1、急性心衰的诊治急性心衰的诊治江苏省中西医结合医院心血管科江苏省中西医结合医院心血管科吴溧兴吴溧兴急性心力衰竭的定义急性心力衰竭的定义 急性心力衰竭：指慢性心衰患者症状和体征突然或逐渐恶化，急性心力衰竭：指慢性心衰患者症状和体征突然或逐渐恶化，或新发生的需要紧急处理的心力衰竭或新发生的需要紧急处理的心力衰竭 (JACC,2009)(JACC,2009)临床特征：静息时呼吸困难，严重者临床特征：静息时呼吸困难，严重者-心原性肺水肿；心原性肺水肿；血流动力学不稳定血流动力学不稳定-心源性休克；呼吸衰竭；代谢性酸心源性休克；呼吸衰竭；代谢性酸中毒、水电解质代谢紊乱；心律失常等中毒、水电解质代谢紊乱；心
2、律失常等ZJ 收缩性心力衰竭（HF）症状+体征+LVEF 50%射血分数保留的心力衰竭（HFPEF）症状+体征+LVEF=40%-50%收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭常常共存于同一个患者心力衰竭的分类2008 ESC 指南指南ZJZJ急性左心衰的诊断急性左心衰的诊断 临床表现：症状和体征，初步诊断临床表现：症状和体征，初步诊断 心电图：心电图：AMIAMI，心律失常，心肌炎等，心律失常，心肌炎等 胸部胸部X X片：肺淤血片：肺淤血/水肿、胸腔积液、心影大水肿、胸腔积液、心影大 超声心动图：心脏的结构和功能超声心动图：心脏的结构和功能 心衰的蛋白标志物：心衰的蛋白标志物：利钠肽利钠肽(NP):A
3、NP(NP):ANP BNPBNP和和NT-proBNPNT-proBNP CNPCNPZJZJ项目项目BNP(pg/ml)NT-proBNP(pg/ml)非非 HF 100400 2000BNPBNP预测预测AMIAMI患者患者3030天内心原性死亡天内心原性死亡ZJBNPBNP预测预测AMIAMI患者患者6 6个月个月内心源性内心源性死亡死亡ZJAMIAMI患者患者1 1年内心原性死亡与年内心原性死亡与BNPBNPZJ急性心衰竭的心功能评价方法急性心衰竭的心功能评价方法Killip分级（急性心肌梗死）I级：无心衰症状，肺部无啰音，血压不低 II级：双下肺野湿啰音，血压不低 III级：湿啰音
4、超过1/2肺野(肺水肿)，血压不低 IV级：心源性休克ZJ急性心衰竭的心功能评价方法急性心衰竭的心功能评价方法Forrester分级法 级：CI2.2L/min,PCWP2.2L/min,PCWP18mmHg 级：CI2.2L/min,PCWP18mmHg 级：CI18mmHgZJ急性心力衰竭的治疗急性心力衰竭的治疗 治疗目标：纠正缺O2 维持BP和组织灌注 降低PCWP减轻肺水肿 增加SV 改善动脉供血 治疗原则：扩血管、利尿、强心、防治心律失常ZJAHFSAHFS治疗路线草图治疗路线草图药物药物机制机制适应症适应症剂量剂量备注备注夫噻咪拖拉噻咪布美他尼尿钠排泄（降低前负荷）伴随左右心室充盈
5、压增高的容量超负荷静脉注射（剂量是患者在家常规剂量的2倍）；根据尿量调整剂量；添加噻嗪类利尿剂（静脉应用氯噻嗪250-500mg每日1-2次）；或速尿持续静脉滴注（50mg/h）；或利尿剂抵抗的重症患者两者联用伴有充血症状的急性失代偿性心力衰竭患者的治疗基石超滤静脉-静脉滤过去除多余水分选择袢利尿剂治疗容量超负荷超滤或血液滤过系统，根据临床评估，血压，体循环容量调整超滤速度硝酸甘油异舒吉扩张静脉（降低前负荷）扩张冠状动脉（抗缺血）不伴有低血压的容量超负荷，心肌缺血 初始每3-5分钟舌下给予硝酸甘油1-2喷（0.3-0.8mg）；改变为持续静脉滴注（局部贴膜）：初始静脉应用10-20ug/min
6、，只要血压允许，每3-5分钟增加5-20ug/min在无低血压的急性失代偿性心力衰竭的患者中应用不足ZJ正压通气胸内正压通气（降低前负荷)伴或不伴呼吸困难或低氧的容量超负荷持续气道正压通气5-20cmH2O（有或无双水平气道正压)急性失代偿性心力衰竭的急性呼吸困难患者短期应用（数小时)吗啡扩张静脉（降低前负荷）应用硝酸甘油后的、不伴有低血压的容量超负荷，静脉注射2-4mg无有效性证据；二线用药rh-BNP新活素扩张静脉（降低前负荷）不伴有低血压的容量超负荷静脉注射2ug/kg，然后滴注.01ug/min/kg，调整剂量到0.03ug/min/kg目前加拿大无药硝普钠压宁定扩张动脉（降低后负荷）
7、伴有重度高血压的或血压不低的二尖瓣返流的急性心力衰竭初始持续静脉滴注.3ug/min/kg；迅速滴定到预期血压；最大剂量10ug/min/kg在大部分急性失代偿性心力衰竭的患者通常使用硝酸甘油；硫氰酸盐累积中毒；敏感性低ZJ变力性血管扩张剂（多巴酚丁胺、米力农）变力性，变时性，体循环血管扩张剂，肺循环血管扩张剂对上述治疗反应不良的急性心力衰竭，肾功能恶化多巴酚丁胺静脉应用：2-20ug/min/kg，米力农静脉应用：0.125-0.75ug/min/kg（可以10分钟给予静脉负荷量50ug/kg，但不是必须的）；根据肾功能调节剂量心输出量显著降低的患者短期应用；可能增加心律失常和死亡风险；米力
8、农比受体兴奋剂半衰期长变力性血管收缩剂（多巴胺、去甲肾上腺素）变力性，变时性，血管收缩剂低血压休克（在心肾综合征中使用低剂量的多巴胺）多巴胺静脉应用：1-50ug/min/kg，去甲肾上腺素：静脉应用：0.01-0.4ug/min/kg用于低血压的危重患者；避免用于高体循环阻力的单纯心力衰竭，但是继发于全身炎症反应激活或循环衰竭的急性失代偿性心力衰竭体循环阻力通常是低的ZJ新的利尿剂新的利尿剂 rh-BNP rh-BNP BNP 后负荷 利尿 醛固酮 PCWP 利钠 前负荷 呼吸困难 内皮素ZJrh-ANP rh-ANP 心钠肽心钠肽扩张动脉-静脉，降低血压利钠-利尿作用迅速，12分钟即显效；
9、持续时间短：维持3060分钟作用强,约为速尿药的50100倍；速尿完全无效的病例，ANP可能有效有效降低前、后负荷用法：0.1g/kg/min持续静脉泵入ZJ托拉塞米托拉塞米呋塞米呋塞米布美他尼布美他尼问世年限问世年限近近1515年年4040多年多年3030多年多年代谢途径代谢途径80%80%经肝，经肝，20%20%经肾经肾88%88%经肾，经肾，12%12%经肝经肝80%80%经肾，经肾，20%20%经肝经肝清除半衰期清除半衰期3.8h3.8h0.5-1h0.5-1h1-1.5h1-1.5h作用持续时间作用持续时间5-8h5-8h2h2h4h4h利尿强度利尿强度很强很强一般一般过强过强利尿抵
10、抗利尿抵抗极少极少较常见较常见较少较少对醛固酮活性对醛固酮活性良性抑制良性抑制无无无无电解质、糖脂代谢电解质、糖脂代谢异常、耳肾毒性异常、耳肾毒性极少发生极少发生常见常见较常见较常见不同攀利尿剂的比较不同攀利尿剂的比较 左西孟旦是钙离子增敏剂类药物中近年研究最为深左西孟旦是钙离子增敏剂类药物中近年研究最为深入的一个代表药物，其作用机制有以下三点：入的一个代表药物，其作用机制有以下三点：（1 1）钙离子增敏作用（为主）钙离子增敏作用（为主）（2 2）磷酸二酯酶抑制作用）磷酸二酯酶抑制作用 （3 3）血管扩张作用）血管扩张作用 钾通道开放钾通道开放 特点特点:增加心肌收缩力增加心肌收缩力,不增加心
11、肌耗氧不增加心肌耗氧,能够改善心肌能够改善心肌的舒张功能的舒张功能 新的正性肌力药新的正性肌力药 -左西孟坦左西孟坦ZJ机械辅助治疗和心脏移植机械辅助治疗和心脏移植严重泵衰竭体外膜肺或氧给器 (Extracorporeal Membrane Oxygenator ECMO)左心辅助装置左心辅助装置+2-adrenergicreceptor agonist clenbuterol(克仑特罗)心脏移植(稳定后)ZJ Thoratec 泵左右心辅助循环示意图 ZJthe pulsatile-flow HeartMate XVEthe continuous-flow HeartMate II Nova
12、cor 左心辅助循环示意图 ZJ经皮左心辅助的特点经皮左心辅助的特点 1、Impella Recover LD创伤小、安置便捷适用于急性冠状动脉综合征伴有心源性休克患者的患者抢救 2、TrandemHeart 经皮左心辅助系统ZJZJZJECMOECMO对肺和心脏的作用对肺和心脏的作用对肺的作用 1.支持:O2 供&CO2排除 2.休息:减少高氧和机械损伤对心脏的作用 1.支持:维持有效循环 2.休息:减少心脏做功 减少药物应用ZJ使用袢利尿剂的注意事项使用袢利尿剂的注意事项1.电解质平衡n预防和纠正低钾血症n预防和纠正稀释性低钠，低氯血症2.纠正原发或代偿性代谢性酸中毒3.纠正中、重度贫血4
13、.纠正低蛋白血症5.控制合并的急性感染6.注意避免过渡利尿预防及纠正低钾血症预防及纠正低钾血症利尿治疗过程中血清钾应4.0mmol/L，有利于预防心衰合并室性心律失常，从而预防猝死。在重症心力衰竭使用利尿剂治疗过程中，低钾血症的发生概率远高于高钾血症 预防：使用利尿剂治疗时，同时给氯化钾缓释片，螺内酯，适当静脉补钾 纠正低钾血症：临时增量给予氯化钾缓释片，螺内酯，及深静脉补钾 及时复查血清电解质 纠正和预防稀释性低钠血症纠正和预防稀释性低钠血症 在治疗重症心力衰竭中的应用在治疗重症心力衰竭中的应用稀释性低钠血症的定义稀释性低钠血症的定义2007年中国心衰指南：稀释性低钠血症又称难治性水肿，见于
14、心衰进行性恶化者，此时钠、水有潴留，而水潴留多于钠潴留，故称高容量性低钠血症，患者尿少而比重低。心源性水肿低钠血症对稀释性低钠血症的传统处理观念对稀释性低钠血症的传统处理观念治疗应严格限制入水量，并按利尿剂抵抗处理治疗应严格限制入水量，并按利尿剂抵抗处理利尿剂抵抗的处理对策：利尿剂抵抗的处理对策：1.1.呋塞米静脉注射呋塞米静脉注射40 mg40 mg，继以持续静脉滴注（，继以持续静脉滴注（101040 mg/h40 mg/h）（）（类，类，A A级）级）2.2.短期应用小剂量的增加肾血流的药物如多巴胺短期应用小剂量的增加肾血流的药物如多巴胺100100200g/min200g/min（类，类
15、，A A级）级）对传统观念的再认识对传统观念的再认识对！但不全面！对！但不全面！合并稀释性低钠血症心衰患者的预后合并稀释性低钠血症心衰患者的预后发生稀释性低钠血症时即时加大静脉利尿剂剂量，也难以达到理想的利尿效应，并会加重稀释性低钠血症的程度，并形成利尿剂加量稀释性低钠血症加重利尿效应减低心力衰竭进行性加重的恶性循环。稀释性低钠血症的严重程度是公认的预后不良指标重症心衰袢利尿剂治疗重症心衰袢利尿剂治疗稀释性低钠血症形成原因稀释性低钠血症形成原因1.1.肾脏髓质高渗形成机制肾脏髓质高渗形成机制肾脏髓袢升支粗段对肾脏髓袢升支粗段对NaNa和和ClCl的主动重吸收是髓质高渗形的主动重吸收是髓质高渗形
16、成的主要动力之一成的主要动力之一2.2.袢利尿剂的作用机制袢利尿剂的作用机制作用于肾脏髓袢升支粗段，故称袢利尿剂。作用于肾脏髓袢升支粗段，故称袢利尿剂。抑制髓袢升支粗段对抑制髓袢升支粗段对NaNa，ClCl的主动重吸收，降低髓质的主动重吸收，降低髓质高渗高渗,排出大量近于等渗的尿液。排出大量近于等渗的尿液。排出的阳离子主要是排出的阳离子主要是NaNa，K K。稀释性低钠血症导致稀释性低钠血症导致利尿剂抵抗的原因利尿剂抵抗的原因 稀释性低钠血症影响了袢利尿剂作用的电解质基础，稀释性低钠血症影响了袢利尿剂作用的电解质基础，导致利尿效应降低导致利尿效应降低利尿剂抵抗利尿剂抵抗 不纠正稀释性低钠血症仅
17、增加利尿剂剂量，会加重低不纠正稀释性低钠血症仅增加利尿剂剂量，会加重低钠血症，使利尿剂效应进一步降低钠血症，使利尿剂效应进一步降低纠正稀释性低钠血症纠正稀释性低钠血症可改善利尿剂效应可改善利尿剂效应纠正低钠血症改善了袢利尿剂作用的电解质基础，纠正低钠血症改善了袢利尿剂作用的电解质基础，可改善并恢复袢利尿剂的利尿效果可改善并恢复袢利尿剂的利尿效果纠正稀释性低钠血症的方法纠正稀释性低钠血症的方法1.1.消化道：早餐适量咸菜，分次少量淡盐水消化道：早餐适量咸菜，分次少量淡盐水2.2.静脉补充高渗盐静脉补充高渗盐3%NaCl 503%NaCl 50l l 每小时每小时1010l l 静脉泵人静脉泵人静
18、脉泵人高渗盐的注意事项静脉泵人高渗盐的注意事项1.静脉泵人高渗盐的浓度，速度2.心功能状态是静脉泵人高渗盐速度的主要考虑因素：左心衰 右心衰 全心衰3.边补边利尿，同时密切观察心功能状态4.补致血钠正常低限5.不可静脉点滴高渗盐，避免急性左心衰 6.控制液体入量 预防稀释性低钠血症的方法预防稀释性低钠血症的方法1.对需长期口服袢利尿剂的心衰患者，不必强调低盐饮食，普食即可预防低钠血症 2.对需使用静脉利尿剂的重症心衰患者，每天早上适量吃咸菜，可有效预防低钠血症 3.所有心衰患者要控制入量 纠正和预防稀释性低钠血症的疗效纠正和预防稀释性低钠血症的疗效改善了合并稀释性低钠血症的重症心衰患者的近期预
19、后，为这部分患者争取到进一步治疗的机会，从而改善远期预后 提示提示 1 1纠正稀释性低钠血症重要的是要改变心衰病人使用袢利尿剂治疗时必须低盐饮食的观念对使用口服攀利尿剂的病人而言，进食普通饮食即可避免低钠血症对需使用静脉利尿剂的病人，早餐进食适量咸菜即可避免发生严重的低钠血症提示提示 2 2对已发生低钠血症的病人，消化道补盐同时持续适量适度静脉泵入高渗盐可纠正低钠血症对低钠血症合并心源性水肿的病人，边纠正低钠血症，边使用静脉利尿剂即可改善利尿效应提示提示 3 3纠正低钠血症至血清钠浓度低限 治疗过程中仍应按传统观念控制液体入量 钠水潴留体征消退则停用静脉利尿剂，改为适量口服袢利尿剂及其他抗心衰
20、药物长期治疗 使用攀利尿剂的其他注意事项使用攀利尿剂的其他注意事项纠正代谢性酸中毒纠正代谢性酸中毒纠正原发或代偿性代谢性酸中毒n原发代谢性酸中毒的发生基础：心衰持续尿少排出减少；低血压低灌注生成增加n代偿性代谢性酸中毒的发生基础：代偿原发呼碱n酸中毒降低利尿剂利尿效应的机制：肾小管n及时纠正酸中毒可改善静脉利尿剂的利尿效应，当BE5.0以下时要用静脉碳酸氢钠纠正酸中毒n静脉利尿剂效果差及纠酸后均应及时复查血气使用攀利尿剂的其他注意事项使用攀利尿剂的其他注意事项纠正中、重度贫血纠正中、重度贫血中、重度贫血加重心衰，降低利尿剂效应的机制：交感神经张力高，高动力循环，肾血管收缩；同时血液胶体渗透压降
21、低纠正：输红细胞 速力菲，促红细胞生成素输血过程中注意心功能状态：输红细胞前或输血过程中给静脉利尿剂，预防左心衰使用攀利尿剂的其他注意事项使用攀利尿剂的其他注意事项纠正低蛋白血症纠正低蛋白血症重症心衰患者发生低蛋白血症的原因：一般情况差，长期进食不好；心源性肝硬化低蛋白血症加重心衰的机制：降低血液胶体渗透压，患者多有腹腔或胸腔积液，同时利尿效应差纠正：消化道补充，静脉输白蛋白，新鲜血浆静脉输白蛋白，新鲜血浆时注意心功能状态，适时给利尿剂预防左心衰使用攀利尿剂的其他注意事项使用攀利尿剂的其他注意事项控制合并的急性感染控制合并的急性感染多为呼吸道急性感染急性感染导致心衰加重的机制：1.感染、发热加
22、重体循环负担2.急性呼吸道感染加重基础心脏病原有肺动脉高压3.急性感染使治疗重症心衰容量负荷调整更趋困难选用原则：首选中强效广谱抗菌素，以期尽快控制感染，为治疗重症心衰争取时间使用攀利尿剂的其他注意事项使用攀利尿剂的其他注意事项注意避免过渡利尿注意避免过渡利尿重症心衰钠水储留体征消除后，判断病人已开始进入长期慢性心力衰竭（心力衰竭C期、）治疗阶段，要适时换用适量口服袢利尿剂，出人量平衡即可，避免过渡负平衡可能导致的心衰合并低容量，低血压。心力衰竭病人容量调节的基本要求：nD期心力衰竭（重症心力衰竭，急性左心衰）强化治疗阶段要出入量负平衡nC期、B期心力衰竭治疗阶段要用口服袢利尿剂，出入量平衡心
23、衰合并低容量、低血压的识别心衰合并低容量、低血压的识别有近期过度利尿的治疗过程同时有下列之一的心衰合并低容量的客观现象：1.不能用心功能状态解释的新出现的低血压2.心功能改善过程中，血肌酐升高3.口渴，皮肤干皱4.使用静脉袢利尿剂治疗过程中，血清钠高于正常低限，或血红蛋白浓度增加5.心力衰竭病人的X光胸片没有或仅有与基础心脏病不匹配的轻度肺淤血6.床旁超声：左心室、左心房内径绝对或相对减小7.中心静脉压绝对或相对降低心衰合并低容量、低血压的纠正心衰合并低容量、低血压的纠正纠正方法：1.首先用多巴胺提升血压90/60mmHg2.减少静脉利尿剂剂量，强度3.少量、多次增加消化道饮水4.在严密观察下，选用等渗晶体液，如5%糖盐水，0.9%氯化钠，林格氏液，以适当速度静脉补容，同时注意边补容量边利尿，以预防可能发生的左心衰谢谢！谢谢！
