1、红细胞疾病红细胞疾病多见于各种贫血、红细胞增多症等白细胞疾病白细胞疾病 多见于血液系统恶性肿瘤，如 白血病、淋巴瘤、骨髓瘤等出血性疾病出血性疾病多见于ITP、血友病等其他其他多见于血栓性疾病 血液病的分类血液病的分类小儿急性肿瘤小儿急性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤病病血血白白病病血血白白常常正正常常正正36%64%73%-77%37%-33%病因病因病毒病毒电离辐射电离辐射化学化学遗传因素遗传因素病例介绍病例介绍 患者 徐巍 男 29岁 于2009-2-2因头昏、乏力、发热收住我血液科，入院时神志清楚，呈贫血貌，测体温39、脉搏108次/分、呼吸24次/分、血压110/70mmHg，查血常规示WBC1
2、.75X109/L,HGB70G/L,PLT42X109/L,经骨髓细胞学检查及免疫分型示：HLA-DR/CD7/CD15/CD33/CD38/CD117均为阳性，确诊为“急性非淋巴细胞白血病M1”。2009210行PICC置管，2009211在我院给予MA方案诱导，一次化疗后达CR1,311予同样剂量MA化疗巩固，422第3次化疗（THP+AraC，用量不祥），527第4次化疗行中剂量AraC+VP16,同时行腰穿共1次并鞘注预防CNSL。患者几次化疗耐受程度尚可，无严重感染事件发生，骨髓造血逐渐恢复正常，630骨穿提示CR1。于09731起给予HD-AraC，共6次化疗。0995在我科层流
3、病房行异基因外周血造血干细胞移植，之后造血逐渐重建出院。于2010-11-29因左眼干涩、视力下降、咽痛、无发热、无咳嗽咳痰、无腹痛腹泻，为求进一步诊治，再次收住我科，经积极治疗后已康复出院。护理评估护理评估护理问题护理问题护理目标护理目标护理措施护理措施主要内容主要内容护理评估护理评估l 健康史：健康史：是否有放射物质、化学毒物接触史；家族史；是否有是否有放射物质、化学毒物接触史；家族史；是否有其他血液病其他血液病；有无；有无HTLV-1感染史感染史l 临床表现：临床表现：急性髓细胞白血病多数与正常造血骨髓衰竭和白血急性髓细胞白血病多数与正常造血骨髓衰竭和白血病细胞浸润有关，并可引起凝血障碍
4、及其他代谢异常。急淋白病细胞浸润有关，并可引起凝血障碍及其他代谢异常。急淋白血病起病急骤或缓慢，发热、感染为最常见的症状，贫血随病血病起病急骤或缓慢，发热、感染为最常见的症状，贫血随病程进展快速加重，淋巴结、肝、脾肿大，骨和关节疼痛，神经、程进展快速加重，淋巴结、肝、脾肿大，骨和关节疼痛，神经、生殖系统表现生殖系统表现 l 辅助检查：辅助检查：外周血象、骨髓象、细胞化学、免疫学检查、染色外周血象、骨髓象、细胞化学、免疫学检查、染色体和基因改变等体和基因改变等l 心理、社会因素：心理、社会因素：否认、焦虑、抑郁、悲观失望，对死亡的恐否认、焦虑、抑郁、悲观失望，对死亡的恐惧，对治疗的期待惧，对治疗
5、的期待护理问题护理问题l 有感染的危险有感染的危险 与机体免疫功能低下，中性粒细胞减少有关与机体免疫功能低下，中性粒细胞减少有关l 活动无耐力活动无耐力 与贫血引起全身组织缺氧、白血病代谢增高及化疗药的与贫血引起全身组织缺氧、白血病代谢增高及化疗药的不良不良 反应反应 有关有关l 出血出血 与血小板减少、凝血因子缺乏有关与血小板减少、凝血因子缺乏有关 l 口腔黏膜改变口腔黏膜改变 与化疗药物的不良反应、机体免疫功能低下有关与化疗药物的不良反应、机体免疫功能低下有关l 自我形象紊乱自我形象紊乱 与化疗药引起脱发有关与化疗药引起脱发有关l 预感性悲哀预感性悲哀 与急性白血病治疗效果差、死亡率高有关
6、与急性白血病治疗效果差、死亡率高有关 l 知识缺乏知识缺乏 对急性白血病化疗间歇期预防感染、出血知识缺乏对急性白血病化疗间歇期预防感染、出血知识缺乏 护理目标护理目标病人病人能积极配合，采取正确有效的预防措施，减少或避免出血。能积极配合，采取正确有效的预防措施，减少或避免出血。病人病人能说出预防感染的重要性，积极配合，减少或避免感染的发生。能说出预防感染的重要性，积极配合，减少或避免感染的发生。病人病人认识到贫血的原因，努力进食，保证营养认识到贫血的原因，努力进食，保证营养病人病人能正确对待疾病，悲观情绪减轻或消除，积极与医护人员配合，能正确对待疾病，悲观情绪减轻或消除，积极与医护人员配合，坚
7、持化疗坚持化疗病人病人能说出化疗可出现的不良反应，并能积极应对能说出化疗可出现的不良反应，并能积极应对病人病人能认识到化疗期间合理的休息与活动的重要性，体力逐渐恢复，能认识到化疗期间合理的休息与活动的重要性，体力逐渐恢复，生活自理。生活自理。护理措施：病情观察护理措施：病情观察l 观察贫血症状观察贫血症状：如皮肤粘膜如皮肤粘膜 苍白、乏力、心悸、苍白、乏力、心悸、气短等气短等l 观察有无出血倾向观察有无出血倾向：如皮肤出血点、瘀斑、消化如皮肤出血点、瘀斑、消化道、泌尿道出血、颅内出血等症状，警惕道、泌尿道出血、颅内出血等症状，警惕DIC发发生生l 观察体温观察体温，注意各系统可能出现的注意各系
8、统可能出现的感染感染症状症状l 观察有无观察有无牙龈肿胀、肝脾、淋巴结大、中枢牙龈肿胀、肝脾、淋巴结大、中枢神经系统损害等系统损害等白血病浸润症状白血病浸润症状护理措施：对症护理护理措施：对症护理（贫血的护理）（贫血的护理）l根据贫血程度和活动耐受能力制定活动计根据贫血程度和活动耐受能力制定活动计划：划：轻、中度可进行适当活动，如活动中脉搏轻、中度可进行适当活动，如活动中脉搏100次次/分，应停止活动，预防跌倒，重度要卧床分，应停止活动，预防跌倒，重度要卧床休息休息l严重贫血伴呼吸困难者应绝对卧床休息严重贫血伴呼吸困难者应绝对卧床休息，可可抬高床头减少心脏负荷，给予氧气吸入抬高床头减少心脏负荷
9、，给予氧气吸入l指导病人正确活动方法：指导病人正确活动方法：避免骤起骤立，稍避免骤起骤立，稍坐再下床坐再下床l饮食指导：饮食指导：高热量、高蛋白、高维生素，避免高热量、高蛋白、高维生素，避免过硬带刺食品过硬带刺食品护理措施：对症护理护理措施：对症护理（出血的护理）（出血的护理）操作时操作时动作轻柔，减少针刺操作，避免皮动作轻柔，减少针刺操作，避免皮肤摩擦及磕碰，拔针后延长按压时间肤摩擦及磕碰，拔针后延长按压时间 血小板血小板低于低于5万减少活动，低于万减少活动，低于2万绝对卧万绝对卧床休息床休息 口腔、牙龈出血口腔、牙龈出血：三餐前后漱口，使用软：三餐前后漱口，使用软毛牙刷，忌用牙签剔牙毛牙刷
10、，忌用牙签剔牙 皮肤出血皮肤出血：行动要小心，勿使身体受挤压：行动要小心，勿使身体受挤压或碰伤，洗澡不可用力，防止抓伤或碰伤，洗澡不可用力，防止抓伤护理措施：对症护理护理措施：对症护理（出血的护理）（出血的护理）l鼻腔出血鼻腔出血：使用薄荷油滴鼻剂，不挖鼻孔以预防，少使用薄荷油滴鼻剂，不挖鼻孔以预防，少量出血可用肾上腺素棉球填塞量出血可用肾上腺素棉球填塞l关节腔及深部组织出血关节腔及深部组织出血：减少活动量，避免过重减少活动量，避免过重过度活动，一旦出血要卧床休息，局部制动，抬高患肢，过度活动，一旦出血要卧床休息，局部制动，抬高患肢，冷敷冷敷l消化道出血消化道出血：少量进温凉饮食，大量应禁食，
11、出现烦少量进温凉饮食，大量应禁食，出现烦躁、出冷汗、脉搏细弱、血压下降要立即通知医生躁、出冷汗、脉搏细弱、血压下降要立即通知医生l颅内出血颅内出血：去枕平卧，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，去枕平卧，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，冰枕，吸氧冰枕，吸氧l眼底出血眼底出血：卧床休息，勿揉眼睛卧床休息，勿揉眼睛护理措施：对症护理护理措施：对症护理（预防和控制感染）（预防和控制感染）l 保持保持病室病室清洁，消毒、通风，减少留陪、探视清洁，消毒、通风，减少留陪、探视 l 保护性隔离保护性隔离（戴口罩、单间病房、层流洁净病房）（戴口罩、单间病房、层流洁净病房）l 加强加强口腔护理口腔护理l 保持全身保持全身皮
12、肤清洁皮肤清洁，特别是会阴、，特别是会阴、肛周，肛周，防止肛周感染防止肛周感染l 做好做好发热发热病人的护理：勿擅自使用退热药，勿酒精擦浴等病人的护理：勿擅自使用退热药，勿酒精擦浴等l 严格严格无菌无菌操作，注意操作，注意手卫生手卫生护理措施：化疗护理护理措施：化疗护理 评估病人家庭状况及血管情况评估病人家庭状况及血管情况：选择合适的输液工选择合适的输液工具，签拒绝置管同意书具，签拒绝置管同意书 穿刺点及肢体的护理穿刺点及肢体的护理 药物外渗的处理药物外渗的处理 PICC维护维护 准确遵医嘱给药准确遵医嘱给药：剂量、顺序剂量、顺序 观察化疗不良反应观察化疗不良反应：消化道反应、骨髓抑制表现、甲
13、消化道反应、骨髓抑制表现、甲氨蝶呤引起的口腔溃疡、长春新碱引起的末梢神经炎、环氨蝶呤引起的口腔溃疡、长春新碱引起的末梢神经炎、环磷酰胺引起的出血性膀胱炎、柔红霉素引起的心律失常和磷酰胺引起的出血性膀胱炎、柔红霉素引起的心律失常和心肌损害等心肌损害等 预防尿酸性肾病预防尿酸性肾病：多饮水、遵医嘱使用碱性药物：多饮水、遵医嘱使用碱性药物护理措施：化疗护理护理措施：化疗护理l 阿霉素、高三尖杉酯碱类药物可引起心肌及心脏阿霉素、高三尖杉酯碱类药物可引起心肌及心脏传导损害传导损害l 用药前、后要监测病人心率、节律及血压用药前、后要监测病人心率、节律及血压l 药物要缓慢静脉滴注，其速度药物要缓慢静脉滴注，
14、其速度40滴分滴分l 注意观察病人面色和心率，以病人无心悸为宜。注意观察病人面色和心率，以病人无心悸为宜。护理措施：化疗护理护理措施：化疗护理（脱发的护理）（脱发的护理）l化疗前心理护理：化疗前心理护理：向病人说明化疗的必要性及向病人说明化疗的必要性及化疗可能会导致脱发现象，但绝大多数病人在化化疗可能会导致脱发现象，但绝大多数病人在化疗疗程结束后，头发会再生，使病人有充分的心疗疗程结束后，头发会再生，使病人有充分的心理准备理准备l化疗期间预防或减轻脱发：化疗期间预防或减轻脱发：如头置发带、头如头置发带、头部使用海绵持续冷敷及使用冰帽等方法可使局部部使用海绵持续冷敷及使用冰帽等方法可使局部血流受
15、阻或缓慢，以减少化疗药物对毛囊的抑制血流受阻或缓慢，以减少化疗药物对毛囊的抑制和损伤。和损伤。护理措施：化疗护理护理措施：化疗护理（脱发后心理护理）（脱发后心理护理）l 评估病人对化疗所致落发、秃发的感受和认识，并鼓励其评估病人对化疗所致落发、秃发的感受和认识，并鼓励其表达出内心的感受如失落、挫折、愤怒表达出内心的感受如失落、挫折、愤怒l 指导病人使用假发或戴帽子，以降低身体意像紊乱指导病人使用假发或戴帽子，以降低身体意像紊乱l 协助病人重视自身的能力和优点，并给予正向回馈协助病人重视自身的能力和优点，并给予正向回馈l 鼓励重要的亲友共同支持病人鼓励重要的亲友共同支持病人l 介绍有类似经验的病
16、人与她分享经验介绍有类似经验的病人与她分享经验l 鼓励病人参与正常的社交活动鼓励病人参与正常的社交活动护理措施：一般护理护理措施：一般护理l 活动与休息活动与休息l 饮食与营养饮食与营养l 预防感冒预防感冒l 心理护理心理护理 刚刚确诊的病人：确诊的病人：恐惧、绝望、甚至企图轻生恐惧、绝望、甚至企图轻生 治疗中的病人：治疗中的病人：病情缓解时，病人恐惧感会逐病情缓解时，病人恐惧感会逐 渐消失，渐消失，可正视疾病可正视疾病 复发的病人：复发的病人：恐惧感再度出现，表现为恐惧感再度出现，表现为 紧张、紧张、抑郁、抑郁、易激动、易发怒，常感易激动、易发怒，常感 孤独、绝望等孤独、绝望等 护理措施：健
17、康指导护理措施：健康指导 贯穿在护理工作的每个环节 把好病人出院关 教病人学会自我观察、自我防护 用药指导：坚持用药、定期复查 不适要及时就诊PICC的适应征 需要提供可靠的输液通路，但又没有很好的外周静脉通路可用；需要长期连续或周期性间断静脉输液治疗；给予高渗液或刺激性溶液，如高渗葡萄糖、脂肪乳等静脉营养液、化疗药物；放置中心静脉导管风险较高或失败时，如颈、胸部穿刺点位置感染；由于地理位置或其它原因，病人无法入院进行必需的静脉输液治疗。PICC的禁忌症 没有绝对禁忌症。但病人有以下情况时，请医务人员根据病人情况慎重使用：严重的出、凝血障碍；穿刺部位或附近组织有感染、皮炎、蜂窝织炎、烧伤等情况
18、；准备放置导管的静脉，其近心端有静脉损伤、栓塞，或有用于动静脉造瘘的可能；准备放置导管的上肢，有肌肉挛缩、放射治疗等情况；不合作或躁动。PICC日常使用与维护造血干细胞移植 造血干细胞移植是指对患者实施大剂量的化疗或放疗并杀死体内残留的悬性肿瘤细胞后，使患者机体失去排异异体组织的能力，通过回输移植造血干细胞，使健康的造血干细胞重新在受体骨髓腔内分化增殖，从而恢复其正常造血和免疫功能的治疗方法。造血干细胞移植的适应症 造血干细胞移植的适应症主要为各种造血细胞质和量异常所致的疾病，包括有：急性白血病、慢性白血病、恶性淋巴瘤、多发性骨髓瘤、乳癌、神经母细胞瘤、肺小细胞癌、精囊肿瘤、卵巢癌、恶性黑色素瘤、横纹肌肉瘤、骨肉瘤、消化道肿瘤等对化疗、放射治疗敏感的肿瘤及重症再生障碍性贫血、重症免疫缺陷病、遗传代谢障碍性疾病和系统性红斑狼疮等非恶性肿瘤性疾病。造血干细胞移植的种类 异基因骨髓移植、外周血造血干细胞移植 同基因骨髓移植、外周血造血干细胞移植 自体骨髓移植、外周血造血干细胞移植 混合造血干细胞移植
