1、急性胃肠损伤(AGI)Robert J.L.Fraser et al.Nutr Clin Pract.2010 Feb;25(1):26-31.胃肠道是机体应激的中心，重症患者的高应激状态常引起胃肠道缺血或缺血再灌注，导致胃肠损伤或功能障碍胃肠功能障碍在ICU各疾病发病率均较高，最高可达60-70%重症患者胃肠功能障碍发病率较高胃肠道功能障碍严重威胁重症患者预后 胃肠道功能障碍延长患者机械通气及ICU住院时间，且严重影响患者预后胃肠功能障碍延长患者机械通气及ICU住院时间胃肠功能障碍增加ICU患者死亡率Reintam A,et al.BMC Gastroenterol.2006 Jun 22;
2、6:19P0.001P0.00138%为什么胃肠道功能障碍对患者预后有如此大的影响呢？GIF：胃肠功能衰竭机械通气时间ICU住院时间GIFGIFNonGIFGIFNonGIF肠道机械屏障的完整性是机体防御各种有害病原体入侵的第一 道防线胃肠道是人体的“细菌总库”，肠道各种菌群构成的生物屏障具有防御病原体的侵犯、合成维生素等作用即胃酸、肠液、胆汁、胰液等消化液，具有杀菌抑菌的作用，阻止细菌及内毒素在肠道的定植和吸附肠道是黏膜相关淋巴组织的重要组成部分，可调节机体免疫应答，阻止细菌对肠上皮细胞的黏附、破坏，中和毒素胃肠道至关重要，是人体的第一道屏障机械屏障生物屏障化学屏障免疫屏障 胃肠道除了消化吸
3、收功能，最重要的是还具有肠屏障功能细菌易位，肠源性感染增加内毒素增加，脓毒血症炎性介质吸收，全身性炎症反应患者住院时间延长，死亡率增加肠屏障功能被破坏重症患者胃肠道功能障碍已引起广泛关注195620121981Fleming和Remington将其深化为：肠道功能下降至难以维持消化、吸收营养的最低需要量1991美国胸科医师协会与危重医学学会(ACCP-SCCM)建议用“功能障碍”代替“肠衰竭”，后期我国黎介寿院士定义“功能障碍”为“肠实质与(或)功能损害,导致消化、吸收营养与(或)粘膜屏障功能产生障碍”Irving提出了“肠功能衰竭”的概念,定义为：功能性肠道总体的减少以致不能满足对食物的消化
4、和吸收欧洲重症监护医学会(ESICM)推荐用急性胃肠损伤(AGI)，定义为“由于重症患者急性疾病本身导致的胃肠道功能障碍”，并将AGI按严重程度分为级：级：存在胃肠道功能障碍和衰竭的风险级：胃肠功能障级：胃肠功能衰竭级：胃肠功能衰竭伴有远隔器官功能障碍2012仍然将肠功能局限于消化和吸收营养方面,而忽视了肠黏膜屏障的功能临床已开始广泛关注胃肠道屏障功能胃肠道功能与重症患者的预后息息相关，一直都受到临床的广泛关注，随着危重病医学发展,对胃肠道功能障碍的认识与研究也在逐渐深入Reintam Blaser A,et.Intensive Care Med(2012)38:384394急性胃肠损伤(AG
5、I)的定义 急性胃肠损伤(AGI)，指由于重症患者急性疾病本身导致的胃肠道功能障碍 -欧洲重症监护医学会(ESICM)AGI按严重程度分为级：级：存在胃肠道功能障碍和衰竭的风险 级：胃肠功能障碍 级：胃肠功能衰竭 级：胃肠功能衰竭伴有远隔器官功能障碍 腹部术后早期恶心、呕吐 休克早期肠鸣音消失 肠动力减弱胃肠道症状常常发生在机体经历一个打击(如手术、休克等)之后，具有暂时性和自限性的特点有明确病因，胃肠道功能部分受损定义基本原理症状举例AGI级定义及常见症状Reintam Blaser A,et.Intensive Care Med(2012)38:384394AGI级的治疗及推荐意见Rein
6、tam Blaser A,et.Intensive Care Med(2012)38:384394.McCracken G.J Obstet Gynaecol Can.2008 Jul;30(7):600-7,608-16.胃轻瘫伴大量胃潴留或返流 下消化道麻痹、腹泻 腹腔内高压（IAH）I 级(IAP=12-15mmHg)胃内容物或粪便中可见出血 存在喂养不耐受(肠内营养72小时未达到20kcal/kg BW/day目标)AGI通常发生在没有针对胃肠道的干预的基础上，或者当腹部手术造成的胃肠道并发症较预期更严重时，此时亦认为发生AGI级胃肠道不具备完整的消化和吸收功能，无法满足机体对营养物质
7、和水的需求定义基本原理症状举例AGI级定义及常见症状Reintam Blaser A,et.Intensive Care Med(2012)38:384394AGI级的治疗及推荐意见 胃潴留量过多。是指胃潴留的量超过200 ml 处理：1.推荐静脉注射胃复安和或红霉素来治疗胃潴留量过多，不再建议使用西沙比利(1B)2.不推荐常规使用促胃肠动力药(1A)。3.应尽可能地避免、减少使用阿片类药物和深度镇静。AGI级的治疗及推荐意见 胃潴留量过多。是指胃潴留的量超过200 ml 处理：4.如果单次测量的胃潴留量超过500 ml，建议停止使用胃内营养。此时应该考虑空肠内营养(2D)。5.不主张常规使用
8、空肠内营养(2D)，因为偶尔会引起严重的小肠扩张和肠穿孔。AGI级的治疗及推荐意见 腹泻是指每天3次或以上的稀便或水样的大便，总重量超过200250 gd(或体积超过250 mld)。处理：基本治疗包括补充液体和电解质、维持血流动力学稳定和脏器保护(例如纠正低血容量以预防肾功能损害)(1D)。同时还积极寻找发病原因，尽可能停药(例如泻药、山梨醇、果糖、抗生素)或采取治疗(例如吸收不良、炎症性肠病)。AGI级的治疗及推荐意见 腹泻是指每天3次或以上的稀便或水样的大便，总重量超过200250 gd(或体积超过250 mld)。处理：危重患者肠内喂养导致的腹泻可能需要降低输注速度、重新定位营养管或稀
9、释营养配方，增加配方中可溶性纤维的含量可延长食物在胃肠道的通过(1C)。对于严重的或复发性难辨梭状芽孢杆菌感染相关的腹泻，口服万古霉素治疗优于甲硝唑(2c)。AGI级的治疗及推荐意见 喂养不耐受综合征(FI)是指各种原因(呕吐、胃潴留、腹泻、胃肠道出血、肠外瘘等等)导致的肠内营养不耐受(肠内营养72小时未达到20kcal/kg BW/day目标)。处理：需要采取措施维护恢复胃肠功能，包括减少使用抑制胃肠道动力的药物使用促胃肠动力药物和或泻药(1C)，控制腹内高压。应不断尝试小剂量肠内营养。AGI级的治疗及推荐意见 喂养不耐受综合征(FI)是指各种原因(呕吐、胃潴留、腹泻、胃肠道出血、肠外瘘等等
10、)导致的肠内营养不耐受(肠内营养72小时未达到20kcal/kg BW/day目标)。处理：对于不能够耐受肠内营养者，应该考虑使用补充性的肠外营养(2D)。最近的研究表明，与早期静脉营养相比。延迟到1周后开始的肠外营养更有利于患者康复(2B)。延迟PN可显著降低重症患者感染发生率任何感染呼吸道或肺部感染血液感染伤口感染一项纳入4640例ICU患者的多中心、随机对照研究表明，延迟PN可显著降低ICU患者的感染发生率Casaer MP,et al.N Engl J Med.2011 Aug 11;365(6):506-17AGI级的治疗及推荐意见 腹腔内高压(IAH)是指至少两次测得腹腔内压(IA
11、P)为12 mmHg或者更高两次测量间隔为l一6 h。处理：1.必须进行监测以避免过度的液体复苏(1C)2.对术后伴有原发性腹内高压的患者，采用持续胸段硬膜外镇痛可能会降低IAP(2B)。AGI级的治疗及推荐意见 腹腔内高压(IAH)处理：3.建议使用鼻胃管结肠减压以清除胃肠道的内容物(2D)。4.对于腹腔积液患者，推荐使用经皮置管引流(IC)。5.神经肌肉阻滞剂可降低lAP。但是由于不良反应较多，仅对特定的患者才考虑使用(2C)AGI级的治疗及推荐意见Reintam Blaser A,et.Intensive Care Med(2012)38:384394IAH-肠内压过高对肠内营养持续不耐
12、受，治疗后(红霉素、放置幽门后管等)亦无改善，导致MODS持续存在或恶化给予干预处理后，胃肠功能仍不能恢复，整体状况没有改善定义基本原理症状举例AGI 级定义及常见症状 肠道扩张出现或加重 IAH进展至级(IAP 15-20mmHg)腹腔灌注压下降(APP60mmHg)治疗后肠内营养不耐受持续存在 胃大量潴留 持续胃肠道麻痹Reintam Blaser A,et.Intensive Care Med(2012)38:384394AGI 级的治疗及推荐意见 下消化道麻痹(麻痹性肠梗阻)是指肠蠕动减少导致的肠道排便功能障碍。临床表现为停止排便连续3 d或者以上，需要除外机械性梗阻。肠鸣音可能存在或
13、消失。处理：1.应尽可能停用抑制胃肠运动的药物(如儿茶酚胺、镇静剂、阿片类)和纠正相关的因素(如高血糖、低钾血症)。(1C)AGI 级的治疗及推荐意见 下消化道麻痹处理：2.由于泻药起效时间较慢，应该早期开始或者预防性应用(1D)。3.由于长期的作用未知和安全性考虑，不推荐常规使用阿片类拮抗剂(2B)。4.促胃肠动力药物如多潘立酮、胃复安和红霉素可刺激上消化道(胃和小肠)，新斯的明则刺激小肠和结肠。尽管缺乏良好的对照研究和充足的证据，仍然推荐标准化地应用胃肠动力药物来治疗胃肠运动失调(1D)。AGI 级的治疗及推荐意见 肠扩张是指结肠直径超过6 cm(盲肠超过9 cm)或者小肠直径超过3 cm
14、。通过腹部平片或者CT可以诊断。处理：1.纠正水电解质失衡，进行鼻胃管减压(1D）2.在排除机械性肠梗阻之后，对于盲肠直径大于10 cm并且24 h内病情没有改善者，可以考虑静脉使用新斯的明(2B)。AGI 级的治疗及推荐意见 肠扩张处理：3.对于盲肠直径大于10 cm并且经2448 h的保守治疗病情没有改善者，推荐使用结肠镜行非手术减压(1C)。结肠镜减压对超过80的患者有效，但有死亡和并发症的风险。结合结肠镜进行保守治疗的患者可以观察4872 h，除非盲肠直径大于12 cm(2C)。AGI 级的治疗及推荐意见 肠扩张处理：4.如果保守治疗无效就有手术指征，因为可能会导致致命性的肠穿孔(1D
15、)。对于合适的患者。使用腹腔镜和胸段硬膜外镇痛可以增强腹腔手术后的肠道功能(1B)并可预防肠扩张。AGI 级的治疗及推荐意见分级总结症状治疗推荐AGI 级(胃肠功能衰竭)监测和处理IAH(1D)。排除其他腹腔疾病，如胆囊炎、腹膜炎、肠道缺血。尽早停用导致胃肠道麻痹的药物(1C)。EN不足时避免过早给予(住ICU前7天)肠外营养(PN)以降低院内感染发生率(2B)。需常规尝试性给予少量的肠内营养(2D)消化道麻痹尽可能停用抑制肠蠕动的药物和纠正损害肠动力的因素(1C)由于上述治疗作用显现延迟，通便药物必须尽早或预防性使用(1D)由于长期使用阿片拮抗剂的作用效果和安全性尚不清楚，故不推荐常规使用(
16、2B)促动力药应作为肠道动力紊乱的一个标准治疗措施(1D)肠道扩张除了维持水电解质平衡以外，胃肠减压也同样有效(1D)，择期手术后患者不推荐常规使用鼻胃管减压(1A)盲肠直径超过10cm、24小时内未改善者，在排除机械性肠梗阻后建议静脉使用新斯的明(2B)盲肠直径超过10cm、保守治疗24-48小时未改善者，推荐使用结肠镜进行非外科减压(1C)保守治疗无效者，由于存在穿孔的风险，建议行外科手术治疗(1D)使用胸椎硬膜外麻醉的腹腔镜手术，术后一定程度上可以改善肠道功能(1B)，预防肠道扩张Reintam Blaser A,et.Intensive Care Med(2012)38:384394 肠道缺血坏死、导致失血性休克的胃肠 道出血、Ogilvies 综合征、需要积极减压的腹腔 间隔室综合症(ACS)患者一般状况急剧恶化，伴远隔器官功能障碍AGI逐步进展，MODS和休克进行性恶化，随时有生命危险定义基本原理症状举例AGI 级定义及常见症状Reintam Blaser A,et.Intensive Care Med(2012)38:384394AGI 级的治疗及推荐意见Reintam Blaser A,et.Intensive Care Med(2012)38:384394总结谢谢！
