1、急性心肌梗死的治疗与护理急性心肌梗死的治疗与护理心脑病科 张慧莉主要内容主要内容 定义 病因及发病机制 临床表现 实验室及其他检查 治疗 护理定义定义 冠脉供血急剧减少或中断 使相应的心肌持久而严重的缺血导致心肌坏死 表现为胸骨后剧痛，心肌酶增高，特异性的心肌损害的心电图改变病因和发病机制斑块破裂斑块破裂血小板粘附血小板粘附血小板聚集血小板聚集血管腔部分堵塞血管腔部分堵塞-不稳定心绞痛不稳定心绞痛血栓脱落，微血管栓塞血栓脱落，微血管栓塞-非非ST段抬高心梗段抬高心梗血管腔因血栓形成，急性闭塞血管腔因血栓形成，急性闭塞-ST段抬高心梗段抬高心梗冠状动脉病变冠状动脉病变1.左前降支闭塞，引起左心室
2、前壁、心尖部、下 侧壁、前间隔和二尖瓣前乳头肌梗死2.右冠状动脉闭塞，引起左心室隔面（右冠状动脉占优势时）、后间隔和右心室梗死，并可引起窦房结和房室结3.左回旋支闭塞，引起左心室高侧壁、隔面（左冠状动脉占优势时）和左心房梗死，可能累积房室结4.左主干闭塞，引起左心室广泛梗死临床表现（一）临床表现（一）症状1.疼痛：最先出现，多发生于清晨，难忍、窒息、烧灼和濒死感，休息和含服硝酸甘油无效2.全身症状：发热、心动过速、白细胞增高等3.胃肠道症状：恶心、呕吐和上腹胀痛4.心律失常：见于75%-95%的患者，24小时内多见，以室性心律失常多见5.低血压和休克6.心力衰竭：主要是急性左心衰竭 临床表现（
3、临床表现（二二）体征：1、心率可增快或减慢，心律不齐等 2、早期血压可增高，以后血压降低 1、乳头肌功能失调或断裂 2、心脏破裂 3、心室壁瘤 4、各种心律失常 5、心衰 6、心源性休克并发症实验室及其他检查实验室及其他检查1.特征性心电图改变2.血清心肌坏死标志物肌红蛋白:2h升高，12h高峰，24-48h恢复肌钙蛋白T：3-4h升高，24-48h高峰，10-14天恢复肌酸激酶同工酶（CK-MB）：4h升高，16-24h高峰，3-4天恢复3.超声心动图4.放射性核素心肌显影特征性心电图改变 急性心肌梗死时心电图有典型的表现及演变规律（一）典型表现 1.病理性Q波表现为Q波的时限、深度增加或出
4、现切迹。2.ST段呈弓背形向上抬高3.面向坏死区周围的缺血区的导联出现T波倒置特征性心电图改变（二）动态演变及分期 1超急性损伤期在起病数分钟至数小时（大 多在3小时内）1）高大、直立、对称的T波。2）ST段斜型抬高。3）无病理性Q波。特征性心电图改变2急性期 数小时/日至数周1）病理性Q波。2）ST段呈弓背型/斜型抬高。3）T波倒置。4）有对应导联改变。特征性心电图改变.亚急性期(恢复期、近期)：梗塞后数周至数月。1）病理性Q波。2）ST-T改变逐渐恢复基线。3）T波倒置，但变浅。特征性心电图改变.陈旧性期：梗塞后数月至数年。1）病理性Q波。2）ST段恢复至基线，不再变化。3）T波不再变化，
5、多直立。心肌梗死动态演变及分期心肌梗死动态演变及分期心肌梗死的部位：心肌梗死的部位：1.下壁：、aVF导联。2.前壁：V1-V6导联。3.侧壁：V5-V6,I、aVL导联。4.后壁：V7-V9、V1-V2导联出现R波,T波增高。5.右室：V3R、V4R、V5R、V6R导联。(急性心肌梗死急性心肌梗死)AMI)AMI的治疗的治疗 AMI治疗历程l1960s以前 保守治疗，住院死亡率可高达30%1960s CCU 有效治疗心律失常，住院死亡率 约为15 1980s 冠脉内及随后的静脉溶栓，住院死亡 率0.1mV、胸导0.2mV 3.发病6小时者 4.若患者来院时已是发病后612小时,心电图 ST段
6、抬高明显伴有有严重胸痛者仍可溶栓 5.年龄70岁溶栓的禁忌症溶栓的禁忌症 1.两周内有活动性出血 2.高血压病患者经治疗后在溶栓前血压仍 160/100mm Hg 3.高度怀疑有夹层动脉瘤者。4.有脑出血或蛛网膜下腔出血史,6小时至半年内有缺血性脑卒中(包括 TIA)史。5.有出血性视网膜病史。6.各种血液病、出血性疾病或有出血倾向者。7.严重的肝肾功能障碍或恶性肿瘤等患者。溶栓药种类溶栓药种类-1.1.尿激酶尿激酶 (UK):(UK):是由新鲜的人尿中分离精制而成的一种蛋白质酶，为一种高效的血栓溶解药，与链激酶不同，可直接激活人体内无活性的纤溶酶原变为有活性的纤溶酶，使组成血栓的纤维蛋白水解
7、，而渗入新鲜血栓内，更易激活附着在纤维蛋白网上的纤维酶原，促使新鲜血栓的溶解，对机化的陈旧血栓无效 用法：30分钟内静脉滴注150万IU-200万IU 溶栓药种类溶栓药种类-2.-2.链激酶链激酶 (SK)(SK)或重组链激酶或重组链激酶 (rSKrSK):):思凯通：重组链激酶与纤溶酶原以1：1克分子比结合成复合物，然后把纤溶酶原激活成纤溶酶，后者催化纤维蛋白水解，从而使血栓溶解，血管再通；同时重组链激酶的溶栓作用因纤维蛋白的存在而增强，因此重组链激酶能有效特异地溶解血栓或血块，能治疗以血栓形成为主要病理变化的疾病。用法：150U静脉滴注，在60分钟内滴完。溶栓药种类溶栓药种类-3.-3.重
8、组组织型纤溶酶原激活剂重组组织型纤溶酶原激活剂 (rtrt-PA):-PA):艾通立：为血栓溶解药，主要成分是糖蛋白，含526个氨基酸。可通过赖氨酸残基与纤维蛋白结合，并激活循环中的纤溶酶原显著为强。由于本药选择性地激活血栓部位的纤溶酶原，因而不产生应用链激酶时常见的出血并发症。静脉给药治疗急性心肌梗死时，可使阻塞的冠状动脉再通。用法：100mg在90分钟内静脉给予。溶栓步骤溶栓步骤用法：先给予肝素 5000Uiv。(1)国际习用加速给药法:15mg iv 0.75mg/kg(不超过 50mg)30分钟内ivgtt 0.5mg/kg(不超过 35mg)60分钟内ivgtt 总量100mg。溶栓
9、步骤溶栓步骤(2)近年来国内试用小剂量法:8mg iv 42mg于 90分钟内ivgtt 总量为 50mg 滴毕后应用肝素700 1000U/h,静脉滴注 48小时,监测 APTT维持在 60 80秒,以后肝素 7500Uih Q12H,持续 3 5天。溶栓成功的指征溶栓成功的指征(一)直接指征:冠状动脉造影观察血管再通情况,依据 TIMI分级,达到II、III级者表明血管再通。级：无再灌灌或闭塞远端无血流 级：造影剂部分通过闭塞部位，但梗塞已 供血的冠状动脉充盈不完全 II级：能部分再灌注，或造影剂能完全充盈 冠状动脉远端，造影剂进入、清除的 速度较完全正常的冠状动脉慢 III级：完全再灌注
10、，造影剂能在冠脉内完全 迅速充盈及清除溶栓成功的指征溶栓成功的指征(二)间接指征 1.心电图抬高的 ST段在输注溶栓剂开始后 2小 时内,在抬高最显著的导联 ST段迅速回降 50%。2.胸痛自输入溶栓剂开始后 2 3小时内基本 消失。3.输入溶栓剂后 2 3小时内,出现加速性室 性自主心律、房室或束支阻滞突然改善或消 失、或者下壁梗塞患者出现一过性窦性心动 过缓、窦房阻滞伴有或不伴有低血压。溶栓成功的指征溶栓成功的指征(二)间接指征 4.血清 CK-MB酶峰提前在发病 14小时以内 或CK16小时以内。具备上述 4项中 2项或以上者考虑再通,但第 2与第 3项组合不能判定为再通。对发病后 6
11、12小时溶栓者暂时应用上述间接指征(第 4条不适用),有待以后进一步探讨。溶栓治疗的并发症溶栓治疗的并发症(一)出血1.轻度出血:皮肤、粘膜、肉眼及显微镜下血尿、或小量咯血、呕血等(穿刺或注射部位少量瘀斑不作为并发症)。2.重度出血:大量咯血或消化道大出血,腹膜后出血等引起失血性低血压或休克,需要输血者。3.危及生命部位的出血:颅内、蛛网膜下腔、纵隔内或心包出血。溶栓治疗的并发症溶栓治疗的并发症(二)再灌注性心律失常(RA)：RA 发生较多时间为溶栓后24h,占发生 心律失常的82.7%。(三)一过性低血压及其他的过敏反应介入治疗：支架植入标准 血管面积狭窄超过75%（相当于直径狭窄超过50%
12、）根据患者个体的病变稳定性、形态、长度、分支决定是否植入支架及其型号与类型介入治疗介入治疗 经皮冠状动脉内血栓抽吸术（急性心肌梗死）经皮冠状动脉内成型术（PTCA）经皮冠状动脉内支架植入术 经皮冠状动脉内旋切术 经皮冠状动脉内旋磨术介入治疗步骤 麻醉方式：局部麻醉 穿刺部位：经桡动脉或经股动脉 具体方法：局部麻醉穿刺部位 置入外鞘管 放入猪尾导丝 沿导丝放入导管 退出导丝 注入照影剂 拍X光片 根据病变选择相应导管进行治疗 退出导管 拔出外鞘管 加压包扎止血血面对急性心肌梗死面对急性心肌梗死 选择溶栓？急诊冠脉介入治疗？1）不具备24h急诊PCI治疗条件的医院；（2）不具备24h急诊PCI治疗
13、条件也不具备迅速转运条件的医院；（3）具备24h急诊PCI治疗条件，患者就诊早（症状持续3h）；（4）具备24h急诊PCI治疗条件，患者就诊时症状持续大于3小时，但就诊-球囊扩张与就诊-溶栓时间相差（PCI相关的延误）超过60min或就诊-球囊扩张时间超过90min；溶栓治疗溶栓治疗首选条件首选条件AMI的护理护理措施 1、疼痛的护理：休息：发病后1-3天绝对卧床休息，休息 一周，床上排大小便，嘱禁止用力排便，必要时可用缓泄剂 遵医嘱给予镇静止痛药 心电监护，定时抽血检测心肌酶 持续吸氧2-4L/minAMI的护理2、溶栓的护理3、介入治疗的护理4、心衰的护理5、心律失常的护理AMI的护理的护
14、理6、指导合理饮食：进食不宜过饱，应少量多餐，食物以含必须的热量和营养，易消化，低NA、低脂而少产气为宜7、作好药物护理8、作好病情观察及抢救准备9、指导合理的运动与休息AMI的护理9、出院指导 日常生活中避免劳累、刺激 肥胖者应控制体重，适当运动，限制na盐，忌高脂高热量饮食，戒烟、酒浓茶、咖啡等 预防便秘：饮食、运动、药物 AMI的护理的护理9、出院指导 病人应随身携带硝酸甘油片以备急用，病人及家属应熟知常用药放置地点。药品应妥善保管，防止受潮、受热、失效 调整生活、工作节奏、放松心情 治疗按医嘱执行，定期到医院复查病例病例 患者袁XX，男，48岁，体重75kg，因“突发胸痛2+小时”入院，患者感胸痛不适，大汗淋漓，予尿激酶溶栓治疗后患者症状缓解，其心电图变化如下入院前急诊室心电图入院前急诊室心电图溶栓前心电图溶栓前心电图使用使用15Min后后溶栓结束后即刻心电图溶栓结束后即刻心电图溶栓结束后溶栓结束后3小时小时心电图心电图溶栓结束后溶栓结束后8小时心电小时心电图图
