1、急性肾功能衰竭护理查房 ICU 潘婷婷潘婷婷相关知识n 慢性肾功能衰竭又称尿毒症，是由各种原因引起的肾脏疾患并呈进行性恶化，肾功能减退、代谢产物潴留导致全身中毒症状，水电解质紊乱、酸碱平衡失调的临床综合征。n 分期：1、肾功能代偿期 2、肾功能不全期（氮质血症期）3、肾功能衰竭期（尿毒症期）一般情况及主诉一般情况及主诉n 王少飞王少飞 男性男性 48岁岁 辽宁人辽宁人n主诉主诉：突发上腹部绞痛半天突发上腹部绞痛半天简要病史简要病史n既往史：高血压病史既往史：高血压病史10年，最高年，最高160-120mmhg，口服，口服降压药不行，胆囊结石病史四年，冠心病史一年，平降压药不行，胆囊结石病史四年
2、，冠心病史一年，平素口服单硝酸异山梨脂片改善心脏供血。素口服单硝酸异山梨脂片改善心脏供血。20年前因急年前因急性阑尾炎行阑尾切除术。性阑尾炎行阑尾切除术。现病史：患者半天前无明显诱因突发上腹部持续性绞现病史：患者半天前无明显诱因突发上腹部持续性绞痛，腹痛向后背放射，无恶心呕吐，无反酸爱其，无痛，腹痛向后背放射，无恶心呕吐，无反酸爱其，无腹痛腹泻，无黄疸，无发热，到我院就诊，化验血常腹痛腹泻，无黄疸，无发热，到我院就诊，化验血常规：规：WBC8.7WBC8.7109/L109/L，N69.5%N69.5%，L23.8%;L23.8%;血生化显示：血生化显示：ALT22U/L,AST28U/L,A
3、MY45U/LALT22U/L,AST28U/L,AMY45U/L。入院查体查体：查体：T36.2 P72次次/分分 R19次次/分分 BP160/100mmHg，发育正常，营养中等，发育正常，营养中等，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及罗音，心肿大，双肺呼吸音清，未闻及罗音，心率率72次次/分，律齐，心音正常，无杂音，分，律齐，心音正常，无杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双肾区无叩痛，腹软，无压痛及反跳痛，双肾区无叩痛，双下肢无压陷性浮肿，莫非氏征（双下肢无压陷性浮肿，莫非氏征（+）性，肝区叩诊（性，肝区叩诊（+）性）性诊治经过诊治经过
4、n客观资料 2005-11-10 血常规示白细胞3.5109/L；红细胞2.761012/L；血红蛋白89g/l；血小板174109/L 2005-11-10 肾功能示尿素氮40.5；肌酐982umol/L 2005-11-10凝血酶原时间15.2秒，PPT比值0.91 2005-11-10心超示左室舒张功能下降，左房增大 2005-11-10心电图示窦性心律 2005-11-10腹部B超示慢性肾病、两肾缩小、胆囊内胆固醇结晶 2005-11-10胸部X线示正常 2005-11-11肺功能示正常 2005-11-11行右颈内静脉穿刺并行血透 2005-11-12行血透 2005-11-15行血
5、透 2005-11-17复查血常规示WBC3.7109/L；HB95g/l 2005-11-17肾功能示尿素氮19.7mmol/L，肌酐686umol/Ln 2005-11-17行血透 2005-11-19行血透 2005-11-21行血透 2005-11-22血常规示白细胞3.2109/L，血红蛋白99g/L。2005-11-22肾功能示尿素氮16.2mmol/L，肌酐537umol/L 2005-11-23行血透 2005-11-25行血透 2005-11-25胃镜示慢性浅表性胃炎，球部霜斑样溃疡 2005-11-30行血透 2005-11-30血常规示白细胞5.1109/L，血红蛋白10
6、6g/L 2005-11-30肾功能示尿素氮22mmol/L，肌酐832umol/L 2005-12-05行血透 6.认知认知-感知型态感知型态 患者听力、视力、记忆力正常，对疾病认识较少患者听力、视力、记忆力正常，对疾病认识较少7.角色角色-关系型态关系型态 医患医患,护患沟通正常护患沟通正常,家庭和睦家庭和睦,邻里关系良好，病友关邻里关系良好，病友关系融洽系融洽8.自我感觉自我感觉-自我概念型态自我概念型态 患者小学学历患者小学学历,自觉记忆力差，学习疾病知识有少许障碍自觉记忆力差，学习疾病知识有少许障碍9.性性-生殖型态生殖型态 患者已婚患者已婚 育有育有4子子2女女10.应对应对-应激
7、耐受型态应激耐受型态 患者比较担心疾病预后情况患者比较担心疾病预后情况11.价值价值-信仰型态信仰型态 患者信仰佛教患者信仰佛教病程记录n2011-1-10：于2011年1月9日患者因“突发上腹部绞痛半天”收住院。入院后患者禁食水，输液、抗菌、对症治疗并完善检查，术前诊断为急性胆囊炎伴胆结石，胆囊较大，张力较高，患者疼痛难忍，决定为患者急诊手术治疗。术中患者血压下降，考虑为感染中毒性休克，给予盐酸多巴胺及肾上腺素维持血压，同时大量补液。患者全麻未醒，循环不稳定，病情危重，故带气管插管转入ICU病房继续监护治疗。给予生命体征监测，呼吸机辅助呼吸，行深静脉及动脉导管置入，给予营养支持及对症治疗，术
8、后血压低，休克状态，扩容，正肾持续泵入，维持血压。护理诊断n气体交换受损 与呼吸道分泌物多而粘稠，影响通气有关n清理呼吸道无效 与使用呼吸机辅助通气有关n感染 与术后，置管有关n出血 与术后有关n疼痛 与术后切口有关n有皮肤完整性受损的危险 与绝对卧床有关护理措施n维持患者通气功能 呼吸机辅助通气 雾化吸入n及时湿化气道，按时翻身拍背，给予吸痰。n注意手术切口部位换药，无菌操作、监测生命体征，尤其是体温的变化，定期作好各种实验室检查。保持病室环境整洁通风。做好生活护理如口腔，会阴部皮肤的卫生，注意保暖，预防感染发生。n 密切观察手术切口部位渗出情况及各引流管引流情况n协助病人采取舒适体位，遵医
9、嘱给予止疼药n保持床单位整洁无皱褶，保持皮肤清洁干燥，定时被动翻身、保持床单位整洁无皱褶，保持皮肤清洁干燥，定时被动翻身、按摩受压部位，使用气垫床，勤观察按摩受压部位，使用气垫床，勤观察病程记录n2011-1-11：病人神智清楚，出现尿量减少，严重代酸，高钾血症，肾功能指标明显升高，考虑出现急性肾功能不全，给予股静脉置血滤管和PICCO置管，行床旁血滤肾替代治疗及监测血流动力学指导治疗，并给予基础镇静治疗。护理诊断n焦虑 与环境陌生，疾病困扰有关 n体液过多 与急性肾衰有关n知识缺乏 与缺乏急性肾衰的相关知识有关n潜在并发症：有出血的危险 与床旁血滤持续给予抗凝药物有关护理措施n多与病人交流，
10、了解病人的心理状况，尽量保持环境安静、舒适，空气流通，解释各种检查和治疗的必要性。必要时按医嘱使用镇静剂。合理安排必要时按医嘱使用镇静剂。合理安排护理操作的时间，以减少对病人的打扰。护理操作的时间，以减少对病人的打扰。n注意观察病人全身水肿情况 监测尿量 n向患者解释疾病产生原因，发生发展及现今的治疗水平，解释向患者解释疾病产生原因，发生发展及现今的治疗水平，解释常用药物的作用，副作用经常与病人交换对疾病的看法常用药物的作用，副作用经常与病人交换对疾病的看法n尽量减少穿刺性操作，穿刺后延长按压时间，严密观察手术切口渗出情况，翻动病人时动作轻柔，避免形成皮下出血点病程记录n2011-1-12：患
11、者于夜间发现患者伤口敷料有较多血性渗出，根据血色素变化，及时输血治疗，患者目前已出现多脏器功能不全，胸片回报心影稍大。病程记录n2011-1-13：患者于夜间出现四肢抽搐，给予镇静对症处理，同时注意保暖，患者抽搐逐渐缓解。护理诊断n活动无耐力 与长期卧床，持续使用镇静药有关护理措施n鼓励患者进行床上活动，协助采取舒适体位病程记录n2011-1-14：患者目前诊断明确，出现严重休克，呼吸衰竭，肾功能衰竭，DIC，已存在MODS。患者存在意识障碍，请神经内科会诊，诊断为感染中毒性脑病。护理诊断n突发性意识模糊 与感染性中毒有关病程记录n2011-1-15：患者目前术后5天，给予肠内营养乳剂维持胃肠
12、道功能，并给予肠外营养支持，补充机体所需热量。护理诊断n营养失调：低于机体需要量护理措施n肠内营养的护理点病程记录n2011-1-16：患者目前循环功能好转，升压药停用，呼吸功能有所好转，呼吸机条件逐渐降低。患者出现左下肢肿胀，深静脉血栓形成，拔出血滤管，给予低分子肝素抗凝治疗。护理诊断n潜在并发症：有皮肤末梢坏死的危险 与深静脉血栓形成，大剂量使用血管收缩药有关护理措施n左下肢制动，给予抬高患肢，注意保暖，观察双下肢腿围，左下肢末梢循环情况（皮温、颜色），足背动脉搏动情况。病程记录n2011-1-18：患者肾功能不全较重，再次行股静脉置血滤管，给予床旁血滤。于11：00行气管切开术，于14:
13、30突然出现血压下降，给予扩容升压后回升。护理诊断n出血 与气管切开有关护理措施n注意观察气切处渗血情况，及时换药，关注抗凝药物的使用剂量。n气管套管的护理点，气囊压力病程记录n2011-1-19：胸片回报，右肺点片状密度增高模糊影；心影增大。病程记录n2011-1-21：胸部CT回报：两肺炎症可能性 大；头颅CT回报：副鼻窦炎。于13:00开始脱呼吸机，锻炼自主呼吸功能。n2011-1-25：患者肾功能不全有所好转。n2011-1-26：更换气管套管为金属套管。n2011-1-27：于今晨拔除金属气管套管。n2011-1-28：患者目前病情相对平稳，转会普 通病房继续治疗。P3 焦虑（11-
14、22）相关因素：与担心疾病预后、介入治疗有关相关因素：与担心疾病预后、介入治疗有关预期目标：焦虑情绪减轻预期目标：焦虑情绪减轻护理措施：护理措施：1、评估患者焦虑的原因、程度、评估患者焦虑的原因、程度 2、向患者做好入院宣教，疾病相关知识宣教，、向患者做好入院宣教，疾病相关知识宣教，配合治疗及护理的必要性，介入手术前后的配合等。配合治疗及护理的必要性，介入手术前后的配合等。3、多与患者交流，进行心理护理，请康复病友做现身说、多与患者交流，进行心理护理，请康复病友做现身说 法，鼓励家属多与患者沟通，建立信心，以减轻焦虑情绪。法，鼓励家属多与患者沟通，建立信心，以减轻焦虑情绪。4、必要时按医嘱使用
15、镇静剂。、必要时按医嘱使用镇静剂。5、合理安排护理操作的时间，以减少对病人的打扰。、合理安排护理操作的时间，以减少对病人的打扰。评价：患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗及护理（评价：患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗及护理（11-28）P4自理能力缺陷自理能力缺陷（11-22）相关因素：与疾病限制绝对卧床、乏力有关相关因素：与疾病限制绝对卧床、乏力有关预期目标：基本满足生活所需预期目标：基本满足生活所需护理措施：护理措施：1）评估患者自理能力的程度）评估患者自理能力的程度 2）协助完成生活护理）协助完成生活护理 3）置用物于患者易取之处）置用物于患者易取之处 4）与患者一起制定活动计划，逐步）与患
16、者一起制定活动计划，逐步 恢复自理能力恢复自理能力评价：患者部分生活自理（如洗脸，穿衣等）评价：患者部分生活自理（如洗脸，穿衣等）（11-28）P5有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险（11-22）相关因素：与绝对卧床有关相关因素：与绝对卧床有关预期目标：皮肤无破损预期目标：皮肤无破损护理措施：护理措施：1、保持床单位整洁无皱褶，保持皮、保持床单位整洁无皱褶，保持皮 肤清洁干燥肤清洁干燥 2、被动翻身、按摩受压部位、被动翻身、按摩受压部位 3、勤观察、勤观察评价：皮肤无破损（评价：皮肤无破损（11-28）P6知识缺乏知识缺乏（11-22）相关因素：与缺乏疾病相关知识有关相关因素：与缺乏
17、疾病相关知识有关预期目标：对疾病有一定的认识，能够配合治疗护理预期目标：对疾病有一定的认识，能够配合治疗护理护理措施：护理措施：1、向患者解释疾病产生原因，发生发展及现、向患者解释疾病产生原因，发生发展及现 今的治疗水平今的治疗水平 2、解释常用药物的作用，副作用、解释常用药物的作用，副作用 3、各种护理操作前应向病人做好详细的解释、各种护理操作前应向病人做好详细的解释 工作工作 4、经常与病人交换对疾病的看法、经常与病人交换对疾病的看法评价：对疾病有初步的认识（评价：对疾病有初步的认识（11-28）P7潜在的并发症（11-22）心脏停搏、各种栓塞、心律失常等相关因素：与心功能下降、冠状动脉粥样硬化、心肌缺相关因素：与心功能下降、冠状动脉粥样硬化、心肌缺 氧有关氧有关预期目标：无并发症发生预期目标：无并发症发生护理措施：护理措施：1）严密监测心电监护、生命体征的变化）严密监测心电监护、生命体征的变化 2）密切监测病情变化，定时监测心功能、）密切监测病情变化，定时监测心功能、血血 气分析、肾功能、血常规、血电解气分析、肾功能、血常规、血电解 质等质等 3）按医嘱给予强心、利尿、扩血管等药物）按医嘱给予强心、利尿、扩血管等药物 4）准备好急救药物及设备）准备好急救药物及设备评价：无并发症发生（评价：无并发症发生（11-28）
