者可使用-blocker伴有缺血或心衰的房性期前收缩，主要以控制原发因素为主，不主张长期应用抗心律失常药物可诱发室上速、房颤的房性期前收缩应予以治疗 2023-2-514房性心动过速心电图特点：可找到异位 P波P-R 间期 0.20 sR-R 间期存在文氏现象140 200 bpm药
4、物治疗无效 2023-2-515房性心动过速2023-2-516房性心动过速治疗基础疾病，去除诱发因素发作时治疗目的在于终止心动过速或控制心室率对反复发作的房速，长期药物治疗的目的是减少发作或使发作时心室率不致过快，以减轻症状对合并SSS、AVB者，若必需长期用药，需安置人工心脏起搏器特发性房速，首选射频消融治疗，无效者口服胺碘酮 2023-2-517室上性心动过速心电图特点：P 波隐匿窄/宽QRS绝对匀齐150 240 bpm 2023-2-518 室上性心动过速2023-2-519室上性心动过速一般不伴有器质性心脏病射频消融刺激迷走神经经食道心房调搏同步电复律药物治疗 2023-2-520
5、室上性心动过速维拉帕米普罗帕酮腺苷/ATP硫氮卓酮（合贝爽）胺碘酮 2023-2-521加速性交界性自主心律心电图特点：交界区波形，窄QRS 70130 bpm常见于洋地黄中毒 （“非阵发性”心动过速）2023-2-522加速性交界性自主心律 2023-2-523加速性交界性自主心律异位节律点位于房室交界区，频率70130次/min常见于心肌炎、下壁AMI、洋地黄过量、正常人积极治疗基础疾病可选用-blocker如为洋地黄过量，应停用洋地黄，给予钾盐、利多卡因或-blocker 2023-2-524心房扑动心电图特点：F波：规则大锯齿波，无等电位线 250350 bpm 房室传导规律，2?1、
6、4?1相对规则，心室律相对齐 2023-2-525心房扑动注：150 bpm的心动过速首先考虑AF 一般阵发，提示电不稳定状态 可转化为窦性心律或房颤 2023-2-526心房扑动 2023-2-527心房颤动心电图特点：f 波：不规则，大小不等 350600 bpm三个绝对不齐：f 波节律、f 波大小、QRS节律u QRS节律绝对不齐是EKG最重要的标准 2023-2-528心房颤动 2023-2-529心房扑动、颤动心律转复/窦性心律的维持控制心室率预防栓塞并发症 2023-2-530室性心律失常室性期前收缩有器质性心脏病基础的室速无器质性心脏病基础的室速某些特殊类型的室速心室纤颤2023
7、-2-531室性期前收缩心电图特点：提前出现宽大畸形的QRS波群，无与之相关 P 波代偿间歇多不完全继发性 ST-T 改变 注：连续7个以上的早搏称为室速 QRS 波切迹常提示室内传导减慢或异常通道 2023-2-532室性期前收缩无器质性心脏病的室早，预后一般良好，从危险-效益比的角度不支持常规抗心律失常药物治疗。应去除患者诱发因素，对有精神紧张和焦虑者，可使用镇静剂和小剂量-blocker，治疗终点是缓解症状，而不是室早数量的明显减少。2023-2-533室性期前收缩伴有器质性心脏病的室早，应进行危险分层。高危的患者应加强治疗。治疗基础疾病，控制促发因素。药物治疗可以选用-blocker和
8、胺碘酮。下列情况应积极治疗：急性心肌梗死/心肌缺血 再灌注心律失常 严重心力衰竭 心肺复苏后 酸碱平衡紊乱等 2023-2-534有器质性心脏病基础的室速非持续性室速持续性室速 2023-2-535室性心动过速宽/畸形QRS波，不均齐，切迹，多150bpm特发性室速，均齐房室分离（室率房率 50%），一旦出现，100%确诊为室速心室夺获（30%），“正常化”的QRS波，一旦出现，100%为室速室性融合波（30%），一旦出现，100%VT 2023-2-536非持续性室性心动过速 2023-2-537非持续性室速治疗基础疾病，控制诱发因素-blocker的应用有助于改善症状和预后上述治疗措施效果
9、不佳且室速发作频繁、症状明显者按持续性室速处理 2023-2-538持续性室性心动过速 2023-2-539持续性室速预后不良，容易引起心脏性猝死治疗基础疾病，控制诱发因素终止室速 情况紧急/血流动力学障碍的立即电复律 药物复律：利多卡因、胺碘酮预防复发 单用胺碘酮或合用-blocker 2023-2-540无器质性心脏病基础的室速发作时的治疗 右室流出道：维拉帕米、普罗帕酮、-blocker 左室特发性：维拉帕米预防复发 右室流出道：维拉帕米、普罗帕酮、-blocker 左室特发性：维拉帕米 2023-2-541某些特殊类型的室速尖端扭转型室性心动过速Brugada综合征 安置ICD 安置I
10、CD后，胺碘酮或/和-blocker加速性室性自主心律 2023-2-542尖端扭转型室性心动过速恶性致死性室性心律失常 Q-T间期延长一段主波向上，一段主波向下继发性：见于各种原因引起的低钾血症 先天性：耳聋 家族史 无耳聋2023-2-543尖端扭转型室性心动过速连发多形175bpm持续室速30sTDPR-on-T2023-2-544尖端扭转型室性心动过速寻找并处理引起QT延长的原因终止心动过速时，首选Mg2SO4首剂25g IV，220mg/min VD无效者，心脏起搏异丙基肾上腺素 2023-2-545加速性室性自搏心律2023-2-546宽QRS波心动过速的处理室速室上性心律失常合并
11、：室内差异性传导 束支传导阻滞 旁道前传 2023-2-547特殊情况下心律失常的处理心肌梗死心律失常的处理心力衰竭心律失常的处理心源性猝死抗心律失常的药物治疗 2023-2-548心肌梗死心律失常的处理AMI伴室上性快速心律失常AMI伴室性快速心律失常AMI后室性心律失常治疗 2023-2-549AMI伴室性快速心律失常室颤、血流动力学不稳定的持续性多形室速，非同步电转复持续性单形室速，伴心绞痛、肺水肿、低血压，同步电转复持续性单形室速，无上述情况，药物控制频发室早、成对、非持续性室速，严密观察或应用利多卡因加速性室性自主心律、偶发室早，严密观察 2023-2-550心力衰竭心律失常的处理伴有心衰的房颤治疗心衰室性心律失常的治疗 1 无症状、非持续性室速，不主张积极抗 心律失常药物治疗 2 室颤、血流动力学不稳定的持续性室速，立即电转复；血流动力学稳定的持续性 室速，首选胺碘酮，其次利多卡因，无 效者电转复2023-2-551心源性猝死抗心律失常的药物治疗ICD胺碘酮/索他洛尔心动过缓安置人工心脏起搏器 2023-2-552心室纤颤最恶性致死性室性心律失常室扑：200250bpm，极不稳定的心室折返，室颤前期室颤：200500bpm，心脏电不稳定的终极，心电消失前兆，机械收缩丧失，搏血停止，相当于临床死亡 2023-2-553心室纤颤
