1、男性不育症男性不育症黄冈市三医院黄冈市三医院孙卫军孙卫军 WHOWHO：夫妇婚后同居：夫妇婚后同居1 1年以上，年以上，有正常规有正常规律的性生活，律的性生活，未采用任何避孕措施，女未采用任何避孕措施，女方正常，由于男子方面的原因造成女方方正常，由于男子方面的原因造成女方不孕者，称为男性不育，或男性生育力不孕者，称为男性不育，或男性生育力低下低下。（中医：无子、无嗣、艰嗣）。中医：无子、无嗣、艰嗣）。男性生殖能力下降问题近几十年来日益男性生殖能力下降问题近几十年来日益引起国内外学者的关注。丹麦哥本哈根引起国内外学者的关注。丹麦哥本哈根大学斯卡凯贝克教授通过调查研究证实，大学斯卡凯贝克教授通过调
2、查研究证实，人类的精液量在过去人类的精液量在过去5050年间由一次年间由一次3.40ml3.40ml减少到减少到2.75ml2.75ml，而且每，而且每mlml的精子的精子数目由数目由1.131.13亿下降到亿下降到66006600万。万。巴黎科尚医院的皮埃尔巴黎科尚医院的皮埃尔贾奈教授等人贾奈教授等人分析了从分析了从2020世纪世纪7070年代到年代到9090年代的精液，年代的精液，结果是从结果是从89008900万个万个/ml/ml下降到了下降到了60006000万万个个/ml/ml。江苏丰县渠敬堂。江苏丰县渠敬堂11通过抽样调通过抽样调查表明，该地区健康男性精子数从查表明，该地区健康男性
3、精子数从7070年年代的代的1.221.22亿亿/ml/ml下降到下降到9090年代的年代的87008700万万个个/ml/ml，精子异常率从，精子异常率从11%11%上升到上升到18%18%。国内外大量的流行病学调查表明，代表国内外大量的流行病学调查表明，代表男性生殖能力的关键指标男性生殖能力的关键指标精液质量精液质量在不断下降。男性生殖健康问题及其保在不断下降。男性生殖健康问题及其保健日益成为医学领域的研究热点。健日益成为医学领域的研究热点。正常生育要什么条件？正常生育要什么条件？受孕必须具备以下几个基本条件：受孕必须具备以下几个基本条件：女方有正常成熟卵子排出；女方有正常成熟卵子排出；男
4、方同房时能射精，精液中含有正常数量、形男方同房时能射精，精液中含有正常数量、形态和活力的精子；态和活力的精子；女方的输卵管通畅，使精子和卵子能在管内相女方的输卵管通畅，使精子和卵子能在管内相遇受精；遇受精；受精卵必须能通过输卵管进入子宫腔，并能在受精卵必须能通过输卵管进入子宫腔，并能在子宫内膜里种植下来。子宫内膜里种植下来。以上任何一个环节有障碍，均可发生不孕不以上任何一个环节有障碍，均可发生不孕不育。引起不孕不育的原因，可同时存在于男女育。引起不孕不育的原因，可同时存在于男女双方。双方。精子精子精子精子卵子卵子精子和卵子精子和卵子进入的瞬间.受精受精双原核双原核 细胞分裂细胞分裂3周大小的胚
5、芽周大小的胚芽 6 周大小的胚胎周大小的胚胎11 周大小的胚胎周大小的胚胎18 周大小的胎儿周大小的胎儿 育龄夫妇婚后不避孕，究竟要经过多长育龄夫妇婚后不避孕，究竟要经过多长时间仍未怀孕才属于时间仍未怀孕才属于“不孕症不孕症”，迄今，迄今标准不统一。据统计，夫妇婚后不避孕标准不统一。据统计，夫妇婚后不避孕3 3个月内约个月内约2/32/3可获怀孕，可获怀孕，6 6个月内怀孕个月内怀孕率可达率可达75%80%75%80%，一年内约，一年内约85%85%可怀孕。可怀孕。据此据此WHOWHO在组织多中心研究不育症课题在组织多中心研究不育症课题时，将不育症的时间界定为时，将不育症的时间界定为1 1年。
6、年。国内河南地区的调查显示，婚后一年受国内河南地区的调查显示，婚后一年受孕率孕率75.6%75.6%，2 2年为年为 89.68%89.68%，所以国内，所以国内多数学者主张将不育年限界定为多数学者主张将不育年限界定为2 2年。年。【流行病学】【流行病学】不同地区、不同国家、不同调查统计方法显不同地区、不同国家、不同调查统计方法显示的不育症的发病率各有不同，目前没有权示的不育症的发病率各有不同，目前没有权威的调查数据。威的调查数据。印度印度9%9%，喀麦隆，喀麦隆30%30%，日本，日本9%9%，美国，美国10%10%，中，中国国1%1%2%2%。WHOWHO：15%15%的育龄夫妇存在不育问
7、题，女方因的育龄夫妇存在不育问题，女方因素占素占50%50%，男方因素占，男方因素占20%20%，双方因素占，双方因素占30%30%。【分类】【分类】绝对不育：完全没有生育能力绝对不育：完全没有生育能力 相对不育：有一定生育能力，但低于临界值相对不育：有一定生育能力，但低于临界值 原发性不育：夫妇婚后从未受孕原发性不育：夫妇婚后从未受孕 继发性不育：婚后有过生育史，或女方曾有继发性不育：婚后有过生育史，或女方曾有 怀孕和流产史，但以后由于疾病或某种因怀孕和流产史，但以后由于疾病或某种因素干扰了生殖的某环节而致连续素干扰了生殖的某环节而致连续3 3年以上未用年以上未用避孕措施而不孕者。避孕措施而
8、不孕者。【病因病理】【病因病理】生育与不育是一对矛盾的统一体，任何生育与不育是一对矛盾的统一体，任何疾病或因素干扰了男子生殖的环节，均疾病或因素干扰了男子生殖的环节，均可造成男子不育。可造成男子不育。男子生殖环节很多，主要的有男子生殖男子生殖环节很多，主要的有男子生殖系统的神经内分泌调节，睾丸的精子发系统的神经内分泌调节，睾丸的精子发生，精子在附睾中成熟，精子排出过程生，精子在附睾中成熟，精子排出过程中与精囊、前列腺分泌的精浆混合而成中与精囊、前列腺分泌的精浆混合而成精液，精子从男子生殖道排出体外并输精液，精子从男子生殖道排出体外并输入到女性生殖道内，精子在女性输卵管入到女性生殖道内，精子在女
9、性输卵管内与卵子受精等等环节。内与卵子受精等等环节。上述过程中任何一个因素或环节受到干扰即上述过程中任何一个因素或环节受到干扰即可引起不育。因此，男子不育症不是一种独可引起不育。因此，男子不育症不是一种独立的疾病，而是由某一种或很多疾病与因素立的疾病，而是由某一种或很多疾病与因素造成的结果。造成的结果。睾丸前性不育、睾丸性不育、睾丸后性不育睾丸前性不育、睾丸性不育、睾丸后性不育 男性性功能正常性不育，男性性功能障碍性男性性功能正常性不育，男性性功能障碍性不育不育【病因病机】【病因病机】中医学认为：肾藏精，主生殖，历代医家都强调肾中医学认为：肾藏精，主生殖，历代医家都强调肾精在男性生育中的重要作
10、用。认为肾精的盛衰决定精在男性生育中的重要作用。认为肾精的盛衰决定着男子的生育能力，肾精亏虚是男性不育的主要原着男子的生育能力，肾精亏虚是男性不育的主要原因。其中肾阳为全身阳气之根本，对于男性生殖机因。其中肾阳为全身阳气之根本，对于男性生殖机能的旺衰，起到关键性作用。若肾阳虚损，温煦功能的旺衰，起到关键性作用。若肾阳虚损，温煦功能失职，则可导致虚寒衰弱诸症的产生经及生殖机能失职，则可导致虚寒衰弱诸症的产生经及生殖机能的减退。既往通过对能的减退。既往通过对85068506例男性不育症的病因分例男性不育症的病因分析，肾虚证占全部病例的析，肾虚证占全部病例的40%40%，且又以肾阳虚为主。，且又以肾
11、阳虚为主。故温阳益肾法成为治疗男性不育及生殖机能下降最故温阳益肾法成为治疗男性不育及生殖机能下降最基本的方法。基本的方法。另外还有肾阴亏虚，气血两亏，痰湿内郁，肝郁血瘀，肝经湿热等导致的少精，无精，精冷，精薄，精滑，精热，精稠，精败等精液异常，或男性性活动或性功能异常所致。男性外生殖器发育不良亦是造成本病发生的原因之一。中国医药学是治疗不孕症的宝中国医药学是治疗不孕症的宝库库,不仅治疗女性不孕症有相当不仅治疗女性不孕症有相当丰富的经验丰富的经验,而且治疗男性不孕而且治疗男性不孕症也有很好的方法。一般除真症也有很好的方法。一般除真无精子外无精子外,其他如性机能异常、其他如性机能异常、精子过少、死
12、精子过多、畸形精子过少、死精子过多、畸形精子过多、精液不液化引起的精子过多、精液不液化引起的男性不育症大多有可能治愈。男性不育症大多有可能治愈。病因病机 中医学认为不育症与肾、心、肝、脾等脏有中医学认为不育症与肾、心、肝、脾等脏有关，而其中与肾脏关系最为密切。关，而其中与肾脏关系最为密切。肾气虚弱肾气虚弱 肝郁气滞肝郁气滞 湿热下注湿热下注 气血两虚气血两虚“五不男五不男”（明（明 万全广嗣纪要）万全广嗣纪要）“天天”天宦，泛指先天性男性殖器缺陷天宦，泛指先天性男性殖器缺陷“犍犍”阴茎及睾丸被阉割阴茎及睾丸被阉割“漏漏”精液不固，常自遗泄者精液不固，常自遗泄者“怯怯”阳痿等性功能障碍者阳痿等性
13、功能障碍者“变变”男女两性畸形男女两性畸形“六病说六病说”（清（清 辨证录）辨证录）“凡男子不生育有六病，六病何谓凡男子不生育有六病，六病何谓？一精寒，？一精寒，二气衰，三痰多，四相火盛，五精稀少，六二气衰，三痰多，四相火盛，五精稀少，六气郁。气郁。”【诊断】【诊断】诊断男子不育症，至少需明确以下几点诊断男子不育症，至少需明确以下几点（1 1）是男方不育还是女方不孕，或双方是男方不育还是女方不孕，或双方都存在不育因素；都存在不育因素；（2 2）如果是男方不育，如果是男方不育，是属于绝对不育，还是相对不育；是属于绝对不育，还是相对不育；（3 3）是原发不育还是继发不育；是原发不育还是继发不育；（
14、4 4）如为男如为男子不育，应尽可能查明引起男子不育的子不育，应尽可能查明引起男子不育的确切病因，以便针对不育采用有效治疗确切病因，以便针对不育采用有效治疗方法。方法。（一）病史询问（一）病史询问 询问病史应知道不育症持续的时间，以询问病史应知道不育症持续的时间，以前的生育情况，是否使女方怀孕十分困前的生育情况，是否使女方怀孕十分困难等情况。在询问病史时应从以下方面难等情况。在询问病史时应从以下方面仔细询问：一般病史、外科手术史、不仔细询问：一般病史、外科手术史、不育史、性生活史、家庭史、药物治疗史育史、性生活史、家庭史、药物治疗史、社会生活史、职业史。、社会生活史、职业史。（二）体格检查（二
15、）体格检查 包括系统体格检查和泌尿生殖系统检查包括系统体格检查和泌尿生殖系统检查，重点检查泌尿生殖系统：睾丸、附睾，重点检查泌尿生殖系统：睾丸、附睾、输精管、精索静脉、阴茎、阴囊、腹、输精管、精索静脉、阴茎、阴囊、腹股沟、肛诊。股沟、肛诊。（三）实验室检查（三）实验室检查 尿常规、精液检查、抗精子抗体检查、尿常规、精液检查、抗精子抗体检查、内分泌激素检查、染色体分析、睾丸活内分泌激素检查、染色体分析、睾丸活检、影像学检查。检、影像学检查。【诊断流程诊断流程】基于精液的分类、完整的病史，根据基于精液的分类、完整的病史，根据WHOWHO关于男子不育的诊断流程，男子不关于男子不育的诊断流程，男子不育
16、症的诊断应育症的诊断应按流程进行按流程进行。（一）（一）以下诊断需存在异常的勃起功能以下诊断需存在异常的勃起功能及射精功能：性功能及射精功能障碍（及射精功能：性功能及射精功能障碍（EDED、早泄、射精障碍、逆行射精等）。、早泄、射精障碍、逆行射精等）。（二）（二）以下诊断均需具备性功能及射精以下诊断均需具备性功能及射精功能正常：免疫性不育（功能正常：免疫性不育（50%50%的活动精的活动精子被抗体包裹）、不明原因不育、单独子被抗体包裹）、不明原因不育、单独精浆异常不育。精浆异常不育。（三）（三）根据精液无精子或异常精子分类根据精液无精子或异常精子分类：精液无精子或异常并具备一定病因的：精液无精
17、子或异常并具备一定病因的，按下列诊断分类：医源性不育、全身，按下列诊断分类：医源性不育、全身性因素引起的不育、先天性异常不育、性因素引起的不育、先天性异常不育、获得性睾丸损害、精索静脉曲张性不育获得性睾丸损害、精索静脉曲张性不育、男子附性腺感染不育、内分泌原因不、男子附性腺感染不育、内分泌原因不育。育。（四）其他：（四）其他：如果上述诊断中无一适用如果上述诊断中无一适用，且精液分类是少精子精液，弱精子精，且精液分类是少精子精液，弱精子精液，畸形精子精液或无精子精液时，可液，畸形精子精液或无精子精液时，可使用以下诊断：使用以下诊断：特发性少精子症特发性少精子症（精子（精子密度小于密度小于2020
18、106/ml106/ml）、）、特发性弱精子特发性弱精子症症（快速直线运动的精子少于（快速直线运动的精子少于25%25%）、）、特发性畸形精子症特发性畸形精子症（头部形态正常者小（头部形态正常者小于于50%50%）、）、梗阻性无精子症梗阻性无精子症（精液分类（精液分类是无精子精液、睾丸活检提示大多数曲是无精子精液、睾丸活检提示大多数曲细精管内存在生精过程的全部生精细胞细精管内存在生精过程的全部生精细胞）、）、特发性无精子症特发性无精子症。【治疗治疗】辅助生殖技术的迅速发展，为男子不育辅助生殖技术的迅速发展，为男子不育症的治疗提供了更有效与便捷的方法，症的治疗提供了更有效与便捷的方法，但明确病因
19、，采取针对性治疗仍然是治但明确病因，采取针对性治疗仍然是治疗男子不育症的首要原则。应强调不育疗男子不育症的首要原则。应强调不育夫妇双方共同治疗。目前治疗男子不育夫妇双方共同治疗。目前治疗男子不育症主要采取症主要采取非手术治疗非手术治疗、手术疗法手术疗法与与辅辅助生殖技术助生殖技术。辨证论治辨证论治内治内治其他疗法其他疗法西药、手术西药、手术肾阳亏虚证肾阴亏虚证气血两虚证痰湿内蕴证肝郁气滞证 肝经湿热证 冲任虚损证 古方多宗从肾论治。古方多宗从肾论治。证候：性欲减退，阳痿早泄，精子数少、成活证候：性欲减退，阳痿早泄，精子数少、成活率低、活动力弱，或射精无力；伴腰酸腿软，率低、活动力弱，或射精无力
20、；伴腰酸腿软，疲乏无力，小便清长；舌质淡，苔薄白，脉沉疲乏无力，小便清长；舌质淡，苔薄白，脉沉细。细。冶法：温补肾阳，生精种子冶法：温补肾阳，生精种子 方药：右归丸合赞育丹加减。方药：右归丸合赞育丹加减。赞育丹 组方：熟地250克（蒸，捣），白术（用冬术）250克，当归、枸杞各180克，仙茅（酒蒸一日）、杜仲（酒炒）、山茱萸、淫羊藿（羊脂拌炒）、巴戟肉（甘草汤炒）、肉苁蓉（酒洗，去甲）、韭子（炒黄）各120克，蛇床子（微炒）、附子（制）、肉桂各60克 功用：治男子阳痿精衰，虚寒不育。景岳全书卷五十一证候：婚后数年不育，性欲尚旺，房事颇多。证候：婚后数年不育，性欲尚旺，房事颇多。伴腰膝酸软，头晕
21、耳鸣，心烦热，口干盗汗。伴腰膝酸软，头晕耳鸣，心烦热，口干盗汗。舌质红，少苔后无苔，脉细数。（精液粘稠，舌质红，少苔后无苔，脉细数。（精液粘稠，30分钟以上不液化，或精子不动，死精过多，分钟以上不液化，或精子不动，死精过多，或精子过少，畸形精子过多）或精子过少，畸形精子过多）治法：滋补肾阴，生精种子。治法：滋补肾阴，生精种子。方药：左归丸合知柏地黄丸加减。方药：左归丸合知柏地黄丸加减。证候：婚久无子，形体衰弱，少气懒言，头证候：婚久无子，形体衰弱，少气懒言，头昏目眩，心悸失眠，或性欲减退，房事稀少，昏目眩，心悸失眠，或性欲减退，房事稀少，面色萎黄。舌质淡，苔薄，脉沉细无力。面色萎黄。舌质淡，苔
22、薄，脉沉细无力。（精液量少，精子密度低，精子活动力差，（精液量少，精子密度低，精子活动力差，穿透无力）穿透无力）治法：补气养血，治法：补气养血，生精育麟生精育麟 方药：毓麟丸加减。方药：毓麟丸加减。毓麟丸【来源】景岳全书卷五十一。【组成】人参 白术(土炒)茯苓 芍药(酒炒)各60克 川芎 炙甘草各30克 当归 熟地(蒸，捣)菟丝子(制)各120克 杜仲(酒炒)鹿角霜 川椒各60克【用法】上药为末，炼蜜丸，弹子大。每服12丸，空腹时用酒或白汤送下。亦可为小丸吞服。【主治】妇人气血俱虚，经脉不调，或断续，或带浊，或腹痛，或腰酸，或饮食不甘，瘦弱不孕。本方又名毓麟丸、调经毓麟珠、助孕八珍丸。功能补益
23、气血，温养肝肾，强固冲任，调经助孕。主治妇人气血不足，肝肾两虚，月经不调或后错色淡，或量少腹痛，或淋漓不断，腰膝酸软，小腹冷痛，性欲减退，身体瘦弱，久不受孕等症。方中以参、术、苓甘健脾补气;地、芎、归、芍补血养肝，固冲任;菟丝子、杜仲、鹿角霜温肾养肝，益精补冲;川椒补命门之火，温煦胞宫，暖督助阳。诸药相合而达温养先天肾气以生精，培补后天脾气以化血，调摄冲任，暖宫助孕之效。若月经后错，行经腹痛者，可加补骨脂30克、紫肉桂30克，甚者再加吴茱萸15克，若兼白带可再加龙骨30克。男性气血不足，肝肾两虚，精液清冷而不育者，可加枸杞子60克、胡桃肉60克、鹿角胶60克、怀山药60克、山萸肉60克、巴戟天
24、60克。证候：形体肥胖，形体倦怠，婚久不育，性欲证候：形体肥胖，形体倦怠，婚久不育，性欲淡漠，或施泄不快。舌质淡，苔白腻，脉濡缓。淡漠，或施泄不快。舌质淡，苔白腻，脉濡缓。（精子量少，精液稀薄，精子存活力低或畸形（精子量少，精液稀薄，精子存活力低或畸形过高）过高）治法：燥湿化痰通络。治法：燥湿化痰通络。方药：苍附导痰汤加减。方药：苍附导痰汤加减。肝郁血瘀证 证候：婚后不育，情志抑郁胸胁满闷，口苦目眩，心烦少寐；或勃起不坚，或不射精，伴少腹胀痛。舌质黯红，可有瘀点，脉沉弦。（死精过多，精子减少，或精量少）治法：疏肝解郁，化瘀通络 方药：开郁种玉汤加减开郁种玉汤 方剂组成 白芍(酒炒)30克、香附
25、(酒炒)9克、当归(酒洗)15克、白术(土炒)15克、丹皮(酒洗)9克、茯苓(去皮)9克、花粉6克。2基本信息 方剂名：开郁种玉汤。来源：傅青主女科卷上。用法：水煎服。功用：疏肝解郁，调经种子。加减：如胸胁胀满甚者，去白术，加青皮、玫瑰花舒郁。梦多而睡眠不安者，加炒枣仁、夜交藤以益肝宁神。乳胀有块，酌加王不留行、橘叶、橘核。乳房胀痛有灼热感或触痛者，加蒲公英。若气滞而有瘀血者，可见小腹痛胀，经期或劳累后加重，痛时拒按，则瘀汤（方见痛经去干姜、肉桂，加丹参、香附、桂枝。主治：妇人肝气郁结所致的不孕症。肝经湿热证 证候：婚后不育，口苦乏味，睾丸胀痛，小便短黄，阴囊湿痒；或由漏精，遗精，或射精痛。舌
26、质红，苔黄腻，脉弦数。（精液粘稠不液化，精子畸形力高，死精子多，活力下降）治法：疏肝利胆，清热利湿 方药：龙胆泻肝汤加减。热盛加黄柏，莲子心；湿盛加苍术，半边莲；尿液混浊或精浊者，加萆薢冲任虚损证 证候：婚久不育，不耐劳累，身材修长，胡须稀少，睾丸细少，阴毛稀疏，精液淡薄，或萎弱不举。舌质淡，苔少，脉沉细。（精液量少，精子全无）治法：调理冲任，补养精血 方药：补天育麟丹加减。补天育麟丹【来源】辨证录卷十。【组成】鹿茸1具 人参300克 山茱萸 熟地 肉苁蓉 巴戟天各180克 炒白术 炙黄耆 淫羊藿 山药 芡实各240克 当归 蛇床子 菟丝子各120克 柏子仁 肉桂各90克 麦冬150克 北五味
27、 锁阳各60克 人胞1个 火焙海狗肾1根 蛤蚧2条 黄连30克 砂仁15克【用法】上各为末，蜜和为丸。每日早、晚各服1.5克。连服二月。【主治】男子心肾两虚，阳痿早泄，精液甚薄，不能生育。辨精论治 除辨证论治外，还可根据精液检查情况除辨证论治外，还可根据精液检查情况“辨辨精用药精用药”，如精子成活率低、活动力差者加，如精子成活率低、活动力差者加淫羊霍、巴戟天、菟丝子、生黄芪；死精、淫羊霍、巴戟天、菟丝子、生黄芪；死精、畸形精子多者加土茯苓、蚤休；精液中有脓畸形精子多者加土茯苓、蚤休；精液中有脓细胞者加蒲公英、红藤、黄柏；精液不液化细胞者加蒲公英、红藤、黄柏；精液不液化而呈团块状者加泽泻、丹皮、
28、麦冬、当归、而呈团块状者加泽泻、丹皮、麦冬、当归、白芍。白芍。中医药辨治不育中医药辨治不育 石室秘录石室秘录治不育六法治不育六法“精寒者温其火，气衰者补其气，痰多者消精寒者温其火，气衰者补其气，痰多者消其痰，火盛者补其水，精少者添其精，气郁其痰，火盛者补其水，精少者添其精，气郁者舒其气，则男子无子者可以有子，不可徒者舒其气，则男子无子者可以有子，不可徒补其肾也。补其肾也。”中医药辨治不育 明明王肯堂王肯堂女科准绳女科准绳求子求子：“聚精之道聚精之道，一曰寡欲，二曰节劳，三曰息怒，四曰戒，一曰寡欲，二曰节劳，三曰息怒，四曰戒酒，五曰慎味。酒，五曰慎味。”清清叶天士叶天士秘本种子金丹秘本种子金丹是
29、讲男子不孕症是讲男子不孕症内容最为丰富的生育专著，在种子总论中，内容最为丰富的生育专著，在种子总论中，强调了种子之法：强调了种子之法：“男当养其精而节其欲，男当养其精而节其欲，使阳道之常健，女当养其血，而平其气，使使阳道之常健，女当养其血，而平其气，使月事以时下，交相培养，有子之道也。月事以时下，交相培养，有子之道也。”男性不育中医药辨治男性不育中医药辨治分证辨治分证辨治（1）精少症（精少、精稀、精冷）精少症（精少、精稀、精冷）治法：温肾填精为主，补气养血为辅治法：温肾填精为主，补气养血为辅 主要方药：生精种子汤（黄芪、仙灵脾、川主要方药：生精种子汤（黄芪、仙灵脾、川断、何首乌、当归、桑椹子、
30、枸杞子、菟丝断、何首乌、当归、桑椹子、枸杞子、菟丝子、五味子、车前子、覆盆子）子、五味子、车前子、覆盆子）男性不育中医药辨治分证辨治（2）精液不液化）精液不液化 按中医理论，此证多属阴虚火旺，热灼津液按中医理论，此证多属阴虚火旺，热灼津液，以致精液粘稠而不液化。，以致精液粘稠而不液化。治法：滋阴泻火，活血化瘀。治法：滋阴泻火，活血化瘀。主要方药：液化汤（知母、黄柏、生地黄、主要方药：液化汤（知母、黄柏、生地黄、熟地黄、赤芍、白芍、丹皮、天冬、天花粉熟地黄、赤芍、白芍、丹皮、天冬、天花粉、茯苓、车前子、连翘、丹参、仙灵脾、甘、茯苓、车前子、连翘、丹参、仙灵脾、甘草）。草）。西医认识一一 生殖道和
31、生殖腺感染生殖道和生殖腺感染 最常见病因之一，最常见病因之一，15%15%的不育症于此有关的不育症于此有关 病原体病原体 支原体、衣原体，淋球菌，梅毒螺旋体，病支原体、衣原体，淋球菌，梅毒螺旋体，病毒，结核杆菌毒，结核杆菌 3 3 影响精液成分影响精液成分精液精液精子精子精浆精浆精囊液精囊液(60%-70%)(60%-70%)前列腺液前列腺液(30-34%)(30-34%)尿道球腺分尿道球腺分泌液泌液二二 内分泌因素内分泌因素 下丘脑下丘脑-垂体垂体-睾丸轴睾丸轴 男性生殖内分泌重要调控体系男性生殖内分泌重要调控体系下丘脑下丘脑垂体垂体睾丸睾丸GnRHGnRHLHLHFSHFSHT T生精细胞
32、生精细胞负反馈负反馈（一）下丘脑（一）下丘脑-垂体疾病垂体疾病1 Kallmann1 Kallmann综合征综合征 全称：低促性腺激素型性腺功全称：低促性腺激素型性腺功能减退伴嗅觉丧失能减退伴嗅觉丧失 胚胎发育中，胚胎发育中，GnRHGnRH神经细胞未神经细胞未能由脑外嗅板转移至下丘脑，能由脑外嗅板转移至下丘脑，引起引起 GnRH GnRH 分泌不足分泌不足 GnRHFSHLHTGnRHFSHLHTa a、第二性征不明显，小睾、第二性征不明显，小睾(质地软）或隐睾质地软）或隐睾b b、阴茎短小，包皮过长、阴茎短小，包皮过长C C、无精子，或不能射精、无精子，或不能射精d d、伴嗅觉缺失或减低、
33、伴嗅觉缺失或减低5 5 高泌乳素（高泌乳素（PRLPRL）血症）血症 原因：垂体肿瘤、下丘脑疾病、药物、代谢原因：垂体肿瘤、下丘脑疾病、药物、代谢性疾病性疾病 FSHFSH、LHLH分泌减少，分泌减少，T T降低降低 溢乳，性欲减退，勃起功能障碍，生育力下溢乳，性欲减退，勃起功能障碍，生育力下降，精子密度降低降，精子密度降低（二）甲状腺与肾上腺疾病（二）甲状腺与肾上腺疾病1 1 甲状腺功能减退甲状腺功能减退 甲减甲减垂体促性腺激素功能降低垂体促性腺激素功能降低 青春期延迟，性发育障碍，不同程度的性功能青春期延迟，性发育障碍，不同程度的性功能障碍，性欲减退，睾酮产生减少，睾丸生精功障碍，性欲减退
34、，睾酮产生减少，睾丸生精功能障碍，少精子症能障碍，少精子症三三 免疫学因素免疫学因素 精子具有抗原性，可引起自身免疫反应和同种免精子具有抗原性，可引起自身免疫反应和同种免疫反应疫反应 血睾屏障受到破坏，精子暴露于免疫系统，刺激血睾屏障受到破坏，精子暴露于免疫系统，刺激机体产生抗精子抗体（机体产生抗精子抗体（AsAbAsAb）损伤原因：炎症，手术，外伤，精索静脉曲张损伤原因：炎症，手术，外伤，精索静脉曲张四四 遗传学因素遗传学因素（一）（一）染色体数目和结构异常染色体数目和结构异常1 Klinefelter1 Klinefelter综合征综合征 原发性小睾丸症，克氏综合征原发性小睾丸症，克氏综合
35、征 性染色体数目异常性染色体数目异常 4747，XXYXXY最多；最多；4848，XXXYXXXY；4949，XXXXYXXXXY；4747，XXY/46XXY/46，XYXY 新生儿发生率新生儿发生率1/5001/500，无精子症中，无精子症中7%-13%7%-13%小睾丸，身材细长，皮肤细腻，胡须、腋毛、小睾丸，身材细长，皮肤细腻，胡须、腋毛、阴毛缺少或缺如，喉结不明显阴毛缺少或缺如，喉结不明显 性欲低，性功能差，多数无精子症性欲低，性功能差，多数无精子症 部分患者乳房发育，阴茎发育不良，包皮过长部分患者乳房发育，阴茎发育不良，包皮过长 X X越多，症状越严重越多，症状越严重 睾丸活检：生
36、精小管萎缩，玻璃样变和纤维化，睾丸活检：生精小管萎缩，玻璃样变和纤维化，间质细胞增生，精子生成障碍间质细胞增生，精子生成障碍 FSH/LHFSH/LH升高，睾酮低下升高，睾酮低下2 XYY2 XYY综合征综合征 典型核型：典型核型：4747，XYYXYY 发生率发生率1:10001:1000 身材高大身材高大，常超过，常超过180cm180cm 性腺、第二性征正常性腺、第二性征正常 所生男孩有所生男孩有1/21/2是患者是患者 4848，XYYYXYYY；4949，XXYYY XXYYY 多为不育多为不育3 3 性逆转综合征性逆转综合征 XXXX男性综合征男性综合征 4646，XXXX 发生率
37、发生率1/200001/20000 19461946年至今全世界报道年至今全世界报道150150多例多例5 5 染色体易位染色体易位 两条非同源染色体同时发生断裂，而且断裂两条非同源染色体同时发生断裂，而且断裂的染色体之间发生遗传物质的交换称为易位的染色体之间发生遗传物质的交换称为易位 分为相互易位和罗伯逊易位分为相互易位和罗伯逊易位 不育史，妻子流产史不育史，妻子流产史（二）（二）Y Y染色体基因微缺失染色体基因微缺失 无精子症因子（无精子症因子（AZFAZF）：位于）：位于Y Y染色体长臂上的与染色体长臂上的与精子生成相关的区域精子生成相关的区域 分为分为AZFaAZFa，AZFbAZFb
38、，AZFcAZFc，AZFdAZFd四个四个 AZFa AZFa缺失：精子发生阻滞，缺失：精子发生阻滞，“唯支持细胞综合征唯支持细胞综合征”AZFbAZFb缺失：减数分裂后的生精细胞缺乏，生精障缺失：减数分裂后的生精细胞缺乏，生精障碍碍 AZFcAZFc缺失：精子计数可从无到正常，形态多异常缺失：精子计数可从无到正常，形态多异常 AZFdAZFd缺失：轻度少精子或数目正常但形态异常缺失：轻度少精子或数目正常但形态异常（三）睾丸发育异常（三）睾丸发育异常 1 1 隐睾隐睾 睾丸在下降路径的途中滞留在任何不正常部位睾丸在下降路径的途中滞留在任何不正常部位 1 1岁时发生率岁时发生率0.7%-0.8
39、%0.7%-0.8%占男性不育患者的占男性不育患者的8.5%8.5%触诊阴囊内无睾丸，腹股沟可摸到小睾丸触诊阴囊内无睾丸，腹股沟可摸到小睾丸 隐睾危害隐睾危害 不育：睾丸温度过高不育：睾丸温度过高 恶变：发病率达恶变：发病率达48%48%（四）附睾先天性异常（四）附睾先天性异常附睾的功能附睾的功能2)2)促进精子成熟促进精子成熟1)1)储存和运输精子储存和运输精子精子成熟的场所精子成熟的场所附睾上皮可分泌附睾上皮可分泌甘油甘油磷酸胆碱、肉毒碱、磷酸胆碱、肉毒碱、唾液酸唾液酸等，促进精子等，促进精子成熟。成熟。七七 精索静脉曲张精索静脉曲张 精索内睾丸静脉形成的蔓状丛回流不畅或因静脉精索内睾丸静
40、脉形成的蔓状丛回流不畅或因静脉瓣损坏引起血液倒流，导致局部静脉扩张增粗或瓣损坏引起血液倒流，导致局部静脉扩张增粗或迂回弯曲迂回弯曲 发病率在发病率在20%20%左右。左右。95%95%发生在左侧。发生在左侧。其中其中7%7%已有睾丸缩小，已有睾丸缩小，10%10%左侧仅为右侧的左侧仅为右侧的1/41/4，继发性不育中达继发性不育中达80%80%查体中与健侧体积相差大于查体中与健侧体积相差大于2ml2ml，说明已有睾丸损伤。，说明已有睾丸损伤。精索静脉曲张引起不育的原因：精索静脉曲张引起不育的原因：1 1 睾丸温度升高睾丸温度升高 睾丸生殖细胞睾丸生殖细胞DNADNA集合酶适宜温度为集合酶适宜温
41、度为3333。精子细胞蛋白质合成适宜温度为精子细胞蛋白质合成适宜温度为3434。检测发现单侧精索静脉曲张患侧温度比健侧高检测发现单侧精索静脉曲张患侧温度比健侧高0.6-0.80.6-0.8。八八 性功能障碍性功能障碍（一）性欲障碍（一）性欲障碍 1 1 性欲低下性欲低下 对性生活缺乏主观欲望，性冷淡，甚至无性欲对性生活缺乏主观欲望，性冷淡，甚至无性欲 2 2 性欲亢进性欲亢进 随时随地需要性接触随时随地需要性接触 3 3 性厌恶性厌恶（二）勃起功能障碍（二）勃起功能障碍（EDED）阴茎不能达到和维持足以进行满意的性交的阴茎不能达到和维持足以进行满意的性交的勃起勃起 分类：分类：1 1 器质性器
42、质性EDED 2 2 心理性心理性EDED（精神性）（精神性）3 3 混合性混合性EDED（三）射精功能障碍（三）射精功能障碍 射精射精是性反应的最后阶段，射精管、前列腺和是性反应的最后阶段，射精管、前列腺和精囊腺收缩之后，尿道周围和盆底肌肉出现剧精囊腺收缩之后，尿道周围和盆底肌肉出现剧烈的收缩，精液经尿道外口射出的过程烈的收缩，精液经尿道外口射出的过程 1 1 早泄早泄 2 2 不射精不射精 3 3 逆行射精逆行射精 4 4 射精痛射精痛 睾丸体积和质地提示体积和质地提示精曲小管的发育精曲小管的发育程度程度小于小于12ml12ml为异常为异常双侧睾丸的总体双侧睾丸的总体积与精液中精子积与精液
43、中精子总数呈正相关（总数呈正相关（WHO 1987WHO 1987）Prader睾丸测量模型精索静脉曲张辅助检查精索静脉曲张辅助检查 超声及彩色多谱勒超声检查超声及彩色多谱勒超声检查 测得的静脉直径测得的静脉直径2mm,2mm,即可诊断即可诊断,但亦有主张但亦有主张以以3mm 3mm 为诊断标准者为诊断标准者 精索静脉造影精索静脉造影 在亚临床型患者在亚临床型患者,如有造影剂逆流即可确诊如有造影剂逆流即可确诊;临床型患者可根据逆流程度进行分度临床型患者可根据逆流程度进行分度（一）精液常规检查（一）精液常规检查 1.1.标本采集标本采集 禁欲禁欲2 27 7天为宜天为宜 安静舒适的环境安静舒适的
44、环境 手淫、收集全部精液，广口容器手淫、收集全部精液，广口容器 运输过程注意保暖，运输过程注意保暖，25-3725-37 2.2.肉眼观察肉眼观察 外观：灰白或乳白色，淡黄色，胶冻状外观：灰白或乳白色，淡黄色，胶冻状 粘稠度：粘液丝粘稠度：粘液丝2cm2cm精液体积精液体积 正常参考值：正常参考值：1.5ml1.5ml 影响因素：收集情况、禁欲时间、附属影响因素：收集情况、禁欲时间、附属腺功能腺功能 结果判断：是否全部收集结果判断：是否全部收集 意意 义：持续精液量减少常有梗阻；义：持续精液量减少常有梗阻；输精管输精管/射精管射精管/精囊腺发育不良；量太精囊腺发育不良；量太少同时少同时pH6.
45、4pH6.4左右应考虑为前列腺炎左右应考虑为前列腺炎精液液化精液液化 正常参考值：正常参考值：6060分钟内完全液化分钟内完全液化 影响因素：温度、混匀、判断错误影响因素：温度、混匀、判断错误 结果判断：正常可有少量凝胶状颗粒；结果判断：正常可有少量凝胶状颗粒；凝固与精囊腺有关，液化与前列腺有关凝固与精囊腺有关，液化与前列腺有关 意意 义：延长多为前列腺功能障碍义：延长多为前列腺功能障碍 精液精液pHpH值值 正常参考值：正常参考值：7.27.28.08.0 影响因素：收集完整、测定时间（影响因素：收集完整、测定时间（1 1小时内）小时内）结果判断：精囊腺液呈碱性，前列腺呈酸性结果判断：精囊腺
46、液呈碱性，前列腺呈酸性 意意 义：义：pH7.0pH7.0以下应考虑精道梗阻，如输精管以下应考虑精道梗阻，如输精管、射精管发育不良、射精管发育不良/缺如；过高见于炎症缺如；过高见于炎症精子密度精子密度正常参考值：正常参考值：151510106 6/ml/ml总精子数：总精子数：393910106 6/一次射精一次射精影响因素：所有操作过程、计数池种类影响因素：所有操作过程、计数池种类结果判断：结合两次相近一致的结果结果判断：结合两次相近一致的结果意意 义：低于参考值称为少精子症，经离心义：低于参考值称为少精子症，经离心镜检不能发现精子为无精子症。镜检不能发现精子为无精子症。精子活动力精子活动力
47、正常参考值：前向运动精子（正常参考值：前向运动精子（PRPR）32%32%影响因素：温度过低、时间过长、经验等影响因素：温度过低、时间过长、经验等意意 义：只有前向运动精子才具有自然义：只有前向运动精子才具有自然受精的能力；低于参考值为弱精子症受精的能力；低于参考值为弱精子症精子存活率精子存活率正常参考值：存活精子正常参考值：存活精子50%50%影响因素：染色不当或未染色影响因素：染色不当或未染色结果判断：通常由于没有染色，错误报告为活率结果判断：通常由于没有染色，错误报告为活率（伊红或伊红苯胺黑染色法）（伊红或伊红苯胺黑染色法）意意 义：反映有生命力的精子百分比例，包括义：反映有生命力的精子
48、百分比例，包括所有运动的精子和不动的活精子所有运动的精子和不动的活精子非精子细胞成份非精子细胞成份定定 义：精液中非精子的其他细胞，包括白义：精液中非精子的其他细胞，包括白细胞、生精细胞和脱落的上皮细胞。细胞、生精细胞和脱落的上皮细胞。正常参考值：圆细胞正常参考值：圆细胞5 510106 6/ml/ml 或白细胞或白细胞1 110106 6/ml/ml影响因素：没有进行适当的染色分析影响因素：没有进行适当的染色分析结果判断：容易错误的认为是白细胞结果判断：容易错误的认为是白细胞意意 义：过多白细胞为炎症；过多的生精细义：过多白细胞为炎症；过多的生精细胞反映生精功能障碍胞反映生精功能障碍精子形态
49、分析精子形态分析 形态分析必须建立在良好形态分析必须建立在良好的染色基础上的染色基础上 畸形精子的分类应严格按畸形精子的分类应严格按照照WHOWHO的标准的标准 正常参考值：正常参考值：正常形态精子正常形态精子4%4%，低于，低于标准称为畸形精子症标准称为畸形精子症 结果的判断应该基于结果的判断应该基于至少两次至少两次正规的精液分析，两正规的精液分析，两次之间的间隔应次之间的间隔应7d7d不要不要3w3w，2 2次的检查结果如次的检查结果如有明显的悬殊时，应再作一次检查。有明显的悬殊时，应再作一次检查。操作由经过正规培训的检验人员按照世界卫生组织操作由经过正规培训的检验人员按照世界卫生组织操作
50、标准完成。操作标准完成。1.1.精子穿卵试验精子穿卵试验 精子穿透去透明带金黄地鼠卵试验精子穿透去透明带金黄地鼠卵试验 测定精子获能、顶体反应、与卵膜融合能测定精子获能、顶体反应、与卵膜融合能力以及精子核解聚能力力以及精子核解聚能力 评价精子受精能力评价精子受精能力 受精率（受精率（10%10%）受精指数（受精指数（5 5）2.2.精子精子-宫颈黏液相互作用宫颈黏液相互作用 性交后试验（体内）性交后试验（体内）最佳时间：性交后最佳时间：性交后6-106-10小时小时 测定黏液中活精子数测定黏液中活精子数 性交后精子存活和运动情况性交后精子存活和运动情况 活动精子活动精子2020个个/高倍视野高
