1、恶性黑色素瘤恶性黑色素瘤一、概述 皮肤恶性黑色素瘤是是起源于神经嵴黑皮肤恶性黑色素瘤是是起源于神经嵴黑色素细胞的恶性肿瘤，多由痣或色素斑色素细胞的恶性肿瘤，多由痣或色素斑发展而来。发展而来。90%发生于皮肤，最常见于背部，胸腹部和腿部，足底、指趾、甲下、头皮等部位也不少见；少数发生于外阴、消化道和眼内。预后差、死亡率高。早期恶性黑色素瘤经外科扩大切除术后95%-100%可治愈。二、流行病学二、流行病学是增长最快的恶性肿瘤是增长最快的恶性肿瘤死亡率高，仅次于肺癌，占第二位死亡率高，仅次于肺癌，占第二位白种人发病率高于其他肤色人种。白种人发病率高于其他肤色人种。美国男性第五位，占所有恶性肿瘤的美国
2、男性第五位，占所有恶性肿瘤的5%,女性第六位，女性第六位，占所有肿瘤的占所有肿瘤的4%，每年年发病率增长，每年年发病率增长7%。澳大利亚昆士兰和美国的南亚利桑那州为澳大利亚昆士兰和美国的南亚利桑那州为MM的高发的高发地区，发病率分别为地区，发病率分别为40/10万，万，30/10万。万。亚洲（我国）发病率低。男性比例占亚洲（我国）发病率低。男性比例占1.7%，女性，女性1.3%，但是增长迅猛。，但是增长迅猛。占皮肤癌的发病率占皮肤癌的发病率5%,但是占死亡率但是占死亡率75%北京市北京市2000年发病率为年发病率为0.2/10万，万，2004年已达年已达1/10万。万。中位发病年龄中位发病年龄
3、51岁，其中岁，其中60岁以上的老年患者占岁以上的老年患者占33%。相关病因相关病因日光暴晒日光暴晒：日光中的紫外线（日光中的紫外线（UA）灼伤皮肤诱导）灼伤皮肤诱导DNA突突变。黑色素瘤集中于间断性曝光位置，在持续变。黑色素瘤集中于间断性曝光位置，在持续避光部位呈散在分布。避光部位呈散在分布。种族与遗传：种族与遗传：在病例对照研究中，已明确一定表现型特征与在病例对照研究中，已明确一定表现型特征与黑色素瘤易患度有关。这些表现型包括：浅色黑色素瘤易患度有关。这些表现型包括：浅色皮肤，易于晒伤，金色或红色头发，皮肤苍白，皮肤，易于晒伤，金色或红色头发，皮肤苍白，起雀斑，蓝色或绿色眼睛。因而，白人恶
4、性黑起雀斑，蓝色或绿色眼睛。因而，白人恶性黑色素瘤的发病率较黑人高。色素瘤的发病率较黑人高。相关病因 亚洲和非洲地区MM患者的原发病灶多位于足跟、手掌、指趾和甲下等接触紫外线极少的地方，其病因尚不明确。9号染色体短臂的p16或CDKN2A的基因突变是黑色素瘤高遗传易感性的主要原因。50%以上的家族恶性黑色素瘤患者中检测到了抑癌基因P16突变。内分泌、化学、物理因素对MM的发生是否有影响尚不清楚。临床表现临床表现早期临床表现痣或色素斑迅速增大，隆起，破早期临床表现痣或色素斑迅速增大，隆起，破溃不愈，边缘不整或有切迹、锯齿，颜色改变、溃不愈，边缘不整或有切迹、锯齿，颜色改变、局部形成水泡、瘙痒、刺
5、痛等。局部形成水泡、瘙痒、刺痛等。进而可出现卫星灶、局部淋巴结肿大，移行转进而可出现卫星灶、局部淋巴结肿大，移行转移（原发病灶与区域引流淋巴结之间的皮下结移（原发病灶与区域引流淋巴结之间的皮下结节，通过淋巴管转移）节，通过淋巴管转移）远处转移：远处转移：常见于远处皮肤淋巴结、肺、脑、肝、骨等部常见于远处皮肤淋巴结、肺、脑、肝、骨等部位，仅发生肺转移的预后好于其它远处转移。位，仅发生肺转移的预后好于其它远处转移。预 后恶性黑色素瘤的预后与性别、年龄、病灶部位、肿瘤浸润深度、淋巴结转移情况及手术切除范围等相关：性别与年龄：女性患者的预后明显优于男性。幼年性恶性黑色素瘤预后较好，45岁以下的恶性黑色
6、素瘤患者的预后较年老患者好。病灶部位：发生于躯干的预后最差，位于头颈部者次之，位于肢体者较好。病理类型浅表扩散型(acromelic freckle-like nevoid melonoma)：好发于背部和女性的下肢。通常由痣或皮肤的色素斑发展而来。出现局部浸润、结节、溃疡、出血。预后相对较好，约占70。结节型(nodular malignant melanoma)：是侵袭性最强的一型黑色素瘤，身体任何部位均可发生，但最常见于足底。开始为隆起的斑色，呈黯黑、蓝黑或灰色结节，有时呈粉红色，周围可见散在的棕色黑瘤踪迹。以后很快增大，可发生溃疡，或隆起如草状或菜花样。病理类型恶性雀斑样(lentig
7、o maligna melanoma)：约占10%。通常发生于中老年人，面部等常暴露于日光下的部位，预后相对较好。肢端雀斑样黑色素瘤(acromelic freckle-like nevoid melonoma)：位于手掌、足底或甲下这些无毛发被覆部位的皮肤黑色素瘤，常发现较晚，是有色人种最常见的黑色素瘤类型，亚洲人高达58%，黑色人种占60-70%。少见类型有上皮样、促纤维增生性、恶性无色素痣、气球样细胞、梭形细胞和巨大色素痣恶性黑色素瘤等。治疗原则手术：广泛的局部切除+引流区淋巴结清扫，手术切缘距肿瘤3-5公分放疗：局部复发、转移灶化疗/免疫治疗：治疗转移性恶性黑色素瘤的主要手段病情介绍床
8、号：抢2床姓名：宋凤姣年龄：70岁医保：铁路医保诊断：右足底恶性黑色素瘤术主诉：右足底恶性黑色素瘤术后1年余，腹胀、乏力5月余家庭背景患者铁路医保，有一个儿子。并且自己有退休金，家庭经济一般。体格检查体温：36.6，脉搏：89次/分，规则，呼吸：20次/分，规则。血压：112/67mmHg,轮椅推入病房，贫血貌，消瘦，慢性病容。右腘窝及右足底分别可见长约6cm陈旧手术疤痕，愈合良好。右乳腺缺如，右胸壁可见陈旧手术疤痕长约25cm，愈合良好，右腹股沟可见一巨大包块大小约14*12.5*7cm，固定，质地硬，压痛，表面皮肤呈充血红紫色，右腘窝可触及大小约4*3cm大小质质韧包块，固定，无压痛。腹水
9、度。现病史患者于2016.03月份因“发现右足底黑痣1年余，进行性增大伴破溃3月”就诊于武汉市陆军总医院，行PET-CT检查提示：右足底软组织结节考虑恶性肿瘤，右腘窝淋巴结肿大不排除转移。遂在该院行右腘窝淋巴结活检术，术后病检提示：淋巴结转移性黑色素瘤。于2016.03.20行右足部肿块切除术，术后病检提示：右足底恶性黑色素瘤，浸润至真皮深层。2016.08月份复查提示：肝门、腹膜后、胰头周围广泛淋巴结转移，右侧锁骨头转移，右侧腹股沟淋巴结肿大。于2016.08.30开始行 现病史DTIC+DDP联合化疗2周期，化疗后2016.10评估病情提示：以上病灶较前进展，并出现肝内多发转移。2016.
10、10.19给予PTX+洛铂+恩度联合化疗一周期，耐受差，2016.11月份再评估病情较前进展。后未再继续化疗，于2016.12.中旬开始口服阿帕替尼靶向治疗，因服药后出现恶心、呕吐、腹泻、乏力等症状，体力较前明显下降，开始卧床，遂停药。后右腹部沟包块逐渐增大。于2017.04月份出现腹胀、纳差、乏力、消瘦等症状较前明显进展，在武锅职工医院就诊B超提示腹腔积液。对症处理后出院。既往史2001年行右乳腺癌根治术，术后常规化疗7周期，后定期复查病情稳定。否认高血压、糖尿病、冠心病等病史，否认药物过敏史。诊疗计划1.完善检查：实验室常规检查、心电图、胸腹部CT等。2.给予营养支持治疗，建议更换奥施康定
11、止疼治疗，患者及家属暂拒绝，要求服用自带中药止疼治疗。给予疼痛护理及评估，观察疼痛及其他症状变化。检查结果CT：1）双侧胸膜少量积液 2）两肺、肝脏、腹腔、腹膜后、盆 腔及右侧腹股沟多发转移瘤B超：右侧腹股沟实性灶肝功能：r-谷氨酰转移酶 712（7-45）白蛋白34 (40-55)血常规：血红蛋白 81（115-150）肿瘤标志物：糖类抗原-125 243.4（0-30.2）处理医嘱给予一级护理，半流质饮食，护胃，护肝，营养，止疼对症处理。病程记录患者于5月13号，14号，15号都出现了右腹股沟包块出血，给予加压止血，更换敷料，保持创面清洁干燥，给予每天大换药一次。患者及患者家属拒绝使用奥施
12、康定止痛，自服中药及吗啡片止痛，效果不佳，于5月15号给予奥施康定10mgQ12H口服，定期进行疼痛评估。护理问题及措施护理问题及措施心理护理 患者对疾病未知的恐惧、对孤独的恐惧、对疼痛的恐惧、对与亲人分离的恐惧，这些心理因素常常使患者产生消极的情绪，我们应该给予体贴和关怀，与患者进行思想交流，减轻患者的恐惧心理，使患者树立与疾病作斗争的信心。饮食护理 患者食欲减退，在家以面条为主。我们告知患者要适量加强营养，比如牛奶加蜂蜜，稀饭里面加肉末与新鲜的的菜末等。禁止食用辛辣刺激，油炸，腌菜等食物，应该少食多餐。压疮：患者压疮评分为13分，为中度风险，进行科内监测每周一次。告知并督促患者Q2H进行翻
13、身，保持皮肤干燥，床单位整洁。现在患者皮肤完整。跌倒：患者跌倒评分为10分，中度风险，签跌倒告知书，并进行科内监测，告知患者及家属需24h留陪，保持床属于刹住，床栏拉起状态。疼痛的护理1）心理暗示疗法 主要是增强患者自身战胜疾病的信心。（2）止痛剂的选择 护士应观察病人疼痛发生的时刻及持续时间，掌握规律，定时给药。（3）物理止痛法 可通过按摩、涂清凉止痛药等，也可采用各种温度的刺激或用65热水袋放在湿毛巾上局部热敷，每次20分钟，可取得一定效果。（4）放松疗法 全身松弛可以轻快感，肌肉松弛可阻断疼痛反应。（5）转移疗法 分散病人的注意力通过听音乐、看书报、说笑话或一段相声。（6）为病人提供良好
14、而安静的休养环境，患者疼痛多在夜间加重，因此要设法保证其睡眠以减转疼痛。病房温、湿度适宜，夜间灯光柔和，关大灯，开地灯，减少因外界不良刺激而致疼痛加重。（7）预防并发症、加强基础护理 协助患者取舒适卧位，保持床单清洁干澡平整，保持皮肤清洁完整，根据病情定时鄱身，按摩，叩背，保持大小便通畅，保持口腔及肛周、外阴的清洁卫生。（8）加强心理护理 护士必须耐心、细致观察，了解病人的心理动态，对悲观、失望情绪并有自杀倾向的病人，主动与其交谈，引导其正确对待人生，加强巡视，防止意外发生，多让其家属陪伴，满足病人的合理要求，使其感受到家庭的亲情及社会的温暖。(1)情感支持情感支持:我们的言行举止对患者的自我
15、概念变化有着重要作用。因此，要以尊重和关心的态度与患者多交谈(2)提高适应能力提高适应能力:帮助患者及家属正确认识疾病所致的形体外观改变，提高对形体改变的认识和适应能力。(3)指导患者改善身体改观的方法，如衣着合体和恰当的装饰等;(4)对举止怪异/有自杀倾向者加紧观察，防止意外。有感染的危险 患者右腹股沟区伤口为开放式伤口，容易感染，我们要多加观察，要保持伤口区的干燥，清洁。患者于5月 日出现发热，给予抗炎处理后，体温恢复正常放疗患者现在主要放射右腹股沟区，告知患者一些放疗的注意事项以及出现的副反应。告知患者尽量多饮水，放疗前后半小时不能饮食，避免出现恶心呕吐等发应，保持靶区线的清晰，穿宽松的衣服，放射区的皮肤不能用肥皂等刺激性药膏擦洗。便秘 患者现在口服奥施康定10mgQ12H口服，出现了便秘的副反应，给予患者杜密克每天两次口服，麻仁丸每日两次，患者医从性较差，没有服用，给予了甘油灌肠剂灌肠，效果欠佳，在此嘱咐患者口服通便药物，并继续观察患者大便情况。
