1、危重症患者 常见并发症 监测与预防急危重症护理学第十七章内内 容容呼吸机相关肺炎导管相关性血流感染导尿管相关性尿路感染多重耐药菌感染深静脉血栓危重症患者的谵妄第四节第四节 多重耐药菌感染多重耐药菌感染5上世纪九十年代又来我国动物源病原菌耐药性快速发展，目前已成为世界上世纪九十年代又来我国动物源病原菌耐药性快速发展，目前已成为世界上耐药性最严重的国家之一。一些有重要公共意义的耐药菌上耐药性最严重的国家之一。一些有重要公共意义的耐药菌/耐药基因已开耐药基因已开始在我国养殖畜禽中出现并流行，给食品安全和人类健康带来了严重威胁！始在我国养殖畜禽中出现并流行，给食品安全和人类健康带来了严重威胁！2011
2、年世界卫生日的主题：年世界卫生日的主题：“控制细菌耐药，今天控制细菌耐药，今天不采取行动不采取行动，明天明天就就无药可用无药可用！”6NDM-1超级病菌是指含有NDM-1酶的细菌，是一类对抗生素具有广谱抗性的细菌的总称。NDM-1英文全名NewDelhi-Metallo-1，是以超人漫画中的反派角色Metallo梅塔洛来命名的。这种超级病菌跨越不同的细菌种类，除了替加环素和黏菌素以外，这种病菌对其它抗生素都具有抗药性。在部分患者身上，甚至这两种抗生素也不起作用。NDM-1病菌甚至对碳青霉烯类（carbapenes）抗生素也具有耐药性，碳青霉烯类抗生素通常被认为是紧急治疗抗药性病症的最后方法。因
3、此，一旦感染这类细菌，患者的生命将受到巨大威胁。2007年11月美国政府调查报告，被称为“超级细菌”MRSA正在美国蔓延，每年预计有超过9万人感染，被列为世界三大最难解决感染性疾患第1位，年致死人数超过艾滋病。7在2015博鳌亚洲论坛“病毒与人类”分论坛上，金砖四国概念之父、前高盛首席经济学家JimONeill指出，全球每年大概有7万人都死于耐药性所导致的问题，这比埃博拉严重的多（截止6月10日，死亡11158人，死亡率40.9）。他预测，如果继续没有任何作为的话，这一数字到2050年会上升至一千万人，其中有一百万会在中国，另外一百万会在印度。8 1 1、定义：定义：多重多重耐药（耐药（MDR
4、OMDRO）:主要是指对临床使用的三类或三类以上的抗菌主要是指对临床使用的三类或三类以上的抗菌药物同时呈现耐药的细菌。药物同时呈现耐药的细菌。全耐药（全耐药（PDROPDRO）:对几乎所有抗菌药物都耐药的细菌。对几乎所有抗菌药物都耐药的细菌。广泛耐药（广泛耐药（XDROXDRO）：）：除除 1212类抗菌药（主要指多粘菌素和替加类抗菌药（主要指多粘菌素和替加环素）外，几乎对所有类别抗菌药物不敏感。环素）外，几乎对所有类别抗菌药物不敏感。一、多重耐药菌感染概述一、多重耐药菌感染概述MDRMDRXDRXDRPDRPDR泛耐药泛耐药（XDR）多重耐药多重耐药 全耐药全耐药（PDR）细菌对抗菌药物的耐
5、药机制主要有细菌对抗菌药物的耐药机制主要有1药物作用靶药物作用靶位改变位改变2产生抗菌药产生抗菌药物灭活酶，物灭活酶，如氨基糖苷如氨基糖苷修饰酶修饰酶3药物到达作用药物到达作用靶位量的减少，靶位量的减少，包括外膜孔蛋包括外膜孔蛋白通透性下降白通透性下降及外排泵的过及外排泵的过度表达度表达19201920年19601960年19901990年20002000年20102010年未来链球菌MRSA耐青霉素的肺炎链球菌耐万古霉素的肠球菌耐链霉素的“食肉链球菌”绿脓杆菌（对氨苄西林、阿莫西林、西力欣等8种抗生素的耐药性达100%）肺炎克雷伯氏菌（对西力欣、复达欣等16种高档抗生素的耐药性高达52%-1
6、00%）超级细菌NDM-1（携带新型金属内酰胺酶）CRE暴风雨来临前的最后平静12形势严峻形势严峻！2.特点：1.种类和数量仍在迅速增加；（耐药基因；抗生素选择；转移传播）2.病死率高；3.医疗费用急剧上升133.感染部位：呼吸道呼吸道定植定植皮肤皮肤定植定植血源性血源性感染感染肺部肺部感染感染尿路尿路感染感染伤口伤口定植定植和和感染感染144.传播方式：痰污染环境排泄物皮屑飞沫传播定植者空气传播易感者工作人员的手污染的设备接触传播155.易感人群：既往携带或感染了MDROs在MDROs感染率高的科住院高龄患者高危手术免疫抑制剂应用插管或侵入性操作长期住院患者使用广谱抗菌药物，或长期应用抗菌药
7、物呼吸机应用166.常见的多重耐药菌：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）耐万古霉素肠球菌（VRE）产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）细菌 耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)多重耐药结核分枝杆菌（MDR-TB)172014年美国CDC首次将18种耐药严重的细菌分为“紧急”、“严重”和“值得关注”3个威胁等级，而“紧急”级别威胁中占据首位的正是耐碳青霉烯的肠杆菌（CRE），CRE称之为称之为“噩梦细菌噩梦细菌”，因为即使是最强力的抗生素对其也无效。，因为即使是最强力的抗生素对其也无效。紧急！紧
8、急！187.常见常见的医院感染类型包括的医院感染类型包括类型类型血流感染血流感染（包括导管相关血流感染包括导管相关血流感染）医院获得性肺炎医院获得性肺炎腹腔感染腹腔感染皮肤软组织感染皮肤软组织感染手术部位感染手术部位感染导尿管相关泌尿道感染导尿管相关泌尿道感染8.MDRO医院感染的危害主要体现医院感染的危害主要体现传播源传播源病死率高病死率高住院时间延长住院时间延长费用增加费用增加风险增加风险增加危害危害MDRO医院感染医院感染二、多重耐药菌感染患者的评估健康史临床表现辅助检查多重耐药菌感染患者的评估年龄年龄疾病诊疾病诊断断发病过发病过程程用药史用药史抗生素抗生素的应用的应用情况情况1、健康史
9、健康史类型类型血流感染血流感染（包括导管相关血流感染包括导管相关血流感染）医院获得性肺炎医院获得性肺炎腹腔感染腹腔感染皮肤软组织感染皮肤软组织感染手术部位感染手术部位感染导尿管相关泌尿道感染导尿管相关泌尿道感染二、多重耐药菌感染患者的评估常见的医院感染类型包括常见的医院感染类型包括2、临床表现、临床表现3、辅助检查纸片扩散法 将浸有抗菌药物的纸片贴在涂有细菌的琼脂平板上，纸片周围一定直径范围内的细菌生长受到抑制 可判断药物对细菌生长的抑制情况稀释法 也称最低抑菌浓度测定法 以一定浓度的抗菌药物与含有被试菌株的培养基进行一系列不同浓度的稀释，经培养后观察最低抑菌浓度耐药基因检测 采用基因特异引物
10、进行PCR扩增及产物测序，确定菌株是否携带某种基因三、多重耐药菌感染的预防与护理加强医务人员手卫生配备充足的洗手设施和速干手消毒剂两前三后进行手卫生严格实施隔离措施感染或定植患者实施接触隔离尽量单间隔离，也可将同类患者或定植患者安置同一房间没有条件单间隔离时，应床旁隔离与患者直接接触的器械、器具及物品专人专用，并及时消毒处理不能专人专用的，每次使用后擦拭消毒高度疑似或确诊感染、定植患者，诊疗护理排在最后遵守无菌技术操作规程严格遵守无菌技术操作规程特别是实施各种侵入性操作时加强清洁和消毒工作做好ICU病房物体表面的清洁、消毒医患频繁接触物体表面用适宜消毒剂擦拭、消毒出现感染暴发或疑似暴发，增加清
11、洁、消毒频次感染或定植患者产生医疗废物按规定进行处置和管理（一）强化预防与控制措施我国控制耐药菌感染的主要文件l 卫生部关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知（2008年6月卫办医发2008130号）l 医院感染监测规范（2009年4月卫生行业标准WS/T 312-2009）l 产NDM-1泛耐药肠杆菌科细菌感染诊疗指南(试行版）2010年9月卫办医发2010161号）l 多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）2011年1月卫办医政发20115号）26三、多重耐药菌感染的预防与护理三、多重耐药菌感染的预防与护理27一、加强多重耐药菌医院感染管理（一）重视多重耐药菌医院感染管理（二）加强
12、重点环节管理（三）加大人员培训力度二、强化预防与控制措施（一）加强医务人员手卫生（二）严格实施隔离措施（三）遵守无菌技术操作规程（四）加强清洁和消毒工作三、合理使用抗菌药物四、建立和完善对多重耐药菌的监测（一）加强多重耐药菌监测工作（二）提高临床微生物实验室的监测能力多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）MDRO医院感染预防与控制医院感染预防与控制3.1 手卫生管理手卫生管理3.2 隔离预防措施的实施隔离预防措施的实施3.3 环境和设备清洁消毒的落实环境和设备清洁消毒的落实3.4 暴发医院感染控制暴发医院感染控制3.5 特殊防控措施特殊防控措施
13、多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识3.1 手卫生管理手卫生管理 手卫生能有效切手卫生能有效切断主要接触传播断主要接触传播途径之一的经手途径之一的经手传播病原体，降传播病原体，降低患者医院感染低患者医院感染发病率。发病率。“新生儿死亡事件”：2008年9月，西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科9名新生儿自9月3日起相继出现感染症状，其中8名新生儿相继死亡。经确定为医疗事故后，撤销医院院长、主管副院长、新生儿科主任、护士长、医务部、护理部、质控办、感染办等有关职能部门负责人职务。医院补偿每位死亡患儿家属20万元，并退回所有已经缴纳的医疗费用。重大“手卫生”事件回顾30经调查，这起事故与医务
14、人员手卫生有着非常密切的关系，造成医院感染的“元凶”主要是耐药菌传播，而途径就是医务人员的双手。重大“手卫生”事件回顾313233手到底有多脏？手到底有多脏？15%的隔离病房工作的护士手上平均带金葡菌10000CFU；17%30%的护士手上携带34003800CFU的革兰氏阴性杆菌；医务人员的手每进行一个操作,可能增加100-1000个细菌。34WTO推荐手卫生的五个“依从性”35（二）严格实施隔离措施。医疗机构应当多重耐药菌患者在标准预防的基础上，实施接触隔离措施。二、强化预防与控制措施二、强化预防与控制措施36（三）遵守无菌技术操作规程。医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，特别是在实施各
15、种侵入性操作时，应当严格执行无菌技术操作和标准操作规程，避免污染，有效预防多重耐药菌感染。二、强化预防与控制措施二、强化预防与控制措施导尿管相关尿路感染预防与控制标准操作规程导管相关血流感染预防与控制标准操作规程医院内肺炎感染预防与控制标准操作规程37为什么严格执行手卫生仍不能有效控制多重耐药菌？二、强化预防与控制措施二、强化预防与控制措施（四）加强清洁和消毒工作38医院环境表面是细菌的“储藏库”39医院环境表面是细菌的“储藏库”*40 温度计 输液泵和支架 氧气流量表 呼吸机控制面板/旋钮 生命监测仪面板/旋钮 血压计袖带 听诊器 电脑键盘、鼠标 呼叫按钮 床头桌 床上托盘 电视遥控器 床上
16、用台灯 床边便桶 床架和控制器 电话 手频繁接触的物体表面是高度危险的！手频繁接触的物体表面是高度危险的！常见病原体在无生命环境表面存活时间Kramer,BMC Infect Dis,2006;Dancer SJ,LID 2008;Chiang,Crit Care Med 2009;Dancer 2007,Hardy 2007细菌名称存活时间病毒名称存活时间大肠埃希菌1.5h16mHAV2h 60d鲍曼不动杆菌3d5mHBV7d金葡(含MRSA)7d7mHCV未查到资料肺炎链球菌3d20dHIV7d铜绿假单胞菌6h16m流感病毒1d2d肠球菌5d4mSARS病毒3d4d流感嗜血杆菌12dMER
17、S病毒未查到资料克雷伯菌属2h30m白色念珠菌1d 120d结核分枝杆菌1d4m诺如病毒7h 8d艰难梭菌5m轮状病毒6d 60d4142感染多重耐药菌的风险与该病房的前一位病患有关,住在前一名是VRE病患的病房，患VRE几率提高61%；住在前一名是MRSA病患的病房，患MRSA几率提高34%！Huang et.al.,Arch Int Med 2006,166:1945 5143临床证据粪便中带有MRSA的腹泻患者 床架：100%血压计袖带：88%电视遥控器：75%床头柜：63%洗手盆：63%在MRSA检测阳性，但粪便中无MRSA的患者中：约30%的环境被耐甲氧西林金黄色葡萄球菌污染。Boy
18、ce J.Journal of Hospital Infection,2007.44临床证据隐私隔帘 有42%医院的隔帘被VRE污染；有22%被MRSA污染；有4%被艰难梭菌污染；手印培养说明这些病原体很容易从物体表面附着于手上。Donskey C.Infect Control Hosp Epidemiol，2008对内科和外科病房内的血压计袖带被细菌污染的程度进行评估结果显示：45临床证据血压计袖带从所有取样的24个袖带中都培养出微生物，其中14个袖带中分离出潜在病原微生物，包括MRSA和艰难梭菌）。N.Walkeretal.JournalofHospitalInfection,2006.4
19、6临床证据手机解放军总医院第一附属医院,蚌埠医学院学报,2014年英国研究人员研究显示：平均一部手机携带的细菌量是男厕冲水柄细菌含量的18倍。细菌细菌4748临床证据电梯按钮2014年加拿大科研人员分别在周末和工作日，采集了三家医院的120个电梯按钮和96个厕所墙面的样本。结果发现，电梯按钮的细菌繁殖量为61%，远高于厕所墙面的43%。49临床证据白大褂50临床证据白大褂2011年以色列研究人员收集了医生白大褂的袖子、腰部和75名护士的口袋，63%的制服上含有潜在的危险的细菌，11%为耐药菌。对于医生而言，白大褂是神圣的象征，但也是有害病原体的传播媒介之一。51临床证据白大褂按规定进入医院食堂
20、、小卖部等地应该脱下白大褂。52临床证据电脑键盘和鼠标台湾一项研究显示电脑设备上的金黄色葡萄球菌、鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌的污染率达到17.4%。53键盘保护膜可降低电脑键盘的微生物污染程度，对键盘保护膜的清洗消毒，水洗比擦拭更有效。复旦大学附属中山医院：高晓东、胡必杰、鲍容等，中华医院感染学杂志2014年10期54临床证据拖把国外多项研究证实，潮湿拖把成为重度微生物污染的媒介，在清洁过程中播散污染。WestwoodJC,etal：Appl.Microbiol.1971;21:693-7.ScottE,etal：J.Appl.Bacteriol.1990;68:271-8.现代复用方式取代传
21、统方法机械清洗-热力消毒-机械干燥55推荐使用“消毒湿巾”5657综上所述，医院相关性感染的暴发流行与环境中病原微生物的存在并长时间存活有关。改善环境卫生质量可以减少医院感染的发生、终止院内感染的暴发流行。58分级管理；加强病原送检；根据药敏结果，合理用药。三、合理使用抗菌药物三、合理使用抗菌药物59（一）加强多重耐药菌监测工作（二）提高临床微生物实验室的监测能力四、建立和完善对多重耐药菌的监测四、建立和完善对多重耐药菌的监测准确快速安全快速诊断MRSA/CD/VRE/CRE60（三）抗菌药物预警制度抗菌药物对主要目标细菌耐药率：-超过30%，应及时将预警信息通报本机构医务人员。-超过40%，
22、应慎重经验用药。-超过50%，应参照药敏试验结果选用。-超过75%，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。四.临床常见热点问题解答61“定植”的多重耐药菌也需要隔离吗？1.62如何落实隔离措施？2.63MDRO感染感染/定植患者安置定植患者安置隔离房间或隔离区域应有隔离标识，隔离房间或隔离区域应有隔离标识，并有注意事项提示并有注意事项提示主动筛查发现的主动筛查发现的MDRO定植患者定植患者也应采取有效隔离措施也应采取有效隔离措施不应将不应将MDRO感染感染/定植患者与留置各种管道、定植患者与留置各种管道、有开放伤口或免疫功能低下的患者安置在同一房间有
23、开放伤口或免疫功能低下的患者安置在同一房间无单间时，可将相同无单间时，可将相同MDRO感染感染/定植患者定植患者安置在同一房间安置在同一房间应尽量单间安置应尽量单间安置MDRO感染感染/定植患者定植患者1.在标准预防的基础上尽量安排单间隔离，其次为床边隔离。652.不能将多重耐药菌感染或者定植患者与留置各种管道、有开放伤口或者免疫功能低下的患者安置在同一房间。663.有接触隔离长期医嘱，执行接触隔离各项措施，适当限制患者的活动。4.病历夹有多重耐药菌警示标识，床头有接触隔离提示卡。675.落实手卫生规范，床头配备速干手消毒剂。686.按照先非感染患者，再感染患者的顺序进行诊疗和护理。可设专人护
24、理或分组护理。7.严格遵守无菌技术操作原则，尤其有创操作中避免污染导致感染。8.体温计、听诊器、血压计输液架等物品专人使用；轮椅、担架、车辆等不能专用的器械、器具和物品每次使用后及时进行擦拭消毒。699.多重耐药菌感染或者定植患者转诊之前应当通知接诊的科室，采取相应预防隔离措施。7010.接触多重耐药菌感染或定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套，必要时穿隔离衣，完成诊疗护理操作后，要及时脱去手套和隔离衣，并进行手卫生。7111.到医技科室进行检查应与相关科室预约，病情允许尽量安排下午进行。12.对探视人员进行接触隔离相关知识的指导，注意手卫生，必要时戴
25、口罩。13.床边设专用感染性医疗废物桶，感染性医疗废物双层黄色塑料袋收集；患者用后的被服应用双层黄塑料袋封装后交洗衣班处理。72什么情况下可以解除隔离？3.7374 感染者或定植者应隔离至临床症状好转或治愈，方可解除隔离。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染患者待临床症状好转或治愈，连续两次培养阴性方能解除隔离（间隔24小时）。-医院隔离技术规范第五节第五节 深静脉血栓深静脉血栓 深静脉血栓（深静脉血栓（deep venous thrombosisdeep venous thrombosis，DVTDVT）是指血液在深静脉系统内不正常凝结，以下肢多是指血液在深静脉系统内不正常凝结，以下肢多
26、见。见。国内研究显示，入住国内研究显示，入住ICUICU的患者的患者DVTDVT的患病率为的患病率为11.9%11.9%。来自静脉系统的血栓脱落可导致肺血栓栓塞来自静脉系统的血栓脱落可导致肺血栓栓塞（pulmonary pulmonary thromboembolismthromboembolism，PTEPTE）深静脉血栓的定义深静脉血栓的定义MDRMDRXDRXDRPRPR概念：深静脉血栓形成概念：深静脉血栓形成肺栓塞肺栓塞一个需要整体理解的概念一、深静脉血栓概述危险因素血栓形成机制危险因素卧床时间长，尤其是老年患者外科手术后7天心脏病伴有慢性心力衰竭的患者临床上患有恶性肿瘤的患者凝血因子
27、变异的患者免疫系统异常血栓形成机制血栓形成机制静脉壁损伤高凝状态血流缓慢血栓形成机制静脉壁损伤可启动外源性凝血系统，促进血栓形成血流缓慢肢体长时间处于被动体位，加上手术或创伤引发的疼痛或麻醉作用可导致局部肿胀血液高凝状态长期卧床、外伤和手术及遗传性因素血栓形成手术或创伤所致的血管内皮损伤激活一些组织因子和凝血因子，使其附于血管损伤处加上失血引起的AT-和内生纤维蛋白原减少，血液处于相对高凝状态形成血栓深静脉血栓患者的评估健康史临床表现辅助检查深静脉血栓患者的评估年龄年龄病情病情手术史手术史卧床时间卧床时间长短长短活动情况活动情况有无血液、有无血液、免疫系统免疫系统疾病、肿疾病、肿瘤等瘤等一、健
28、康史一、健康史二、临床表现1、症状、症状一侧肢体突然肿胀是最一侧肢体突然肿胀是最常见症状常见症状与健侧肢体比较，同一与健侧肢体比较，同一部位的周径之差可达部位的周径之差可达1cm肿胀的同时可伴有疼痛，肿胀的同时可伴有疼痛，活动后加重，抬高患肢活动后加重，抬高患肢可有所好转。可有所好转。2、体征血栓远端肢体或全肢体肿胀，皮肤多正常或轻度淤血，重症患者可呈现青紫色，皮温降低。肢体肿胀影响动脉时可出现远端动脉搏动减弱或消失血栓发生在小腿肌肉静脉丛时可出现血栓部位压痛深静脉血栓时可引起浅静脉压升高，发病1-2周后可使浅静脉曲张。后期血栓机化，可出现静脉血栓形成后综合征，表现为浅静脉曲张、色素沉着、溃疡
29、、肿胀等。二、临床表现血栓脱落肺栓塞三、辅助检查下肢静脉造影 最精确的方法 灵敏度和特异性几乎达到100%可显示静脉阻塞的部位、范围及侧支循环状况等血浆D-二聚体测定 用酶联免疫吸附法检测 敏感性99%急性期500g/L有重要参考价值多普勒超声血管检查 无创检查方法 敏感性为93%-97%，特异性达94%-99%可用于深静脉血栓的三、深静脉血栓的预防和护理（一）健康教育让患者了解深静脉血栓的病因、危险因素和常见症状，对高危人群要重点观察及高度警惕，指导患者进行正确的活动。三、深静脉血栓的预防和护理抬高患肢（除骨筋膜室综合征外），穿弹力袜，避免腘窝部垫枕，加强主动或被动等长、等张功能锻炼，以发挥
30、肌泵作用，促进静脉回流。使用间歇充气加压治疗（IPC）设备，通过序贯地从踝、小腿至大腿周期性地加压与松弛，加速下肢静脉回流，促进淤血静脉排空，同时可预防凝血因子的聚集及在血管内膜的黏附，增加纤溶系统活性，促进内源性纤维蛋白溶解活性，从而防止血栓形成。对药物预防有可能初学的患者首选。持续被动活动：可促进血液回流，增加局部血液循环（二）物理方法预防三、深静脉血栓的预防和护理普通肝素 有血栓形成危险患者皮下注射 手术前测定APTT及血小板，正常可给低分子量肝素 阻断凝血因子a、a、a的作用 产生出血的可能性较小 预防深静脉血栓的有效药物华法林 小剂量可作预防 有增加出血的危险性，需严密监护右旋糖酐
31、可作为华法林的替代药物 出血倾向相对较低 可用于深静脉血栓预防（三）药物预防第六节第六节 危重症患者的谵妄危重症患者的谵妄案例一张张XX，男性，男性，76岁，因突发脑梗由神经内科转入岁，因突发脑梗由神经内科转入ICU。转入第一天白天，患者神情淡漠，不愿与人交流，对刺激转入第一天白天，患者神情淡漠，不愿与人交流，对刺激反应慢，夜间突发躁动不安，并试图拔出导管，被护士发反应慢，夜间突发躁动不安，并试图拔出导管，被护士发现后予以约束，但患者躁动更加剧烈并打骂医务人员，遵现后予以约束，但患者躁动更加剧烈并打骂医务人员，遵医嘱给予镇静剂后入睡。医嘱给予镇静剂后入睡。第二天早上家属探视时，不能正确认出家属
32、，并出现幻听，第二天早上家属探视时，不能正确认出家属，并出现幻听，自诉肚子里有个人在骂他，还要打他，说他病得很重。患自诉肚子里有个人在骂他，还要打他，说他病得很重。患者出现多动，手一直动个不停，并间断的自言自语。到中者出现多动，手一直动个不停，并间断的自言自语。到中午突然又能正常交流，可以辨认出家属，能正确回答问题。午突然又能正常交流，可以辨认出家属，能正确回答问题。以上症状在以上症状在ICU期间反复发作。期间反复发作。案例二患者男性，患者男性，34岁，脊柱结核病灶清除术后入住外科监护室，岁，脊柱结核病灶清除术后入住外科监护室，医嘱给予重症监护、特级护理、止血、抗感染对症治疗。医嘱给予重症监护
33、、特级护理、止血、抗感染对症治疗。患者卧床休息，突然诉全身难受，要求坐起，护士立即阻患者卧床休息，突然诉全身难受，要求坐起，护士立即阻止并协助其平卧位休息。患者突然抓起护士的手放在嘴里止并协助其平卧位休息。患者突然抓起护士的手放在嘴里咬，并说护士和相邻床一位术后的患者要害他，并将正在咬，并说护士和相邻床一位术后的患者要害他，并将正在做磁疗的磁疗灯打倒在地。主管医生立即给予心理安慰并做磁疗的磁疗灯打倒在地。主管医生立即给予心理安慰并强制其卧床休息，半小时后患者平静休息，对之前发生的强制其卧床休息，半小时后患者平静休息，对之前发生的事无印象。事无印象。ICU综合征概念的提出与变迁 1966年年Mc
34、kegney首次报道了因首次报道了因ICU监护引起精神障碍的病监护引起精神障碍的病例。例。日本学者黑泽提出新概念：入住日本学者黑泽提出新概念：入住ICU后，经后，经23d的意识清的意识清醒期后，出现以谵妄为主的症状，后者持续醒期后，出现以谵妄为主的症状，后者持续34d或直至或直至转出转出ICU；症状消失后不留后遗症。；症状消失后不留后遗症。专业书刊至少出现过专业书刊至少出现过25个名称，以个名称，以“ICU精神病精神病”、“ICU综合征综合征”、“术后谵妄术后谵妄”等最多。直到最近医学界对此有等最多。直到最近医学界对此有了正确的认识，明确这种症状实际上是谵妄。并以了正确的认识，明确这种症状实际
35、上是谵妄。并以“ICU谵妄谵妄”命名。命名。ICU谵妄的概念 谵妄：是一种意识和注意的障碍，伴有认知谵妄：是一种意识和注意的障碍，伴有认知功能的改变或感知障碍，以急性起病和病情功能的改变或感知障碍，以急性起病和病情波动为特征。波动为特征。ICU谵妄：也称谵妄：也称ICU综合征。是指由于普通疾综合征。是指由于普通疾病病人入住病病人入住ICU而发生的谵妄，病人经历一而发生的谵妄，病人经历一系列打击所致的一种中枢神经系统的急性功系列打击所致的一种中枢神经系统的急性功能障碍。能障碍。谵妄定义一种急性的、波动性的精一种急性的、波动性的精神状态改变神状态改变,伴有注意力伴有注意力涣散及思维紊乱或意识水涣散
36、及思维紊乱或意识水平的变化。平的变化。意识和注意障意识和注意障碍碍认知功能改变认知功能改变感知障碍感知障碍急性起病急性起病病情反复波动病情反复波动临床特征意识模糊意识模糊定向力丧失定向力丧失波动性波动性精神异常精神异常感觉错乱感觉错乱ICU谵妄发病率 普通病房患者：发生率为普通病房患者：发生率为15%-60%，是老年住院，是老年住院患者最常见的并发症。患者最常见的并发症。ICU患者：患者：一般为一般为15%-40%，最高的报道达，最高的报道达80%。老年患者。老年患者发生率为发生率为60%。活动增多型谵妄：一般所说的活动增多型谵妄：一般所说的ICU综合征发生率为综合征发生率为7%-72%不等。
37、不等。高风险人群危害 住院时间延长住院时间延长 发生并发症的危险性增加发生并发症的危险性增加 影响机械通气患者的脱机成功率影响机械通气患者的脱机成功率 病死率增加病死率增加 增加远期并发症或后遗症的发生率增加远期并发症或后遗症的发生率 增加医疗费用增加医疗费用个个 体体 因因 素素药药 物物 因因 素素环环 境境 因因 素素1.个体因素1疾病本身的疾病本身的因素因素引起脑功能改变的引起脑功能改变的因素、电解质紊乱、因素、电解质紊乱、术后持续低氧血症、术后持续低氧血症、低血压、酸碱平衡低血压、酸碱平衡紊乱、营养不良紊乱、营养不良2对疾病认识对疾病认识不足不足病情的严重程度与病情的严重程度与患者对
38、疾病的认识患者对疾病的认识程度有关程度有关3老年患者老年患者生理机能减退，肾生理机能减退，肾上腺皮质机能低下，上腺皮质机能低下，脑细胞能量代谢障脑细胞能量代谢障碍，高血糖损害神碍，高血糖损害神经细胞经细胞4激素分泌激素分泌体内褪黑素显著降体内褪黑素显著降低低2.药物因素ICU中常用的药物常可产生精神毒性作用中常用的药物常可产生精神毒性作用视觉、听视觉、听觉混乱觉混乱限制活动限制活动信息缺如信息缺如限制探视限制探视ICU谵妄的发病机制 多巴胺和胆碱能系统 中枢性去甲肾上腺素产生增多 细胞毒性因素ICU谵妄的临床表现谵妄的临床表现感知障碍感知障碍谵妄谵妄（最常见）（最常见）认知障碍认知障碍行为障碍
39、行为障碍意识障碍意识障碍情感障碍情感障碍临床表现临床表现睡眠睡眠-觉醒周期紊乱觉醒周期紊乱分型兴奋型兴奋型2躁动、对刺激过度敏感躁动、对刺激过度敏感,可能有幻觉和妄可能有幻觉和妄想想,只发生在小部分的谵妄患者中只发生在小部分的谵妄患者中。行动受到抑制行动受到抑制,嗜睡嗜睡;抑郁型谵妄的转折抑郁型谵妄的转折变化易被忽视，大部分谵妄的患者表现变化易被忽视，大部分谵妄的患者表现为抑郁和抑郁之间。为抑郁和抑郁之间。症状常不断变化症状常不断变化,精神状态随时改变，认精神状态随时改变，认知缺陷发生得快知缺陷发生得快,消失得也快，患者一消失得也快，患者一段时间情感淡漠段时间情感淡漠,短时间又变得不安宁短时间
40、又变得不安宁、焦虑或易激惹。、焦虑或易激惹。混合型混合型抑郁型抑郁型临床特点 急性起病 症状昼轻夜重,呈波动性 一过性病程 结局:可继发昏迷,甚至死亡对病中表现全部或者大部遗忘二、危重症患者谵妄的评估与判断健康史临床表现谵妄的判断评估的意义 ICUICU谵妄的评谵妄的评估是对估是对ICUICU谵妄的发生谵妄的发生和进展过程和进展过程进行动态、进行动态、客观的评估客观的评估及时预防和治疗及时预防和治疗ICUICU谵妄谵妄降低医疗费用降低医疗费用提高生活质量提高生活质量降低并发症降低并发症提高生存率提高生存率谵妄评估工具 ICU意识状态评估法（CAM-ICU)ICU谵妄筛查表（ICDSC)适用于气
41、适用于气管插管等管插管等不能说话不能说话的病人的病人特异度强特异度强93-100%客观性强客观性强 灵敏度高灵敏度高89-100%专为非精专为非精神科医护神科医护人员设计人员设计标准化，标准化，易操作易操作ICU意识评分法(CAMICU)缺点缺点 不能用于评估和监测有昏迷不能用于评估和监测有昏迷的谵妄患者的谵妄患者,当患者不能遵从指令当患者不能遵从指令时时,注意状态的筛查功能不能完成注意状态的筛查功能不能完成CAM-ICU评估流程先用先用RASS评估患者意识状态评估患者意识状态-4或-5分暂停评估-3分以此判断患者意识状态的急性改变或反复波动，注意缺损、思维混乱及意识清晰度的改变RASS评分表
42、CAM-ICU工具的应用入住入住ICU患者患者入住当天3h内对患者进行评估具有特征加或均为阳性进行治疗和护理干预入住ICU48小时后再评估转出ICU或出院前3小时进行评估特征或消失则视为好转仍有特征加或则为阳性，继续治疗神经外科和心脏外科手术既往有精神疾病史物质滥用史儿童区域阻滞麻醉生命体征不稳不适用特征：特征：意识状态的急性发作或反复波动意识状态的急性发作或反复波动注意力不集中或不能引起注意注意力不集中或不能引起注意意识清晰度改变意识清晰度改变思维混乱思维混乱重症监护谵妄筛选表(ICDSC)项目项目描述描述评分评分评分评分意识水平意识水平 A A：无反应：无反应0 01 1B B：对强烈刺激
43、或重复刺激有反应：对强烈刺激或重复刺激有反应C C：对轻、中度刺激有反应：对轻、中度刺激有反应D D：正常觉醒：正常觉醒E E：对正常刺激反应强烈：对正常刺激反应强烈注意力迟钝注意力迟钝执行指令困难或者容易分心、心烦意乱执行指令困难或者容易分心、心烦意乱0 01 1定向力障碍定向力障碍时间、地点、人物时间、地点、人物0 01 1幻觉、错觉、精神异常幻觉、错觉、精神异常临床表现或行为提示临床表现或行为提示0 01 1精神运动性激越或迟缓精神运动性激越或迟缓精神激动需要使用药物或限制束缚精神激动需要使用药物或限制束缚0 01 1言语和情绪不适当或不相称言语和情绪不适当或不相称与事件或情景对应、语无
44、伦次与事件或情景对应、语无伦次0 01 1睡眠睡眠-觉醒周期紊乱觉醒周期紊乱睡眠每天少于睡眠每天少于4h4h，夜间醒，整天睡，夜间醒，整天睡0 01 1症状波动症状波动上述症状间断出现上述症状间断出现0 01 1总分总分0 08 8得分为得分为0 08 8分，分，0 0分为正常，分为正常，4 4分考虑谵妄，分考虑谵妄，4 4分的敏感性分的敏感性99%99%，特异性，特异性64%64%。谵妄的诊断标准特征特征1：意识状态急性改变：意识状态急性改变特征特征2：注意缺损：注意缺损特征特征3：思维紊乱：思维紊乱+或或特征特征4：意识清晰度改变：意识清晰度改变二、危重症患者谵妄的评估与判断通过临床观察与
45、使用评估工具，尽早识别谵妄的发生，严密监测谵妄严重程度对高危患者应提高警惕，积极采取措施预防谵妄发生评估是否存在谵妄的易患因素和诱发因素入住ICU的危重症患者二、危重症患者谵妄的评估与判断谵妄易患因素高龄既往罹患痴呆高血压酗酒史入院时病情严重等诱发因素麻醉、昏迷、代谢异常、缺氧一、健康史一、健康史二、危重症患者谵妄的评估与判断确定患者的意识水平使用谵妄检测工具确定是否存在谵妄（三）谵妄的判断二、危重症患者谵妄的评估与判断意识紊乱 意识状态下降 对外界的察觉减退 无法集中和维持注意力认知功能变化 定向障碍 人物、地点、时间及视觉空间认知能力受损 短期记忆力下降 幻觉，妄想，睡眠障碍其他症状 兴奋
46、型 抑郁型 混合型（二）临床表现三、危重症患者谵妄的预防与护理加强监测 对有不可更改危险因素的患者，加强监测并纠正各种诱发谵妄的因素 严密观察镇静药物使用情况及药物副作用的发生情况改善认知功能 使患者与外界保持联系 鼓励患者与医护、家属沟通早期活动 被动翻身 有活动能力的坐起活动营造舒适的治疗环境 温度适宜，降低噪音 增加自然日光照射 尽量集中执行护理操作 条件允许尽早去除身体约束（一）谵妄的非药物预防与护理三、危重症患者谵妄的预防与护理掌握药物的药理作用，根据医嘱准确用药，严密观察药物副反应的发生监测药物副作用（二）谵妄的药物预防与护理1.严密观察病情做到早期评估，积极探查，尽可能发现先兆。
47、预防脑血管并发症、掌握呼吸机的应用指征、控制感染、维持水电解质平衡，补充营养。2.对轻型患者要介绍ICU环境介绍各种监护仪器、导管及茶馆的重要性，使患者事先有良好的心理准备，避免紧张、焦虑、恐惧心理发生。ICU谵妄的护理ICU谵妄的护理3.改善环境，舒适护理妥善安排治疗操作时间，尽量维持患者的生物钟；房间应设有窗户和钟表并置于患者视野范围内，以保持时间概念，改善患者的感觉缺失；医务人员尽量避免在患者床旁讨论病情、大声喧哗，呼吸机、监护仪等仪器设备发出的声音调至合适大小。4.提高操作技能熟练掌握仪器的性能、操作规程、注意事项，并能对有关数据、图像、检验结果做出正确分析与处理，对患者说明使用仪器的
48、必要和安全性，防止患者焦虑不安。监护仪报警时应沉着镇定，方应迅速，避免造成紧张气氛。ICU谵妄的护理ICU谵妄的护理5.加强护患沟通语言交流可以提高护士语言沟通技巧，根据不同患者实施针对性护理。鼓励患者及时告诉医护人员他感到奇怪的现象，如幻觉，可以让患者感到轻松。这个过程可以减少患者焦虑和忧郁的发生，增进护患关系。ICU谵妄的护理6.鼓励家属参与心理护理定时允许家属探视，增加患者与外界的交流，减轻孤单感和分离的恐惧。7.尽量减少约束带使用对患者有保护作用的约束带在实际使用过程中存在不自觉的伤害。其结果使病人产生明显的心理反应，如激动、逆反、丧失尊严、恐惧等。ICU谵妄的护理8.提高自理能力当其身体情况允许时，医护人员要鼓励且协助患者床上料理个人生活，如吃饭、洗漱、活动肢体等；逐步增加活动，使其正常行为不断得到强化，逐渐摆脱自己是重病患者身份的心理，活动后肌肉和心理的放松状态抑制了焦虑情绪的发生，也减少了ICU谵妄的发生。
