1、 广州中医药大学第一附院急诊内科 叶 志 中 l急性呼吸衰竭是许多严重疾病并发的危重急症。因突然发生，机体不能代偿，易发生重要脏器损害。l其预后及死亡率，在很大程度上是取决于及时、有效的抢救。l近20年来，随着现代复苏技术及危重病急救水平的提高，尤其在呼吸衰竭的支持治疗等方面积累了许多成功经验，一些患者避免了过早的死亡，给呼吸衰竭原发病的治疗创造了机会。1、急性呼衰的概念 2、中医学的认识 3、中医病因病机与辨证论治 4、西医的病因病理 5、急性呼衰的临床表现与诊断要点 6、急性呼衰的治疗 概念概念由于突发原因导致肺呼吸功能衰竭由于突发原因导致肺呼吸功能衰竭：呼吸功能损害 缺O2或伴CO2潴留
2、-机体发生一系列生理功能紊乱及代谢障碍 以低氧血症低氧血症，及其所致的多脏器功能紊乱为主要改变。临床多以唇甲紫绀、精神神经症状、呼唇甲紫绀、精神神经症状、呼吸困难、心率增快吸困难、心率增快为其主要表现。动脉血气分析动脉血气分析有确立诊断意义有确立诊断意义：P Pa aO O2 2 50mmHg）（通气衰竭）属喘证、喘脱、昏迷范畴 喘证是多种急、慢性疾病过程中，出现以呼吸急促、鼻煽、抬肩、不能平卧的一种病证，重者可发生喘脱。昏迷是以神志障碍为特征的一种证候，是病情危重的表现。病邪扰及神明，或阻闭窍机，以及阴竭阳脱、心神耗散，神无所倚等，均可导致昏迷。l景岳全书“实喘者有邪，邪气实也；虚喘者无邪，
3、元气虚也。”l症因脉治“内有积热，外中风邪，经络不通，发热自盛，热极生痰，上薰心肺，神识昏迷”。l症因脉治附产后内伤喘“若恶露不行，上冲肺胃 ，令人喘也。”1 1、中医中医病因病机（一）病因病机（一）温邪侵袭，热毒内攻：温邪侵袭，热毒内攻：炼津成痰，阻遏肺气喘 热入心营，扰乱神明昏 热结阳明，腑气不通秘 跌扑外伤，气血受损：跌扑外伤，气血受损：败血冲心，上搏于肺喘 痰浊痰浊/寒饮阻肺寒饮阻肺 脏气虚衰脏气虚衰中医中医病因病机（二）病因病机（二）l 病因：多为外邪袭肺，或他脏病气犯肺。l 病机：是肺失宣降，气逆而喘；或肺虚气失所主，或肾失摄纳而发病 肺呼吸功能气体交换 意义：吸入O2，排出CO2
4、 包括两个过程 通气通气:肺泡外界（大气）氧合氧合（换气):肺泡血流 呼吸运动的双相改变：吸气吸气 主动 呼吸呼吸 中枢指令中枢指令 周围神经传导 呼吸肌肉收缩呼吸肌肉收缩 （膈肌、肋间肌）由肺来完成 （气道、肺泡）呼气呼气 被动 胸肺弹性回缩力 （一）肺泡通气功能（一）肺泡通气功能 分钟通气量分钟通气量=潮气量潮气量(TV)(TV)呼吸频率呼吸频率(R)(R)（肺泡通气量=分钟通气量-生理死腔）P Pa aCOCO2 2=0.863 机体分钟CO2产量/肺泡通气量 PaCO2是反映通气功能的重要指标。呈反比关系：P Pa aCOCO2 2升高升高 通气不足通气不足 PaCO2过低 通气过度
5、问答：问答：1 1、通气通气的含义的含义？2 2、以什么指标以什么指标来反映通气功来反映通气功能能？呼吸驱动减弱 呼吸中枢损害：脑血管意外、颅脑外伤、镇静剂 神经传导病变：多发性神经根炎、蛇咬伤、肌松剂 呼吸肌肉无力（膈肌、肋间肌）：重症肌无力危象、重症哮喘、COPD 呼吸肌（肋间肌）活动限制：胸壁外伤气道阻塞 上气道阻塞 急性会厌脓肿、喉头水肿 主气道分泌物堵塞 痰堵、血块 主气道异物、肿瘤 支气管严重痉挛 重症哮喘肺泡弹性减弱 慢性阻塞性肺气肿（二）氧合功能（二）氧合功能 又称换气，是指发生在肺泡-Cap膜 的气体交换。通过弥散作用，氧气进入血流、经循环送达组织，CO2进入肺泡、经气道排出
6、体外。有效的氧合必须：肺通气/血流比例协调 弥散功能正常通气/血流（V/Q）比例 正常：肺泡通气量4L/min 灌注肺泡周围血流5L/min 总体V/Q=0.8 协调有效换气 比例失调 总体总体V/Q 0.8以上，即血流灌注 不够血流进行气体交换 总体总体V/Q 0.8以下，即肺泡通气 部分血流得不到O2 正常状况：肺内分流 生理分流：是指流经肺泡的血流不能动脉化,即有血流通过而肺泡无通气有血流通过而肺泡无通气。吸入气体吸入气体肺内不均匀分布肺内不均匀分布 V/QV/Q就单个肺泡就单个肺泡 肺内血流肺内血流分布又不均匀分布又不均匀 是不均衡是不均衡，有：，有：V/Q=0.8 V/Q 0.8以上
7、：有通气无血流 均衡 （肺泡死腔）通过通过生理调节生理调节 总体总体 V/Q V/Q 0.8 0.8以下以下 ：有血流无通气：有血流无通气 V/Q为为0.8 （生理分流）（生理分流）问答：问答：1 1、肺氧合功能肺氧合功能是发生在是发生在肺哪个肺哪个部位部位的气体交换？的气体交换？2 2、肺内分流增加、肺内分流增加会导致会导致哪种哪种V/QV/Q比例失调？比例失调？弥散功能 肺泡上皮 “弥散膜”又称肺泡-Cap膜 基底膜 Cap内皮 主要影响O2弥散（氧合）异常 弥散膜弥散膜增厚 O O2 2弥散弥散过程受阻 弥散弥散总面积 O O2 2弥散弥散量通气血流比例失调 或肺内分流增加 肺组织病变肺
8、组织病变:重症肺炎、肺水肿（心性、ARDS）肺血管病变：肺血管病变：如肺栓塞弥散功能障碍 弥漫性肺间质纤维化 大叶肺切除 大叶肺不张 （三）缺氧可累及的多脏器损害 中枢中枢NSNS：短暂缺O2 脑Cap通透性 脑水肿 停氧4-5分钟-脑组织不可逆损伤 症状表现：烦躁、头痛失眠、精神错乱 严重缺O2：昏迷、意识障碍心血管系：心血管系：早期缺O2：心动过速（HR）严重缺O2：不可逆心肌损伤 传导系统高度不稳定心律紊乱 心肌纤维化HR持续增快 肺血管：肺血管：肺微小动脉收缩肺血管阻力 肺动脉高压 呼吸系统：呼吸系统：对缺O2的敏感性较差 PaO2降至60mmHg或FiO2 16%-肺通气开始增加 如
9、严重缺O2 通气 （呼吸迫促）（四）CO2潴留对机体的影响 中枢中枢NSNS：脑血管扩张-脑血流：头痛、颅内高压 中枢麻醉作用-意识障碍 外周外周血管扩张血管扩张:头痛、颅内高压、皮肤发红、多汗 呼吸系：呼吸系：兴奋呼吸中枢-通气 主要损害主要损害-酸碱平衡失调酸碱平衡失调酸碱调节的酸碱调节的PHPH公式：公式：PHPH值值=PK+Log HCO-3/0.03 P Pa aCOCO2 2 HCOHCO-3 3 主要由主要由肾（代谢）肾（代谢）调节调节 时间较慢（3-5天）P Pa aCOCO2 2靠靠肺（呼吸）肺（呼吸）调节调节 时间较快（数小时）肺肾协调，动态动态平衡 维持PH值正常诊断依据
10、 病史（原发病）+临床表现+血气分析诊断标准明确呼衰类型 型呼吸衰竭/型呼吸衰竭 寻找引起呼衰的病因 病因诊断注意与急性心衰鉴别 问答：问答：型呼吸衰竭型呼吸衰竭的诊断标准？的诊断标准？型呼吸衰竭型呼吸衰竭 ：PaO2 60mmHg PaCO2正常或降低 VQ比例失调 肺内分流增加 换气障碍 弥散障碍 型呼吸衰竭型呼吸衰竭 ：通气障碍 PaO2 50mmHg 治疗原则 西医抢救治疗 中医辨证论治治疗原则治疗原则 治疗原则：及时、救急、支持治疗原则：及时、救急、支持 尽快纠正低氧血症 营养支持 及时处理并发症 基础病变治疗 配合中医药治疗，提高疗效。一、西医抢救治疗一、西医抢救治疗 畅通气道畅通
11、气道 氧疗氧疗 改善氧合功能改善氧合功能/增加肺泡通气增加肺泡通气 （属于呼吸支持治疗）基础病变的治疗基础病变的治疗 细致监护、防治并发症细致监护、防治并发症 强调综合治疗强调综合治疗 中西医并重，可提高疗效 西医治疗措施西医治疗措施1 1、畅通气道、畅通气道（1 1）吸痰）吸痰 导管吸痰（经鼻深入喉头）纤支镜吸痰（进入气管、支气管）（2 2）排痰）排痰 体位引流与排痰（3 3）化痰）化痰 补液与气道湿化 化痰药的使用（4 4）解痉平喘（辅助治疗）解痉平喘（辅助治疗）可选用茶碱、皮质激素、2激动剂（5 5）建立人工气道）建立人工气道 解除上气道堵塞 有效清除分泌物 便于机械通气 A、气管插管
12、经口插管（急救）经鼻插管 B、气管切开 2 2、氧疗、氧疗原则：选择适当原则：选择适当FiOFiO2 2 提高PaO2 至60mmHg以上 型呼吸衰竭：型呼吸衰竭：短期高浓度短期高浓度 (FiO2 0.5-1.0)型呼吸衰竭型呼吸衰竭:控制性低浓度控制性低浓度 (FiO2 0.24-0.3)方法：鼻导管给氧方法：鼻导管给氧（难达到较高浓度）面罩给氧面罩给氧（FiO2可达0.4以上）3 3、改善氧合功能、改善氧合功能/增加肺泡通气增加肺泡通气 （1 1）畅通气道、氧疗等措施）畅通气道、氧疗等措施 （2 2）呼吸兴奋剂）呼吸兴奋剂 气道通畅的前提下，短暂使用 多用于型呼衰，中枢抑制状态 （3）手压
13、简易呼吸囊 机械通气(模式与参数设定)l不受电源、设备的限制。在插管即时、同步过度、更换呼吸机及院外现场抢救时,是关键的重要用具。l每个急诊科人员必须熟练掌握。机械通气是呼吸支持的一种手段，通过模式与参数设定来实现，以缓解严重的低氧血症低氧血症与高碳酸血症高碳酸血症，并能缓解呼吸肌肉疲劳，对微弱的自主呼吸有辅助或替代作用。为抢救呼吸衰竭的基础疾病及诱发因素创造了时间及条件，其最终目标是要使病人恢复有效的自主呼吸。问答：问答：抢救急性呼吸衰竭抢救急性呼吸衰竭最为关键的最为关键的第一步是什么？第一步是什么？二、中医辨证论治二、中医辨证论治 在呼吸支持的基础上，及早确定中医的病因与辨证要点，以虚实为
14、纲，权衡标本，分清主次，采取针对性辨证治疗。平喘或开窍法是治疗的急救措施。出现厥脱，回阳救脱为急1、中医中医辨证的纲要辨证的纲要 虚实夹杂虚实夹杂 有偏于实或偏于虚偏于实或偏于虚之别：邪实：邪实：热毒、瘀血、痰浊、寒饮热毒、瘀血、痰浊、寒饮 正虚：脏气虚损、衰竭 （气、血、阴、阳）2 2 变证 累及心阳-喘脱、厥脱 辨证论治治疗大法 邪实为主祛邪肃肺：清热解毒（化痰）通腑泻下（祛瘀）涤痰化浊（温化）因虚所致培补摄纳 （脾肾为本）1、应急药物 （汤药与剂型）清热解毒：清热解毒：清开灵注射液 双黄连注射液 穿琥宁注射液 鱼腥草注射液 切 化痰开窍：化痰开窍：安宫牛黄丸 至宝丹 醒脑静注射液 香丹注射液 厥脱救治：厥脱救治：独参汤、参附汤 丽参注射液 参麦注射液 参附注射液 胃肠营养 静脉营养 常见的并发症有：缺氧性脑损害、脑水肿，消化道出血，肝、肾功能障碍，心律失常、心力衰竭、休克、肺部感染等 处理对策：严密观察，一旦发现即予积极治疗。五、基础病变的治疗五、基础病变的治疗 病因很多，治疗各异病因很多，治疗各异 临床体会临床体会 中西并重，突出特色 把握中西医结合的时机 中药汤剂的优势与给药方法 中医药辨证规律的摸索与实践本课总结本课总结
