1、 心肺心肺脑脑复苏进展复苏进展n常温下心脏停搏常温下心脏停搏4min后脑细胞即可发生后脑细胞即可发生不可逆损害，不可逆损害，10min后脑细胞死亡。后脑细胞死亡。n心肺复苏心肺复苏(cpr)术最重要的是在发病后术最重要的是在发病后2-4min内进行内进行 目前专家一致认为心搏骤停后复苏存活最重要的预测因素有五点 n心搏骤停是否被目击，n开始cpr的时间，n开始除颤的时间，n开始进一步生命支持的时间，n心搏骤停的心电图表现，原发性室颤预后较好，心室停顿、心电机械分离予后极差 电击除颤是最有效的复苏手段 n在心搏骤停在心搏骤停1min内电击除颤存活率达内电击除颤存活率达90，4-6min内除颤存活
2、率为内除颤存活率为50n每延迟每延迟1min除颤，除颤成功率降低除颤，除颤成功率降低7-10n心室颤动如不及时去除可在数分钟内转心室颤动如不及时去除可在数分钟内转为心室静止为心室静止一系列动物试验也显示在cpr期间早期人工通气可能是不必要的 n肺脏在正常时含有足够的氧，在呼吸停止后能防止严肺脏在正常时含有足够的氧，在呼吸停止后能防止严重的血氧不饱和达重的血氧不饱和达30秒左右，在吸入纯氧时，可达数秒左右，在吸入纯氧时，可达数分钟之久分钟之久ncpr早期，心输出量及肺血流量均低于正常的早期，心输出量及肺血流量均低于正常的1/3，但，但通气通气/血流比却维持在正常水平，有着较好的氧交换血流比却维持
3、在正常水平，有着较好的氧交换n在心搏骤停后早期，即使不通气，单纯胸外心脏按压在心搏骤停后早期，即使不通气，单纯胸外心脏按压也足以维持机体基本的通气要求也足以维持机体基本的通气要求 n 心搏骤停时机体易产生濒死喘息心搏骤停时机体易产生濒死喘息(指机体在没有外部指机体在没有外部通气情况下的一种自主性复苏反应通气情况下的一种自主性复苏反应)，它可导致气道内，它可导致气道内压力的较大变化及声门的快速开启，而且两次气喘间压力的较大变化及声门的快速开启，而且两次气喘间的张力足以维持上呼吸道通畅。的张力足以维持上呼吸道通畅。一系列动物试验也显示在cpr期间早期人工通气可能是不必要的n因此，在cpr的最初8m
4、in内，通过单纯胸外心脏按压及濒死喘息所产生的潮气量已足以维持动脉血氧分压pao2在正常偏低水平n基于上述原因一些学者对传统心肺复苏的abc顺序提出质疑基于上述原因一些学者对传统心肺复苏的abc顺序提出质疑n认为人工通气可以延搁，相反，及时的胸外心认为人工通气可以延搁，相反，及时的胸外心脏按压能改善患者预后，脏按压能改善患者预后，cpr的的abc顺序应改为顺序应改为cba顺序，但还应作进一步研究顺序，但还应作进一步研究n我们认为在我们认为在cpr时，应尽量使胸外心脏按压和时，应尽量使胸外心脏按压和人工通气同步时行，但如抢救人员在技术上或人工通气同步时行，但如抢救人员在技术上或体力上难以胜任，则
5、可先行单纯胸外心脏按压体力上难以胜任，则可先行单纯胸外心脏按压。cpr的最新技术n胸腹间歇按压法(iac)：一项小规模单盲研究证实iac可明显提高出院存活机会。但因操作人员多，技术复杂而使应用受限，故推荐常规使用n胸部充气背心：初步临床研究显示可改善患者的血液动力学和近期予后。有关改善远期予后的多中心研究正在进行中，目前不推荐常规使用。cpr的最新技术n主动脉内气囊反搏主动脉内气囊反搏(iabp)与经皮心肺转流与经皮心肺转流(cpb)目前认为心搏骤停时间5min，复苏时间15min，其存活率较高。而心搏骤停时间20min，则无成活可能。一系列动物及临床试验证实，在心搏骤停15-30min后采用
6、iabp和cpb可提高复苏存活率。n上述两种方法所需设备和技术条件高，难以推广使用上述两种方法所需设备和技术条件高，难以推广使用。n临床亚低温临床亚低温n心脏穿透伤后亚低温综合措施脑复苏心脏穿透伤后亚低温综合措施脑复苏1 例例n李建明等n(中南大学湘雅二医院心胸外科,长沙410011)n关键词关键词 心脏损伤心脏损伤;心肺脑复苏心肺脑复苏;低温低温nn中图分类号中图分类号 R65412 文献标识码文献标识码 B 文章编号文章编号 100025625(2001)20520492202n穿透性心脏损伤患者病情凶险,病人常在送达医院前心跳停止。开胸心脏手术、胸内心脏挤压是心脏复苏的关键。n因病人常较
7、长时间脑缺氧,故脑复苏比较困难。本研究报道心脏穿透伤后亚低温综合措施脑复苏成功一例。n1 临床资料临床资料n马某,男,20 岁,学生。因左胸部被刀刺伤即刻晕倒,10min 后抬送至急诊室。患者神志不清,呼吸微弱,血压测不到,左侧胸部第五肋间见一长约210cm 伤口,不出血,诊断为“心脏外伤所致急性心包填塞”,即由医务人员面罩加压给氧紧急护送至手术室。患者仍神志不清,面色苍白,全身皮肤湿冷,双侧瞳孔散大,对光反射消失,无呼吸,大动脉搏动消失,心音消失。左侧胸骨旁210cm 第五肋间见一长约210cm的刀伤口,创缘整齐,无活动性出血。紧急气管插管人工控制呼吸,粗略消毒,未及铺巾,于左乳头下经第四肋
8、间快速进胸(伤口不出血)。见心包腔内张力高,无任何心脏活动。心尖区心包外脂肪有5cm 4cm 2cm 血肿。于左胸膈神经前方115cm处剪开心包,见心包腔内新鲜血凝块及血液约250ml,心脏空虚,无任何活动,心尖紧邻左冠状动脉前降支右侧右室一斜行破口约110cm,Prolene 线褥式缝合修补心脏破口,胸内心脏挤压,短时间内(距麻醉后开胸10min)心脏恢复跳动,经系列药物处理,Bp110/50mmHg,P140 次/min,病人瞳孔缩小,血流动力学稳定,关胸,带气管插管送回ICU。回ICU 后,循环功能稳定,但瞳孔呈针尖样大小,四肢肌张力高,间隙性抽搐,当即(复苏后3h 内)在头部、颈部、腋
9、窝、腹股沟等大血管经过处置冰袋实行全身体表降温,并以氯丙嗪、异丙嗪、杜冷丁行人工冬眠疗法,控制直肠温度在3135;以潘可洛宁、安定、鲁米那控制寒颤和抽搐;速尿、甘露醇、肾上腺皮质激素、白蛋白治疗脑水肿;尼莫通、ATP 等解除脑血管痉挛;鼻饲要素膳;大剂量抗生素预防感染;保持呼吸机轻度过度通气(PaO22535mmHg),维持动脉收缩压120130mmHg,保证脑高灌注。复苏后第6d,病人Glasgow昏迷评分计5 分(下肢膝关节有不自主屈曲动作,但无言语及睁眼动作),行气管切开,继续呼吸机辅助呼吸。至第9d,病人自主呼吸较强,缓慢复温至36;至第12d,病人对呼唤有反应,遵命动作,Glasgo
10、w昏迷评分计10 分,脱离呼吸机;复苏后第15d,病人咳嗽有力,逐渐减少脱水,肾上腺皮质激素药物,进行高压氧及康复治疗。六个月时随诊:病人言语反应稍迟顿,智力、理解力、定向力正常,右下肢跛行,蹒跚步态。n(下转第494 页)进一步生命支持(acls)的研究热点是复苏药物干预问题 肾上腺素剂量肾上腺素剂量n标准剂量：1mg/次n高剂量：1，3，5mg/次，或0.1mg/kg -血小板聚集，心律失常，出院生存率低n新观点：出院生存率标准剂量优！新观点：出院生存率标准剂量优！-高剂量可以接受，但不推荐高剂量可以接受，但不推荐 静脉给药优！气管：小量引起血压下降，大量则血压过高。静脉给药优！气管：小量
11、引起血压下降，大量则血压过高。持续静脉给药有利于脑复苏持续静脉给药有利于脑复苏n新近几项前瞻性随机对照临床研究表明大剂量肾上腺素可提高自主循新近几项前瞻性随机对照临床研究表明大剂量肾上腺素可提高自主循环恢复率，但对存活率并无改善，且剂量过大又可能出现复苏后并发环恢复率，但对存活率并无改善，且剂量过大又可能出现复苏后并发症，如心肌抑制、肺损伤、肾功能衰竭及高血糖症等。鉴于其令人失症，如心肌抑制、肺损伤、肾功能衰竭及高血糖症等。鉴于其令人失望的复苏结局，绝大多数学者已不主张应用大剂量肾上腺素望的复苏结局，绝大多数学者已不主张应用大剂量肾上腺素 进一步生命支持(acls)的研究热点是复苏药物干预问题
12、 阿托品阿托品n小规模研究显示在小规模研究显示在cpr期间应用阿托品是期间应用阿托品是有益的。但大规模研究却产生了矛盾的有益的。但大规模研究却产生了矛盾的结果结果n动物试验证实与对照组比较，标准剂量动物试验证实与对照组比较，标准剂量和大剂量阿托品均不能改善电和大剂量阿托品均不能改善电机械分机械分离大的自主循环恢复率。离大的自主循环恢复率。进一步生命支持(acls)的研究热点是复苏药物干预问题 钙离子钙离子n大规模的回顾性研究显示在心肺复苏期间给予钙剂更易致复苏失败，但确有少数存活者得益于在心肺复苏早期应用钙剂n钙剂已不主张常规使用，仅在下列情况下可考虑应用：(1)钙拮抗剂中毒；(2)严重低钙血
13、症；(3)严重高钾血症；(4)严重碱血症；(5)急诊体外循环结束时。进一步生命支持(acls)的研究热点是复苏药物干预问题 加压素加压素（40U，1U/KG）n非肾上腺素能外周血管收缩药，n建议：成人顽固性休克所致室颤可替代ADR；ADR无效、机械电分离可能有效；血管扩张性休克（败血症性休克）。n ADR+加压素合用n 替代ADR（动物实验中优）临床研究有限 进一步生命支持(acls)的研究热点是复苏药物干预问题nET-1n纤溶剂 改善神经功能，微循环-利大于弊 5000U肝素+tPA50mg进一步生命支持(acls)的研究热点是复苏药物干预问题 氨茶碱氨茶碱 有前景的方法药物有前景的方法药物
14、n 心停 内源性腺苷聚集 心慢无力；n 氨茶碱 非特异性腺苷受体拮抗剂，刺 激肾上腺分泌ADR进一步生命支持(acls)的研究热点是复苏药物干预问题胺典酮胺典酮n第三类抗心律失常药，利于用于“休克依赖型室颤”（除颤三次无效）n镁、利多卡因、嗅卞胺等不见议在休克依赖型室颤中应用。进一步生命支持(acls)的研究热点是复苏药物干预问题 苏苏 打打n复苏时碱性药物的应用目前仍存在争议。碳酸氢钠与对照组比较未能改善复苏结局n组织酸中毒与酸血症-足量肺泡通气与组织血流恢复为关键-B，Cn研究表明：碱剂不能增加除颤的成功率与生存率，导致细胞内酸中毒、细胞外碱中毒、高渗血症高钠血症、加重脑水肿，儿茶酚胺失活
15、进一步生命支持(acls)的研究热点是复苏药物干预问题n目前比较公认的观点是对心搏骤停患者，只要迅速建立有效通气和胸外心脏按压，即可维持血液ph值在偏酸水平，无须补碱n高通气替代碱剂！维持酸碱平衡的有效方法进一步生命支持(acls)的研究热点是复苏药物干预问题n下列情况下使用碳酸氢钠下列情况下使用碳酸氢钠 (1)经正规cpr10min后自主循环仍未恢复，尤其是血ph7.20 (2)心搏骤停前已存在肯定的代谢性酸中毒、高钾血症 (3)三环美抑郁药及巴比妥酸盐过量或中毒 (4)溺水患者。用法：首剂1mmol/kg，以后根据血气及ph值决定用量n最近一项研究结果对最近一项研究结果对acls中复苏中复
16、苏药药物的复苏效果提出了严酸的挑战物的复苏效果提出了严酸的挑战 该项研究显示n在复苏期间给予肾上腺素、阿托品、碳在复苏期间给予肾上腺素、阿托品、碳酸氢钠、钙剂和利多卡因可明显降低复酸氢钠、钙剂和利多卡因可明显降低复苏存活的机会，在对病人的自身因素苏存活的机会，在对病人的自身因素(年年龄、性别、既往心血管或呼吸系统疾病龄、性别、既往心血管或呼吸系统疾病)和引起心搏骤停的因素和引起心搏骤停的因素(最初的心律失常、最初的心律失常、心搏骤停的原因心搏骤停的原因)控制后，多变量逻辑回控制后，多变量逻辑回归证实用肾上腺素、阿托品、碳酸氢钠、归证实用肾上腺素、阿托品、碳酸氢钠、钙剂和利多卡因与复苏失败明显相
17、关。钙剂和利多卡因与复苏失败明显相关。nbecrel等认为 静脉应用肾上腺素是院内复苏死亡的一个独立预测因子独立预测因子，在复苏期间肾上遥素总量的增加也与急性肾功能衰竭的发生明显相关，其也是一个明显的死亡预测因子。n一些研究还显示复苏期间应用利多卡因可增加其后转复室颤的能量需要n少数报告认为慢心律可明显改善复苏效果，增加出院存活率n近年来许多动物和临床随机对照研究显示与肾上腺素比较，血管加压素血管加压素可明显提高自主循环恢复率及出院存活率n有待进一步研究证实。对复苏结果的评价 nutstein模式 推荐使用glasgow-pittsburgh预后分级法对复苏结果进行评估。以此来反映病人在每个阶
18、段的情况，如出院时是几级，6个月和1年后又是几级。n目的 是对患者的生活质量进行综合评价，该分级法包括脑功能分级(cpc)和全身功能分级(opc)，分别评估脑及全身的功能状况两类分级同时使用可更好地反映复苏病人存活后的生活质量.n2005国际心肺复苏与心血管急救指南会议国际心肺复苏与心血管急救指南会议修改国际心肺复苏指南的原则与方法修改国际心肺复苏指南的原则与方法n2005国际心肺复苏（国际心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation,CPR）与心血管急救）与心血管急救（emergency cardiovascular care,ECC）会议于会议于2005年年1月在美国德克萨斯州的达拉斯月在美国德克萨斯州的达拉斯举行。举行。n修订后的指南将于2005年11月在循环杂志上以100页的篇幅面世2005国际会议目的在于n在国际指南2000颁布并使用5年之后，对近些年来又有新的科学研究证据，以及专家们对其进一步的学术评价，经过5年之久的使用后，再度求得科学上的意见共识，在此基础上加以重新修订，使推荐方案更适于全世界范围。谢谢参与！谢谢参与！
