1、人体心电图心电图描记 心电图（electrocardiogram）简介 心脏在机械收缩前，先产生可传导到皮肤表面的生物电流，使身体各不同部位的体表出现电位差。通过心电图机将体表上这种电位差连续记录下来所得的曲线即为心电图（简称ECG）。它是心肌电活动的反映。心电图描记 心电图（electrocardiogram）简介 心脏是循环系统中重要的器官。由于心脏不断地进行有节奏的收缩和舒张活动，血液才能在闭锁的循环系统中不停地流动。心脏在机械性收缩之前，首先产生电激动。心脏激动所产生的微小电流可经过身体组织传导到体表，使体表不同部位产生不同的电位。如果在体表放置两个电极，分别用导线联接到心电图机（即精
2、密的电流计）的两端，它会按照心脏激动的时间顺序，将体表两点间的电位差记录下来，形成一条连续的曲线，这就是心电图。心电图描记 导联 心脏周围的组织和体液都能导电，因此可将人体看成为一个具有长、宽、厚三度空间的容积导体。心脏好比电源，无数心肌细胞动作电位变化的总和可以传导并反映到体表。在体表很多点之间存在着电位差，也有很多点彼此之间无电位差，是等电的。为了记录心电，将探测电极安置于体表相隔一定距离的两点，此两点即构成一个导联，两点的连线代表导联轴，具有方向性。心电图描记 导联 将心电描记器的记录电极放在体表的任何两个非等电部位，都可记录出心电变化的图象，这种测量方法叫做双极导联，所测的电位变化是体
3、表被测两点的电位变化的代数和，分析波形较为复杂。如果设法使两个测量电极之一，通常是和描记器负端相连的极，其电位始终保持零电位，就成为所谓的“无关电极”，而另一个测量电极则放在体表某一测量点，作为“探查电极”，这种测量方法叫做单极导联。由于无关电极经常保持零电位不变，故所测得的电位变化就只表示探查电极所在部位的电位变化，因而对波形的解释较为单纯。目前在临床检查心电图时，单极和双极导联都在使用。心电图描记常规使用的心电图导联方法有12种：标准肢体导联 属双极导联，只能描记两电极间的电位差。导联：左上肢与心电图机正极相连，右上肢与负极相 连，所得电位是两上肢间的电位差。当左上肢电位高于右上肢时，所描
4、记的波形向上；反之向下。导联：正极接左下肢，负极接右上肢。当左下肢电位高于右上肢时波形向上；反之向下。导联：正极接左下肢，负极接左上肢。当左下肢电位高于左上肢时波形向上；反之向下 心电图描记常规使用的心电图导联方法有12种：加压单极肢体导联 将探查电极放在标准导联的任一肢体上，而将其余二肢体上的引导电极分别与5000欧姆电阻串联在一起作为无关电极。这种导联记录出的心电图电压比单极肢体导联的电压增加50左右，故名加压单极肢体导联。根据探查电极放置的位置命名。aVR导联：探查电极与右上肢相连，无干电极与左上肢及左下肢相连；aVL导联：探查电极与左上肢相连，无干电极与右上肢及左下肢相连；aVF导联：
5、探查电极与左下肢相连，无干电极与左、右上肢相连；心电图描记心电图描记常规使用的心电图导联方法有12种：单极胸导联 将一个测量电极固定为零电位（中心电端法），把中心电端和心电描记器的负端相连，成为无关电极。另一个电极和描记器正端相连，作为探查电极，可放在胸壁的不同部位，分别构成6种单极胸导联：V1：胸骨右缘第四肋间；V2：胸骨左缘第四肋间；V3：V1与V4连线的中点；V4：左锁骨中线第五肋间；V5：左腋前线与V4同一水平；V6：左腋中线与V4同一水平。心电图描记心电图描记 心电图波形用标准导联引出的心电图各波，由荷兰生理学家W艾因特霍芬命名P，Q，R，S，T波，U波是以后发现命名的。心电图描记心
6、电图波形 P波：代表左、右心房除极的过程。PR间期：代表自心房除极开始至心室除极开始的时间。QRS波群：代表左、右心室除极的过程。ST段：代表心室除极终末至复极开始之间的无电位变化时段。T波：代表心室复极的电位变化。U波：代表心肌激动后的后电位。QT间期：代表心室除极和复极过程的总时程。第六讲第六讲正常心电图正常心电图 窦性心律窦性心律P P心率：70次/分 PR间期：0.16秒 QT间期：0.33秒 P aVR QRS时间：0.10秒ST-T无异常偏移心电图描记心电图纸：心电图纸上有水平线和垂直线划成的大、小方格，细线小方格边长为1mm。垂直线之间的距离代表时间，水平线之间的距离代表电压。时
7、间标准心电图机的走纸速度有两种，25与50mm/s。其常规速度为25mm/s，故每小格为0.04s，每大格为0.2s。一般情况下，在记录心电图之前需外加一个定标电压，把这个定标电压调节为1mV=10mm（10小格），即1mm=0.1mV。有时因为心电图电压太低，所以有目的地把定标电压调节为1mV=20mm。反之，心电图电压过高，可调节为1mV=5mm。在测量心电图时，应注意心电图上定标电压的标准，并按此折算。心电图描记P波：左、右心房除极的过程。波形态(1)窦性心律时P波在、aVF、V4V6导联直立，aVR导联倒置(2)正常P波可有轻微切迹，切迹的两个波峰间距0.03s。P波测量(1)P波振幅
8、测量：以P波起点为参比点，从基线上缘测量至P波顶点。(2)P波时间测量：以12导联最早出现的P波起点量至12导联最晚结束的P波终点。如果采用非12导联同步描记，可测量P波最宽的导联，测量时从P波起点的内缘测量至P波结束的内缘。P波正常值(1)P波振幅正常值：肢体导联0.25mV；胸壁导联0.15mV；V1导联P波负性部分0.1mV；V1导联P波终末电势(负向振幅与时间的乘积即Ptf-V1)绝对值0.03s。(2)P波时间正常值：成人P波正常时限为0.08-0.11s。心电图描记PR间期：自心房除极开始至心室除极开始的时间。PR间期测量 从12导联最早出现的P波起点量至最早出现的QRS波群起点处
9、，或选择P波和QRS波群最清楚的导联。PR间期正常值 (1)成人P-R间期正常范围在0.12-0.21s；(2)儿童在0.11-0.18s。心电图描记QRS波群：左、右心室除极的过程。典型的QRS波群包括三个紧密相连的综合波，第一个离开基线向下的波为“Q”波；Q波后陡直向上的波为“R”波；R波后接着向下的波，称为“S”波。但并不是每一个QRS波群都必须具有Q、R、S三个波。QRS波群测量：(1)QRS波群时限的测量：QRS波群时限的测量与P波测量相同，从12导联最早出现的QRS波群起点量至12导联最晚结束的QRS波群终点，或寻找QRS波群最宽的导联测量QRS波群起点至QRS波群终点。(2)QR
10、S波振幅测量：QRS波群振幅测量的原则是负向波振幅从基线下缘量到负向波底点(最低点)，正向波振幅从基线上缘量至正向波顶点(最高点)。心电图描记QRS波群：左、右心室除极的过程。QRS波正常值：(1)QRS波群时限正常值：成人肢体导联为0.06-0.08s，胸导联0.06-0.11s；儿童上限为0.09 s。心电图描记QRS波群：左、右心室除极的过程。QRS波群振幅正常值：1)Q波正常值：肢体导联：除、aVR导联外，Q波时间0.03 s；导0.05 s，Q波深度一般不超过同导R波振幅的1/4。胸导联：多数正常人左胸导联可出现小Q波，Q波宽度0.03 s；Q波深度一般0.2m V；V2、V3不应有
11、Q波。心电图描记QRS波群：左、右心室除极的过程。QRS波群振幅正常值：2)R波正常值：肢体导联：R波在导联1.5mV；aVL导联1.2mv；导联2.5mV、aVF导联2.0mV。胸导联：胸导R波振幅从右胸导联(V1、V2)到左胸导联(V4V6)逐渐递增。V1导联可以呈QS型，但呈rS型时，R波振幅应0.6mV。V4导联R振幅最高，其次是V5、V6 导联。胸导R波振幅随年龄增长而逐渐减低；40岁以上V5 导联R波2.5mV，年青人可达3.0mV。Rv1+Sv51.2mV，Rv5+Sv1男性4.0mV；女性3.5mV。心电图描记QRS波群：左、右心室除极的过程。QRS波群振幅正常值：3)S波振幅
12、及正常值：常规12导联中，右胸导联S波最深，正常成人V1V3导联应2.1mV，个别健康者可达3.0mV，、aVF导联S波应0.5mV。4)QRS波群低电压：如果所有肢体导联R+S0.5mV为肢体导联低电压，所有胸导联R+S1.0mV为胸导联低电压。5)室壁激动时间(VAT)：从QRS波群起始到R波顶点的时间。正常成人V10.03s；V50.05s心电图描记ST段：心室除极终末至复极开始的无电位变化时段。ST段测量 应以R波起始部为参比点，测量QRS终点后0.060.08s的水平位置。ST段正常值(1)成人肢体导联ST段呈等电位线；(2)右胸导联V1V3 ST抬高0.03mV，左胸导联V4V6的
13、ST抬高0.1 mV；(3)所有导联ST压低均应0.05mV。心电图描记T波：代表心室复极的电位变化。T波的形态(1)正常T波方向多与同导联QRS波群主波方向保持一致。、V4V6 导联直立，aVR导联倒置。V1可直立或倒置，倒置、双向或低平的T波在V2少见、V3更少见。(2)正常T波不论直立或倒置，都是不对称的。它的前肢较平而后肢较陡。心电图描记T波：代表心室复极的电位变化。T波正常值(1)T波振幅1)所有肢体导联均0.6mV，男女无明显差别。2)胸导联上男性明显高于女性。V2、V5导联男性平均0.6mV，最高可达1.2mV；女性平均0.30.4mV，最高0.8mV。3)所有以R波为主的导联上
14、，T波振幅均不能低于同导联R波的1/10，且不能双向、倒置。(2)T波时限为0.050.25s。心电图描记 QT间期：心室除极和复极过程的总时程。(1)QT间期测量应以12导联最早出现的QRS波群起点测至最晚结束的T波终点，或选择T波较大并有清楚终末部的导联，一般最好测V2、V3导联。(2)QT间期正常范围：0.30-0.46s。心电图描记 常见的正常心电图变异 所谓正常变异心电图是指该心电图图形不同于正常心电图，但其发生机制不是由于病理情况，而是由于一些生理情况的变化引起的，如体型、体位、呼吸状态、自主神经功能变化等。心电图描记常见心电图表现 QRS波群变化的正常变异(1)位置性Q波：由于心
15、脏位置及室间隔位置发生改变引起的Q波。(2)胸导联R波递增不良：胸导联R波自右向左递增不良。(3)SI、SII、SIII 综合征：电轴位于无人区。(4)胸导联高电压：V5导联R波增高。(5)V1呈rSr型(室上嵴图形)。心电图描记常见心电图表现 ST-T变化的正常变异(1)早期复极综合征：表现为J点未回到基线的ST段抬高。(2)功能性T波倒置(两点半综合征)：额面QRS-T夹角增大，表现、aVF导联QRS主波向上、T波倒置。(3)幼稚型T波：V1V4导联T波倒置、深吸气时转为直立。(4)T波高尖。幼稚型T波 患者男性，21岁。国家篮球运动员，常规心电图检查时发现“异常”。图A为平静呼吸时描记，
16、图B为深吸气时所记录。心电图特征：图A示：V3、V4导联T波倒置，图B当深吸气后上述导联T波由倒置转直立结合临床。支持幼稚型T波诊断。心电图描记常见心电图表现 其它正常变异 (1)迷走神经张力过高引起的一过性房室传导延迟。(2)一过性肺型P波或P波切迹，时间正常。对怀疑正常变异的心电图，切忌单凭心电图做出诊断。只有密切结合临床，进行综合分析后，方能做出正确的判断。心电图描记 心率的测量 心律的确定心电图描记 心率的测量有两种方法：数30个大方格（每大格0.2s，共6s）中R波或P波的数目，乘以10，即得每分钟的心率数（心室率或心房率）；心电图描记 心率的测量有两种方法：测量若干个（5个以上）R
17、R间期（或PP间期），求其平均值，此数值就是一个心动周期的时间（s），每分钟的心率可按下式计算：心率60/P-P或R-R间期（s）心电图描记 心率的测量有两种方法：一个RR间期的大格数 心率 1 300 2 150 3 100 4 75 5 60 6 50 7.5 40 心电图描记 心律的确定：在分析一份心电图时，首先要确定心脏的兴奋起源于何处，也就是心脏的起搏点在什么部位。如果起源于窦房结，总称为窦性心律，如果起源于房室结，则称为结性心律，其确定标准如下：窦性心律：p、正向，paVR负向；PR间期0.12s。结性心律：p、负向，paVR正向；PR间期0.12s。房性期前收缩（房早）1、提前出
18、现的PQRS-T波群2、房性的异位P波与窦性P波不同3、PR间期0.12S4、包括早搏在内的两个窦性波间期短于窦性PR间期的两倍，称为不完全代偿间歇室性期前收缩（室早）1、提前出现的宽大畸形的QRS波群，时限0.12S，其前无P波，继发S-T段与T波和主波方向相反。2、联律间期恒定 3、代偿间期完全 4、室早可以孤立或规律出现,形成二联律、三联律、成对室早。5、在同一导联内若出现不同形态的室早为多形或多源性室早。A图为窦性心动过速 1、频率 100次分2、其他波型值在正常范围内。B图为窦性心动过缓 1、频率3.5mV(女）4.0mV(男)R+S2.5mVR VL1.2mV2、V5 VAT0.0
19、5秒3、ST-T改变 慢性冠脉供血不足引起的心肌缺血当心室肌某一部分发生缺血时，将影响复极过程，产生STT改变心肌梗塞急性期 异常Q波+损伤型ST抬高T波可直立或逐渐倒置心电图描记心电图机 心电图机的型号繁多、样式各异，但基本结构大同小异，有3个主要部件：电流计是最重要的部件，它可以反映心脏不断变化的电流。放大器可把心脏的微弱电流加以放大，再引入电流计、以便记录或观察。记录装置一般采用热笔直接描记或其它记录装置，它可将电流计中测出的电流在心电图纸上记录出来。心电图描记操作规程1受试者安静平卧，全身肌肉松弛2按要求将心电图机面板上各控制钮置于适当位置。在心电图机妥善接地后接通电源，预热5min。
20、3安放电极。把准备安放电极的部位先用酒精棉球脱脂，再涂上导电糊，以减小皮肤电阻。电极应安放在肌肉较少的部位，一般两臂应在腕关节上方（屈侧）约3cm处，两腿应在小腿下段内踝上方约3cm处。然后用绑带将电极扎上，务使电极与皮肤接触严紧，以防干扰与基线飘移。4连接导联线。按所用心电图机之规定，正确连接导联线。一般心电图机的导联线分为红、黄、绿（或蓝）、黑、白五种颜色。将电极连接于被测者适当部位，这一过程称为安装电极：红色右上肢（RA）；黄色左上肢（LA）；绿色左下肢（LL）；黑色右下肢（RL）；白色带有红、黄、绿、棕、黑、紫圈，分别为V1、V2、V3、V4、V5、V6。心电图描记操作规程5调节基线旋
21、动基线调节钮，使基线位于适当位置。6输入标准电压打开输入开关，使热笔预热10min后，重复按动1mV定标电压按钮，再调节灵敏度（或增益）旋钮，标准方波上升边为10mm。开动记录开关，记下标准电压曲线。7记录心电图旋动导联选择开关，依次记录、aVR、aVL、aVF、V1、V3、V5等9个导联的心电图。注意：在变换导联时，必须先将输入开关关上，待变换后再打开。每换一导联，均须观察基线是否平稳及有无干扰。如基线不稳定或有干扰存在，须在调整或排除后再行记录。8记录完毕，应解松电极，洗净擦干，以防腐蚀。9将心电图机面板上的各控制钮转回原处，最后切断电源。10取下记录纸，记下导联、受试者姓名、年龄、性别及
22、实验日期。11测量导联和Vs导联的P波、R波、T波振幅，PR、QT、RR间期，并计算心率。心电图描记操作规程5调节基线旋动基线调节钮，使基线位于适当位置。6输入标准电压打开输入开关，使热笔预热10min后，重复按动1mV定标电压按钮，再调节灵敏度（或增益）旋钮，标准方波上升边为10mm。开动记录开关，记下标准电压曲线。7记录心电图旋动导联选择开关，依次记录、aVR、aVL、aVF、V1、V3、V5等9个导联的心电图。注意：在变换导联时，必须先将输入开关关上，待变换后再打开。每换一导联，均须观察基线是否平稳及有无干扰。如基线不稳定或有干扰存在，须在调整或排除后再行记录。8记录完毕，应解松电极，洗
23、净擦干，以防腐蚀。9将心电图机面板上的各控制钮转回原处，最后切断电源。10取下记录纸，记下导联、受试者姓名、年龄、性别及实验日期。11测量导联和Vs导联的P波、R波、T波振幅，PR、QT、RR间期，并计算心率。心电图描记操作规程自动模式开机：将本机左侧面的电源开关扳向【】，使用交流电源。按下界面上的【ON】键使用直流电源。选择模式：通过按界面上的【MODE】模式键选择自动记录模式，显示屏左上角显示为AUTO状态。进行增益设置：通过按界面上的【SENSTITIVITY】键选择增益的种类。有5种模式可供选择AUTO1、AUTO2、1/2、1、2。显示屏中下部显示所选择其中一种增益的符号。导联选择：
24、按下界面上的【LEAD】左右键选择希望开始记录的导联；显示屏中上部会显示导联、aVR、aVL、aVF、V1、V2、V3、V4、V5、V6及测试TEST中的一种符号，当选择TEST时：按顺序从到V6记录全部12个导联。当选择12个导联中的其中一个时：则从所选择的那个导联开始记录。如选择了aVF导联，仪器将安顺序记录aVF、V1、V2、V3、V4、V5、V6。V6完成后自动停止，若中途需停止可随时按下界面上的【STOP】键。开始测试：按下界面上的【START】键，显示屏左上角会闪烁AUTO的状态，表示记录开始。按照设定的记录顺序记录后，自动会停止记录。心电图描记注意事项 自动模式自动记录可以在各导
25、联记录的最初阶段叠加记录校正波。在记录中还可以通过【1MV】键叠加一个1MV校正方波。记录中若一直按住【MODE】键，则那个导联将保持记录，直到松开此键为止。在记录中发现心律不齐而希望延长记录时可采用此方法。记录中，用【LEAD】左右键可以切换记录导联在记录中，用【SENSITIVITY】键可以切换增益，但不能切换到AUTO1和AUTO2。在自动记录中发生电极脱落和基准线漂移等不良情况时，按【STOP】键或【RESET】键中断记录，待排除故障后，再按【START】键，则从该导联继续开始记录。心电图描记操作规程 手动模式开机：同自动模式选择模式：通过按界面上的【MODE】模式键选择手动记录模式，
26、显示屏左上角上显示为MANUAL状态。进行增益设置：同自动模式导联选择：按下界面上的【LEAD】左右键选择希望开始记录的导联；显示屏中上部会显示导联、aVR、aVL、aVF、V1、V2、V3、V4、V5、V6中的一种符号，当选择12个导联中的其中一个时：仪器将一直记录所选择的导联。例如选择了导联，仪器将一直记录导联。开始测试：按下界面上的【START】键，显示屏左上角会闪烁MANUAL的状态，表示记录开始。再按下【STOP】键后，记录停止。心电图描记 对环境的要求：1室内要求保持温暖（不低于18），以避免因寒冷而引起的肌电干扰。2使用交流电源的心电图机须接可靠的专用地线（接地电阻应低于0.5）
27、。3放置心电图机的位置应使其电源线尽可能远离诊察床和导联电缆，床旁不要摆放其它电器具（不论通电否）及穿行的电源线。4诊察的宽度不应窄于80，以免肢体紧张而引起肌电干扰，如果诊察床的一侧靠墙，则必须定墙内无电线穿。心电图描记 准备工作：1对初次接受心电图检查者，必须事先作好解释工作，消除紧张心理。2在每次作常规心电图之前受检者应经充分休息，解开上衣，在描记心电图时要放松肢体，保持平静呼吸。心电图描记皮肤处理和电极安装：1如果放置电极部位的皮肤有污垢或毛发过多，则应预先清洁皮肤或剃毛。2应该用电膏（剂型分为：糊剂、霜剂和溶液等）涂擦放置电极处的皮肤，而不应该只把导电膏涂在电极上。此外还应尽量避免用
28、棉签或毛笔沾生理盐水或酒精甚至于用自来水代替导电膏，因为用这种方法处理皮肤，皮肤和电极之间的接触阻抗较大，极化电位也很不稳定，容易引起基线漂移或其它伪差，尤其是皮肤干燥或皮脂较多者，伪差更为严重，3严格按照国际统一标准，准确安放常规12导联心电图电极（附图）。必要时应加作其它胸壁导联，女性乳房下垂者应托起乳房，将V3、V4、V5 电极安放在乳房下缘胸壁上，而不应该安置在乳房上。4描记V7、V8、V9导联心电图时，必须仰卧位，而不应该在侧卧位时描记心电图，因此背部的电极最好扁的吸杯电极，或临时贴一次性心电监护电极并上连接导线代替。5不要为了图方便，将接左、右下肢的电极都放在一侧下肢，因为目前的心
29、电图机都放在一侧下肢，因为目前的心电图机都装有“右下肢反驱动”电路，它能有效地抑制交流电干扰，上述作法等于取消了此项功能，从而降低了抗交流电干扰的性能。此时操作者虽然可以用“交流电滤波”来减轻干扰，但是却同时心电图波形失真。上述情况在使用旧式的心电图机时尤需注意。心电图描记 心电图的描记：1.无自动描记1mV定标方波的热笔式心电图机，在记录心电图之前必须先描记方波（“打标准”），以便观察心电图机的各导联同步性、灵敏度、阻尼和热笔温度是否适当，必要时可按心电图使用说明加以调整，以后每次变换增益后都要再描记一次定标方波。方波勿过宽（约0.16s），尽可能与P、QRS、T波不重叠。2.按照心电图机使
30、用说明进行操作，常规心电图应包括肢体的、aVR、aVL和胸前导联的V1-V6共12个导联。3.疑有或有急性心肌梗塞患者首次作常规心电图检查时必须加作V7、V8、V9，并在胸壁各导联部位用色笔、龙胆紫或反射治疗标记用的皮肤墨水作上标记，使电极定位准确以便以后动态比较。4.疑有右位心或右心梗塞者，应加作V2R、V3R、V4R导联。5.不论使用哪一种机型的心电图机，为了减少心电图波形失真，应该尽量不使用交流电滤波或“肌滤波”。6.用手动模式记录心电图时，每次切换导联后，必须等到基线稳定后再启动记录纸，每个导联记录的长度不应少于34个完整的心动周期（即需记录45个QRS综合波）。心电图描记遇到下列情况
31、时应及时作出处理：如果发现某个胸壁导联有无法解释的异常T或U波时，则应检查相应的胸壁电极是否松动脱落，若该电极固定良好而部位恰好在心尖搏动最强处，则可重新处理该处皮肤或更换质量较好的电极，若仍无效。则可试将电极的位置稍微偏移一些，此时若波形变为完全正常，则可认为这种异常的T波或U波是由于心脏冲撞胸壁，使电极的极化电位发生变化而引起的伪差。如果发现和/或aVF导联的Q波较深，则应在深呼气后屏住气时，立即重复描记这些导联的心电图。若此时Q波明显变浅或消失，则可考虑横膈抬高所致，反之若Q波仍较深而宽，则不能除外下壁心肌梗塞。如发现心率60bpm而PR0.22s者，则应取坐位时再记录几个肢体导联心电图，以便确定是否有房室阻滞。
