1、急性胸痛的鉴别ACUTE CHEST PAIN北京大学航天临床医学院王斌一、胸痛的病因及发生机制一、胸痛的病因及发生机制1.1.病因病因胸壁疾病：胸壁疾病：皮肤、肌肉、肋间神皮肤、肌肉、肋间神经、胸骨浸润经、胸骨浸润心血管疾病：心血管疾病：心绞痛、心梗、心肌心绞痛、心梗、心肌病、肺梗塞病、肺梗塞呼吸系统疾病：呼吸系统疾病：胸膜炎、肿瘤、气胸、胸膜炎、肿瘤、气胸、肺炎、肺癌肺炎、肺癌纵膈疾病：纵膈疾病：纵膈炎症、脓肿、肿纵膈炎症、脓肿、肿瘤瘤其他其他：食管病变。食管病变。2.2.胸痛的机制：胸痛的机制：各种剌激因子（缺氧、炎症、肌张力改变、各种剌激因子（缺氧、炎症、肌张力改变、癌浸润、组织坏死及
2、理化因子）可剌激胸癌浸润、组织坏死及理化因子）可剌激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动，并传至部的感觉神经纤维产生痛觉冲动，并传至大脑皮层的痛觉中枢引起胸痛。大脑皮层的痛觉中枢引起胸痛。胸痛的机制胸痛的机制胸部感觉神经纤维：胸部感觉神经纤维：肋间神经感觉纤维肋间神经感觉纤维 交感神经纤维交感神经纤维 迷走神经纤维迷走神经纤维 膈神经感觉纤维膈神经感觉纤维二、胸痛的分类2.紧急情况张力性气胸心包炎Pericarditis(尤其是心脏亚塞tamponade)食管破裂Esophageal rupture 3.3.无生命危险的胸痛无生命危险的胸痛心包炎Pericarditis食管反流或痉挛气胸PTX，胸膜
3、炎 Pleuritis 消化道疾病：胆囊炎、胰腺炎G.B.,P.U.D.,Pancreatitis骨骼肌疾病其它原因分类2心肌缺血性（冠心病）非心肌缺血性l肺动脉栓塞l主动脉夹层l胸壁疾病l消化道疾病三、常见疾病胸痛的特点由于胸痛是一个症状，因此在临床上应高度重视病人胸痛的特点，甚至可以对50%或更多的病人提供诊断信息。1.冠心病心绞痛胸痛特点l部位：胸骨后、下颌、颈部、上肢、牙齿、背部l持续时间：几分钟十几分钟，一般短于30分钟l特点：压迫性、挤压感、紧缩感、烧灼感l诱因：运动、情绪激动、寒冷餐后l缓解因素：休息、使用硝酸甘油l疼痛类型：慢性稳定型、初发型、恶化型、白天卧位型1.冠心病心绞痛
4、辅助检查l心电图：静息及运动l放射性核素心肌灌注显像（可逆缺损）l负荷超声试验l64排螺旋CTl冠状动脉造影2.冠心病心肌梗死胸痛特点l部位(胸骨后、下颌、颈部、上肢、牙齿、背部)l时间：持续性l特点(压迫性、挤压感、紧缩感、烧灼感)l诱因(运动、情绪激动、寒冷餐后或无)l常常不能缓解因素(休息、使用硝酸甘油无效)2.冠心病心肌梗死辅助检查l心电图：静息及运动l心肌酶3.肺动脉栓塞突然发生呼吸困难为主，与运动有关，严重的表现为持续的呼吸困难心动过速、低血压胸痛症状较轻咳嗽、咯血较长时间卧床病史辅助检查l心电图l心脏超声l放射性核素显像l64排CTl肺动脉造影4.主动脉夹层年龄较大，有高血压病史
5、突然发作后背部疼痛，剧烈，撕裂样持续时间长心电图变化不明显心肌酶无明显升高5.气胸胸痛呼吸困难突然发生症状持续体格检查l患侧呼吸运动及呼吸音减低l患侧语颤减弱l叩诊呈鼓音或过清音6.胸膜炎/心包炎尖锐刺痛可出现发热等全身症状与深呼吸/心脏跳动有关持续时间较长可有心电图ST段抬高7.消化道疾病多呈钝痛，疼痛部位下胸部、上腹部持续性较长，几十分钟至数小时与饮食有关与体位有关常常合并恶心、呕吐、反酸等消化道症状一般没有心电图的改变8.胸壁骨骼肌疾病持续性疼痛部位明确，胸壁局部可能与呼吸有关，与运动关系不大局部有压痛四、胸痛的诊断胸痛的诊断？胸痛的类型？胸痛的处理病例1男性，70岁，既往有明确高血压、
6、冠心病史本次从外地来北京出差，车祸后出现持续左侧胸痛，曾在某医院急诊室诊断为心绞痛，处理后不缓解外院心电图：ST段轻度压低查体胸壁没有外伤左侧呼吸运动减低左侧呼吸音低，语颤减弱心电图：QRS波群低电压、ST段轻度压低下一步检查？下一步检查？鉴别：胸痛的特点胸痛：部位、性质、持续时间、发作和缓解因素l持续时间：几分钟十几分钟l发作和缓解的因素：l是否与运动和情绪激动有关l是否与饱餐（运动）有关与心脏鉴别心电图l有无ST段T波改变l动态l节段性l心肌酶：肌钙蛋白心电图：最重要未发作时未发作时发作时：假性正常化发作时：假性正常化急性心肌梗死生化标志影像学检查超声心动图64排 CT血管造影JACC 2
7、005;45:128Case Study from ChinaFalse lumenFL处理原则按照类型和严重性l急性心肌梗死、肺栓塞，心绞痛l主动脉夹层l气胸l其它：消化道疾病基层医院缺血性l服用阿司匹林、受体阻滞剂、镇静高血压、主动脉夹层l降压、镇静其它疾病l留下来检查TIMI Risk Score For UA/NSTEMI 7 Independent PredictorsAge 65 y 3 CAD Risk FactorsPrior Stenosis 50%ST deviation 2 Anginal events 24 hASA in last 7 daysElev Cardiac
8、 Markers1.75(1.35-2.25)0.0011.54(1.16-2.06)0.0031.70(1.30-2.21)0.001 1.51(1.13-2.02)0.0051.53(1.20-1.96)0.0011.74(1.17-2.59)0.0061.56(1.21-1.99)0.001 OR(95 CI)PRisk of Events in UA/NSTEMIPatient APatient BAge48 78CAD HxNoneDM,Incr Chol,HTNECGNo ST dev1.5 mm ST depASA useNoChronicTroponin I1.6 ng/ml0
9、.00 ng/mlWhich pt.is at greater risk of Death+Cardiac Ischaemic Events in next 2 weeks?TIMI Risk Score For UA/NSTEMITest Cohort-UFH Group TIMI 11B(N=1957)4.78.313.219.926.240.9010203040500/123456/7EveNumber of Risk Factors4.317.332.029.313.03.4Ho3.56df8 P=0.89C Statistic=0.6c c2 trend P 0.001man et
10、al JAMA 284:835,200030 Day event ratesTroponinTp I(Oxford)Several kits 0.2ng/mlTp T(Roche)0.1ng/mlPulmonary embolism,myocarditis,heart failure can elevateComplex mechanisms with renal insufficiencyPrognostic value of troponins ACS PhysiologyRuptureAtherosclerosisObstructionThrombosisMicrovascular In
11、juryLarge vessel InjuryThrombosisEmbolismVasospasm What does troponin tell us?TimeRuptureThrombosisOcclusionInjury(+)TroponinEmbolization?Injury at some point in timeTherapy in ST elevation ACSPain relief/oxygenationArrhythmic/haemodynamic standbyReperfusion ASAP(aspirin,thrombolysis,primary PCI IIb
12、/IIIa clopidogrel)Risk assessment for medium termCardioprotection(beta-blockers,statins,ACEI)Therapy in non-ST elevation ACSPain relief(nitrates)Antiplatelet agents(aspirin:clopidogrel:IIb/IIIa antagonists)Antithrombotic agents(heparins)Cardioprotection(beta-blockers,ACEI,statin)Risk stratification
13、and consider revacularisationIntervention in ACS:Pro and ConConlTIMI IIBlTIMI IIIBlVANQWISHlOASIS RegistrylSWIFTl(AVERT)ProlIntuitive ReasoninglInvaders SentimentslRITA 3lFRISC 2lTactics/TIMI 180123456Time(months)048121620%PatientsCONSINVO.R 0.7895%CI(0.62,0.97)p=0.02519.4%15.9%Primary Endpoint-TACT
14、ICS2220 patientsNo.Pts1o Endpoint Death/MI Death MI Rehosp ACS 111415.97.33.34.811.0110619.4 9.53.56.913.7P valueINV(%)CONS(%)0.780.740.930.670.78OR 0.025 0.050.740.0290.054TACICS Cardiac events at 6/12High Grade StenosisFilling DefectINTERHEART52 Countries 25000 subjects(Lancet 2004;362,937)Predictive ORSmoking2.87ApoB/ApoA13.25Diabetes2.37Hypertension1.91Psychosocial 2.67Obesity 1.62 ProtectiveORAlcohol0.91Reg exercise0.86Fruit/veg0.76Over 90%events explained
