1、麻麻 醉醉(Anesthesia)中枢抑制性药物导致的意识状态变化中枢抑制性药物导致的意识状态变化清醒清醒镇静镇静麻醉麻醉睡眠、镇静和全麻的比较睡眠、镇静和全麻的比较睡眠睡眠镇静镇静全身麻醉全身麻醉 自主呼吸自主呼吸正常正常抑制抑制抑制或消失抑制或消失 呼吸道呼吸道通畅通畅可不通畅可不通畅难保通畅难保通畅 吞咽和呛咳反射吞咽和呛咳反射正常正常抑制抑制消失消失 语言刺激语言刺激易唤醒易唤醒反应减弱或消失反应减弱或消失无反应无反应 躯体刺激躯体刺激易唤醒易唤醒反应减弱或消失反应减弱或消失无反应无反应 伤害性刺激伤害性刺激反应正常反应正常反应减弱反应减弱无反应无反应 （疼痛刺激）（疼痛刺激）镇静术训
2、练和重视严重不足镇静术训练和重视严重不足实施镇静的目的实施镇静的目的消除紧张和焦虑；消除紧张和焦虑；消除记忆；消除记忆；减轻对疼痛和其他伤害性刺激的反应；减轻对疼痛和其他伤害性刺激的反应；减少麻醉药用量；减少麻醉药用量；其他：调控心血管状态；对较长时间固定体位其他：调控心血管状态；对较长时间固定体位的耐受；使小儿和不合作成人在医疗操作中不的耐受；使小儿和不合作成人在医疗操作中不动等。动等。理想的镇静药物理想的镇静药物1.1.起效快；起效快；2.2.镇静催眠的剂量反应关系明确可靠；镇静催眠的剂量反应关系明确可靠；3.3.消失记忆；消失记忆；4.4.兴奋作用弱；兴奋作用弱；5.5.呼吸和循环抑制作
3、用轻；呼吸和循环抑制作用轻；6.6.抗焦虑和抗恶心作用明确；抗焦虑和抗恶心作用明确；7.7.停药后药物作用消失快，病人警觉恢复快。停药后药物作用消失快，病人警觉恢复快。镇静镇静/镇痛的监测（镇痛的监测（ABC）AAlertness警觉警觉BBreathing呼吸呼吸CCirculation循环循环改良的改良的OAA/S评分评分(The Observers Assessment of Alertness/Sedation)1级：完全清醒，对正常呼名的应答反应正常；级：完全清醒，对正常呼名的应答反应正常；2级：对正常呼名的的应答反应迟钝；级：对正常呼名的的应答反应迟钝；3级：对正常呼名无应答反应，
4、对反复大声呼名级：对正常呼名无应答反应，对反复大声呼名 有应答反应；有应答反应；4级：对反复大声呼名无应答反应，对轻拍身体级：对反复大声呼名无应答反应，对轻拍身体 才有应答反应；才有应答反应；5级：对拍身体无应答反应，但对伤害性刺激有级：对拍身体无应答反应，但对伤害性刺激有 应答反应。对伤害性刺激无反应为麻醉。应答反应。对伤害性刺激无反应为麻醉。Bispectral Index(BIS)Liu J,Singh H,White PF.Ph.D.Electroencephalogram Bispectral Analysis Predicts the Depth of Midazolem-indu
5、ced Sedation.Anesthesiology 1996;84:64-9.Liu J,Singh H,White PF.ElectroencephalographicBiscpectral Index Correlates with Intraoperative Recall and Depth of Propofol-Induced Sedation.Anesth Analg 1997;84:185.镇静镇静/镇痛后的监测镇痛后的监测 PACU是麻醉监测的继续，对镇静是麻醉监测的继续，对镇静/镇痛后镇痛后的病人关键是观察镇静的病人关键是观察镇静/镇痛药的残留作用镇痛药的残留作用（注意
6、再镇静，（注意再镇静，Re-sedation）。）。1、镇静、镇静/镇痛监测镇痛监测ABC 2、符号替代实验、符号替代实验（Symbol Substitution Test）3、自我评估（、自我评估（VAS）视觉模拟评分视觉模拟评分(Visual Analog Scale,VAS)使用病人自控治疗的病情可使用视觉模拟评分使用病人自控治疗的病情可使用视觉模拟评分(Visual Analog Scale,VAS)来进行诊断、评估病情来进行诊断、评估病情程度和评价治疗效果。程度和评价治疗效果。非常清醒非常想睡觉非常清醒非常想睡觉符号替代实验（符号替代实验（Symbol Substitute Test
7、）ABCDEFGHIJ0123456789BEGAJBHICDJIAACHGFBAEEBIDAHJFG自主呼吸的评估自主呼吸的评估 镇静镇静/镇痛的严重并发症主要是呼吸道梗阻和镇痛的严重并发症主要是呼吸道梗阻和自主呼吸抑制。所以，整个围镇静自主呼吸抑制。所以，整个围镇静/镇痛期都应密镇痛期都应密切观察呼吸运动。胸壁运动监测可能不会发现呼吸切观察呼吸运动。胸壁运动监测可能不会发现呼吸道梗阻。呼末二氧化碳浓度的监测虽然不能减少医道梗阻。呼末二氧化碳浓度的监测虽然不能减少医疗费用，但可帮助发现呼吸停止。疗费用，但可帮助发现呼吸停止。氧合状态氧合状态 应常规监测脉搏血氧饱和度。高度重视应常规监测脉搏血
8、氧饱和度。高度重视镇静镇静/镇痛中的给氧，但给氧时仅靠脉搏血氧镇痛中的给氧，但给氧时仅靠脉搏血氧饱和度可能延误对通气不足的判断。饱和度可能延误对通气不足的判断。镇静镇静/镇痛的监测（镇痛的监测（ABC）AAlertness警觉警觉BBreathing呼吸呼吸CCirculation循环循环镇静的记录镇静的记录 麻醉科医师实施镇静麻醉科医师实施镇静/镇痛时，要镇痛时，要和实施麻醉一样记录麻醉单。关键是要和实施麻醉一样记录麻醉单。关键是要对上述监测指标进行真实客观的记录。对上述监测指标进行真实客观的记录。建议麻醉单上增加一栏供记录镇静深度。建议麻醉单上增加一栏供记录镇静深度。全身麻醉全身麻醉定义：
9、定义：经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射麻醉药，经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射麻醉药，抑制中枢神经系统，使病人意识消失的麻抑制中枢神经系统，使病人意识消失的麻醉方法称之为全身麻醉。醉方法称之为全身麻醉。特点：特点：意识消失，消除全身对伤害性刺激的痛意识消失，消除全身对伤害性刺激的痛觉，许多保护性的反射减弱或消失。觉，许多保护性的反射减弱或消失。临床麻醉的阶段临床麻醉的阶段意识意识痛觉痛觉生理反射生理反射麻醉前准备麻醉前准备+麻醉诱导麻醉诱导+麻醉维持麻醉维持 麻醉苏醒麻醉苏醒 +全身麻醉并发症全身麻醉并发症-呕吐误吸呕吐误吸平卧平卧 +贲门松弛贲门松弛 +声门打开声门打开 意识消失意识消失 +吞咽及咳
10、嗽反射丧失吞咽及咳嗽反射丧失=呕吐（反流）误吸呕吐（反流）误吸=窒息窒息(大量固体食物大量固体食物)+)+吸入性肺炎吸入性肺炎 (吸入胃液量吸入胃液量25ml25ml、pH2.5)pH2.5)诱导期诱导期、维持期或、维持期或苏醒期苏醒期 均可发生均可发生最小肺泡气浓度最小肺泡气浓度（Minimum Alveolar Concentration,MAC）19651965年由美国的麻醉科医师年由美国的麻醉科医师EgerEger等提出。其定义为：在一个大气压下，等提出。其定义为：在一个大气压下，5050的动物在伤害性刺激不发生体动的动物在伤害性刺激不发生体动时肺泡气中吸入麻醉药的浓度。时肺泡气中吸入
11、麻醉药的浓度。本定义具有下列几个要素：本定义具有下列几个要素：1、是肺泡气中吸入麻醉药的浓度、是肺泡气中吸入麻醉药的浓度肺泡气浓度呼气末浓度肺泡气浓度呼气末浓度1515分钟分钟ETET、FAFA、FaFa、CNSCNS间的分布已间的分布已 基本达到平衡（分压基本相等）基本达到平衡（分压基本相等）2、在一个大气压下的肺泡气浓度，、在一个大气压下的肺泡气浓度，实际上是指吸入麻醉药的分压实际上是指吸入麻醉药的分压 当机体暴露于一种气体一定时间后，气体的分当机体暴露于一种气体一定时间后，气体的分压在机体的各部位应该是相同的。压在机体的各部位应该是相同的。异氟醚的异氟醚的MACMAC值是值是1.15%1
12、.15%，表明，表明50%50%的病人切皮的病人切皮不动时肺泡气和中枢神经系统异氟醚的分压均不动时肺泡气和中枢神经系统异氟醚的分压均为：为：760mmHg760mmHg1.15%=8.74mmHg1.15%=8.74mmHg。在临床工作中在临床工作中MACMAC值不受海拔高度和大气压的值不受海拔高度和大气压的影响。影响。3、以施加伤害性刺激后动物或人、以施加伤害性刺激后动物或人 有无体动为判断终点有无体动为判断终点伤害性刺激动物逃避动作非常原始的反射MAC的测定具有很好的重要性。4、50的动物在伤害性刺激下的动物在伤害性刺激下 不发生体动不发生体动 显然，显然，MACMAC是针对是针对经呼吸系
13、统给药的吸经呼吸系统给药的吸入麻醉药的一种特殊入麻醉药的一种特殊的半数有效量（的半数有效量（EDED5050），是表示吸入麻醉药，是表示吸入麻醉药效价的指标。效价的指标。01020304050607080901000.4 0.6 0.811.2 1.4 1.6 1.82呼气末异氟醚浓度(%)钳尾时体动的累积百分率(%)三、三、MAC的临床意义的临床意义（一）比较不同吸入麻醉药的作用强度（效价）（一）比较不同吸入麻醉药的作用强度（效价）氧化亚氮氧化亚氮(105%)地氟醚地氟醚(6%)七氟醚七氟醚(2%)安氟醚安氟醚(1.68)异氟醚异氟醚(1.15)氟烷氟烷(0.78)甲氧氟烷甲氧氟烷(0.16
14、%)氧化亚氮的氧化亚氮的MAC值值最大，麻醉作用最弱，效价最最大，麻醉作用最弱，效价最低；甲氧氟烷的低；甲氧氟烷的MAC值最小，麻醉作用最强，效值最小，麻醉作用最强，效价最高。价最高。（二）吸入麻醉药的计量单位（二）吸入麻醉药的计量单位1、正在接受的吸入麻醉药的即时计量：、正在接受的吸入麻醉药的即时计量：FAMACMAC数数 病人病人 麻醉药（麻醉药（MAC）FA 即时剂即时剂 量量 切皮不动切皮不动A安氟醚（安氟醚（1.68）1.68%1.0MAC50%B异氟醚（异氟醚（1.15%）1.50%1.3MAC95%2 2、已接受吸入麻醉药的总量、已接受吸入麻醉药的总量 即刻剂量即刻剂量持续时间（
15、持续时间（MACMAChrhr）例如：例如：异氟醚麻醉总时间为异氟醚麻醉总时间为3.83.8小时：小时：2.30%2.30%为为0.50.5小时小时 2.302.301.151.150.50.51.01.0 1.15%1.15%为为3.03.0小时小时 1.151.151.151.153.03.03.03.0 0.58%0.58%为为0.30.3小时小时 0.580.581.151.150.30.30.150.15异氟醚总量异氟醚总量4.154.15（MAC-hrMAC-hr）3、两种吸入麻醉药合用时的总量：、两种吸入麻醉药合用时的总量：1.15%的异氟醚的异氟醚60的氧化亚氮的氧化亚氮不等于
16、不等于61.15的氧化亚氮，的氧化亚氮，也不等于也不等于61.15的异氟醚。的异氟醚。总总MAC数。数。60/1051.15%/1.150.59MAC+1.0MAC=1.59MAC的异氟醚或氧化亚氮的异氟醚或氧化亚氮（三）比较不同麻醉药的其他作用（三）比较不同麻醉药的其他作用吸入等效剂量的麻醉药时动脉血压的变化吸入等效剂量的麻醉药时动脉血压的变化三种吸入麻醉药对平均动脉压的影响020406080100012吸入麻醉药M A C 数平均动脉压变化百分率(%)氟烷异氟醚地氟醚对心脏指数的影响对心脏指数的影响对外周阻力的影响对外周阻力的影响三种吸入麻醉药对外周阻力的影响020406080100012
17、吸 入麻 醉药 M A C 数外周阻力变化百 分率(%)氟烷异氟醚地氟醚FA1个个MAC，自主呼吸下，自主呼吸下PaCO2：氧化亚氮氧化亚氮40mmHg，异氟醚异氟醚 47mmHg，安氟醚安氟醚62mmHg。结论：在相同的麻醉剂量时，氧化亚氮对自结论：在相同的麻醉剂量时，氧化亚氮对自 主呼吸的影响最小，异氟醚次之，安主呼吸的影响最小，异氟醚次之，安 氟醚对自主呼吸的抑制作用最强。氟醚对自主呼吸的抑制作用最强。（四）用来计算各种指数或安全度（四）用来计算各种指数或安全度 心脏麻醉指数心脏麻醉指数被定义为出现明显的心脏节律被定义为出现明显的心脏节律以及以及QRSQRS波群的改变时或室颤时的呼气末肺
18、泡波群的改变时或室颤时的呼气末肺泡吸入麻醉药浓度与吸入麻醉药浓度与MACMAC值之比。值之比。温度温度氟烷氟烷安氟醚安氟醚异氟醚异氟醚37373.03.03.33.35.75.723234.44.43.183.186.256.25（五）反映其他因素的影响（五）反映其他因素的影响1、年龄：、年龄：6个月时个月时MAC值最大，大约年龄每增值最大，大约年龄每增加加10岁，岁，MAC值减小值减小6。0.60.70.80.911.11.20.040.3251025284585年龄(岁)氟烷M A C值2、低温：大量的动物研究表明，体温、低温：大量的动物研究表明，体温 下降使哺乳类动物的下降使哺乳类动物的
19、MAC值下降，值下降，下降的程度在不同的吸入麻醉药之下降的程度在不同的吸入麻醉药之 间略为不同，为每度间略为不同，为每度25。低温对动物低温对动物MACMAC值的影响值的影响药物药物动物动物 测量范围测量范围MAC/MAC/作者作者异氟醚异氟醚大鼠大鼠 373727275.35.3VitezVitez兔兔383823234.44.4晏馥霞晏馥霞氟烷氟烷狗狗383828285.05.0ReganRegan大鼠大鼠 373727275.35.3VitezVitez兔兔383823235.15.1晏馥霞晏馥霞安氟醚安氟醚兔兔383823233.63.6晏馥霞晏馥霞七氟醚七氟醚兔兔383823234.
20、34.3晏馥霞晏馥霞环丙烷环丙烷狗狗383828282.52.5ReganReganMing-zheng Liu,Xiao-qin Hu,Ming-zheng Liu,Xiao-qin Hu,Anesthesiology Anesthesiology Jin Liu.Jin Liu.20012001；9494：42942932.32.The Effect of Hypothermia on The Effect of Hypothermia on Isoflurane MAC in ChildrenIsoflurane MAC in Children 鼻温鼻温异氟醚异氟醚MACMAC值值O/G
21、O/GMACMACO/G O/G 3737 1.691.6990.2 1.52 3434 1.471.47 98.7 1.4531311.221.22 112.5 1.37 每下降每下降11 5.15.116.216.20.00.0 体外循环下直接测定值（体外循环下直接测定值（2020）动物实验的推测值（动物实验的推测值（16162121）四、广义的四、广义的MAC值值 在人体，外科切皮是最早，也是最在人体，外科切皮是最早，也是最经典的经典的MAC值测定时所用的刺激。所测值测定时所用的刺激。所测的的MAC值被定义为值被定义为MAC切皮切皮（MAC skin incision）。实际上这一概念现
22、已被广泛）。实际上这一概念现已被广泛地用于其他的刺激或临床终点，从而形地用于其他的刺激或临床终点，从而形成成MAC家族。家族。（一）（一）MAC苏醒苏醒（MAC awake）人体对语音命令的反应人体对语音命令的反应:语音命令的刺激语音命令的刺激 外科切皮外科切皮 MAC苏醒苏醒 外科切皮外科切皮MAC插管插管 MAC切皮切皮（三）（三）MAC应激应激（MAC BAR）神经内分泌和心血管系统对外科切皮反应：神经内分泌和心血管系统对外科切皮反应：神经内分泌神经内分泌 和心血管系统的反应和心血管系统的反应 体动体动 MAC应激应激 MAC插管插管Zbinden等测定了异氟醚的等测定了异氟醚的MAC家
23、族家族 语音命令语音命令0.37%捏斜方肌捏斜方肌0.84%喉镜喉镜1.00%电流刺激电流刺激1.03%切皮切皮1.16%喉镜喉镜1.76%气管插管气管插管不同因素对吸入麻醉药不同因素对吸入麻醉药MAC的影响的影响降低降低MACMAC的因素的因素升高升高MACMAC值的因素值的因素不影响不影响MACMAC的因素的因素低温低温高温高温麻醉时间麻醉时间低钠血症低钠血症甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进性别性别低血压低血压酒精中毒酒精中毒单纯高血压单纯高血压低血浆渗透压低血浆渗透压PaCO2PaCO2（212195mmHg95mmHg）低氧血症（低氧血症（PaO240mmHgPaO240mmHg）严重贫血
24、严重贫血孕妊孕妊所有所有CNSCNS抑制药抑制药新斯的明新斯的明利多卡因利多卡因异搏定异搏定中枢中枢22受体激动剂受体激动剂小小 结结吸入麻醉药的吸入麻醉药的MA C值决定于：值决定于：1、吸入麻醉药的种类；、吸入麻醉药的种类；2、施加刺激的种类；、施加刺激的种类；3、判断反应的终点；、判断反应的终点；4、生理、药理和病理因素的影响。、生理、药理和病理因素的影响。吸入麻醉药在吸入麻醉药在CNS的确切作用部位不的确切作用部位不清楚；清楚；缺乏准确测定缺乏准确测定CNS中中吸入麻醉药的浓吸入麻醉药的浓度（或分压）的手段。度（或分压）的手段。MAC是表示吸入麻醉药效价是表示吸入麻醉药效价的最有实用性
25、和临床价值的概念，的最有实用性和临床价值的概念，得到了现代麻醉科医师的广泛认同得到了现代麻醉科医师的广泛认同和应用。和应用。术中镇静与遗忘全身麻醉并发症全身麻醉并发症-中枢神经系统中枢神经系统苏醒延迟苏醒延迟昏迷昏迷脑死亡脑死亡可逆行可逆行+/病因和病理病因和病理麻醉药过量麻醉药过量大脑皮质和大脑皮质和/或或脑干缺氧死亡脑干缺氧死亡麻醉药代谢减慢麻醉药代谢减慢脑干缺氧受损脑干缺氧受损中枢神经对麻醉中枢神经对麻醉药敏感性增加药敏感性增加临床表现临床表现意识消失意识消失意识消失意识消失意识消失意识消失其他中枢神经系统其他中枢神经系统自主呼吸存在自主呼吸存在自主呼吸消失自主呼吸消失功能基本正常功能基
26、本正常常有其他中枢神经常有其他中枢神经脑干反射消失脑干反射消失功能异常功能异常处理处理生命功能支持生命功能支持生命功能支持生命功能支持明确诊断明确诊断对因处理对因处理头部降温头部降温（排除麻醉苏醒延（排除麻醉苏醒延迟和昏迷）迟和昏迷）遗忘在麻醉中的作用遗忘在麻醉中的作用 麻醉中不良事件的记忆，可导致病人心理和行为伤害及医疗纠纷等种种不良后果，病人的精神症状可持续数月或数年，睡眠障碍、焦虑多梦以及精神运动性癫痫症状，严重者精神失常。消除患者对不良事件的记忆，可以保护患者的身心健康，避免医疗纠纷等不良后果。BZ类药产生顺行性遗忘作用 对服药前所学词汇，回忆不受影响，对服药后所学词汇，回忆明显受影响
27、 即刻记忆完整，事后记忆缺失BZ类药的遗忘是一种特殊作用类药的遗忘是一种特殊作用 与镇静作用无关或相关但非因果关系与镇静作用无关或相关但非因果关系 保持清醒下仍有遗忘作用保持清醒下仍有遗忘作用 遗忘与镇静的时间过程也不同遗忘与镇静的时间过程也不同 提示不是简单抑制提示不是简单抑制CNS意识和记忆既相互独立又密切相关 麻醉药随着血浆浓度的增加不仅导致镇静深度增加，同时削弱记忆功能，即意识程度影响记忆功能 但意识和记忆又是各自相对独立的不同的概念，它们各自具有不同神经解剖基础。一种麻醉药物引起的镇静（反映意识）和遗忘（反映记忆）是可以分离的两个不同效应。Memory定义记忆是过去经验在人脑中的反映
28、 储存（record）记忆是将获得的知识 的神经过程 读出（recall）先有记再有忆记忆是随时间而变化的神经过程记忆是随时间而变化的神经过程 将记忆过程分为：将记忆过程分为：短期记忆（短期记忆（short-term memory）持续几秒或几分持续几秒或几分 长期记忆（长期记忆（long-term memory）持续数小时直至永久持续数小时直至永久 短期记忆的读出机制容易受影响，短期记忆的读出机制容易受影响，转入长期记忆后就相对稳定转入长期记忆后就相对稳定记忆的神经基础 记忆在神经细胞突触传递上的一个可塑性模式 -海马长时程增强（long-term potentiation,LTP）给动物条
29、件电刺激后，引起兴奋性突触后电位 （EPSP）的振幅增大和潜伏期缩短 这种现象可持续10h甚至24h以上，称为长时程增强 如果条件刺激每隔24h重复一次，单个刺激引起的 EPSP增大可持续12天以上，少数LTP现象仍能持续2个月之久记忆的神经基础记忆的神经基础 一定强度的刺激可提高单个刺激引起的EPSP的幅度 一定频率的刺激可使EPSP产生叠加效应 结果使突触后膜的去极化达到一定的程度（Mg+移开，Glu结合），NMDA受体通道打开，Ca+内流，触发一系列生化反应 而LTP维持需要合成新的蛋白分子顺行性遗忘作用 主要影响记忆的过程，即大脑无法从短期记忆过渡到长期记忆 遗忘作用可能是药物作用于海马、丘脑部位的结果咪唑安定与异丙酚在咪唑安定与异丙酚在ICU中镇静遗忘率的比中镇静遗忘率的比较较020406080100120力月西异丙酚遗忘率遗忘率(%)咪唑安定和安定用于纤维胃镜检查中遗忘咪唑安定和安定用于纤维胃镜检查中遗忘作用的比较作用的比较020406080力月西安定遗忘率(%)
